Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
1.1 Общая характеристика основных материалов для объёмно -контурной пластики 10
1.2 История развития метода аутотрансплантации жировой ткани 22
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1 Материал и методы экспериментального исследования 37
2.2 Материал и методы клинического исследования 42
2.3 Методы обследования пациентов 48
2.4 Техника выполнения липофиллинга 52
2.5 Статистический анализ 60
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований 61
3.1 Результаты морфологического исследования и заключение 61
Глава 4. Результаты клинических исследований 68
4.1 Клиническая характеристика результатов липофиллинга, проведённого в эстетических целях 68
4.2 Клиническая характеристика результатов липофиллинга, проведённого в реконструктивных целях 94
4.3 Результаты, полученные в ходе проведения ультразвукового исследования 115
4.4 Результаты анкетирования пациентов 119
Глава 5. Обсуждение результатов и заключение 121
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 136
- История развития метода аутотрансплантации жировой ткани
- Материал и методы клинического исследования
- Клиническая характеристика результатов липофиллинга, проведённого в эстетических целях
- Клиническая характеристика результатов липофиллинга, проведённого в реконструктивных целях
Введение к работе
Актуальность исследования 3
Научная новизна 6
Практическая значимость работы 7
Основные положения, выносимые на защиту 8
Внедрение результатов исследования в практику 9
История развития метода аутотрансплантации жировой ткани
Несмотря на то, что липофиллинг имеет более чем столетнюю историю, вряд ли ранние попытки аутотрансплантации жировой ткани можно применить к современным представлениям об этом методе.
Связано это, прежде всего с отсутствием канюль для забора жира, а значит, и самого этапа липоаспирации. Последний факт является ключевым в понимании процессов адаптации пересаженной ткани. Кроме того, что получение аутотрансплан тата сопровождалось значительной травматизацией донорской зоны, качество полученной таким образом жировой ткани и определяло в последующем практически полную её резорбцию. То есть, до 70-х годов XIX речь шла скорее не о липофиллинге, а о применении свободных жировых аутотрансплантатов, механически размельчённых на мелкие фрагменты и вводимых инъекционным способом.
Тем временем, ещё в 1893 г F. Neuber сообщил об использовании им небольших образцов жировой ткани из области верхних конечностей для устранения дефицита мягких тканей лица, явившегося результатом туберкулёзного остеита [110]. Автор сделал вывод о том, что маленькие, размерами с фасоль или миндаль, участки жировой ткани имеют хорошие шансы в плане приживления.
Е. Lexer ( 1910 г.) напротив, заявил, что на собственном опыте работы с жировой тканью убедился в необходимости использования значительных по объёму образцов трансплантата, что является залогом получения хороших результатов пластики [95].
P. Bruning в 1911 г впервые описал технику инъекции жира. Он помещал небольшие фрагменты жировой ткани в шприц и использовал его для исправления деформаций после ринопластики. Согласно мнению A. Kanavel (1916), благодаря бесшовному закреплению пересаживаемого материала, а также тщательному гемостазу и должной асептике, сохранялась целостность трансплантата и увеличивалась степень его приживаемости. Он утверждал, что жировая ткань может быть трансплантирована в любую область без риска отторжения её как инородного тела. Как показывает клинический опыт, она успешно приживается и интегрируется в новую среду и продолжает существовать на протяжении многих месяцев и, возможно, даже лет [79].
Н. Nuhof (1923) изучил имеющиеся экспериментальные, клинические данные, свидетельства и пришел к следующим выводам [111]:
1. Жировые аутотрансплантаты подвергаются практически тем же изменениям, что и костные.
2. Трансплантат замещается либо фиброзной тканью, либо вновь образованным жировой тканью.
3. Вновь образовавшаяся жировая ткань является результатом деятельности крупных блуждающих гистиоцитоподобных клеток, которые набирают жир и становятся жировыми клетками.
A. Hils (1928) на примере гистологического исследования показал, что свободные жировые трансплантаты воспроизводят жировую ткань без исключений. Он называл гистиоциты, наполненные жиром, «липобластами» [72].
С. Guerny (1938) отметил, что объём жировых аутотрасплантатов, должен быть значительно больше реципиентного участка, так как лишь 25-50% адипоцитов выживает по прошествии года. Он изучал пересаженные крысам жировые трансплантаты размером 1.7 гшпЗ (средний размер) на протяжении 12 месяцев и сделал следующие заключения [66]:
1. Выделение жира смежными клетками, вероятно, ведет к образованию жировых кист.
2. Плеоморфноядерные лейкоциты способствуют фагоцитозу выделенного жира.
3. Процентное содержание нормальных жировых клеток в любом прижившемся участке пересаженного трансплантата постепенно увеличивалось в течение года.
4. Определенная доля трансплантированной ткани своевременно получила необходимое кровоснабжение и продолжала существование, в то время как повреждённые при трансплантации фрагменты жировой ткани резорбировались без образования грубого рубца.
5. Целостные фрагменты жировой ткани сохраняют жизнеспособность как минимум на протяжении года после операции, тогда как трансплантаты такого же размера, раздробленные на части, остаются жизнеспособными в течение 6 месяцев, причем большинство из них резорбируются к третьему месяцу.
6. Абсолютный гемостаз крайне важен, так как даже незначительное кровоизлияние ставит под угрозу жизнеспособность трансплантата.
7. Инфицирование может привести к потере всего трансплантата.
Материал и методы клинического исследования
Основу работы составили результаты обследования и хирургического лечения 226 пациентов в возрасте от 16 до 70 лет с дефицитом объёма мягких тканей лица различной этиологии, находившихся на лечении в отделении реконструктивной хирургии лица и шеи на базе ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» в период с 2004г по 2009г. Из них -195 женщин и 31 мужчин. Для определения зависимости результатов липофиллинга от исходного состояния тканей реципиентной зоны, распределение было произведено следующим образом:
1. Липофиллинг проводился по эстетическим показаниям - 156 пациентам, из них по возрастным показаниям - 148 человек, которые, в свою очередь, были разделены на 4 возрастные группы. И 8 пациентам молодого возраста, которым липофиллинг проводился в целях увеличения контуров лица.
2. Липофиллинг проводился в реконструктивных целях - 70 человек, разделённых на 6 групп по этиологии возникновения дефицита объёма мягких тканей челюстно - лицевой области.
Пациенты, которым липофиллинг проводился по эстетическим показаниям.
В I группу вошли 37 (25%) пациентов в возрасте от 31 до 40 лет, из них 35 женщин и 2 мужчин.
В анамнезе у ряда из них - 8 (21,6%) имелись указания на коррекцию слёзных и носогубных борозд различного вида биодеградируемыми филлерами. Кроме того, у 6 (16,2%) имелись указания на проведённую ранее блефаропластику нижних век.
Наиболее многочисленной была II группа пациентов - 59 (40%) человек в возрасте от 41 до 50 лет, из них 56 женщин и 3 мужчин.
В анамнезе у 17 (28,8%) различного рода операции по коррекции возрастных изменений.
В III группу вошли 46 (31%) человек в возрасте от 51 до 60 лет, женщин - 42, мужчин - 4.
Указания на оперативные вмешательства по коррекции возрастных изменений в анамнезе имелись у 13 (28,2%) пациентов.
Самой малочисленной была IV группа, которая состояла из 6 (4%) пациенток в возрасте от 61 до 70 лет.
Всем пациенткам ранее проводились корригирующие возрастные изменения оперативные вмешательства.
Распределение пациентов соответствующих групп по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Из данных таблицы следует, что процент прооперированных по эстетическим показаниям женщин - 94%, несопоставимо выше по сравнению с мужчинами - 4%. Возраст наиболее активных по обращаемости пациентов варьирует в пределах от 41 до 50 лет - 40%, наименее активны пациенты в возрасте от 61 до 70 лет - 4%.
В группу пациентов молодого возраста, которым липофиллинг проводился исключительно с целью увеличения контуров в эстетических целях вошли 8 человек, в возрасте от 18 до 25, из них 7 женщин и 1 мужчина.
Пациенты мотивировали своё обращение за хирургической помощью желанием иметь более чёткий контур скуловых областей, подбородка, больший объём в области щёк, губ. Все пациенты были ориентированы на малоинвазивные методы коррекции.
Пациенты, которым липофиллинг проводился в реконструктивных целях.
Общее количество пациентов - 70, в возрасте от 15 до 54 лет, из них женщин - 49, мужчин - 21.
Выраженность клинических проявлений дефицита объёма у пациентов данной категории зависела в большей степени от причинного фактора, его вызвавшего и не подчинялась строго возрастному цензу.
Все больные были распределены на 6 групп. В I группу вошёл 41 (58, 5%), пациент с остаточным дефицитом объёма мягких тканей лица после оперативного лечения основного забалевания; II группу составили 9 (12,8%) больных с различного рода травмой челюстно - лицевой области; III группа была сформирована из 8 (11,4%) пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани; в IV группу вошли 5 (7%) человек с последствиями лучевой терапии; V группа состояла из 4 (5,7%) больных с сочетанной деформацией челюстей; в самую малочисленную VI группу вошли 3 (4,2%) пациента с липодистрофией (таблица 2).
Клиническая характеристика результатов липофиллинга, проведённого в эстетических целях
Пациенты, которым липофиллинг проводился по возрастным показаниям
Анализируя результаты липофиллинга в разных возрастных группах, проведённого самостоятельно, либо в комбинации с другими видами оперативного лечения - мы имели возможность, по сути, проследить в динамике процесс старения (рис. 19).
Динамика возрастных изменений в процессе старения.
При этом характер изменения объёмных соотношений лица, у пациентов каждой из представленных возрастных групп - определял различные подходы к их коррекции.
I группа пациентов : 31 - 40 лет.
Выраженность возрастных изменений, варьировала от незначительной до умеренной. При этом основной точкой приложения липофиллинга являлась
Жалобы: выраженные слёзные борозды, уплощение контуров скуловых областей, выраженные носогубные складки.
Из анамнеза: не курит. По коррекции возрастных изменений лица хирургическое лечение не проводилось. Около 1,5 лет назад проводилась контурная коррекция носогубных борозд биодеградируемым филлером.
Местный статус: кожа сухая, тонкая, тонус и тургор снижены. Определяются грыжевые выпячивания в области нижних век, уплощены контуры скуло-подглазничных областей, выражены слёзные и носогубные борозды.
06.03.04г под м/а проведена операция: контурная коррекция лица аутожиром. В область носогубных борозд введено по 1,5 мл аутожира, в область губоподбородочных складок по 2,5 мл с каждой стороны.
11.08.08г под м/а проведена повторная операция: контурная коррекция лица аутожиром. В область носогубньїх складок введено по 1,5 мл аутожира, скуло-подглазничные области по 3 мл соотвественно (рис.21 ).
Результатом операции явилось уменьшение выраженности подглазничной и носогубной борозд, более чёткий контур скуловых областей. Пациентка III., 1971 г.р., амб. /карта № 39620.
Жалобы: выраженные слёзные борозды, уплощение контуров скуло-подглазничных областей.
Из анамнеза: курит, по коррекции возрастных изменений лица хирургическое лечение не проводилось.
Кожа тонкая, тонус и тургор снижены. Определяются грыжевые выпячивания в области нижних век, глубокие слёзные борозды, уплощены контуры скуло-подглазничных областей, щёк, выражены слёзные и носогубные борозды (у основания крыльев носа).
19.10.06г под м/а проведена контурная коррекция скуло-подглазничных областей аутожиром - по 4 мл с каждой стороны; в область носогубных складок (у основания крыльев носа) введено по 1 мл аутожира. (рис.22).
Рис. 22. Пациентка Ш., 38 лет А) до липофиллинга; Б) сразу после контурной коррекции аутожиром; В) спустя 1 год и 8 мес. после липофиллинга.
В ходе операции достигнуто уменьшение выраженности слёзных борозд, операция позволила увеличить объём и создать более плавный переход веко/щека.
От рекомендованной повторной коррекции носогубных борозд пациентка отказалась, объяснив своё решение - удовлетворённостью полученными результатами лечения. II группа пациентов : 41 - 50 лет.
Несмотря на вариабельность клинических проявлений общая характеристика возрастных изменений у пациентов данной группы определялась: появлением избытков кожи и грыжевых выпячиваний в области верхних и нижних век, опущением соединения веко/щека с углублением слёзной борозды, уплощением контуров скуловых областей, усугублением степени выраженности носогубной борозды, губоподбородочных складок, уменьшением объёма губ, деформацией контуров овала лица.
Наиболее часто проводился липофиллинг следующих анатомических зон (рис. 23 ):
1. носогубные борозды - 13,2 %;
2. губоподбородочные складки - 13 %;
Объём проведённого оперативного лечения: устранение птоза мягких тканей лица с перемещением ПМАС и липофиллинг - 25,4%, блефаропластика и липофиллинг - 23,7%, эндоскопический лифтинг верхних 2/3 лица и липофиллинг - 20,3%, липофиллинг в качестве самостоятельного метода коррекции - 18,6%, эндоскопический лифтинг лба и липофиллинг - 6,7%, имплантация золотых нитей и липофиллинг -5,2%.
Клиническая характеристика результатов липофиллинга, проведённого в реконструктивных целях
При сквозном характере дефекта - 31,7% больных, объём оперативного лечения включал: аутотрансплантацию сложных лоскутов (кожно-мышечно-костных, мышечно-костных). При дефиците площади покровных тканей, предварительно проводилась дермотензия с использованием экспандеров различных объёмов - 7,3%. Липофиллинг, как правило, проводился на завершающих этапах лечения.
При дефекте, обусловленном дефицитом мягких тканей - 68,3% больных, степень выраженности его определяла объём оперативного лечения. Первым этапом проводилась аутотрансплантация различного вида лоскутов (мышечные, кожно - жировые, кожно - мышечные). У больных с гемиатрофией лица, а также у пациентов, которым в детском возрасте проводилось комбинированное лечение новообразований челюстно -лицевой области, в патологический процесс, зачастую, были вовлечены и опорные структуры. Недоразвитие костей лицевого черепа определялось в виде отсутствия проекции отдельных анатомических зон (подглазничная, скуловая, ветви и угла нижней челюсти). В этих случаях в план восстановительного лечения была включена контурная коррекция силиконовыми имплантатами - 10,7%.
Как правило, в отдалённые сроки после операции у таких больных сохранялась асимметрия лица вследствие дефицита мягких тканей, вызванного либо изначально недостаточным объёмом трансплантируемого лоскута, либо естественным процессом его сокращения в последующем. Желая добиться оптимальных результатов лечения, не менее чем через 8 месяцев или год после I этапа реконструктивного лечения аутотрансплантации лоскута, проводили контурную коррекцию остаточного дефекта тканей аутожиром.
Кроме того, при перечисленных состояниях площадь повреждения захватывает несколько анатомических зон, с неравноценной степенью выраженности дефицита объёма тканей. В случае, когда наряду с обширным дефектом, деформация контуров отдельных зон была следствием повреждения на уровне кожи, подкожно - жировой клетчатки и частично мышечной ткани - липофиллинг проводился на этапах лечения и являлся самостоятельным методом коррекции.
Клинические примеры.
Пациентка К., 1969 пр., история болезни № 169.
Поступила с травматическим повреждением средней зоны лица в результате минно — взрывной травмы в 03.09.04.
Проведен ряд восстановительных операций, в том числе: устранение дефекта нижне-орбитального края справа костно-фасциальным височно-теменным лоскутом, дермотензия покровных тканей щеки с помощью- экспандера; объёмно - контурная пластика щёчной области торако - дорсальным лоскутом.
При внешнем осмотре отмечается: остаточная деформация контуров правой половины лица в виде: дефицита объёма тканей скуло-подглазничной области и верхних отделов щеки. Асимметрия усугубляется избыточным объёмом тканей (ранее трансплантированный ТДЛ) в нижних отделах щеки. Кожа рубцово изменена, не собирается в складку, местами истончена по типу «пергамента». При пальпации ткани плотные, неравномерные по объёму, подвижные относительно подлежащих слоев, Угол рта опущен на по сравнению со здоровой стороной 0,2 см. Лагофтальм 1 мм в основном за счет нижнелатеральной части нижнего века (рис. 36).
Проведена латеральная кантапексия справа, статическая коррекция угла рта справа. Контурная коррекция правой половины лица аутожиром: в область верхнего века введено - 2 мл, в скуловую область - 2 мл аутожира. Для достижения максимальной симметрии, проведён липофиллинг подглазничной и носогубной борозд контрлатеральной половины лица: в область слёзной борозды введен -1 мл аутожира, в область носогубной борозды - 2 мл (рис. 36).
Пациентка К. 40 л., А) осколочное ранение правой половины лица; Б) на этапе лечения - остаточная деформация контуров правой половины лица после аутотрансплантации ТДЛ; В) на завершающем этапе лечения - после статической коррекции правой половины лица, объёмно - контурной пластики лица аутожиром.
В ходе операции достигнута симметрия в положении углов рта, устранение лагофтальма. Увеличение объёма в области верхнего века и скуло -подглазничной области справа. Коррекция возрастных изменений в виде складок и борозд на контрлатеральной стороне, позволяет визуально уменьшить асимметрию лица.
Пациентка Ж., 1990 г.р., история болезни № 270.
Поступила в клинику с жалобами на дефект тканей и деформацию контуров правой половины лица.
В анамнезе: в 14 лет появились первые признаки прогрессирующей в последующем атрофии мягких тканей правой половины лица. С подозрением на склеродермию наблюдалась в ревматологическом отделении ГКБ, диагноз подтверждён. Около 5 лет отмечает стабилизацию процесса атрофии тканей правой половины лица.
При внешнем осмотре определяется выраженный дефицит объёма правой половины лица с признаками скелетизации в скуловых областях, кожа истончена, мягкотканый компонент выражен незначительно. Имеется уплощение контуров в области скул, асимметрия нижней челюсти (рис. 37).
14. 11.04г выполнена объёмно - контурная пластика правой половины лица бедренным лоскутом.
18.10.05г выполнена операция: контурная пластика скуло - подглазниной области справа с использованием индивидуально изготовленного силиконового имплантата. Одномоментно проведён липофиллинг в проекции носогубной складки справа - 2,5 мл, в области лба - 1 мл, в складку в области подбородка введено 1,5 мл аутожира.
