Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Интеграционный потенциал дентальных имплантатов (обзор литературы) 12
1.1. Понятие интеграции, остеоинтеграции дентальных имплантатов 12
1.2. Химический состав и топография поверхности имплантатов как факторы, определяющие эффективность интеграционного процесса 21
1.3. Смачиваемость поверхности имплантатов и их адгезионный потенциал как факторы интеграции, характеризующиеся внутренним единством 29
1.4. Процесс дезинтеграции имплантатов 31
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Экспериментальные исследования 37
2.1.1. Исследование изменений адгезионного потенциала имплантатов из титана при контакте с воздухом 37
2.1.2. Изучение биологической безопасности и адгезионного потенциала сплавов Та и Ti-Nba 39
2.2. Клинические наблюдения 42
2.2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 42
2.2.2. Методы обследования и лечения пациентов 46
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 55
Глава 3. Экспериментальные исследования и новые технические решения для совершенствования дентальных имплантатов 57
3.1. Исследование изменений адгезионного потенциала имплантатов из титана при контакте с воздухом 57
3.2. Изучение биологической безопасности и адгезионного потенциала сплавов Та и Ti-Nba 63
3.3. Внутрикостный остеоинтегрируемый дентальный имплан тат 68
3.4. Внутрикостный дентальный имплантат
Глава 4. Новые технологии и методы проведения дентальной имплантации 80
4.1. Устройство для создания доступа к костной ткани при дентальной имплантации 80
4.2. Способ дентальной имплантации 82
4.3. Способ дентальной имплантации при низкой плотности кости 87
4.4. Способ предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге 93
Глава 5. Подготовка пациентов к проведению операции дентальной им плантации 100
5.1. Состояние органов полости рта у пациентов, нуждающихся в лечении с использованием имплантатов 102
5.2. Факторы риска при проведении дентальной имплантации и их устранение 104
5.3. Лечение пациентов в период подготовки к проведению дентальной имплантации 108
5.4. Рентгенологическое обследование 114
5.5. Выявление и устранение патологии лор-органов при проведении имплантации 126
Глава 6. Особенности проведения хирургического и ортопедического этапов имплантации в сложных клинических ситуациях 133
6.1. Инновационные технологии проведения хирургического этапа дентальной имплантации 133
6.2. Инновационные технологии проведения протезирования на имплантатах 142
6.3. Протезирование с использованием имплантатов в эстетически значимой зоне 158
Глава 7. Результаты лечения пациентов 165
Заключение 170
Выводы 200
Практические рекомендации 202
Указатель литературы
- Химический состав и топография поверхности имплантатов как факторы, определяющие эффективность интеграционного процесса
- Изучение биологической безопасности и адгезионного потенциала сплавов Та и Ti-Nba
- Изучение биологической безопасности и адгезионного потенциала сплавов Та и Ti-Nba
- Способ предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге
Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из центральных проблем современной стоматологии является дальнейшее развитие и совершенствование средств и методов лечения пациентов страдающих частичным или полным отсутствием зубов с использованием дентальных имплантатов (Олесова В. Н. и соавт., 2011). Потребность в дентальной имплантации постоянно возрастает, что настоятельно требует дальнейшего совершенствования этого вида специализированной помощи (Нечаева Н.К., 2010).
Несмотря на многочисленные экспериментальные и клинико-теоретические исследования по изучению механизмов взаимодействия тканевых структур с поверхностью имплантатов (Кулаков А.А., Григорьян А.С., Филонов М.Р. и соавт., 2007; Филонов М.Р., Григорьян А.С., Топоркова А.К., 2007; Штанский Д.В., Житняк И.Ю., Башкова И.А. и соавт, 2010; Pivodova V., Frankova J., Ulrichova J., 2011; Mangano C. et al., 2011) многие вопросы этой проблемы нуждаются в уточнении. Назрела также необходимость изучения новых материалов для изготовления дентальных имплантатов (Tomsia A. P. et al., 2011).
Актуальность совершенствования методов предимплантационной диагностики определяется высокой распространенностью хронической одонтогенной и риногенной инфекции, что может способствовать развитию осложнений при дентальной имплантации. (Аржанцев А. П., Винниченко Ю. А., Халилова О. Ю., 2011; Кулаков А. А., Гветадзе Р. Ш., Буцан С. Б. и соавт., 2011; Patel N. A., Ferguson B. J., Patel N. A., 2012). Поэтому разработка методов диагностики, планирования и лечения пациентов перед проведением имплантации чрезвычайно актуальна (Гончаров И.Ю., 2009).
У большинства пациентов, в области предполагаемой имплантации, выявляются атрофия костной ткани альвеолярных отростков по высоте и (или) толщине, низкая плотность кости, что вызывает необходимость уточнения диагностических мероприятий и совершенствования методов проведения дентальной имплантации (Гунько М.В., 2009; Железный С.П., 2009; Ярулина З. И., 2010; Porrini R. et al., 2011).
При пневматическом строении верхнечелюстных пазух или возрастной атрофии альвеолярного отростка высота костной ткани на уровне коренных зубов недостаточна для введения имплантатов (Вишняков В. В., Панин А. М., Харламов А. А., 2010; Alkan A., elebi N., Ba B., 2008). В этих ситуациях проводится операция синус-лифтинга, при которой разрыв слизистой оболочки пазухи, встречается в 30% случаев (Лянг М., 2008). Повреждение мембраны Шнайдера возникают ввиду изменения давления в пазухе во время дыхания. Этому также способствуют костные шипы и перегородки, имеющиеся в пазухе, а также острые края вводимого костнопластического материала. Разработка методов снижающих риск возникновения перфораций слизистой оболочки важна, так как необходимость в проведении синус-лифтинга чрезвычайно высока (Раад Зияд Кассем, Качалова А.В., 2009).
Разработка новых технологий восстановления целостности зубного ряда в эстетически значимой зоне и в сложных клинических условиях актуальна (Белсер У. и cоавт., 2010), так как количество периимплантитов значительно и может составлять 12-43% (Нечаева Н.К, 2010; Lee C., Lee S. J., 2010).
Цель настоящей работы: повышение эффективности дентальной имплантации, за счет увеличения интеграционного потенциала имплантационных материалов и разработки новых хирургических подходов в сложных клинических условиях.
Для реализации этой цели были сформулированы нижеследующие задачи:
1. Исследовать в экспериментах in vivo влияние смачиваемости поверхности имплантатов из титана на восстановление кости в области дефекта.
2. Изучить in vivo и in vitro возможность использования в имплантологии новых сплавов Та и Ti-Nb-Ta.
3. Разработать новую конструкцию имплантатов с адекватной макро - и микроретенцией, обеспечивающих наиболее равномерное распределение напряжений в костной ткани.
4. Разработать способ зубной имплантации, позволяющий при значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка, близости нижнечелюстного канала одномоментно воссоздавать объем альвеолярного отростка и выполнять инсталляцию дентальных имплантатов.
5. Разработать методику проведения дентальной имплантации при низкой плотности кости, обеспечивающую надежную их фиксацию в челюсти и последующую остеоинтеграцию.
6. Разработать технологию проведения операции синус-лифтинга, которая минимизирует риск возникновения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и способствует регенерации костной ткани.
7. Провести анализ клинической эффективности использования новых хирургических методов при проведении операции дентальной имплантации в сложных клинических ситуациях.
Научная новизна
Впервые:
- в опытах in vivo было продемонстрировано значительное снижение регенераторного костеобразования вокруг имплантата после длительного его контакта (свыше 30 минут) с воздухом;
- экспериментальным путем установлены преимущества сплава на основе Ti-Nb-Ta перед Ta и доказана их медико-биологической безопасность;
- анализ условий проведения имплантации в сложных клинических ситуациях позволил разработать устройство для создания доступа к костной ткани, что снижает травму мягких тканей в области оперативного вмешательства (патент РФ на полезную модель 93262, опубликован 27.04.2010) и новые конструкции имплантатов с адекватной макро- и микроретенцией, обеспечивающей надежную первичную и последующую фиксацию их в челюсти (патент РФ 2324454 опубликованный 20.05.2008 и патент РФ 2325133 опубликованный 27.05.2008);
- разработан способ имплантации, позволяющий при атрофии костной ткани воссоздавать объем альвеолярного отростка и одномоментно вводить имплантаты (патент РФ 2416376 опубликованный 20.04.2011);
- разработан способ предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге, исключающий повышение давления в пазухе во время дыхания и увеличивающий прочность смещаемой слизистой оболочки (пприоритетная справка № 2012111932 от 27.03.2012);
- разработана технология выполнения дентальной имплантации при низкой плотности кости (патент РФ 2435547 опубликованный 10.12.2011);
- усовершенствованы технологии изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты в зависимости от индивидуальных особенностей.
Практическая значимость
На основании полученных данных в эксперименте рекомендовано ограничить контакт дентальных имплантатов из Ti с воздухом на срок не более 30 минут.
Применение «устройства для создания доступа к костной ткани при дентальной имплантации», позволяет создавать слизисто-надкостничный лоскут необходимой формы с минимальной травмой мягких тканей.
Доказана возможность проведения одномоментной дентальной имплантации при низкой плотности кости и значительной атрофии альвеолярного отростка посредством применения ОТП и мембраны для направленной регенерации.
Усовершенствованный метод одновременной дентальной имплантации и синус-лифтинга, позволяет уменьшить вероятность перфорации мембраны Шнайдера, что повышает эффективность лечения пациентов с недостаточным объёмом костной ткани в области верхнечелюстного синуса, дает предсказуемый качественно хороший результат.
Разработанный и научно обоснованный дифференцированный подход к рентгенологическому обследованию при дентальной имплантации позволяет правильно планировать и проводить хирургический этап, снижает риск функциональных и эстетических осложнений.
Применение новых методик, разработанных в результате клинико-функциональных исследований уменьшает количество этапов хирургических вмешательств, снижает риск послеоперационных осложнений.
Применение комплекса приборов (лицевая электронная дуга, T-Scan) на ортопедическом этапе реабилитации пациентов с дентальной имплантацией исключает окклюзионную перегрузку, позволяет рационально распределить жевательную нагрузку на опорные элементы протезов.
Внедрение результатов исследования. Разработанные новые методы проведения дентальной имплантации в сложных клинических условиях внедрены в лечебный и учебный процесс отделения клинической и экспериментальной имплантологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, кафедры стоматологии ИПО СамГМУ, кафедры ортопедической стоматологии, кафедры челюстно-лицевой хирургии СамГМУ. Результаты исследования используются в работе Самарской областной клинической поликлиники, стоматологических поликлиниках № 1, 2 г. Тольятти.
Научные положения, выносимые на защиту
1. На основании проведенных морфологических, гистохимических исследований установлено, что время контактирования имплантатов из Ti с воздухом влияет на процесс остеоинтеграции. При длительном контакте имплантата с воздухом (свыше 30 минут) нарушается процесс физиологической регенерации костных структур в области дефекта и образуется грубоволокнистая фиброзная ткань с участками умеренного ангиоматоза, иногда - липоматоза.
2. Перспективным материалом для изготовления дентальных имплантатов является сплав на основе Ti-Nb-Ta, который обладая более близким к костной ткани модулем упругости, высокой коррозийно- и износоустойчивостью, повышает жизнеспособность клеточных элементов, и увеличивает их адгезионный потенциал, по сравнению с Ta.
3. Разработанный на основании клинико-функциональных исследований комплекс методов, позволяет решить ряд проблем дентальной имплантации: предупреждение перфорации мембраны Шнайдера при синус-лифтинге, инсталляцию имплантатов при низкой плотности кости и при значительной атрофии альвеолярного отростка.
4. Новые конструкции имплантатов с оптимальным расположением макро- и микротекстур, обеспечивают надежную первичную и последующую фиксацию их в челюсти при атрофии альвеолярного отростка.
Апробация работы. Материалы работы доложены на 2-м Международном форуме молодых учёных и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2006), 3-м Международном форуме молодых учёных и студентов «Актуальные проблемы современной науки. Стоматология» (Самара, 2007), Конференции, посвящённой 40-летию стоматологического факультета (Самара, 2007), XVIII Всероссийской научно-практической конференции и 1 Общеевропейском стоматологическом конгрессе (Москва, 2007), научно-практической конференции «Клинический опыт и перспективы развития в дентальной имплантологии» (Самара, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения» (Самара, 2008), XIII Всероссийском Конгрессе с международным участием «Стоматология ХХ1 века» (Самара, 2010), XIV Всероссийском Конгрессе с международным участием «Стоматология ХХ1 века. Инновационные технологии в стоматологии». (Самара, 2011), Конференции, посвящённой 45-летию стоматологического факультета. (Самара, 2011), XV Всероссийском Конгрессе с международным участием «Стоматология ХХ1 века. Первый стоматологический Конгресс Приволжского федерального округа» (Самара, 2012).
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений: клинической и экспериментальной имплантологии, ортопедической стоматологии и имплантологии, амбулаторной и хирургической стоматологии, современных методов протезирования, рентгенологического отделения, отдела общей патологии, функциональной диагностики ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России 27 декабря 2012 г.
Личный вклад автора. Автором определены этапы, объем и методы исследования. Лично участвовал в проведении экспериментов, обсуждал и анализировал результаты морфологических исследований. Принимал участие в лечении всех 705 пациентов, разрабатывал план обследования и лечения, проводил хирургический и ортопедический этап дентальной имплантации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 работ, из них 15 в изданиях, рекомендованных ВАК; получено 4 патента на изобретения РФ, 1 патент на полезную модель РФ, получена 1 приоритетная справка на изобретение.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 285 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 81 рисунком и содержит 3 таблицы, 6 диаграмм. Список литературы состоит из 278 источников. Из них 105 отечественных и 173 иностранных авторов.
Химический состав и топография поверхности имплантатов как факторы, определяющие эффективность интеграционного процесса
Собственно история развития учения об интеграции имплантатов в тканевую систему началась со знаменитых работ R. A. Branemark [1996] и его школы [115,116].
Интеграция дентального имплантата в прилежащую костную ткань представляет собой процесс его включения во взаимодействие, при котором не наступает эффекта отторжения. Имплантат включается в систему с живым субстратом костной ткани и берет на себя функциональную нагрузку, соответствующую целевому назначению замещенного им органа.
С позиций фундаментальной медицины интеграция дентального имплантата рассматривается как биологическое явление, представляющее собой динамический процесс взаимодействия живого и мертвого, при котором местно, в области имплантации, достигается динамическое равновесие процессов ассимиляции и диссимиляции, делающее возможным существование системы мертвое-живое [32].
Можно назвать по меньшей мере три критерия, которые характеризуют положительный эффект интеграции имплантата в тканевую среду: а) отсутствие реакций отторжения, выражающихся в развитии воспаления в прилежащих тканях, местных некротических изменений, а также системных проявлений, таких как аллергические и иммунные реакции; б) формирование в области контакта имплантат - тканевая среда морфо функциональных детерминант интеграционного процесса: костного либо ко степодобного вещества; в) относительная стабильность (в том числе механическая и биомехани ческая) на определенном отрезке времени упомянутых выше морфофункцио нальных детерминант, являющихся отражением динамического равновесия, наступившего в системе имплантат - тканевый субстрат. Механизмы и биологическая сущность интеграционного процесса трактуются различными исследовательскими школами по-разному. Многие авторы в настоящее время склонны считать, что интеграция имплантата по своим механизмам представляет собой раневой процесс, включа 14 ющий в себя выраженный воспалительный компонент, а образующиеся вблизи имплантата костные структуры - это не что иное, как костный рубец [249]. Концепция группы канадских исследователей, возглавляемой Davies J. [145], которая имеет немало сторонников в мировом научном сообществе, описывает этот процесс как активную защитно-приспособительную, в значительной степени компенсаторную, реакцию костной ткани, включающую в себя: а) отложение костного вещества на поверхности имплантата (контактный остеогенез); б) новообразование костных структур со стороны периферически распо ложенного массива материнской костной ткани (дистантный остеогенез) [145, 144,146]. Несмотря на видимое сближение этих двух различных подходов к рассмотрению механизмов интеграции имплантатов в прилежащую костную ткань, на самом деле различия между ними остаются в достаточной мере ощутимыми [33].
Подавляющим большинством исследователей признается, что при остео-интеграции имплантата между ним и прилежащими костными структурами формируется непосредственный контакт без участия промежуточной соединительнотканной прослойки [279]. Такой тип соединения имплантата и костной ткани обозначают как остеоинтеграцию. Иными словами, остеоинтеграция представляет собой соединение костных структур периимплантационной зоны с имплантатом посредством костной или костеподобной субстанции, формирующейся на его поверхности [61, 72, 113, 115, 280, 149].
В случае менее благоприятного течения интеграции между костью и имплантатом формируется тяж фиброзной соединительной ткани. Такой вариант контакта называют фиброинтеграцией; соответственно, промежуточный тип соединения - фиброостеоинтеграция.
Впрочем, известны авторы, которые считают, что оптимальное соединение имплантата и прилежащего тканевого комплекса должно осуществляться через фиброзно-костные структуры [273]. Albrectsson Т. и ряд исследователей [ИЗ] указывали на 6 факторов, определяющих эффективность дентальной имплантации: дизайн имплантатов, характеристики имплантационного материала, характеристики поверхности им-плантата, состояние прилежащей кости, хирургическая техника и нагрузка на имплантат. При этом решающее значение придается химическим и физическим характеристикам, топографии поверхности имплантатов [211, 220, 258, 217, 209, 137].
Процесс заживления костной раны вокруг дентального имплантата в ложе, подготовленном при предварительной остеотомии, имеет определенные закономерности.
Из поврежденных сосудов происходит активное выделение крови. Из ее плазмы выпадают тромбоциты и белки, в частности фибриноген, при диссоциации которого освобождаются биологически активные сигнальные молекулы комплементарной системы и кинины [248, 152, 218, 190,215].
Фибрин является оптимальной адгезионной средой, на которой происходит прикрепление остеогенных стволовых клеток, их пролиферация и миграция по направлению к поверхности имплантата. Следует заметить, что пролиферация клеточных элементов в кровяном сгустке вызывает его ретракцию (этим определяется крайняя важность значения топологии поверхности дентальных имплантатов для их эффективной фиксации в имплантационном ложе уже на ранних этапах процесса интеграции).
Внедрение имплантата в кость вызывает на первых этапах некроз прилежащих к нему костных клеток, умеренно выраженную (при адекватной технике операции) резорбцию костного вещества и развитие реактивного воспаления, при котором происходит освобождение провоспалительных факторов и заселение периимплантационного пространства макрофагами. Макрофагальные элементы экспрессируют различные факторы роста. К тому же в результате резорбции костного вещества на фоне острой воспалительной реакции происходит высвобождение морфогенетического белка и ряда других факторов роста [74].
Изучение биологической безопасности и адгезионного потенциала сплавов Та и Ti-Nba
Количество имплантатов, введенных одному пациенту, составило 4,3 единицы. Чаще одному пациенту вводилось три или четыре имплантата. Максимальное число имплантатов, введенных одному пациенту, составляло 20 единиц.
Для систематизации дефектов зубных рядов и определения показаний к выбору ортопедической конструкции пользовались классификацией Кеннеди. Наибольшее количество имплантатов введено в нижнюю челюсть при одностороннем концевом дефекте.
В процессе обследования и лечения пациентов использовались современные методы диагностики и лечения: конусно-лучевая компьютерная томография (аппарат VatechPax 3Duo фирмы E-WOO и Genoray Volux 21, South Korea); молекулярно-резонансный хирургический аппарат Vesalius LX80 (Telea, USA); гидрокинетический лазер (Biolase, Waterlase, USA); ультразвуковая система для костной хирургии с оптикой VarioSurg (HSK, Япония); эндовидеокомплекс («Эндомедиум», Россия); шейвер («Элепс», Россия); прибор для получения плазмы, обогащенной тромбоцитами, Eva-20 (Hettich, Germany); микроскоп (Global, USA); аппарат для расслабления жевательных мышц «Мио-Монитор J5» («Миотроникс», США); система T-Scan III (Avos, USA); компьютерные программы изготовления протезов из циркония CAD/CAM, Wieland (Germany), Zirkonzahn (Austria - Italy); Periotest S (Siemens, Germany); зуботехнический фрезерный станок BF2 (Bredent, Germany); артикуляционная дуга Arcus Dig-ma II (KAVO, Germany) с функцией записи суставного пути и миографии жевательных мышц и др.
Протезирование на имплантатах проводилось с использованием различных видов несъемных и съемных протезов. Несъемные протезы готовились на цельнолитых каркасах, которые покрывались керамикой. Съемные протезы при полной вторичной адентии фиксировались к имплантатам балочной системой.
При анализе результатов учитывались следующие показатели: количество удаленных имплантатов из общего числа имплантатов конкретных производителей; рентгенологические признаки дезинтеграции; потеря костного вещества в области имплантатов.
Обследование пациентов начиналось с выслушивания жалоб, анализа заболеваний органов полости рта, выяснения конструкции, которой больной планирует устранить дефект зубного ряда. Определяли отношение пациента к гигиене полости рта, выявляли вредные привычки.
При обследовании больных мы применяли клинические, лабораторные, рентгенологические методы. Подробно рассматривать методики клинического и лабораторного обследования мы не будем, так как они изложены нами ранее [4].
При решении вопроса о дентальной имплантации у пациентов проводились исследования крови, мочи, изучалось состояние лор-органов, при необходимости проводилась их санация оториноларингологом, который включен в штат бригады по проведению имплантации. При необходимости пациенты консультировались узкими специалистами (кардиолог, аллерголог, уролог и др.). Выделяли три степени подвижности зубов. При первой степени коронка зуба смещалась по горизонтали на 0,2 - 1 мм; при второй степени смещение коронки по горизонтали было более 1 мм; при третьей степени определялась горизонтальная и вертикальная подвижность зуба. Определение подвижности имплан-татов проводилось в трех направлениях: медиально-дистальном, вестибуло-оральном и вертикальном. Определение подвижности имплантата проводилось периотестом.
Для оценки результатов дентальной имплантации мы в своей работе использовали несколько критериев: Q-H Index, S-L Index, индекс Грина - Вер-миллиона, индекс резорбции кости [99].
Индексная оценка неминерализированных отложений (зубного налета) на естественных зубах проводилась с использованием индекса эффективности гигиены Quigley-Hein Plaque Index (Q-H Index) в модификации Turesky.
Выраженность воспаления десны в области естественных зубов оценивали на основании индекса гингивита Silness-Loe Gingival Index (S-L Index) в модификации Talbott, Mandel, Chilto. Оценку состояния десен производили по 4-балльной шкале.
Рентгенологические исследования проводили у всех пациентов: при обращении в клинику для определения последовательности и объема санации полости рта, перед операцией внутрикостнои имплантации, перед проведением второго этапа имплантации, а затем по показанием при диспансером наблюдении.
Нами использовались различные виды рентгенологического исследования. Основным способом получения объективных данных о состоянии альвеолярных отростков челюстей в месте предполагаемой имплантации до 2007 г. являлась ортопантомография (ОШТ), которая выполнена у 355 (59,6 %) пациентов. Этот вид съемки произвел своего рода революцию в рентгенодиагностике челюстно-лицевой области, он широко используется в стоматологической имплантологии и в настоящее время.
В последние годы 241 пациента (41,4 %) обследовали на конусно-лучевом компьютерном томографе (КЛКТ) VatechPax 3Duo фирмы Е-WOO, Корея. Информацию записывали на CD-диск в формате Dicom, который совместим с лю 48 бой программой планирования имплантации, и передавали в клинику через Internet. При КЛКТ срез тканей объекта составляет 0,125 мм, что позволяет обнаружить патологические процессы в начальной стадии развития. При КЛКТ искажения нивелируются в процессе обработки информации, имеется программа подавления артефактов (рис. 2.7, 2.8). При патологии шейного отдела позвоночника, планировании ортодонтического лечения целесообразно проводить исследования на аппарате Genoray Volux 21, South Korea (рис. 2.9).
Изучение биологической безопасности и адгезионного потенциала сплавов Та и Ti-Nba
Внутрикостный дентальный имплантат (см. рис. 3.15) содержит головку / с глухим осевым отверстием 2 (для фиксации протеза), цилиндрическую шейку 3 и внутрикостную часть 4 с одинаковыми сквозными отверстиями 5. Внутри-костная часть выполнена в виде клина с закругленной апикальной частью и углом наклона к оси имплантата Y= 1. На обеих поверхностях внутрикостной части осесимметрично выполнены поперечные впадины 6 с шагом t = 0,12L, где L- высота внутрикостной части имплантата, профиль которых образован радиусом г = l,3t и углом р = 13, при этом вершины впадин расположены на одной прямой, образующей с осью имплантата а = 3. Установку предлагаемого имплантата осуществляют следующим образом. Формирование внутрикостного зубного ложа начинают с рассечения специальным скальпелем и отслоения распатором слизистой оболочки вместе с надкостницей. Далее специальным фисурным бором (его осевое сечение имеет форму клина), размеры которого совпадают с координатами прямой, на которой расположены вершины продольных впадин б, формируют продольный направляющий канал глубиной и шириной на 1 мм больше соответствующих размеров самого имплантата.
Затем фасонной пальчиковой фрезой окончательно формируют конгруэнтное внутрикостное ложе, по форме и размерам точно совпадающее с внутрикостной частью имплантата, после чего струей изотонического раствора удаляют костные опилки. С помощью специального манипулятора имплантат вводят в зубное ложе таким образом, чтобы все впадины оказались на своих местах, и накладывают швы на операционную рану, которую ушивают наглухо.
Необходимые зависимости, формирующие геометрию обеих поверхностей пластинчатой внутрикостной части имплантата в виде осесимметричных впадин и полученные на основе теоретического анализа модели напряженно-деформированного состояния опорных тканей, обеспечивают наиболее равномерное распределение напряжений в костной ткани по всей высоте импланта-ционного ложа.
Конгруэнтное имплантационное ложе, сформированное при помощи фасонной пальчиковой фрезы, создает наиболее тесный контакт внутрикостной части с костной тканью, обеспечивая тем самым надежную первичную фиксацию имплантата, в том числе и в тех отделах, где костная ткань имеет достаточно рыхлую структуру.
Имплантат апробирован в клинике. Проведено лечение 7 пациентов обоего пола в возрасте от 30 до 60 лет без выраженной сопутствующей патологии с использованием 15 имплантатов. У всех оперированных пациентов ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Через 2-3 месяца после установки имплантатов осуществляли рентгенологическое обследование пациентов. Данные этого обследования показали наличие в основном полной остео-интеграции имплантатов и образование органотипичного костного регенерата в сквозных отверстиях внутрикостной части. При последующем клиническом наблюдении и рентгенологическом обследовании пациентов отмечалось отсутствие признаков воспаления околоимплантатных тканей, подвижности имплантатов, а также очевидных признаков резорбции кости в области шеек имплантатов. На момент контрольного обследования через 3 года все установленные им-плантаты выполняли свою функцию.
Приживление имплантатов зависит от топографии их поверхности; на полированной поверхности новой костной ткани образуется меньше [85]. Им-плантаты из коммерчески чистого титана с шероховатой поверхностью снижают риск развития периимплантита, поэтому разработаны многочисленные модификации поверхности имплантата.
Нами разработан внутрикостный дентальный имплантат, позволяющий равномерно распределять жевательное давление на костную ткань благодаря созданию адекватной макроретенции и микроретенции, что обеспечивает надежную фиксацию внекостной части имплантата относительно его внутрикостной части и снижает себестоимость имплантата. Имплантат содержит вне-костную часть с шестигранным хвостовиком и внутрикостную часть, на наружной поверхности которой выполнены элементы микроретенции в виде микро 72 пористой поверхности, обеспечивающей более надежную первичную и долговременную фиксацию внутрикостного дентального имплантата (патент РФ № 2325133, опубликовано 27.05.2008).
Ближайшим прототипом предлагаемого решения является стоматологический остеоинтегрируемый имплантат, содержащий внекостную часть (головку имплантата) с шестигранным хвостовиком и внутрикостную часть, на наружной поверхности которой выполнены элементы макроретенции и микроретенции. Элементы макроретенции выполнены в виде упорной резьбы с постоянным профилем по всей длине внутрикостной части, а элементы микроретенции выполнены в виде поверхностного слоя толщиной 10 - 200 мкм с микрорельефом, полученным обработкой поверхности имплантата мощным ионным (электронным) пучком МИЛ наносекундной или микросекундной длительности с плотностью энергии в пучке 1-40 Дж/см2 и числом импульсов от 10 до 100 в атмосфере аргона при остаточном давлении 0,1 - 1 Па (RU, патент № 2179001, кл. А61С 8/00, 2001 г.).
К недостаткам данного имплантата следует отнести, во-первых, неравномерность распределения удельного давления на костную ткань по высоте им-плантационного ложа, которая возникает в виде очагов напряжений в области шейки имплантата на уровне компактной кости и под его основанием по причине фиксированного трапециевидного профиля упорной резьбы по всей длине внутрикостной части, а также в области режущих кромок трех выборок, придающих имплантату свойства самореза.
Во-вторых, реализация указанной МИЛ технологии обработки поверхности внутрикостной части требует наличия специального дорогостоящего оборудования и соответствующих затрат для его обслуживания, и осуществления самого технологического процесса, что в результате ведет к существенному увеличению себестоимости имплантата. Причем указанная технология не обеспечивает идеальной химической чистоты обработки поверхности имплантата, выполненного из титана марки ВТ 1-0. Шестигранный хвостовик внекостнои части (головки имплантата), обеспечивающий ее жесткую фиксацию относительно внутрикостнои части, выполнен с параллельными между собой гранями. В процессе эксплуатации имплантата под воздействием знакопеременных жевательных нагрузок такая фиксация склонна к раскручиванию из-за образующегося зазора между параллельными гранями внекостнои и внутрикостнои частей, что в конечном итоге может явиться одной из основных причин расшатывания головки имплантата.
Сущность изобретения поясняется графическими материалами. На рис. 3.16 изображен общий вид имплантата, совмещенный с его осевым разрезом, на рис. 3.17 изображена внекостная часть: а - головка имплантата, б — внутрикостная часть, в - вид сверху внутрикостнои части. Фотография поверхности внутрикостнои части, полученной методом химического травления титана с увеличением в 4500 раз, представлена на рис. 3.18; фотография ее микрорельефа с тем же увеличением представлена на рис. 3.19; фотография той же поверхности с увеличением в 600 раз представлена на рис. 3.20; фотография ее микрорельефа с тем же увеличением представлена на рис. 3.21.
Способ предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге
Результаты лечения пациентов с использованием внутрикостных дентальных имплантатов зависят от тщательной подготовки и рационального выбора методики проведения оперативного вмешательства [202]. Анализ этих параметров возможен только при проведении рентгенологического исследования. При выборе плана лечения с использованием внутрикостных имплантатов следует учитывать количество и качество костной ткани в области операции. Успех операции во многом определяется состоянием костной ткани в предпола 115 гаемой имплантации, а именно высоты, ширины, длины и угла наклона альвеолярного отростка [203, 86]. Прогнозирование отдаленных результатов невыполнимо без динамической оценки состояния альвеолярных отростков челюстей в области имплантации [21, 70].
Основным способом получения объективных данных о состоянии альвеолярных отростков челюстей в месте предполагаемой имплантации у нас до 2007 г. являлась ортопантомография.
Однако ОПТГ позволяет получить в основном плоскостное изображение зубочелюстной системы. При этом не всегда возможно оценить положение дна верхнечелюстных пазух по отношению к альвеолярному краю на всем протяжении, визуализировать степень воздушности верхнечелюстных синусов, определить пространственное соотношение между анатомическими структурами и зоной имплантации. На ОПТГ размеры челюстей больше реальных, причем степень увеличения зависит от типа используемого аппарата и соблюдения условий съемки.
Степень проекционного увеличения изображения анатомических деталей при ОПТГ не одинакова в центральных и боковых отделах челюстей. Увеличение изображения по вертикали одинаково выражено на всем протяжении в проекции как верхней челюсти, так и нижней, оно относительно пропорционально. Увеличение изображения по горизонтали зависит от расстояния до окклюзион-ной плоскости, что приводит к искажению изображения. Поэтому параметры костной ткани альвеолярных отростков челюстей по рентгенограммам определяются путем использования маркеров известного размера, помещенных на слизистую оболочку альвеолярных отростков перед съемкой. Сравнивая истинный размер маркера и его изображения на ОПТГ, устанавливают степень увеличения снимка в данной области, размеры анатомических деталей челюстей. Эти расчеты не всегда корректны из-за различных величин искажения в разных участках одного и того же снимка и неточностей установки головы пациентов во время съемки.
У пациентов с дефектами зубного ряда ОПТТ не позволяет точно оценить степень атрофии альвеолярных отростков в различных плоскостях, четко рассчитать расстояние от гребня альвеолярного отростка до важных анатомических образований. Это приводит к тому, что заключения различных врачей при определении локализации подбородочного отверстия не согласуются между собой [244]. Не всегда надежно определяются также геометрия дна верхнечелюстных пазух и особенности состояния выстилающей их слизистой.
Внутриротовая рентгенография и ортопантомография не позволяют получить достаточную информацию о топографо-анатомических особенностях строения зубов, необходимую для планирования и проведения эндодонтическо-го лечения. За корнями зубов не видны патологические изменения, находящиеся со стороны неба или в области бифуркации корней, трещины корней, невозможно определить глубину и истинную зону поражения костной ткани при заболеваниях тканей пародонта (рис. 5.8).
Несмотря на недостатки, ОПТТ позволяет диагностировать многие заболевания зубочелюстной системы и в настоящее время является одним из способов выявления патологических процессов.
В настоящее время обследование пациентов нами проводится на конусно-лучевом компьютерном томографе (КЛКТ) VatechPax 3Duo фирмы Е-WOO с датчиком высокой разрешающей способности и специализированным программным обеспечением. Информация записывается на CD-диск в формате Dicom, она совместима с любой программой планирования имплантации и может передаваться в отдаленные клиники через Internet.
Перед проведением имплантации необходимо проведение КЛКТ, так как диагностированные хронические очаги инфекции после протезирования на имплантатах могут вызвать обострение воспалительного процесса (рис. 5.9).
