Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Общие и местные изменения иммунитета, роль разных субпопуляций иммуноцитов и цитокинов в развитии хронического пародонтита 15
1.2. Иммунокорригируюпще и трансплантологические методы в лечении хронического пародонтита 27
1.2.1. Иммунотерапия при хроническом пародонтите, характеристика исследуемых препаратов с иммуномодулирующими эффектами 27
1.2.2. Трансплантологические методы хирургического лечения пародонтита 34
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Методы исследования пародонта 38
2.1.1. Клинические методы 39
2.1.2. Гистоморфологические методы 40
2.1.3. Иммунологические методы 41
2.1.4. Биохимические методы 45
2.1.5. Рентгенологические методы 48
2.2. Методы местного комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита 49
2.3 Статистическая обработка материалов 51
ГЛАВА 3. Клиническая и биохимическая характеристика тканей пародонта при хроническом генерализованном пародонтите
3.1. Результаты клинического исследования 53
3.2. Результаты лабораторного исследования 58
3.3. Результаты биохимического исследования 59
ГЛАВА 4. Гистоморфологическая характеристика состояния тканей пародонта у здоровых лиц и у больных хроническим генерализованным пародонтитом при различных степенях тяжести
4.1. Результаты гистоморфологических исследований у здоровых лиц 61
4.2. Результаты гистоморфологических исследований у больных хроническим генерализованным пародонтитом 65
ГЛАВА 5. Иммунологическая характеристика состояния тканей пародонта при хроническом генерализованном пародонтите с различными степенями тяжести 79
ГЛАВА 6. Результаты местного лечения хронического генерализованного пародонтита с использованием препаратов, обладающих иммуномодулирующим эффектом
6.1. Результаты клинического, цитологического, биохимического исследований 88
6.2. Результаты лечения с использованием иммуномодуляторов эндогенного типа (интерферон, миелопид) 102
6.3. Результаты лечения диспергированным биоматериалом Аллоплант и традиционным методом 128
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов исследования 179
Выводы 187
Практические рекомендации 190
Литература 192
Приложения 229
- Иммунотерапия при хроническом пародонтите, характеристика исследуемых препаратов с иммуномодулирующими эффектами
- Результаты гистоморфологических исследований у здоровых лиц
- Результаты клинического, цитологического, биохимического исследований
- Результаты лечения диспергированным биоматериалом Аллоплант и традиционным методом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хронический пародонтит остается одной из наиболее распространенной и тяжелой патологией при стоматологических заболеваниях, разнообразные факторы играют роль в развитии и его течении {11, 19, 30, 70, 74, 79, 121, 165, 176, 180, 186, 209, 231, 239, 251, 292, 332}.
В настоящее время в этиологии и развитии хронического пародонтита наиболее обоснована роль микробных и иммунных механизмов, что подтверждается в ряде работ отечественных и зарубежных авторов (Иванюшко Т.В., 1985; Жяконис И.М., 1986; Борисова Л.Б.. Фрейдлин И.С., 1987; Загнат В.Ф., 1992; Мирсаева Ф.З., 1998; Левин М.Я., Орехова Л.Ю., Антонова И.Н., 1999; Дмитриева Л.А., 2001; Цепов Л.М., Николаев А.И., 2002; Грудянов А.И., 2002; Ou J. G. Boinbredge В., Gu К., 1997; Powell J., 1992; Firatli E., Uygyr C, Gurel N., 1999; Godovski K.C., Fletcher H.M., Walker C.B., 1999). В литературе имеется достаточно много данных в пользу того, что хронический генерализованный пародонтит протекает на фоне изменений иммунного статуса пациентов, что выражается в изменении соотношения хелперных и супрессорных популяций (Малиновская Л.А., 1985; Иванова А.А., Морозова М.М., Буренкова Л.К., 1997; Орехова Л.Ю. 1997; Мирсаева Ф.З., 1998; Джемелева Т., 1999; Орехова Л.Ю., Бубнова Л.Н., Глазанова Т.В., Розанов Н.Н., 1999; Булгакова А.И., Медведев, Валеев И.В., 1999; Дмитриева Л.А., 2001; Цепов Л.М., Николаев А.Н., 2001).
Ряд авторов указывают на роль не только количества Т- и В-лимфоцитов в воспалительных инфильтратах, но и на субпопуляции Т-
8 лимфоцитов (Genco R. G., 1992 ; Lappin D.F., Koulouri 0., 1999) Некоторые ученые считают, что соотношение хелперных и супрессорных популяций лимфоцитов в крови пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта является показателем активности процесса в пародонте ( Armitt К., 1986 ; Firatly Е. Et al., 1990 ; Firatly Е., Uygur С, Gurel N., 1999). Исследование иммуноглобулинов класса A, G, S-A, М - показателей местных гуморальных реакций в полости рта интерпретируются неоднозначно различными авторами. Некоторые иммунологические исследования показали, что уровень иммуноглобулина G и А в десневой жидкости значительно увеличивается в очагах поражения пародонта (Плешкова Л.В., 1982; Лемецкая Т.И., 1984; Булгакова А.И., 1998; Grenier D., Michaud J., 1994, Sandholm I., Saxen L., 1984, Sandholm I., Toto K., 1986).
Согласно современным представлениям, важнейшая роль в
обеспечении функционирования местного иммунитета полости рта
отводится цитокинам, обеспечивающим взаимодействие
иммунокомпетентных клеток между собой и с другими клетками организма на различных этапах иммунного ответа (Азнабаева Л.Ф., 1996; Беляков И.М., 1997; Варюшина Е.А., 1998; Динарелло К.А., 1998; Кетлинский С.А., 1999; Солнцева О.С., Калинина Н.М., Сысоев К.А.. 1999; Ковальчук Л.В. Ганковская Л.В., Рогова М.А., 2000; Медведев Ю.А., Алсынбаев А.А., 2000, Kono Y., Beagley K.W., 1991, Atkinns М.В. at al., 1992, Birkedal-Hansen H., 1993, Gemmel E., Kjeldsen M., 1993, Reddi K., Riccelli A.E., Agarwal S., Suzuki J.B., 1995, Wilson M., 1996).
Таким образом, хронический пародонтит, обусловлен инфекционными факторами разной природы (бактерии разной степени патогенности, вирусы и другие), возникает и протекает на фоне измененного иммунного статуса больных и/или нарушения местных механизмов иммунной защиты ротовой полости (Иванюшко Т.П., 1985; Маринова Е.Б., 1985; Барер Г.М. и соавт., 1996; Канканян В.П., Леонтьев
9 B.K., 1998; Ganet, 1998; Дмитриева Л.А, 2001; Цепов Л.М., Николаев А.И., 2002; Грудянов А.И., 2002). Современный арсенал иммунотерапевтических средств позволяет осуществлять достаточно избирательное воздействие на разные звенья иммунной системы и иммунные процессы {18,49, 58, 63, 72, 171,184,190, 214, 221,236, 243, 270,274, 294, 299, 303, 317}.
Однако, не достаточно изучена гистоморфология тканей пародонта при ХГП; полностью не выяснена роль субпопуляций иммуноцитов и иммуноцитокинов, а также их взаимосвязь между собой при хроническом генерализованном пародонтите (ХГП). Не достаточно четко даны критерии для эффективного местного применения иммуномодулирующих средств, соответственно не существует полноценной возможности контролирования этого применения.
Ввиду этого эффективное лечение пациентов при данной патологии не возможно без учета перечисленных исследований. Остается актуальной проблема применения иммуномодуляторов местного действия, способных целенаправленно корректировать нарушенные механизмы иммуногенеза.
С учетом вышеизложенного, очевидно, что разработку новых
эффективных иммуномодуляторов в лечении ХГП необходимо проводить
на основе комплексной оценки данных клинического,
гистоморфологического, биохимического, иммунологического,
иммуноцитокинового обследований с учетом особенностей действия соответствующих препаратов.
В связи с этим, ЦЕЛЬЮ нашего исследования явилось обоснование местного использования иммуномодуляторов с различными механизмами действия при комплексном лечении больных ХГП на основе углубленного исследования и оценки гистоморфологического, биохимического и иммунного статусов, а также особенностей состояния местных механизмов иммунитета ротовой полости.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выявить нормальные значения и взаимозависимость гистоморфо-
логических, биохимических и иммунных показателей слизистых оболочек
полости рта, а также иммуноцитокиновый статус у здоровых лиц.
2. Изучить особенности изменений гистоморфологических,
биохимических, иммунных показателей и активности иммуноцитокинов в
ротовой полости у больных XI11, а также связь этих особенностей с
изменениями иммунного статуса у пациентов.
Оценить возможности применения при лечении больных ХГП иммуномодуляторов разного механизма действия (ДБМА, ИФ, МП) при местном применении.
Исследовать терапевтического действие ДБМА на клиническое, гистоморфологическое, биохимическое и иммунологическое состояние тканей пародонта у лиц, страдающих ХГП.
Изучить механизм действия ДБМА на процессы регенерации тканей пародонта у пациентов с ХГП.
На основании полученных результатов разработать алгоритм лечебного применения новых иммуномодуляторов при терапии больных ХГП и использовать показатели иммуноцитокинового состояния полости рта для контроля ее эффективности.
Внедрить ДБМА в клинику при консервативном и хирургическом лечении пациентов, страдающих ХГП, исследовать отдаленные результаты лечения.
11 НАУЧНАЯ НОВИЗНА заключается в том, что впервые дана комплексная характеристика клинических, гистоморфологических, биохимических, иммунных и иммуноцитокиновых показателей здоровой ротовой полости.
Впервые получены данные об изменениях гистоморфологического, биохимического, иммунного и иммуноцитокинового статусов полости рта при ХГП и их взаимосвязь с этиологией заболевания.
Установлена корреляция альбуминов и пероксидазной активности в ротовой жидкости у пациентов с ХГП, их зависимость от степени тяжести процесса.
Впервые изучена продукция цитокинов (ИЛ-1р\ ИЛ-4, ИФ-у, ФНО-сс) лейкоцитами периферической крови тканей пародонта, их взаимосвязь с клетками Т и В- лимфоцитов у больных с ХГП.
Установлено, что у большинства больных с ХГП формирование воспаления сопровождается дефектами местного иммунитета, а именно показатели ИЛ-1р\ ИЛ-4, ИФ-у, ФНО-а в полости рта увеличиваются соответственно тяжести воспалительного процесса.
На основании проведенных исследований разработаны гисто-морфологические, иммунные и иммуноцитокиновые критерии назначения и контроля эффективности местной иммунотерапии больных с ХГП.
Впервые теоретически обоснован механизм воздействия ДБМА на процессы регенерации тканей пародонта у пациентов при ХГП и на основании полученных результатов применен в хирургическом лечении данного заболевания.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработанные методы комплексной оценки гистоморфологических и биохимических показателей, состояния иммунных механизмов защиты ротовой полости и иммуноцитокинового статуса позволят улучшить качество диагностики ХГП. Диагностическое и прогностическое использование вышеуказанных методов явится основой разработки объективных критериев эффективности и качества лечения ХГП. Разработанные схемы местного применения иммуномодуляторов (ДБМА, ИФ, МП) позволят существенно улучшить качество и исходы лечения пациентов с ХГП.
Положения выносимые на защиту
1. В основе иммунопатогенеза ХГП значительную роль играет
дисбаланс продукции цитокинов ИЛ-1|3, ИЛ-4, ИФ-у, ФНО-а, a
именно повышенное содержание таковых в ротовой жидкости.
Применение новых иммуномодуляторов эндогенного типа (ИФ, МП) местно в комплексном лечении больных с ХГП оказывает эффект иммунокоррекции в тканях пародонта.
ДБМА обладает иммуномодулирующими эффектами и является стимулятором репаративного остеогенеза в тканях пародонта.
Включение ДБМА местно при комплексном лечении пациентов с ХГП оказывает активизирующее влияние на местное иммунное реагирование тканей пародонта и улучшает прогноз заболевания.
Внедрение в практику
Результаты внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии Башкирского государственного медицинского университета, практику работы медицинской клиники «Центр-МедСервис», медицинской клиники «Санодент», муниципальной стоматологической поликлиники
13 Октябрьского района г.Уфы, стоматологического отделения медсанчасти «Аксаковнефть» г. Приютово РБ. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения врачей на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФУ "Медбиоэкстрем" при МЗ РФ.
Материалы диссертации вошли в монографию
«Гистоморфологические и иммунологические аспекты хронического генерализованного пародонтита» (Уфа, 2003), методическое пособие «Местное применение иммуномодулирующих препаратов при комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита» (Уфа,2003)
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры терапевтической стоматологии БГМУ, Уфа (1997,1998 гг.); на XI-й международной медицинской конференции эсперантистов, Краков (4-8 июля 1997г.); на заседании проблемной комиссии по стоматологии БГМУ, Уфа (1998 г.); на IV Международном конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация", Сочи (1998г.) на заседаниях республиканского общества иммунологов РБ, Уфа (1998-2002 гг.); на ХШ-й международной медицинской конференции эсперантистов, Осиек (17-21 июля 2001г.); на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ (2002, 2003); на «Стоматологическом форуме - 2003», Москва (18-21 ноября 2003г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 9 в центральной печати, 1 монография.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 236 страницах и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 353 источников (246 отечественных и 107 зарубежных) и приложения. В работе представлено 23 таблицы и 49 рисунков.
Работа выполнена в Центральной научно-исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского университета, на базе кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, медицинских клиниках "Центр-МедСервис", "Санодент", на базе Всесоюзного центра глазной и пластической хирургии.
Иммунотерапия при хроническом пародонтите, характеристика исследуемых препаратов с иммуномодулирующими эффектами
Стимулирующая терапия применяется при хроническом пародонтите строго по показаниям, с учетом показателей реактивности организма, а также при тяжелых и вялотекущих формах заболевания. Предложено немало лекарственных средств, стимулирующих неспецифическую защиту организма: биостимуляторы растительного и животного происхождения (экстракт алоэ, женьшеня, стекловидное тело, спленин, экстракт плаценты); витаминные комплексы, хонсурид, пентоксил, пирогенал, микробный полисахаридный комплекс -продигиозан {60, 86, 114,136, 220}; препараты тимуса и их синтетические аналоги - тималин, тактивин, которые обладают способностью стимулировать клеточный иммунитет, усиливать фагоцитоз, регулируя количество Т- и В- лимфоцитов и нормализуя соотношения между Т хелперами и Т-супрессорами {44, 88}. Эти препараты были применены в общей терапии и местно. Однако отдаленные результаты применения данных препаратов не достаточно изучен. Для стимуляции специфической защиты организма применяются такие препараты как: анаболический стероид - ретаболил, калыштонин, остеогенная цитотоксическая сыворотка. Ряд авторов предлагают иммуностимулирующие средства с различным механизмом действия : оротат калия, дибазол, диуцифон, метилурацил, оксиметацил, хлористый кальций, трентал, контрикал {3, 14, 15, 23, 29, 33, 36, 51, 53, 61, 67, 69, 73, 80, 117}. В последние годы в терапии генерализованного пародонтита применяют иммуномодулиру ющие средства. Для восстановления Т-лимфоцитов и фагоцитарных нейтрофилов был применен левамизол. Для местного лечения используют также препараты, модулирующие процессы иммунитета {187, 189, 198, 218, 219, 234, 242}. В виде аппликаций, орошений, инсталляций применяют 0,1-0,5% свежеприготовленный водный раствор левамизола, 2 5% раствор натрия нуклеината, 0,005% раствор продигиозана, которые оказывают воздействие на гуморальные факторы естественного иммунитета. Витаминные препараты (А,С,Р,Е,В) используются в виде аппликаций или электрофорезе, галаскорбин - в виде 1% водного раствора для полоскания полости рта, орошений, введения в пародонтальные карманы. Широкое применение в местном лечении хронического пародонтита нашли лекарственные травы и препараты на их основе, так как они также обладают иммунокорригирующим действием. В состав этих препаратов входят: алкалоиды, гликозиды, гликоалкалоиды, биогенные стимуляторы, витамины и другие биологически активные вещества, поэтому они обладают различными свойствами противовоспалительными, антисептическими, болеутоляющими, десенсибилизирующими, эпителизирующими. Применяют экстракты ромашки, календулы, зверобоя, подорожника, каланхоэ, алое, эвкалипта, тысячелистника, крапивы, аира, а также сборы растений. Широко используют такие препараты как : сальвин, полученный из листьев шалфея; сангвиритрин, приготовленный из наземной части маклеи сердцевидной и мелкоплодной; ромазулан, содержащий экстракт и эфирное масло ромашки; мараславин, изготовленный из вытяжки полыни, гвоздики, черного перца; юглон, содержащий зеленую кожуру грецкого ореха; хлорофиллипт, в состав которого входят хлорофилл А и Б; пинокадинен, состоящий из аскорбиновой и уксусной кислот, этиричного масла из весенних побегов сосны и др.{27, 116, 136, 144,179, 183} . Однако авторами не изучены другие звенья местного иммунитета, не разработаны показания некоторых из данных препаратов к применению в лечении ХГП при всех степенях тяжести.
Литературные данные, изложенные выше, свидетельствуют о недостаточном эффекте внедренных препаратов в терапии хронического пародонтита. Следует отметить, что наличие научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. Мечникова, который производит препараты антибактериального, противовирусного, иммунобиологического действий {130} и лаборатории по созданию биоматериалов Аллоплант Всероссийского центра глазной и пластической хирургии {150, 151, 152} в Уфе, дает возможность использовать данные иммуномодулирующие препараты для разработки новых способов улучшения эффективности лечения ХГП.
С этой целью нами были использованы такие препараты - как ДБМА, ИФ и МП.
Об эффективности биоматериалов в лечении различных заболеваний общемедицинской практики и их положительное влияние на морфологические структуры тканей человека указывают исследования некоторых авторов {100,150, 158, 250, 259, 262, 272, 284, 285 ,293}. ДБМА представляет собой порошок, получаемый путем тонкого измельчения аллогенных тканей, предварительно подвергнутых физико-химической обработке. Разработан ДБМА во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии г.Уфы. Оригинальный подход к снижению антигенных свойств трансплантатов был разработан руководителем этого центра Э.Р. Мулдашевым (1994). Была выдвинута гипотеза, согласно которой антигенные свойства, освобожденных от клеточных элементов аллотрансплантатов, обусловлены содержащимися в волокнистом остове протеогликанами, что доказано экспериментально: при электронно-микроскопическом исследовании различных аллотрансплантатов в ранние сроки после экспериментальной пересадки (7-14 суток) был обнаружен выход протеогликанов из состава коллагенновых волокон, который по времени предшествовал наибольшей клеточной реакции на трансплантат {150}. На этом основании была разработана методика дозированной экстракции протеогликанов из состава коллагеновых волокон, которая позволила снизить антигенные свойства аллотрансплантатов и реакцию окружающих тканей до минимума. Указанный способ снижения антигенных свойств аллотрансплантатов составил основу оригинальной технологии производства трансплантатов, предусматривающей физико-химическую обработку тканей, различные виды контроля на этапах обработки и гамма-стерилизацию {154}.
Результаты гистоморфологических исследований у здоровых лиц
Слизистая оболочка полости рта имеет ряд индивидуальных особенностей, отличающих ее от других слизистых нашего организма. Это обусловлено ее морфологическим строением и, как следствие, функциями, выполняемыми ею.
При исследовании слизистой оболочки тканей пародонта было установлено, что она представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий и состоит из базального, шиповатого, зернистого и рогового слоев. Самый глубокий слой кубических или цилиндрических клеток, называемый базальным слоем, расположен на базальной мембране и проявляет высокую митотическую активность. На светооптическом уровне обнаруживаются фигуры митоза. Клетки содержат овальные ядра с одним или двумя ядрышками. Протоплазма с повышенным содержанием РНК и, поэтому, при окраске гематоксилином и эозином отличается базофилией. Камбиальные клетки соединены с базальной мембраной посредством полудесмосом, а с окружающими клетками десмосомами, плотными и щелевыми контактами, которые образуют непроницаемый барьер между клетками.
Выше расположен шиловидный слой, состоящий из нескольких рядов полигональных клеток неправильной формы с цитоплазматическими отростками (шипами), которые содержат пучки тонофиламентов. У них более светлая цитоплазма, а органеллы хорошо развиты. В глубоких слоях шиповатого слоя встречаются делящиеся клетки. По мере продвижения к зернистому слою, они уплощаются. Регенерация слущенного эпителия происходит за счет базальных или шиловидных клеток из-за их высокой митотической активности.
Зернистый слой образован несколькими слоями уплощенных клеток с веретеновидним ядром. В цитоплазме выявляются кератогиалиновые и пластинчатые гранулы. Десмосомы клеток зернистого слоя меньше по размеру, а межклеточные пространства расширены.
Роговой поверхностный слой образован плоскими шестиугольными чешуйками, устойчивыми к действию химических веществ. Они не содержат ядра и органелл, кроме кератиновых тонофиламентов и пузырьков воздуха. Связи между наружными роговыми чешуйками утрачиваются, и они постоянно отпадают с поверхности эпителия. Роговой слой полости рта может содержать до 20 слоев роговых чешуек. Десквамация клеток эпителия происходит по типу орто- или паракератоза, что является физиологически нормальным явлением. Помимо эпителиоцитов, многослойный плоский эпителий содержит, так называемые, неэпителиальные клетки. Они свободно лежат между эпителиальными клетками, не связаны межклеточными мостиками, но находятся в постоянном взаимодействии с ними. К таким клеткам относятся лейкоциты и дендритические клетки. Среди лейкоцитов чаще встречаются сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты и малые лимфоциты. Среди дендритических клеток меланоциты, лежащие между базальными клетками, внутриэпидермальные макрофаги, расположенные супрабазально и промежуточные клетки.
Соединительнотканная основа представлена двумя слоями. Поверхностный сосочковый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, которая проникает радиально к поверхности многослойного плоского эпителия и образует сосочки. В них проходят сосуды и нервы. Стенка капилляров образована эндотелиальными клетками удлиненной формы, содержащими уплощенные овальные ядра. В цитоплазме эндотелиальных клеток содержатся немногочисленные органеллы -светлые митохондрии, редкие каналы ГЭР.
Вдоль внутренней и наружной поверхностей эндотелиоцитов располагаются многочисленные пиноцитозные пузырьки и везикулы, отображающие трансэндотелиальный обмен. Внутренняя поверхность клеток часто имеет выступы, которые увеличивают рабочую поверхность эндотелия. Эндотелиальные клетки лежат на базальной мембране -равномерной тонкофибриллярной структуре. Некоторые эндотелиоциты сопровождают перициты отростчатой формы, которые располагаются в расщеплениях базальной мембраны.
На ультраструктурном уровне рыхлая соединительная ткань представлена коллагеновыми волокнами, которые имеют разную толщину и волнообразно извиваются. На гистологических препаратах по Ван-Гизону они окрашиваются в ярко-красный цвет. Хаотично распределенные тонкие эластичные волокна ветвятся и образуют трехмерную сеть. Часть коллагеновых волокон образует круговую связку зуба.
Сетчатый слой, расположенный глубже и представленный плотной волокнистой неоформленной соединительной тканью, состоит из толстых коллагеновых и эластичных волокон, переплетающихся между собой и плавно переходящих в надкостницу. На препарате при ультрамикроскопическом исследовании видны пучки коллагеновых волокон с ярко выраженной поперечной исчерченностью, идущие в разных направлениях. Реже встречаются более тонкие эластичные волокна. Клеточные элементы немногочисленны, и в основном встречаются клетки фибробластического ряда: функционально инертные фиброциты и активные фибробласты. Фиброциты сдавлены волокнами и имеют вытянутую, веретенообразную форму с темной цитоплазмой. Ядра плотные и повторяют форму клетки. Фибробласты же свободно расположены между пучками в соединительнотканной основе и имеют уплощенную форму, крупное овальное ядро с 1-2 ядрышками. У них имеются широкие плоские цитоплазматические отростки. Светлая цитоплазма снабжена хорошо выраженной гранулярной эндоплазматической сетью, комплексом Гольджи, многочисленными митохондриями. Имеются лизосомы и секреторные гранулы, гликоген. Цитоскелет представлен микрофиламентами и микротрубочками.
Результаты клинического, цитологического, биохимического исследований
Комплексное лечение XIII предусматривает совместное применение различных методов и средств, воздействующих как на ткани пародонта, так и на общее состояние организма, включающее терапевтические, хирургические и ортопедические мероприятия. Учитывая необходимость использования разнообразных методов, адекватных конкретно каждому больному, мы составляли план лечения с указанием всех видов и средств в определенной последовательности.
Местное лечение начинали с санации полости рта (удаление назубных отложений, замена некачественных пломб, устранение травматической окклюзии, замена плохо изготовленных протезов). Одним из важнейших лечебных методов явилось обучение пациентов правильному уходу за полостью рта - рациональная чистка зубов и ее контроль, использование зубных нитей с демонстрацией специальных плакатов и таблиц, рекомендации соответствующих паст. Такое обучение мы проводили многократно на протяжении всего курса лечения во избежание потери информации, полученной пациентом.
Под аппликационным обезболиванием для удаления зубных отложений применяли механические и химические методы, после чего проводили местное медикаментозное лечение. Основу местного лечения составило использование таких препаратов как ДБМА, ИФ, МП, которые улучшают обменные процессы, стимулируют механизмы местного клеточного и гуморального иммунитета. При средней и тяжелой степенях заболевания по показаниям было проведено хирургическое лечение, которое проводили после консервативного лечения. Были использованы наиболее распространенные хирургические методы - закрытый кюретаж, открытый кюретаж, лоскутная операция. Всего проведено 145 хирургических вмешательств, из них 57- закрытый кюретаж, 44 - открытый кюретаж, 27 - лоскутные операции, 10 - френулэктомии, 7 - углубление преддверия полости рта.
В случаях травматической окклюзии, наличии функциональной перегрузки и подвижности зубов применяли - избирательное пришлифовывание по Дженкельсону, временное и постоянное шинирование Риббонд-системой и Фибер-сплинт лентой. Ортопедическое лечение заключалось в протезировании зубов - несъемными металлокерамическими (36), съемными шинирующими (52), съемными замковыми на аттачменах протезами (7). Несъемные металлокерамические протезы изготавливали на фронтальные и боковые группы зубов. Для их парасагиттальной иммобилизации применяли съемные шины из бюгеля и системы опорно-удерживающих кламмеров. При сохраненных зубных рядах и при дефектах зубных рядов применяли съемные бюгельные протезы, состоящие из опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров. С вестибулярной стороны накладывались кламмеры Роуча.
Больным второй (традиционной) группы проводилось комплексное лечение традиционным способом, а больным первой (основной) группы в комплексном лечении были введены иммуностимулирующие препараты: ДБМА - 42, ИФ лейкоцитарный - 89 человек, МП -31. Результаты лечения показали, что у больных 1-й группы, в которой применяли иммуностимулирующие препараты, уже через 2-3 сеанса отмечалось исчезновение болей и чувства жжения в области десен, запаха изо рта, кровоточивости. Во всех группах по степени тяжести заболевания было отмечено снижение отека и резкое уменьшение или исчезновение гнойных, гнойно-серозных выделений. В то время у больных II - й группы, без применения исследуемых препаратов, эти положительные изменения появлялись лишь к концу проводимого лечения.
При введении схемы использования иммуностимуляторов, у больных с легкой степенью тяжести воспалительные явления были ликвидированы или значительно уменьшены уже после второго посещения. Десневой край и межзубный десневой сосочек становились бледно-розового цвета, при зондировании не кровоточили, уплотнялись по консистенции. У всех больных этой группы исчезли отечность и гиперемия десен, запах изо рта. После завершения курса лечения у больных легкой степенью был получен выраженный клинический эффект, полная ликвидация воспалительных явлений выявлена у 53 (98 %) пациента. Отмечалось значительное снижение индексов - ИГ на 1,8 б., ПМА на 44.45 %, ПИ на 4.18 ед. (р 0.02) (таб. 2, рис. 17,18,19).
У больных традиционной группы, без применения исследуемых препаратов, с легкой степенью тяжести заболевания воспалительные явления исчезали или уменьшались к концу проводимого лечения, полная ремиссия наступила у 13 человек (86 %). Отмечалось снижение индексов -ИГ на 1,78 б., ПМА на 43,05 %, ПИ на 3,62 ед. (таб. 2, рис. 17,18,19). При объективном обследовании пациентов со средней степенью тяжести ХГП в основной группе было отмечено улучшение местного статуса: исчезли или уменьшились гиперемия и отечность десны и межзубных десневых сосочков, десневой край значительно уплотнился, прекратилось выделение экссудата из пародонтальных карманов, не определялась кровоточивость.
Результаты лечения диспергированным биоматериалом Аллоплант и традиционным методом
При комплексном лечении ХГП у 42 пациентов был применен ДБМА, который применялся при консервативном (9 пациентов) и хирургическом (33 пациентах) методах лечения.
Консервативный метод применения ДБМА заключался в однократном инъекционном введении разведенного препарата в область переходной складки верхней и нижней челюстей 12, 14,17, 22,24,27, 32, 34, 37, 42, 44, 47 зубов в разведении физиологическим раствором из расчета 6 мл раствора на 1 флакон (250 мг). Содержание ДБМА в одной инъекции составляло до 0,5 мл суспензии.
При хирургических методах лечения (закрытый, открытый кюретаж и лоскутная операция) ДБМА вводился на конечном этапе хирургического вмешательства в виде порошка, без разведения, в областях деструкции альвеолярной части верхней и нижней челюстей.
При лечении у всех больных уже через 7 суток обнаруживались определенные морфофункциональные изменения. Значительно улучшалась структура эпителия: уменьшался отек клеток и межклеточных пространств. Десквамация клеток рогового слоя была заметно снижена при тяжелой степени, а при средней и легкой становилась и вовсе незначительной. При электронно-микроскопическом исследовании в эпителиальных клетках шиповатого и зернистого слоев выявлялось увеличение количества пучков тоно- и микрофиламентов. Зерна кератогиалина путем экзоцитоза выходили за пределы клеток и, по-видимому, принимали активное участие в регенерации межклеточных мостиков. Интерстициальные пространства в эпителии были значительно сужены по сравнению с эпителием пораженных десен до лечения (рис.25).
Средняя степень хронического генерализованного пародонтита. Через 7-10 суток после введения биоматериала Аллоплант. Тоно- и микрофиламенты, зерна кератогиалина. Ув. 10000. Электронная микрофотография.
В капиллярах исчезали признаки стаза эритроцитов. При исследовании десен пораженных ХГП в тяжелой степени на ультраструктурном уровне в эндотелиоцитах определялись крупные ядра с множественными выпячиваниями и конденсацией хроматина по его периферии. В околоядерной зоне клетки обнаруживались хорошо развитый комплекс Гольджи и набухшие митохондрии с просветленным матриксом и частично разрушенными кристами. В расщеплениях базальной мембраны находились перициты. Вдоль цитоплазматической мембраны выявлялось большое количество пиноцитозных пузырьков. Плазмолемма эндотелиальных клеток образовывала ворсинки, направленные вглубь сосуда, что значительно увеличивало площадь их соприкосновения с жидкой средой организма. Такое строение капилляра явно указывало о наличии секреторной деятельности клеток и интенсивного трансэндотелиального обмена (рис. 26).
Тяжелая степень хронического генерализованного пародонтита. Через 7-10 суток после введения биоматериала Аллоплант. Конденсация гетерохроматина по периферии ядра. Эндотелиоциты содержат развитую эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи, митохондрии, пиноцитозные пузырьки и вакуоли. Цитоплазма клеток образует ворсинки, направленные вглубь просвета сосуда. Уплотнение базальной мембраны. Ув. 4000. Электронная микрофотография.
Возле кровеносных сосудов были обнаружены тучные клетки в разных функциональных состояниях. Так, наряду с клетками, имеющими признаки дегрануляции, выявлялись и другие. Их округлое ядро с конденсированным по периферии хроматином занимало эксцентричное положение. Плотные осмиофильные гранулы заполняли всю цитоплазму клетки. На ее поверхности обнаруживались выросты цитоплазмы похожие на ворсинки макрофагов. Противоположный конец этой тучной клетки находился во взаимодействии с клеточным комплексом, состоящим из разрушающейся клетки и уже дегранулированного лаброцита (рис. 27).
В соединительнотканной строме десны уменьшалась степень воспалительной инфильтрации. Окрашенные по Маллори коллагеновые волокна уже на данном сроке исследования были интенсивного синего цвета и принимали более компактную и упорядоченную структуру (рис.28), а при окраске по Ван-Гизону фибриноидно-измененные участки становились фуксинофильными.
![Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата мексидол в комплексном лечении пародонтита у летного состава Военно-воздушных сил [Электронный ресурс]](/i/i/4331/177644.png "Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата мексидол в комплексном лечении пародонтита у летного состава Военно-воздушных сил [Электронный ресурс] Краснова Виктория Викторовна")
