Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА Обзор литературы. 9
Хирургические'методы лечения больных с переломами костей нижней челюсти и средней зоны лица
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 20
2.1. Общая характеристика клинического материала и методов исследования1 20
2.2. Характеристика материалов для остеосинтеза и эндопротезирова-ния, применяемых при лечении больных с переломами костей лица 27
ГЛАВА 3. Результаты хирургических методов лечения больных с переломами нижней челюсти 30
3.1. Изучение биомеханических показателей стабильности остеосинтеза различными фиксаторами 30
3.2. Результаты хирургических методов «лечения больных с неослож-неннымипереломаминижнейчелюсти 35
3.3. Результаты хирургических методов лечения больных с осложненными переломами нижней челюсти 51
ЗАСравнительная оценка и обоснование хирургических методов лечения больных с переломами нижней челюсти 56
ГЛАВА 4. Сравнительная опенка и обоснование хирургических методов лечения больных с переломами костей средней зоны лица 70
Заключение 87
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Хирургические'методы лечения больных с переломами костей нижней челюсти и средней зоны лица
- Характеристика материалов для остеосинтеза и эндопротезирова-ния, применяемых при лечении больных с переломами костей лица
- Изучение биомеханических показателей стабильности остеосинтеза различными фиксаторами
- Результаты хирургических методов лечения больных с осложненными переломами нижней челюсти
Введение к работе
Актуальность темы. Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных хирургических проблем. Это связано с увеличением числа больных с переломами костей лица, утяжелением этого вида патологии, ростом множественных и сочетанных повреждений. Несмотря на известные успехи в лечении больных с повреждениями. костей лица, проблема лечения пострадавших с переломами нижней челюсти и средней зоны лица остается до конца нерешенной. Частота переломов нижней челюсти составляет от 72,5 до 79,7% (Титова А.Т., 1986; Панкратов А.С., 2001; Bochlogyros Ю P.M., 1985; Greenberg A.M., 1993), средней зоны лица 18-26% от всех переломов лицевого скелета (Николаев М.П., 1999; Сиволапов К.А., 2001; Сысолятин П.Г. и соавт., 2001). Несмотря на разработку новых способов лечения, всё ещё значительными остается частота осложнений, по данным разных авторов от 5,2 до 38,4% (Шаргородский А.Г., 2000; Ники-тин А.А., 2004; Тазин И.Д., 2004). Последние два десятилетия характеризог вались разработкой новых методов хирургической фиксации костных отломков.! Наиболее широкое распространение получил накостный; остеосин-тез титановыми минипластинами, что значительно расширило возможности функционального раннего лечения и реабилитации пострадавших с переломами костей лица (Панкратов A.G., 2001; Юрмазов, Н.Б., 2005; Jansses J., 1986). Однако накопленный клинический опыт показал, что и этот метод несмотря на существенные преимущества перед традиционными способами (шов кости, металлическими спицами), имеет ряд недостатков. Главным является их травматичностьі обусловленная введением значительного количества фиксирующих шурупов в костные отломки для обеспечения стабильного остеосинтеза, а также необходимость удаления фиксирующих конструкций и частые их прорезывания через мягкие ткани (Гусев Э.П., 1983; Ар-тюшкевич А.С., 1998).
Остеосинтез сверхэластичными устройствами с памятью формы, в силу малой травматичности, биосовместимости сплавов и стабильной фиксации с динамической компрессией впервые нашел применение в России при лечении больных с переломами костей лица (Медведев Ю.А., 1992; Ло-батый А.П., 1995; Левенец А.А., 1998; Сиволапов К.А., 2000; Вольфовский В.З., 2003). Несмотря на очевидные достоинства этого метода он пока не нашел широкого применения в клиниках нашей страны. Большинство отечественных хирургов до сих пор пользуются традиционным способом остеосинтеза — швом* кости проволокой. В "литературе отсутствуют сведения о сравнительной оценке методов остеосинтеза (шов кости проволокой, титановые ми-нипластины, устройства с памятью формы, и их сочетания), и нет обоснования к их применению. Недостаточно изучены частота и характер осложнений при различных методах остеосинтеза при переломах нижней челюсти и средней зоны лица.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургических методов5 лечения пострадавших с переломами» нижней челюсти и средней зоньь лица путем усовершенствования и выбора оптимальных способов фиксации костных отломков.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
На основании биомеханических исследований установить степень стабильности соединения-отломков нижней челюсти при различных способах остеосинтеза.
Провести сравнительную оценку и обосновать дифференцированные показания к методам остеосинтеза при переломах нижней челюсти и средней зоны лица швом кости проволокой, титановыми минипластинами, устройствами с памятью формы и их сочетанием.
Изучить частоту и характер осложнений при различных хирургических методах лечения больных с переломами нижней челюсти и средней зоны лица.
Разработать способ фиксации отломков стенок околоносовых пазух сверхэластичными нитями из никелида титана и остеотом для его выполнения.
Обосновать меры профилактики осложнений при лечении больных с переломами нижней челюсти и средней зоны лица.
Научная новизна. Впервые функционально обоснованы щадящие способы остеосинтеза при переломах нижней челюсти и средней зоны лица, позволяющие осуществить стабильный остеосинтез, уменьшить травматич-ность и повысить эффективность оперативного вмешательства.
Дана сравнительная оценка хирургическим методам лечения больных с переломами костей лица - швом кости проволокой, титановыми минипласти-нами и устройствами с памятью формы, а также рекомендации по их использованию.
Впервые разработаны инструмент для остеотомии верхней челюсти с изменяющейся геометрией рабочей части (патент РФ на изобретение №2218114) и способ лечения переломов передней и нижней стенок лобных пазух сверхэластичной нитью из никелида титана (патент РФ на изобретение №2271166).
Дан анализ ошибок и осложнений. Разработаны меры профилактики при остеосинтезе отломков нижней челюсти и костей средней зоны лица.
Практическая значимость. Разработанные дифференцированные показания к выбору наиболее оптимального метода остеосинтеза устройствами с памятью формы, титановыми минипластинами и их сочетанием, позволяют обеспечить стабильную фиксацию костных отломков при переломах нижней челюсти и средней зоны лица.
Предложены: инструмент для проведения остеотомии верхней челюсти
С ИЗМеНЯЮЩеЙСЯ Геометрией рабочей ЧаСТИ И СПОСОб ЛечеНИЯ ПереЛОМОВ ОКОЛОНОСОВЫХ пазух со сверхэластичной нитью из никелида тинана.
Малоинвазивные способы остеосинтеза костей лица позволяют восстанавливать анатомическую целостность и достичь хороших функциональных и эстетических результатов лечения.
Разработан комплекс профилактических мероприятий, позволяющих предупредить ошибки и осложнения, связанные с особенностями проведения остеосинтеза устройствами с памятью формы, минипластинами и их сочетанием.
Результаты исследования внедрены в отделениях челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии городской клинической больницы №1 г.Новокузнецка. В отделении челюстно-лицевой хирургии государственного учреждение здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница». Включены в программу учебного курса на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ДПО Новокузнецкого института усовершенствования врачей и ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии. В практику МЛПУ «Городская клиническая! больница № 3» г. Томска, ЦГБ г. Междуреченска.
Основные положения; выносимые на защиту:
Функционально обоснованные методы хирургического лечения устройствами с термомеханической памятью формы, минипластинами и их сочетанием, обеспечивают стабильный остеосинтез костных отломков при осложненных и неосложненных переломов.
Остеосинтез сверхэластичной никелид титановой нитью и использование эндопротезов обеспечивает восстановление анатомической формы глазницы и стенок околоносовых синусов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Shape Memory Biomaterialis and implants» (г. Томск, 28-30 июня 2001), на международной конференции «Копейкинские Байкальские чтения» 2001 (г. Иркутск - Ангарск, 28-29 июня 2001), на научно-практической конференции «Стоматология - XXI век» (г. Новокузнецк,
22-24 мая 2002). Ыа VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г. Санкт-Петербург, 26-28 мая 2003), международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (г. Томск,17-19 мая 2004). На областной научно-практической'конференции «Новые технологии в стоматологии» (г. Кемерово, 1 декабря. 2005), на IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (г. Новосибирск, 24-25 ноября 2005). На научно-практической'конференции «Новые технологии в стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии (г. Новокузнецк, 5 мая 2006), на научно-практической конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы-и новые технологии в стоматологии (г. Томск, 29-30 мая 2006).
Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы НИР ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа «Реабилитация больных с переломами, дефектами и деформациями нижней и верхней челюстей», номер государственной регистрации 01.9.80007797.
Публикации. По теме диссертации" опубликовано 16 печатных работ, из них 1 - в рецензируемом журнале. Издано 2 учебно-методических пособия и получено 2 патента на изобретения РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 31 рисунками и 8 таблицами. Указатель литературы включает 94 отечественных и 49 зарубежных источников.
Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии ГОУ ДПО Новокузнецкого ордена трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей (ректор - доктор медицинских наук, профессор А. В. Колбаско).
Хирургические'методы лечения больных с переломами костей нижней челюсти и средней зоны лица
Переломы костей лица - это социальная и медицинская проблема. За последние годы произошло не только увеличение количества травм, но и их значительное утяжеление, приводящее нередко к летальности и инвалидности пострадавших. Неуклонно увеличивается и челюстно-лицевой травматизм. Он составляет от 6 до 16% всех травм (Аржанцев П.З., 1975; Архипов В.Д., 1981; Артюшкевич А.С., 2001; Акадже А., 2004; Souris F., Caravel J.B., 1978; Bailey В J., 1987).
Количество летальных исходов при травматизме не уменьшается, оно прочно занимает 3-е место после сердечных и опухолевых заболеваний. Большинство травматических повреждений являются сочетанными, и более чем в половине случаев травме подвергается челюстно-лицевая область.
Несмотря на постоянное усовершенствование и поиск новых хирургических методов лечения пострадавших с переломами костей лица, остается высокой частота воспалительных осложнений, которые составляют от 5,2 до 38,4% (В.Д. Архипов, 1981; А.Г. Шаргородский, 2000; И.Д. Тазин, 2004; P.M. Bochlogyros, 1985; J.A. Helsen, 1998).
С начала XX века алюминиевые гнутые шины Тигерштедта остаются одним из основных методов лечения переломов нижней и верхних челюстей в нашей стране в связи с простотой применения, доступностью и дешевизной материала.
Однако этот метод имеет множество недостатков: неэстетичность конструкции, межчелюстная фиксация исключает функциональную раннюю на-грузку на жевательный аппарат, нарушение гигиены полости рта.
Наличие межчелюстной фиксации создает предпосылки к возникновению гнойно-воспалительного процесса костной раны, к удлинению процессов заживления переломов, что увеличивает сроки реабилитации пострадавших (А.А. Скагер, Т.М. Лурье, 1982; М.А. Абдо, 1985;Т.М. Лурье, 1986).
Гнойно-воспалительные осложнения, особенно травматический остеомиелит, часто приводят к формированию костного дефекта, ложного сустава и увеличивают сроки лечения пострадавших с переломами костей лица.
Выше изложенное свидетельствует о несомненной актуальности по-вышения эффективности хирургических методов лечения! пострадавших с переломами костей лица путем совершенствования и выбора оптимальных способов фиксации костных отломков.
Восстановление в процессе лечения анатомической формы поврежден ной кости и её функции связано и с ликвидацией воспалительного процесса в области зоны перелома (Скагер А.А., 1982; Лаврищева.Г.И., 1996; Рыболов-лева А.А., 2000; Souris F., Caravel J.B., 1978). При отсутствии или неудовлетворительной иммобилизации отломков имеют место вторичные внутрираневые микротравмы поверхностных слоев ! кости в плоскости перелома, что способствует нагноению раневого суб ь стракта, препятствует формированию первичной костной мозоли (А.С. Гри горьян, 1973). Наибольшее распространение, как самый простой и общедоступный, получил традиционный метод остеосинтеза - костный шов. В 1825 г. Rodgers (цит.по А.Э. Рауэру, 1947) добился сращения кости, 1 соединив отломки нижней челюсти петлей из серебряной проволоки. Этот метод получил название «костный шов» и стал основой всех последующих модификаций этого вида остеосинтеза.
Круговой костный шов, при открытом косом переломе нижней челюсти, был использован при помощи проволочной лигатуры. Она подводилась через нижний край челюсти и фиксировалась к зубным протезам (М. Вои-dens 1898).
Известны различные модификации костного шва: крестообразный, в виде восьмерки, двухрядный и другие (СМ. Соломенный, 1967; Н.И. Ива-щенко, 2001; B.J. Bailey, R.G. Holt, 1987).
К сожалению, несмотря на большое количество модификаций, костный шов остается трудоемкой манипуляцией. Требует скелетирования отломков на значительном протяжении, отслоения надкостницы с наружной и внутренней поверхностей челюсти. Кроме того, имеет место более длительный отек мягких тканей, обусловленный рассечением лимфатических путей, отслойки мышц, а также повреждения других анатомических структур.
Поэтому G. Mahe, (1900); Н.Р. Freihofer, Н. SailerJ.I. Cohen, (1973); W.L. Meyerhoff, (1982) предлагают внутриротовой доступ при остеосинтезе нижней челюсти швом кости, указывая на его эффективность и достоинства.
Впервые внутриротовым остеосинтезом костным швом воспользовался V. Kazanjian в 1933 г. при лечении перелома беззубой нижней челюсти.
Чрезкожный остеосинтез в области угла нижней челюсти предложил в 1973 г. Е. Seldin. Методика заключается в прокалывании металлической иглой мягких тканей щеки, концевой отдел иглы выводится в полость рта. Обнажается верхняя часть угла нижней челюсти, после чего в полость иглы вводится тонкая дрель, наносятся 2 отверстия на фрагментах, накладывается металлический проволочный шов и скрепляется после репозиции отломков
В нашей стране этому вопросу посвящены работы А.Ф. Медведевой, Р.Ш. Хамитовой (1978) и Г.В. Кручинского с соавт. (1987). Однако шов кости проволокой не обеспечивает стабильной фиксации отломков, поэтому необходимо применять дополнительные или искать другие способы фиксации (В.В. Паникаровский, 1984; А.Е.Савин, 1984; Г.В. Кручинский, 1985; А.С. Артюшкевич, 1993).
Основным требованием, предъявляемым к оперативному лечению переломов, является стабильное удержание фрагментов, так называемая функциональная стабильность, т.е. способность к совершению функции при физиологической нагрузке. Наиболее всего этому соответствует накостный стабильно-функциональный остеосинтез металлическими пластинами, который за последние годы получает широкое распространение и развитие в практической работе ряда клиник и отделений нашей страны.
Одним из первых основоположников развития накостного остеосинтеза был A. Lambotte (1907), им были предложены стальные никелированные или позолоченные пластинки на винтах при переломах костей конечностей.
Накостные пластинки на шурупах были предложены Mane в 1900 году, использовали их в своей работе F. Konig (1905), W. Sherman (1912). Пытаясь усовершенствовать ранее предложенные методики, авторы применяли накостные пластинки строго индивидуально и назвали их минипластинами.
Внедрение метода накостного остеосинтеза в нашей стране связано с работами Б.Л. Павлова (1959), который использовал методику накостного остеосинтеза с помощью пластинок на шурупах из титана. На основании экспериментальных и клинических исследований он доказал, что накостный остеосинтез обладает несомненным достоинством, отличающим этот вид фиксации костных отломков от других.
Однако Р.М. Bochlogyros (1985), А.А. Radkevich, I.D. Tazin (2001) считают, что существуют строгие показания для остеосинтеза минипластинами, указывая при этом на сложность операции, необходимость тщательной техники исполнения, хороших знаний анатомии, важность правильного выбора сроков вмешательства.
Характеристика материалов для остеосинтеза и эндопротезирова-ния, применяемых при лечении больных с переломами костей лица
Изучение биомеханических показателей стабильности остеосинтеза различными фиксаторами
В основу работы положены клинические наблюдения за 437 больными с неосложненными и осложненными переломами нижней челюсти и средней - зоны лица, находившимися на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкого ГИУВа Росздрава».
Статистический анализ проведен с использованием пакетов программ: MS Office 2003 (процедура «мастер диаграмм»), «Биостат» (версия 4,03). Для сравнения групп качественных показателей применялся критерий у . Если доля ожидаемых значений меньших 5 в таблице сопряженности превьппала 20%, применялся точный критерий Фишера. Для выявления значимости различия нескольких групп количественных признаков с нормальным распределением применялся однофакторный дисперсионный анализ. Также для критериального анализа применен Z-критерий и метод ранговой корреляции Спирмена в случаях, когда количественный признак имел распределение, отличающееся от нормального. При этом критический уровень значимости равен значению 0,05. В качестве нулевых гипотез принимались предположения об отсутствии статистически значимого различия в группах. Поскольку у многих пострадавших было больше одного перелома, единицей наблюдения считается перелом.
Использованы следующие обозначения: Р — фактический уровень значимости различия, v — число степеней свободы, М - среднее для количественного признака, m — стандартная ошибка среднего, а — среднеквадратичное отклонение, г - коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Среди пострадавших преобладали мужчины - 388 человек (88,8%). Из 437 пострадавших у 280 (64%) были переломы нижней челюсти, а у 157 (36%) - средней зоны лица.
Причиной переломов костей лица чаще была бытовая травма у 301 (68,9%) человек, дорожно-транспортная - у 68 (15,5%), производственная - у 48 (11%) и спортивная - у 20 (4,6%).
У 175 человек (62,5%) диагностированы одиночные переломы челюсти и у 105 (37,5%) - двойные или множественные. Из 280 больных с переломами нижней челюсти у 235 человек (83,9%) были неосложненные переломы нижней челюсти и у 45 (16,1%) они были осложнены гнойно-воспалительными процессами (39 пострадавших) и сращением отломков в неправильном положении (6 пострадавших). Среди осложнений гнойно-воспалительного характера у 24 человек был острый травматический остеомиелит и у 15 - хронический травматический остеомиелит. Из них у 106 (37,8%) больных имели место сочетанные повреждения, среди которых наиболее часто наблюдалось сотрясение головного мозга, а у 19(6,8%) пострадавших с переломами нижней челюсти установлены переломы других костей лицевого черепа.
Из 157 больных с переломами костей средней зоны лица у 108 (68,8%) были переломы только латерального отдела и у остальных 49 (31,2%) - медиального отдела. В 8 (5,1%) случаях повреждений средней зоны лица отмечены нарушения целостности кожных покровов. Открытыми мы считали все переломы костных стенок придаточных пазух носа. Следует отметить, что мы не наблюдали классических переломов средней зоны лица, описанных Ле-Фором и Васмундом.
У 16 (10,2%) пострадавших с переломами средней зоны лица, травма сочеталась с сотрясением головного мозга, у 11 (7%) - с ранами лица, у 14 (8,9%) - с переломами костей носа и у 136 (86,6%) - с неврологическими нарушениями в зоне иннервации подглазничного нерва.
Нами применялись различные способы фиксации отломков нижней челюсти: накостный остеосинтез проволочным швом, титановыми минипла-стинами, устройствами с памятью формы и внутрикостный - металлическими спицами. Достаточно широко также использовались комбинированные способы, сочетающие в себе фиксацию одновременно устройствами с памятью формы и титановыми минипластинами. При переломах средней зоны лица — устройства с памятью формы и минипластины, а также у 8 человек применялась фиксация костных отломков сверхэластичной нитью из никелида титана (патент РФ на изобретение №2271166). Для остеотомии костей верхней челюсти использовался остеотом (патент РФ на изобретение № 2218114).
Возраст больных: от 15 до 19 лет -27 человек, от 20 года до 29 лет -149; от 30 до 39 лет -118; от 40 года до 49 лет -70; от 50 года до 59 лет -54 и от 60 года и старше -19 (рис. 1).
Результаты хирургических методов лечения больных с осложненными переломами нижней челюсти
Сращение отломков в правильном положении с хорошими анатомо-функциональными результатами были достигнуты при 44 из 51 перелома (86,3±5,5%). По данным таблицы №3 поставлена задача статистического анализа: определить значимость различия частоты случаев осложненных переломов по трем представленным диагнозам, если острый травматический остеомиелит возник в 28 случаях из 51, хронический травматический остеомиелит - в 16 случаях, неправильно сросшийся перелом в 7 случаях. Задача решена с помощью критерия %2. Получены следующие результаты: =19,59, v=2, Р 0,001. То есть, выявлены статистически значимые различия. Таким образом, выявлена закономерность наиболее частой встречаемости острого травматического остеомиелита.
В целом, положительные результаты получены в 86,3% случаев лечения осложненных переломов, из них наиболее высокий процент получен при лечении острого травматического остеомиелита (89,3% случаев), наименее высокий (81.3%) при хроническом травматическом остеомиелите. При этом статистически значимого различия получения положительных результатов лечения при различных осложнениях не выявлено (% =0,16, v=l, Р=0,69), то есть при всех видах осложнений результаты лечения достаточно хорошие.
В группе пострадавших с переломами нижней челюсти, осложненными острым травматическим остеомиелитом положительные результаты были достигнуты при 25 из 28 переломов (89,3±6,5%). При переломах нижней челюсти, осложненных острым травматическим остеомиелитом, нами применялись методы, обеспечивающие стабильный остеосинтез; титановые мини-пластины, устройства с памятью формы, а также комбинированные методы, сочетающие в себе внутрикостный остеосинтез металлическими спицами с устройствами с памятью формы. При 22 из 28 переломов мы применяли методы погружного компрессионного остеосинтеза. Наблюдения показали, что нанесение фрезевых отверстий при отсутствии ожога кости в зоне перелома для введения фиксирующей конструкции с памятью формы не сказывается отрицательно на течение воспалительного процесса (табл.3).
При проведении комбинированного остеосинтеза металлическими спицами и фиксаторами с памятью формы после остеосинтеза металлическая спица может быть заменена на полую перфорированную иглу для осуществления внутри костного лаважа антибактериальными и ферментными препаратами, что нами было успешно осуществлено у 19 пострадавших. Фрезевые отверстия, нанесенные в кортикальных пластинках челюсти, способствуют оттоку вводимых препаратов внутрикостно в гнойный очаг. Этот метод также показан при хирургическом лечении несросшихся переломов нижней челюсти, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом. В целом же, при лечении несросшихся переломов, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, стабильный остеосинтез обеспечил сращение отломков в правильном положении при 13 из 16 переломов (81,3±11,9%).
Сложную проблему представляет лечение деформаций нижней челюсти. Репозиция отломков при неправильно сросшихся переломах нижней челюсти произведена у 7 больных, у 6 из них достигнуто сращение отломков в правильном положении.
Пример успешного хирургического лечения. Больной М., 26 лет, история болезни №2914, поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа 13.12.04 г. с жалобами на нарушение прикуса. В анамнезе 6 месяцев назад бытовая травма. За медицинской помощью после травмы не обращался. Клинически определяется неправильно сросшийся перелом в области правого угла нижней челюсти. На ортопантограмме определяется смещение малого отломка внутрь и вверх в области правого угла нижней челюсти (рис. 17 а).
15.1204 г. под общим обезболиванием зачелюстным доступом произведена остеотомия в области правого угла нижней челюсти. Послеоперационное течение протекало без осложнений, рана зажила первичным натяжением. При осмотре через год после операции пациент жалоб не предъявляет, прикус восстановлен, на ортопантомограмме нижней челюсти отломки в правильном положении (рис. 17 б).
