Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее время большое внимание уделяется проблеме ночного храпа и его нередкого спутника - синдрома сонного апное. Если выявление храпа не представляет трудностей, то диагностика синдрома сонного апное достаточно сложна и требует специального комплексного обследования — полисомнографии. Последняя включает в себя одновременную регистрацию ЭМГ, ЭЭГ, ЭКГ, ЭОГ, насыщения крови кислородом и движения тела. В нашей стране проблемам храпа и апное посвящены лишь единичные исследования (Шевцов В.М., 1973; Зильбер А.А., 1994, Вейн АН., 1997). В более многочисленных зарубежных публикациях предложены как различные методики обследования и лечения, так и классификация типов сонного апное. При этом различают: (1) центральное сонное апное (ЦСА), характеризующееся отсутствием сокращения дыхательной мускулатуры во время сна и остановкой поступления воздуха в легкие; (2) обструктивное сонное апное (ОСА) - состояние, при котором также останавливается дыхание, что происходит вследствие коллапса мягкотканных структур глотки, но при сохранении дыхательных движений грудной клетки; (3) сочетание первых двух типов, называемое смешанным апное. Если эпизоды апное повторяются чаще 5 раз в час и длятся более 10 сек, то такое состояние, независимо от типа, квалифицируют как синдром сонного апное. При ЦСА, которое встречается весьма редко и может не сопровождаться храпом, требуется наблюдение и лечение у невропатолога. При двух других, более распространенных типах сонного апное, сопровождающихся, как правило храпом, доминируют местные анатомические и физиологические нарушения, что требует ведения таких больных специалистами в областях стоматологии, оториноларингологии или пульмонологии.
Необходимо подчеркнуть, что сонное апное представляет собой серьезную патологию, которая отражается на состоянии центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, причем в ряде случаев эпизоды апное могут заканчиваться летальным исходом во сне. Поскольку сонное апное, как правило, возникает на его фоне, то лиц
-4-с храпом следует рассматривать как группу с высоким риском развития апное. В связи с этим в ряде зарубежных клиник делались попытки выявить факторы, которые предрасполагают к первичному возникновению храпа, а также способствуют появлению апное на его фоне (Guilleminault С. et al., 1984; Riley R.W. et al., 1983, 1985, 1986). В частности, в некоторых исследованиях показана корреляция между особенностями зубо-челюстной системы и склонностью к храпу (Cosman В., Crikelair G.F., 1972; Djupesland G., 1987).
Следует отметить однако, что число наблюдений в таких работах относительно невелико, а некоторые данные противоречат друг другу (Hochban W. et al., 1993; Petri N. et al., 1994). К сожалению, в отечественной практике таких исследований вообще не проводилось.
В связи с этим актуальным представляется внедрение прогрессивных диагностических методик для анализа зубо-челюстной системы у пациентов с храпом, что позволило бы по-новому оценить показания к хирургическому лечению в зависимости от особенностей этой системы. Разработка таких показаний, в свою очередь, послужила бы основой для внедрения перспективных способов хирургического вмешательства по поводу храпа.
Целью исследования явилось определение характерных отклонений в зубочелюстной системе и сопутствующих изменений при храпе и его осложнениях для разработки показаний к хирургическому лечению. Для достижения этой цели потребовалось решить следующие задачи.
1. Провести детальное цефалометрическое обследование на репрезентативной выборке больных с храпом.
-
Провести ряд дополнительных исследований для оценки сопутствующих отклонений, способствующих развитию храпа.
-
На основе всестороннего обследования пациента при помощи физикального и специальных методов исследований уточнить показания для оперативного вмешательства, уточнить дифференциальную диагностику между неосложненным храпом и обструктивным сонным апное.
-5-4. Усовершенствовать технику увулопалатопластики по поводу храпа, используя элеетрохирургнческий прибор с частотой передачи энергии в диапазоне радиоволн и оценить ее результаты в сравнении с операцией-прототипом.
5.Создать компьютерную базу данных ведения больных с храпом и ОСА.
Научная новизна результатов исследования
-
Разработана и апробирована в клинике методика выполнения лазерной увулопалатопластики по Камами с помощью радиохирургического скальпеля (удостоверение на рационализаторское предложение № 1241 от 15.12.98).
-
Предложена и апробирована в клинике модификация радиохирургической увулопалатопластики, которая позволила уменьшить длительность периода послеоперационных болей в три раза по сравнению с операцией-прототипом (удостоверение на рационализаторское предложение № 1242 от 15.12.98).
-
Разработаны показания к хирургическому лечению храпа и синдрома обструктивного сонного апное.
-
Разработана и апробирована в клинике компьютерная база данных «АПНОЭ» для хранения и обработки данных обследования больных с храпом и ОСА (свидетельство о регистрации базы данных № 90005 от 15.02.99).
Научно-практическая ценность работы
-
На основании полученных статистических данных выявлены особенности зубо-челюстной системы у больных с храпом и ОСА, что поможет стоматологам и челюстно-лицевым хирургам выделять группу риска развития синдрома ОСА.
-
Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод радиохирургической увулопалатопластики (РХУПП), который позволяет сократить длительность послеоперационных болей в три раза.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 статьи, получено два удостоверения на рационализаторские предложения и одно свидетельство о регистрации созданной компьютерной базы данных. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов 28-29 января 1997 г. (Санкт-Петербург), на международной конференции по проблемам внезапной смерти 25-27 мая 1998 г. (Санкт-Петербург), на хирургической секции научного Общества стоматологов Санкт-Петербурга 24 ноября 1998 г.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных с храпом и ОСА имеются особенности строения зубо-челюстной системы, влияющие на развитие и течение заболевания.
-
Предложенная модификация метода увулопалатопластики с помощью радиохирургического прибора позволяет снизить длительность периода послеоперационных болей по сравнению с операцией-прототипом.
Обьем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 96 источников, из них 20 работ отечественных и 76 работ иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 22 рисунками и 9 таблицами.
Автор выражает искреннюю признательность заведующему кафедрой оториноларингологии профессору Плужникову М.С. за его неоценимую помощь в клинической части работы.
Материал клинических наблюдений и методы исследования
Материалом для исследования послужили результаты обследования 180 человек с жалобами на храп (108 муж. и 72 жен.) в возрасте от 10 до 76 лет (средний возраст - 42 года).
Всем пациентам выполнялась телерентгенограмма черепа в боковой проекции для рентгенцефалометрического анализа, затем они заполняли разработанную нами анкету.
Цефалометрический анализ включал в себя 15 угловых измерений и 9 линейных величин. Оценивалось также положение подъязычной кости (хиоидеометрия) и линейные размеры мягкотканных структур (для оценки величины мягкого неба и воздушного столба глотки).
Анкета включала в себя несколько разделов, содержащих вопросы, уточняющих особенности анамнеза храпа, общего состояния пациента, анамнеза жизни, привычек (включая вредные), образа жизни, жалоб.
Проводилось изучение жалоб, антропометрия, стоматологический осмотр и обследование ЛОР - органов.
Для уточнения уровня обструкции ВДП 63 пациентам была
проведена фиброфарингоскопия с приемом Мюллера
(фиброфарингоскопия при обратном приеме Вальсальвы).
Пациентам, которым планировалось хирургическое лечение, проводилась ночная пульсоксиметрия с визуальным наблюдением за больным для объективизации синдрома ОСА. Ринопневмометрия осуществлялась тем больным, у которых планировалось хирургическое восстановление носового дыхания с целью объективизации его динамики.
При хирургическом лечении храпа оперативное лечение решает две задачи: нормализацию просвета ВДП и устранение очагов хронической инфекции. Выполнялось два варианта специализированных операций, разработанных и рекомендованных для лечения храпа.
-
Увулопалатофарингопластика (УПФГГ) по Фуджита и в полном соответствии с операцией- прототипом.
-
Увулопалатопластика по Камами в нашей модификации.
УПФП заключалась в удалении небных миндалин, резекции свободного края мягкого неба с язычком и сшивании небных дужек между собой. По данной методике было прооперированно 11 больных, причем у семи из них требовалось восстановление носового дыхания хирургическим путем. Для выполнения увулопалатопластики по Камами
-8-нами использовался прибор радиочастотной электрохирургии фирмы Ellman (Ellman Surgitron F.F.P.F.; Ellman International, Hewlett. N.Y.) Регистрационное удостоверение МЗМПР №95/242. Прибор использовался в режиме фульгурации со стандартным электродом A3. В соответствии с предложенной методикой было проведено 15 операций.
Для хранения и обработки информации, полученной в ходе исследования была разработана компьютерная программа «АПНОЭ», которая официально зарегистрирована в «Роспатенте».
![Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4265/190620.png "Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин [Электронный ресурс] Антипова Сэсэг Анатольевна")
![Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс]](/i/i/4406/176089.png "Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс] Петров Игорь Александрович")
