Введение к работе
Актуальность проблегиы. Несмотря на значительные достижения в области реконструктивной хирургия, связанные с внедрением в клиническую практику шкрохнрургяческой техника, пластика дефектов мягких тканей головы и шва остается актуальной проблемой (Нвробеев А.И., 1988; Папанов о соавт., 1989; O'Brien 1987).
Уникальный цвет, фактура, характер волосяного покрова кожи лаца н кен предопределяют то, что дефекты ткани данной области оптимально замещаемы только ыестнына ткашши подобного же качества (Хитров В.Ы., 1984; Іимберг А.А., 1984). Однако, возмок-костя пластика мэстпька тканями огранячены, что длительное время не давало возможности использовать ее при вначительных дефектах вягкнх тканей головы в без.
В то до время традиционные штоды ваврытвя обшрннх дефек
тов, такяе как фалатовскяв' стебель, сгогголлзяровашшй лоскут
п т.д., обздднвявт общий недостаток, а ндоняо: ухудпвнае крово—
снабжения пврвйивянша тканей, ызогоэтапность в длительность
Л9Ч9К2Я, необходимость Ейшбнлизацая отдельных частей тела в
функционально невыгодном положення, что часто сопровождается
ословзевяяая я ведет к нежелательному функциональному я косие-
тачеокояу результату (Нвробеев А.Н., 1988; Bake* Sh 1989;
O'lrtea 1987).
С появлением кзярохнруртяческоЗ техники появзлаоь В084КШ-тать пвреносат* лосяутн иа отдояьевх частей тела в один атал. Одкоаошнтгая саресадка лоскута <з его немедленной реваокулярл-вацней путем авастоійозированкя сосудов, позволяет о успехом закривать ра&язчнне дефекты иягких тканой"головы и шея. Ряд авто-
ров считает эти методы основными в современной пластической хирургии (Крылов B.C. о соавт., 1985; Миланов Н.О. с соавт., 1987, 1989, І99Ї).
Применение реваскудяризированшх аутотрансшіантатов для пластики обширных поверхностных дефектов мягких тканей в области головы и шеи является привлекательный для хирургов тем, что практически не имеет ограничения в количестве пластического материала и дает сравнительно низкий процент осложнений (ыиланов Н.О., 1988; Трофимов Б.И., 1986 в др.).
К настоящему времени довольно хорошо разработаны различные варианта вакрытия дефектов мягких тканей, от простейшего свободного кожного трансплантата до сложного комплекса ревао-худяриагроваяннх аутотрансшіантатов.
Однако, выполнение макрохирургических операций технически крайне сложно, нередко тяжело переносится больными, требует дорогостоящей аппаратуры, специально обученных хирургов и поэтому может применяться в единичных клиниках. .
Важно отметить, что методика и техника пересадки лоскутов, выбор типа анастомоза, показания к использовании того или иного донорского участка, применительно к области головы ж шеи недостаточно изучены.
За последние годы стали появляться зарубежные публикации о получении пластического еффекта 8а счет целенаправленного растягивания с помощь» експандера мягких тканей, окружающих, дефект ( **gen*a L.O. 1987; АяхшЪшй Е. 1987; Baker S. 1989). Методика растяжения тканей с помощью экспандеров получила обще-пригнанное название - экспансия тканей.
По мнению ряда авторов, .несмотря на успехи пластической и
реконструктивной хирургии, экспансия тканей с помощью экспандеров может достичь хороших результатов как з функциональном, так и в косметическом аспектах. Последний особо важен при осуществлении пластики дефектов в области головы в шеи.
Имеющиеся немногочисленные публикации по применению метода экспансии тканей при пластике дефектов в области головы и шеи показывают перспективность данного направления ( Antony-hin О. 1988; ШиЛлтш Е.К. 1990).
В то же время многие вопросы, связанные о определением показаний и противопоказаний, профилактикой осложнений, режимом экспансии в т.п., остаются дискуссионными (Мадазилов М.М., 1990; Argent* Ь.С. 1987).
В использования экспансии тканей о помощью экспандеров привлекает отвосительвая простота я несложность операции (обычно она проходит под местной анестезией). Однако, условия выполнения операции, особенности растяжения тканей еще ве изучены. Кроме того, в вашей стране до сих пор ве было опыта работы с экспандерами, ве было и самих экспандеров.
Очевидно, что обоснованное использование экспандеров позволит более четко сформулировать условия проведения аутотранс-плантацив реваскуляризированных лоскутов.
* Даль исследования. Целью исследования является улучшение результатов пластики обширных дефектов мягких тканей области голова и шеи о использованием методики тканевой экспансии и реваскуллризированввх аутотрансплантатов.
Задачи исследования.
I, Провести клиническую апробапт) зарубежных промышленных эбразцов тканевых экспандеров.
_ 5 -
. Разработать и апробировать отечественные аналоги тканевых экспандеров для пластических операций в области головы и шеи.
-
Разработать модификацию-экспандеров для пластики об- ширннх дефектов мягких тканей головы и шеи.
-
Разработать показания и противопоказания к применению метода экспансии ткани для пластики обширных дефектов в области головы и шеи.
-
Изучить структурно-функциональные изменения в растягиваемых тканях в экспериментальных и клинических условиях.
-
Определить оптимальные донорские зоны при применении экспандеров в зависимости от локализации первичного дефекта.
-
Разработать оптимальный режим растяжения тканей при имплантации экспандеров в различные зоны.
-
Провести сравнительный анализ эффективности клинического применения метода экспансии тканей и реваскуляризирован-ных аустотрансплантатов при пластике обширных поверхностных дефектов мягких тканей головы и шеи.
-
Уточнить показания к применению реваскуляризированяых аутотрансплантатов ори пластике обширных дефектов различных зон области головы и шеи.
Научная новизна
Разработана принципиально новая методика пластики обширных дефектов в области головы и шеи, основанная на увеличении площади кожного лоскута цутем растяжения о помощью экспандера.
Впервые в отечественной практике на кяивихо-вкспериыен-тальном материале проведен сравнительный анализ применения метода экспансии тканей и реваскуляризированных аутотранспланта-
тов для пластики поверхностных обширных дефектов мягких тканей в области головы и шеи. Показаны преимущества применения лоо-кутов, подготовленных методом экспансии тканей.
Впервые проведена комплексная оценка структурно-функциональных изменений в растягиваемых тканях о использованием морфологически::, гистохимических, ангиографических методов исследования микроциркуляции, напряжения кислорода в ткани лоскута.
На основании экспериментальных и клинических исследований структурно-Функциональных изменений в растягиваемых тканях, научно обоснована возможность применения экспансии тканей и обоснован ее оптимальный режим.
Обоснована необходимость контроля давления в экспандере и функционального состояния лоскута в процессе экспансии тканей о использованием методик фотоплетиэмографии и измерения напряжения кислорода в тканя для предупреадения раннего развития осложнений.
Показано, что при соблюдении оптимальных режимов экспан
сии наблюдаемые функциональные нарушения кровообращения в фор
мируемом лоскуте носят транзиторннй характер и не приводят к
развитйго осложнений. '
Показано, что экспансия тканей приводит к усилению васку-ляризации лоскута, причем частично через формирующую капсулу.
Разработаны два новых типа экспандеров и устройств к ним о применением отечественных полимерных материалов и технологий.
Практическая ценность.
I. Применение экспандеров для растягивания тканей в подготовке лоскутов для пластики позволяет значительно улучшить косметический эффект операции.
« Разработаны показания в противопоказания к применению . экспансии тканей при пластике обширных дефектов головы и шеи.
-
Разработаны оптимальные режимы,экспансии тканей для' различных зон имплантации експандера.
-
Дан анализ осложнении и намечены пути их профилактики.
-
Предлагаемый метод за счет относительной простоты и нивкой себестоимости расширяет круг учредивши, где могут выполнять пластические операции по закрытию обширных дефектов мягких тканей головы и шеи.
-
Уточнены показания к применению реваскуляриаировайных аутотрансплаятатов при закрытии обширных поверхностннх дефектов в области головы и шеи, что позволяет улучшить результаты операций.
-
Разработан комбинированный ме^од, включающий в себя растяжение тканей, как етап для последующего аутотравспланта-та или реваскуляриэированного лоскута.
-
Проведение экспериментальных исследований и клинические испытания определили необходимость серийного производства тканевых экспандеров из отечественных материалов.
Основные положения, выносимые на защиту.
X. Применение метода экспансии тканей в метода реваскуля-ризированных аутотрансплантатов при пластике обширных поверхностных дефектов мягких тканей в области головы в шеи являются методами выбора.
2. Основными показаниями к применению метода экспансии тканей являются: поверхностные повреждения мягких тканей, обширные алопеции, необходимость получения хорошего косметического эффекта, а.также как подготовительный этап при микрохирур-
гических операциях.
3. Показаниями к аутотрансплантации тканей о испольвова-
нием микрососудистнх анастомозов при пластике обширных поверх
ностных дефектов в области головы я шеи являются:
- обширные (более 15 см в диаметре) дефекты волосистого
покрова головы с поражением костей черепа;
-.обширные (более 10 см в диаметре) дефекты задне-боко-воА области головы с поражением костей;
дефекты кожи и кортикальной пластинки лба размером более половины его поверхности;
дефекты средней зоны лица о вовлечением орбиты или грушевидного отверстая;
обширные дефекты подбородочной и околоушнохёвательной областей при рубцовом поражении тканей;
- значительные по протяженности (более половины поверх
ности кожи) рубцовые изменения шв.
-
Основные преимущества в использования реваскуляризиро-вапннх аутотрансплантатов его относительно низкий процент осложнений а широкие пластические возможности метода.
-
Основными недостатками микрохирургических операций являются: наличие донорских зон, длительность операций и реабилитации, необходимость специального дорогостоящего оборудования и обученного персонала, неоднородность донорских н реципиент-ввх зон.
-
Основным преимуществом метода экспансии тканей является: отсутствие дефекта донорской зоны, однородность тканей по цвету и текстуре донорских я решшиентных вон, простота и кратковременность операции.
-
При исследовании оптимальных режимов экспансии тканей не происходит длительных функциональных нарушений в растягиваемых тканях и увеличивается васкуляризацкя подготовленного лоскута.
-
Недостатками метода экспансии являются: двухэтапность операции с длительным периодом подготовки лоскута, относительно высокий процент осложнений, ограничения по объему пластического материала и по выбору донорской зоны.
-
Предлагаемый метод экспансии тканей позволяет получить не только хороший косметический результат, но и экономически более выгоден, чем микрохирургическая операция.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференциях 1ЩИИС (1989, 1990, 1991), на заседании Московского научного общества хирургов-стоматологов (1990), на международном симпозиуме по онкологическим заболеваниям головы и шеи--Таллинв (IS9I), на конференции по вопросам челюстно-лицевой хирургии - Тбилиси (1991), на совместном заседании сотрудников кафедры хирургической стоматологии ФУС, хирургических подраз-_ делений и лаборатории патологической анатомии ВДИИС НПО "Стоматология" МЗ РСФСР - Москва (1991).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 статей в журналах и сборниках. Получено положительное решение ВНЖШЭ по заявке на изобретение * I57260I от 22 февраля 1990 г.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы научно-клинического отдела ЦНИИС, отделения челюстно-лицевой хирургии Военного госпиталя (в/ч 26183) г.Одинцова (Акт о внедрении от 01.09.91 г.), в отделении хирургической стоматологии детской больницы им.Русакова (Акт о внедрении от
04.05.89 г.). Освоен.и налажен производственный выпуск отечественных силиконовых экспандеров (Акт о внедрении в производство в условиях МГ.Ш "Пластис" от 17.06.91 г.).
Связь исследования с проблемным планом медицинских наук. Работа выполнена в соответствии о аланом научно-исследовательских работ ЦНИИС НПО "Стоматология" МЗ СССР по частичной проблеме 30.03 "Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания" и имеет № госрегистрации - 0I9000064I0.
Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа проиллюстрирована таблицами, графиками и рисунками. Указатель литературы содержит источников, иэ которых отечественных, зарубежных.
