Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. 0Е30Р ЛИТЕРАТУРЫ 14
1.1. Современный подход к реабилитации
пациентов с обширными дефектами головы
и шеи 14
1.2. Эволюция методов хирургической
реабилитации пациентов с обширными и
сложными дефектами головы и шеи 18
1.2.1. Замещение дефектов покровных
-
Замещение дефектов нижней челюсти и кя 17 к о т к а нно - ко стных дефектов нижней
-
Замещение дефектов дна полости рта и
1.2.4. Замещение дефектов гортаноглотки и
шейного отдела пищевода 32
1.3- Проблемы ортопедической реабилитации пациентов после воссановительных
операций на нижней челюсти 34
1.4. Контроль эффективности реабилитации пациентов с обширными дефектами голови
и шеи 37
1.4.1. Исследования качества жизни 37
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 44
-
Общая характеристика клинических наблюдений 44
-
Общая характеристика методов исследования 52
-
Клинические методы исследования 54
-
Рентгенологические методы исследования 56
-
Лабораторные методы исследования 57
-
Электрофиэиологические методы исследования 58
-
Комплексный мониторинг кровообращения в пересаженном аутотрансплантате 62
2.8 . Радионуклидный метод исследования 64
2.9. Исследование функционального состояния тканей протезных поля и ложа, для проведения ортопедической реабилитации. 65
. Оценка качества жизни до хирургической реабилитации...
. Фотографирование и зарисовки Методы статистического
результатов исследований 71
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ И СЛОЖНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ. ПОКАЗАНИЯ К МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ 72
Анализ результатов клинико-инструментальных исследований в
предоперационном периоде 72
Анализ результатов предоперационных
лабораторных исследований 79
Анализ результатов предоперационных электрофизиологических исследований ... 81
. Анализ результатов предоперационных
радионуклидных исследований 84
Классификация обширных и сложных
дефектов тканей головы и шеи 85
Показания и противопоказания к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных
. Результаты предоперационной оценки качества жизни больных с обширными и
сложными дефектами головы и шеи 90
ЗАМЕЩЕНИЕ ОБШИРНЫХ И СЛОЖНЫХ ДЕФЕКТОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ, МЕТОДОМ
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕ... 93
. Предоперационная подготовка больных ... 93
. Техническое оснащение операций 94
. Анестезиологическое обеспечение
операций 95
Общая характеристика операций с
использованием метода
микрохирургической аутотрансплантации
в аск уляризированкых
тканей
-
Замещение дефектов наружных покровов лица и волосистой части головы методом микрохирургической аутотрансплантации васкуляриэированных комплексов тканей.. 102
-
Замещение дефектов нижней челюсти и мягкотканно-костных дефектов нижней зоны лица методом микрохирургической аутотрансплантации васкуляриэированных комплексов тканей 107
-
Замещение дефектов дна полости рта и языка методом микрохирургической аутотрансплантации васкуляриэированных комплексов тканей 121
-
Замещение дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода методом микрохирургической аутотрансплантации васкуляриэированных комплексов тканей 129
4.9. Послеоперационное лечение больных 132
Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОБШИРНЫМИ И СЛОЖНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ, МЕТОДОМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ДУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ.. 135
-
Ближайшие результаты и осложнения замещения обширных и сложных дефектов головы и шеи методом микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей... 135
-
Отдаленные результаты замещения дефектов наружных покровов лица и
-
Отдаленные результаты замещения дефектов нижней зоны лица 147
5.3.1. Результаты использования титановых импламтатов для замещения дефектов
экзартикуляцией 152
5.4. Отдаленные результаты замещения
дефектов дна полости рта и языка 158
-
Отдаленные результаты замещения дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода 161
-
Ортопедическая реабилитация больных после Замещения дефектов нижней челюсти методом микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. 165
5.6.1. Результаты клинико-лабораторных исследований на этапах ортопедической реабилитации пациентов после замещения
микрохирургической аутотрансплантации
комплексов тканей 166
5.6.2. Методика ортопедической реабилитации
пациентов после замещения дефектов
нижней челюсти методом
микрохирургической аутотрэксплантации
5.7. Оценка эффективности реабилитации пациентов с обширными дефектами з
, Отдаленные результаты лечения пациентов с обширными дефектами головы и шеи группы «Злокачественные опухоли» 182
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 187
ВЫВОДЫ 193
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 195
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 197
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Особенности внешнего проявления личности в наибольшей степени основываются на форме и структуре тканей, образующих лицевой рельеф и особенно критично оцениваются как самим человеком, так и окружающими. Поэтому дефекты и деформации в области головы и шеи, возникающие В результате травм и хирургического лечения новообразований, способны привести к глубокой инвалидизации больного, изолировать его От семьи и общества (Вавилов S.H. и Др., 1994; Кропотов М.А., 2003,- Stafford N.D. et al., 1992, Devauchelle В., 2000; Tsai P. et al., 2002). Поэтому реабилитация этой категории пациентов возможна только при успешном замещением дефекта. На современном этапе реабилитация больных с обширными дефектами головы и шеи связана с использованием высокоточных медицинских технологий. Одним из наиболее передовых, динамично развивающихся методов реконструктивной хирургии является микрохирургическая аутотраисплантация васкуляризированных комплексов тканей (Крылов B.C. и соавт., 1935; Чиссов В.И. и соавт., 1996; Махоон А.Н., 1997; Решетов И.В., 2003; Эюбов Ю.Ш., Истранов А.Л., 2004; Gordon L. et al., 1982; Wood M., 1997; Hochmanw., Lang P., 1399).
Замещение дефакіов тканей головы и тем должно предусматривать не только устранение анатомо-функционального изъяна, но и сохранение или восстановление качества жиз-
Прм анализе известных методов лечения и реабилитации пациентов с дефектами различных отделов черепно-челюстно-
7 лицевой области возникают вопросы, требующие дальнейшего изучения.
Существующие микрохирургические методики замещения обширных дефектов волосистой части головы имеют ряд недостатков. К ним необходимо отнести формирование больших кожно-фасциальных лоскутов (пахового, лопаточного) и кож-но-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины создает проблему донорского дефекта. Аутотрансплантация большого сальника требует абдоминальноге вмешательства, что является дополнительным фактором риска.
Замещение дефектов нижней челюсти после ее резекции экзартикуляцией до настоящего времени остается все еще неполностью решенной задачей. Использование для этой цели алло- и эксплантатов составляет большей процент неудач. Аллотрансплантаты, как правило, лизируются. Эксплантаты -прорезываются через ареактивные мягкие ткани (Швырков М.Б., 2004; Mardini S. et al., 2003). Замещение дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией вас-куляризированным лоскутом тыла стопы, включающего вторую плюсневую кость и фаланги второго пальца ограничено размерами дефекта и создает функциональные нарушения В донорской области.
В-третьих, использование тонких кожно-фасциальных васкуляризированных аутотрансплантатов для замещения дефектов дна полости рта хотя и позволяет получить хороший функциональный результат, однако в большинстве случаев вследствие послеоперационного отека происходит сдавление лоскута в тесном пространстве между телом нижней челюсти и тканями здоровой стороны. Последнее обстоятельство часто приводит, к развитию частичного или полного некроза лоскута (Матякин е.Г., 1997,- Soutar D.S. et al., 1983; Є McGregor I.A., 1985; Banis J.C., 1988,- Yokoo S. et al., 2001).
Использование местных тканей с целью эзофагофаринго-пластики при зияющих дефектах шейного отдела пищевода и глотки, возникающих после удаления гортани по поводу злокачественных опухолей ограничено дефицитом тканей В зоне реконструкции. Пластика с использованием Филатовского стебля, кожно-фасциальных или кожно-мышечных лоскутов с осевым типом кровообращения, выкроенных в области шеи и грудной клетки травматична: и многоэтапна (Бондарь B.C., 1982; Неробеев Й.Й., 1988). Применение васкуляризированных лоскутов из слизистых оболочек желудка и кишки требуют абдоминального этапа операции.
Таким образом, вышесказанное определяет необходимость дальнейшей разработки методов реконструктивно-пластических операций с микрохирургической техникой у пациентов с дефектами головы и шем. Более того, в доступной литературе отсутствуют данные о количественной оценке качества жизни пациентов с дефектами черепно-челюстно-лицевой области до и после микрохирургической реабилита-
В связи с этим разработка комплексных методов реабилитации пациентов с дефектами головы и шеи, обеспечивающих благоприятный исход лечения и максимальное повышение качества жизни является назревшей и актуальной проблемой современной медицины.
Цель исследования.
Повышение эффективности восстановительного лечения больных с дефектами головы и шеи методом микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов
9 Задачи исследования. 1.Изучить особенности клинического проявления дефектов тканей головы и шеи. 2.Определить показания к микрохирургической аутотранс-плантации васкуляризированных комплексов тканей С целые пластического замещения дефектов головы и шеи различной
3.Обосновать выбор вида аутотрансплантата, с учетом ана-тоюіческкк особенностей мягкотканых дефектов головы и нанесения минимального ущерба донорской области.
4.Разработать способ замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией.
Разработать способ замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка.
Изучить анатомо-функциональные особенности зубочелгост-ной системы после проведения восстановительных операций для оценки возможности дальнейшей ортопедической коррекции.
Изучить качество жизни больных с дефектами головы и шеи, сопоставить его с качеством жизни после проведен^ ного лечения.
Научная новизна исследования.
Впервые на большом клиническом материале изучены особенности проявления обширных и сложных дефектов тканей головы и шеи с исследованием качества жизни больных до и после проведения хирургической реабилитации. Сформулированы показания к использованию и обоснованию выбора вида аутотрансплантата с учетом анатомической особенности дефекта и нанесения минимального ущерба донорской области. Разработаны оригинальные методики замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка и дефектов нижней челю-
10 сти после ее резекции с экзартикуляцией. Изучены анатомо-функциональные особенности тканей протезного поля и ложа после замещения дефектов нижней челюсти, и определена тактика последующей ортопедической реабилитации.
Практическая Значимость работы
Б результате проведения комплексного клинике-инструментального исследования! у 79,8% больных с обширными и сложными дефектами головы и шеи выявлены нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. На основе разработанной классификации обширных и сложных дефектов головы и шеи сформулированы две группы показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной черепно-челюстно.-лице вой хирургии. В клиническую практику внедрены новые способы замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка и замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией. Изученные анатомо-функциональные особенности тканей протезного поля и ложа после замещении дефектов нижней челюсти позволили определить тактические аспекты дальнейшей ортопедической реабилитации. Полученные результаты изучения качества жизни больных до и после проведения хирургической реабилитации подтверждают эффективность проводимых реабилитационных программ. Успех микрохирургических пересадок у 9-8,4% больных подтвердил высокую надежность этой хирургической технологии.
Внедрение в практику:
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделения микрохирургии, отделения челюстно-лицевой хирургии * 1 и №2, ожогового центра ГУЗ «Воронежская Областная клиническая вольница № 1». Отделе- ния патологии головы и шеи Воронежского областного клинического онкологического диспансера, а также в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры хирургии №2 института последипломного медицинского образования (ИПМО) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.
По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа, издана монография и 3 учебных пособия для студентов медицинских ВУЗов. Получены приоритетные справки на 2 изобретения и положительное решение о выдаче патента на изобретение, оформлены и внедрены в практику 3 рацпредложения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Комплекс клинико-инструментальных исследований позво ляет выявить патологические изменения тканей в зоне пред стоящей восстановительной операции у больных с сущест вующими или планирующимися дефектами головы и шеи.
Оптимальным методом замещения существующих или планируемых обширных и сложных дефектов головы и шеи является никрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированных комплексов тканей.
Аматомо-функциональные особенности тканей протезного поля и ложа после замещения дефектов нижней челюсти определяют Тактику последующей ортопедической реабилитации.
Изучение качества жизни больных до и после проведения хирургической реабилитации подтверждают эффективность проводимых методов лечения и реабилитационных программ.
12 Апробация работы Основные положения диссертации доложены на:
Четвертом Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (г. Ярославль, 10.06. 2003).
Семнадцатом Конгрессе Европейской ассоциация черепно-челюстно-лицевых хирургов (Франция, г. Тур, 16.09.2004).
Региональной конференции посвященной 100-летию со дна рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, член-корр. АМН СССР, проф. Г.Е. Островерхова. (г. Курск, 11.11.2004)
Десятой Международной конференции челюстно-лицевык хирургов и стоматологов, (г. Санкт-Петербург,
25.05.2005)
Семнадцатой Международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Австрия, г. Вена, 30.08.2005)
Научно-практической конференции, посвященной 25-летию стоматологического факультета ИГМА (г. Ижевск, 22.09.05) VII Всероссийском научном форуме: «Стоматология 2005» (г. Москва, 14.12.05) » Пятой Международной конференции: «Современные подходы к разработке и клиническому применении эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплан-татов» (г. Москва, 24.01.06)
Восемнадцатом Конгрессе Европейской ассоциации черепно- челгостно -лицевых хирургов (Испания, г. Барселона, 12.09. 200ё)
Совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, онкологии, лучевой терапии и диагностики, оториноларингологии, пропедевтической стоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии ИПМО, стоматологии ИПМО, ОНКОЛОГИИ ИПМО ВГМА им. Н. Н. Бурденко (г.Воронеж, 27.11.2006).
Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии на кафедрах хирургической стоматологии и чёлюстно-лицевой хирургии и хирургии Ы'2 ИПМО. Научные консультанты:
Заведующий кафедрой хирургической стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии. Заслуженный врач РФ, доктор ме-дшщнских наук, профессор Коротких Николай Григорьевич.
Доктор медицинских наук, профессор Ходорковский Марк Анатольевич.
