Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Хронический генерализованный пародонтит на современном этапе: этиопатогенез, течение у лиц с коморбидной патологией, вопросы терапии .10
1.2. Заболевания полости рта у больных ВИЧ-инфекцией .23
1.3. Клинико-патогенетические подходы к использованию топического иммуномодулятора циклоферона в практической стоматологии 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Специальные методы исследования 39
2.4. Статистический анализ 40
Глава 3. Клиническая картина у больных хроническим генерализо ванным пародонтитом на фоне латентной ВИЧ-инфекции .42
Глава 4. Механизмы формирования хронического генерализованного пародонтита на фоне латентной ВИЧ-инфекции 53
4.1. Показатели локального гуморального иммунного ответа у больных пародонтитом на фоне латентной ВИЧ-инфекции 53
4.2. Микробный пейзаж пародонта у больных пародонтитом на фоне латентной ВИЧ-инфекции .59
4.3. Эндотоксикоз у больных пародонтитом на фоне латентной ВИЧ-инфекции .63
Глава 5. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных хроническим генерализованным пародонтитом с латентной ВИЧ-инфекцией на фоне комплексной терапии с использованием топического иммуномодулятора 70
5.1. Динамика клинических показателей у больных пародонтитом с латентной ВИЧ-инфекцией на фоне комплексной терапии с использованием топического иммуномодулятора 70
5.2. Динамика параметров гуморального иммунитета у больных паро-донтитом с латентной ВИЧ-инфекцией на фоне комплексной терапии с использованием топического иммуномодулятора 79
5.3. Динамика микробиоценоза пародонта у больных пародонтитом с латентной ВИЧ-инфекцией на фоне комплексной терапии с использованием топического иммуномодулятора 83 5.4 Динамика параметров эндотоксикоза у больных пародонтитом с латентной ВИЧ-инфекцией на фоне комплексной терапии с использованием топического иммуномодулятора 85 Обсуждение результатов .88
Выводы .97
Практические рекомендации 98
Список литературы .
- Заболевания полости рта у больных ВИЧ-инфекцией
- Специальные методы исследования
- Микробный пейзаж пародонта у больных пародонтитом на фоне латентной ВИЧ-инфекции
- Динамика микробиоценоза пародонта у больных пародонтитом с латентной ВИЧ-инфекцией на фоне комплексной терапии с использованием топического иммуномодулятора
Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из важнейших проблем в
современной стоматологии являются заболевания пародонта, что связано с их широкой распространенностью; сочетанным характером поражения с вовлечением в патологический процесс, помимо собственно тканей пародонта, других органов и систем; ухудшением качества жизни больных, а также изменениями в различных звеньях гомеостаза организма человека [Булкина Н.В. и др., 2009; Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., 2010; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2011; Соболева Л.А. и др. 2011, 2012; Eke P. I. et al., 2012; Kazemi H.H., Mortazavi N. et al., 2013; Mahendra J. et al., 2013]. В связи с тем что в настоящее время отмечается снижение качества здоровья населения [Ершов Ф.И., 2006], в том числе и за счет его выраженной полиморбидности, особое значение приобретают исследования, посвященные изучению коморбидных заболеваний [Сорокина А.А., 2010; Соболева Л.А. и др. ,2011, 2012; Eke P. I. et al., 2012; Ambili R. et al., 2013], к которым можно отнести развитие хронического генерализованного пародонтита (ХГП) у больных ВИЧ-инфекцией.
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в последние десятилетия во всем мире характеризуется четкой тенденцией роста; так, в РФ к 2012 г. число ВИЧ-инфицированных приближается к 700 тыс. человек; в Саратовской области количество официально зарегистрированных случаев составило более 11 тыс. [Покровский В.В., 2010; Барлетт Дж., Галант Дж. , 2010; Хоффман К., Рокштро Ю.К., 2012] . Одним из ярких клинических проявлений ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний является поражение слизистых полости рта и тканей пародонта [Покровский В.В., 2010; Барлетт Дж., Галант Дж., 2010; Хоффман К., Рокштро Ю.К., 2012; Feller L., Lemmer J. J., 2008; Gonzlez O.A. et al., 2009; Vernon LT et al., 2009; Ranganathan A.T. et al., 2012]. Вместе с тем, научных работ по исследованию особенностей течения ХГП у пациентов с латентной
ВИЧ-инфекцией в доступной литературе мы не обнаружили. В настоящее время эндогенная интоксикация (ЭИ), локальный и системный иммунный ответ, а также дисбиоз различных эпитопов рассматриваются как одни из ключевых компонентов в развитии патологического процесса при хронических заболеваниях различного происхождения [Чеснокова Н.П., Михайлов А.В., 1999; Соболева Л.А. и др., 2011, 2012; Шульдяков А.А. и др., 2012; Ambili R. et al., 2013]. В то же время роль данных важнейших патофизиологических синдромов в формировании патологии пародонта у больных с ВИЧ в латентной стадии до настоящего времени практически не изучена.
Коморбидные состояния требуют особых подходов и в
диагностике, и в лечении [Сорокина А.А. 2010; Соболева Л.А. и др.,
2011, 2012; Jin L.J. et al., 2008; Leung W.K. et. al., 2008; Lambes F. et al.,
2008; Eke P. I. et al., 2012; Ambili R. et al., 2013]. Эволюционно более
древние факторы неспецифической защиты (лизоцим, лактоферрин
(ЛФ), интерферон (IFN) и др.) срабатывают быстрее, чем специфический
иммунитет, поэтому их индукция может обеспечить более успешную
защиту и профилактику от различных инфекций [Lehner T. et. al., 2008].
На современном этапе в комплексе терапевтических мероприятий у
больных с воспалительными заболеваниями ротовой полости с успехом
используются топические иммуномодуляторы, которые могут быть
применены в том числе у лиц с отягощенным преморбидным фоном и
сопутствующими заболеваниями [Зайцева Е.М., 2007; Булкина Н.В. и
др., 2009; Хламова О. Г., 2011; Соболева Л.А. и др., 2011, 2012]. Таким
образом, актуальным представляется изучение возможностей
применения иммунокорректоров, действующих локально в патологическом очаге при ХГП у больных с ВИЧ-инфекцией.
Цель работы: совершенствование лечения хронического генерализованного пародонтита на фоне латентной ВИЧ-инфекции.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинической картины у больных ХГП в популяции ВИЧ-инфицированных с латентной стадией ВИЧ-инфекции.
-
Исследовать показатели местного специфического и неспецифического гуморального иммунитета у больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции.
-
Оценить значение C. albicans, C. trachomatis, CMV, HSV-1 в патогенезе ХГП у больных с латентной ВИЧ-инфекцией.
-
Доказать роль ЭИ в формировании клинических отличий ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции.
-
Обосновать эффективность иммунотропного средства местного действия в комплексном лечении больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции на основании клинико-лабораторных данных.
Научная новизна
Впервые установлено, что ХГП в популяции ВИЧ-инфицированных с латентной стадией заболевания при сохранении основных клинических признаков, характеризующих заболевание, ассоциирован с более частыми и длительными рецидивами и меньшим периодом ремиссии в сравнении с группой больных без ВИЧ.
Впервые констатировано, что патогенетическими механизмами особенностей течения ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции являются развитие пародонтита на фоне ЭИ, снижение специфического (sIgA) и неспецифического (лизоцим, лактоферрин) гуморального иммунитета, а также увеличение частоты детекции микробных ассоциантов в пародонтальных карманах.
Впервые показано, что местная иммунотропная терапия с использованием ЛЦФ в комплексном лечении больных ХГП на фоне
ВИЧ-инфекции в латентной стадии позволяет снизить инфекционное бремя в пародонте, оказывает стимулирующее действие на специфические (sIgA) и неспецифические (лизоцим, лактоферин) факторы гуморального иммунитета, обеспечивая антимикробную защиту полости рта, уменьшить выраженность ЭИ и, таким образом, способствует регрессу клинической симптоматики и снижению частоты обострений ХГП, а также уменьшению числа сопутствующих инфекционных заболеваний с поражением слизисто-лимфоидных образований в ротовой полости.
Практическая значимость
У больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции развитие патологического процесса в пародонте обусловлено снижением местного гуморального иммунитета, увеличением нагрузки пародонта вирусно-микробно-грибковыми ассоциантами, что необходимо учитывать при ведении и лечении пациентов.
Фактором, обуславливающим частые и продолжительные рецидивы ХГП у больных с латентной ВИЧ-инфекцией, является формирование заболевания на фоне ЭИ.
У больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции в комплексном лечении целесообразно применять топический иммуномодулятор ЛЦФ, что позволяет улучшить параметры локального специфического и неспецифического гуморального иммунного ответа, снизить инфекционное бремя в пародонте, форсировать процесс выздоровления, уменьшить частоту и продолжительность рецидивов ХГП, повысить качество лечебного процесса.
Положения, выносимые на защиту
Определяющими отличиями ХГП на фоне латентной ВИЧ-
инфекции являются частые, пролонгированные рецидивы с
сокращением ремиссии в сравнении с ХГП у лиц без ВИЧ-инфекции.
Фактором, обуславливающим особенности течения ХГП на фоне
латентной ВИЧ-инфекции, является формирование патологического
процесса на фоне угнетения специфического (sIgA) и неспецифического
(лизоцим, ЛФ) гуморального иммунитета, ЭИ, повышенной
инфекционной нагрузки (C. albicans, C. trachomatis, CMV, HSV-1) в пародонте.
Топический иммуномодулятор - ЛЦФ, включенный в комплекс лечебных мероприятий у больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции, позволяет ускорить восстановление параметров специфического и неспецифического гуморального локального иммунного ответа, достижение саногенных эффектов, способствуя, таким образом, динамичному разрешению клинических проявлений ХГП, уменьшению частоты и длительности рецидивов заболевания пародонта, а также встречаемости сопутствующих острых и хронических инфекционных заболеваний с поражением слизисто-лимфоидных структур в ротовой полости.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало в себя планирование и определение объема исследования по всем разделам диссертации; формулирование цели и задачей; анализ компьютерной базы и карт пациентов; получение информированного согласия на участие в исследовании; разработку анкеты; сбор анамнеза; проведение врачебного осмотра; забор материала для исследований; статистическую обработку материала. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежит лично автору.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России “Молодые ученые – здравоохранению
региона” (Саратов,2009-2012); на межкафедральных конференциях и проблемной комиссии по стоматологии и внутренним болезням ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (Саратов, 2010-2012); IV общероссийской научной конференции с международным участием "Перспективы развития вузовской науки" Российской академии естествознания (Сочи, 2012); областной научно-практической конференции «Междисциплинарный подход к проблеме ВИЧ-инфекции» (Саратов, 2012); Пленуме правления национального научного общества инфекционистов и IV межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики (Саратов, 2013).
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
Результаты работы внедрены в клиническую практику
стоматологических клиник г. Саратова; используются при проведении
практических занятий и чтении лекций на кафедрах терапевтической,
хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии,
инфекционных болезней ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.
Объем и структура работы
Заболевания полости рта у больных ВИЧ-инфекцией
Заболевания воспалительного характера тканей, окружающих зуб, известны с древнейших времен, а с развитием цивилизации их распространенность значительно повысилась, приобретая характер медико-социальной проблемы, что связано как собственно стоматологическими аспектами проблемы (в частности, потерей зубов), так и отрицательными влияниями очагов пародонтальной инфекции на организм человека в целом [27, 73, 78]. По данным многочисленных исследований распространенность ХГП составляет в различных возрастных группах среди подростков и взрослого контингента от 55 до 98% [27, 29, 31, 44, 64, 73, 77].
В современной пародонтологии существует несколько десятков классификаций пародонтита (так только в США классификации изменялись с 1960 по 1962, с 1971 по 1974, с 1981 по 1986, с 1988 по 1994, с 1999 по 2000) [266], что связано как с многочисленностью заболеваний, так, главным образом, отсутствием единых универсальных принципов систематизации, точных знаний о первичном этиопатогенезе и причинно-следственных взаимосвязей развития ХГП с другими заболевания [27, 31, 44, 64, 73, 77, 78]. Многочисленность классификаций обуславливает значительные трудности при проведение сравнительного анализа результатов исследований стоматологов различных стран [162]. Важно отметить, что современные классификации пародонтита также постоянно модифицируются.
В международном классификаторе болезней 10 пересмотра выделяется раздел К 05.3. Хронический пародонтит, в котором характер патологии не детализируется. В классификации болезней пародонта, принятой на XVI пленуме Всесоюзного общества стоматологов в 1983 г. с дополнениями Президиума секции пародонтологии Академии стоматологии (2001 г.), паро-донтит определяется как заболевание, для которого характерно воспаление тканей пародонта с прогрессирующей деструкцией периодонта и костной ткани альвеолярного отростка. По тяжести выделяются легкая, средняя, тяжелая формы, по течению - острое, хроническое, обострение (в том числе абсцедирующее), ремиссия; по распространенности - локализованный, генерализованный.
Подавляющее большинство заболеваний пародонта носит воспалительный характер [44, 73, 78]. Этиопатогенез ХГП чрезвычайно сложен, а в основе его лежит целый каскад, происходящих в полости рта микробиологических и иммунологических нарушений [18, 23, 31, 44, 52, 64, 66, 73, 77, 90, 166, 181, 296, 333], развивающихся на фоне генетической предрасположенности, расово-этнических, возрастных, социо-экономических и санитарно-гигиенических факторов, сопутствующих заболеваний [162, 179, 191, 214].
В здоровом организме, подразумевающем, в том числе, интактную полость рта, совокупность защитных факторов слюны лимитирует избыточную репликацию инфектов, формируя эпитоп с превалированием сапрофитов над условно-патогенными микробами. Микробная флора ротовой полости, находится под влиянием целого ряда факторов: ана-томо-физиологических, нутритивных, гендерных, наследственных, наличие вредных привычек, сопутствующих болезней и подчиняется общим законам жизни экосистем [17, 166]. В развитии ХГП важнейшую роль играют изменения в автономной флоре ротовой полости, с вытеснением типичных видов, усиленным размножением бактерий, несвойственных эпитопу полости рта [10, 11, 205, 228, 256, 262, 303]. Сдвиги в микробиоценозе пародонта и на поверхности зубов с избыточной репликацией оппортунистических микроорганизмов и увеличением микробной массы «зубной бляшки» являются одним из важнейших триггеров воспалительно-деструктивных процессов в слизисто-корневой системе зубов [68, 174, 236, 239, 240, 244, 255, 271, 309, 310], а отдельные подвиды микроорганизмов играют роль индукторов [157, 239], разнообразных биологических эффектов и продуцентов токсических метаболитов. Нельзя также забывать о том, что ряд бактерий не только не вредит пародонту, но и способствует его нормальному функционированию, формируя колонизационную резистентность и адекватные иммунологического реакции [26, 137, 141].
К настоящему времени показано, что микробиоценоз домена полости рта создают более чем полутысяча видов микробов, а это, в свою очередь, крайне осложняет анализ роли того или иного инфекта как триггера пародонтита [27, 174, 236, 239, 244, 255, 256, 271, 303, 309, 310, 311]. Многочисленный характер потенциально патогенной флоры связан также с возможными вариациями генотипов микроорганизмов, из которых далеко не все клоны вирулентным для человека [205]. По мнению большинства исследователей, в развитии и прогрессировании ХГП основную роль играют патогенные синергетические микробные ассоциации:
Специальные методы исследования
Исследование проводилось в период с 2009 по 2012 гг. в стоматологической поликлинике 3-й клинической больницы Саратова (ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России) и ГУЗ «Саратовский областной центр по профилактике и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями».
На 1-м этапе исследовались особенности течения ХГП у ВИЧ-ифицированных. Дизайн работы (схема 1): открытое сравнительное исследование, сплошная выборка. Всего в работу включено 115 человек, разделенных на 3 основные группы, в соответствии с критериями включения: 1-я группа (50 человек) - больные ХГП легкой и средней степени тяжести в возрасте 20-40 лет мужчины и женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция в латентной стадии (CD4 500 тыс./мкл); 2-я группа (35 человек) - больные в возрасте 20-40 лет мужчины и женщины с ХГП легкой и среднетяжелой степени тяжести с исключенным диагнозом ВИЧ-инфекция; 3-я группа (30 человек) – больные ВИЧ-инфекцией в латентной стадии (CD4 500 тыс./мкл) в возрасте 20-40 лет мужчины и женщины, без признаков ХГП. Критерии исключения: больные с другими формами ХГП, острыми инфекционными заболеваниями, хроническими вирусными гепатитами, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, диффузными заболеваниями соединительной ткани, онкологическими заболеваниями любой локализации, хроническим ХГП
Диагноз «хронический генерализованный пародонтит, лег кой/средней степени тяжести» устанавливался в соответствии с классификацией, принятой на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983) с дополнениями Президиума секции пародонтологии Академии стоматологии (2001) при этом учитывали клинические симптомы, данные ортопантомографии, внутриротовых рентгеновских снимков, индексные параметры (индекс гигиены полости рта (ИГ, Greene J., Vermil-lion J., 1969), определение патологической подвижности зубов (Fleszar, 1980), индекс кровоточивости (ИК, Muhleman H., Son S.,1971), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (ПМА, C. Parma,1960), пародонталь-ный индекс (ПИ, А. Russel,1967).
Диагноз «ВИЧ-инфекция, латентная (3) стадия» выставлялся на основании эпидемиологического анамнеза, клинических данных, результатов специальных методов исследования (ИФА и иммуноблотинг на анти-ВИЧ, качественное и количественное определение ВИЧ (PCR), иммунный статус (CD4, CD8, CD4/CD8 и др.) обследование на оппортунистические инфекции (ЦМВ, токсоплазмоз и др.), биохимических данных в соответствии с классификацией В.И. Покровского (2001).
На 2-м этапе работы оценивалась эффективность ЛЦФ в терапии пародонтита у ВИЧ-инфицированных (40 человек). Дизайн исследования (схема 2): открытое рандомизированное (метод случайной выборки). Анализ результатов использования ЛЦФ в терапии больных паро-донтитом на фоне ВИЧ-инфекции осуществлялся при сопоставлении двух основных групп: в группе А к проводимому лечению был
Дизайн исследования эффективности топической иммуномодуляции в лечении ХГП у ВИЧ-инфицированных
добавлен ЛЦФ, в группе В - терапия осуществлялась только общепринятыми методами [31, 73, 77]. Обе группы составили 10 человек с легкой степенью тяжести пародонтита и 10 со средней степенью тяжести заболевания.
Всем больным больных ХГП легкой/средней степени тяжести проводилось лечение в соответствии с рекомендуемыми стандартами [3, 10, 27, 29, 31, 44, 64, 77], включающее, в том числе, обучение методике чистки зубов по ВОЗ с последующим контролем за степенью их очищения от зубного налета с помощью эритрозина красного. Также назначалась антимикробная терапия - Метрогил-дента на область десен 2 раза/сут в течение 10 дней. Местно устранялись травмирующие факторы - острые края зубов и нависающие пломбы с последующим созданием полноценного контактного пунк 39
та, удалялись наддесневые и поддесневые зубные отложения, осуществлялась замена протезов и коронок на рациональные конструкции. Путем избирательного пришлифовывания зубов ликвидировалась травматическая окклюзия с последующей флуоризацией (Дженкельсон Д., 1972). По показаниям проводилось временное шинирование. Между 1-й и 2-й группами различий по использованным методам общепринятой терапии не было.
Иммунотропная терапия проводилась ЛЦФ (НТФФ «Полисан»), который апплицировался на десны 2 раза в сутки через 10-12 часов в течение 14 дней. После купирования воспалительных явлений в тканях пародонта больным с ХГП рекомендовалось хирургическое лечение: кюретаж и лоскутная операция Цешинского-Видмана-Неймана. Оценка возможной нежелательной реакции препарата производилась на основании наблюдения врача и сообщений пациента.
Для определения HSV-1, CMV, C. albicans, C. trachomatis в ЖПДК у больных ХГП использовали PCR и следующее основное оборудования: термоциклер Gene FmpPCR-System 2400 (Roche Diagnostic System), ридер микропланшетный Multiscan MS (Labsystem), вортекс-центрифуга (Minigen, Латвия) и вошер для микропланшет PW-40 (Биорад). Применялись тест-системы АмплиСенс (OOO «Интерлабсервис) и ЗАО «Ла-гис». Забор слюны осуществлялся в одноразовые стерильные пробирки в количестве 0,5-1,0 мл после полоскания полости рта физиологическим раствором (трехкратно). При заборе ЖПДК использовались одноразовые зонды. Необходимо отметить, что метод PCR позволяет определять специфичные для каждого микроба нуклеиновые кислоты, а не непосредственно сам микроорганизм.
Количественное определение ЛФ и sIgA в ЖПДК проводилось методом твердофазнозо иммуноферментноrо анализа с использованием набора реагентов «Лактоферин-стрип» («ВекторБест»). При определении активности лизоцима слюны за основу была взята методика определения антилизоцимной активности микроорганизмов в модификации П.Г. Сто-рожух с соавт. (2000). Для забора жидкости использовали следующую методику: диски круглой формы диаметром 6,0 мм, изготовленные из хромотографической бумаги, помещали в зубодесневую борозду, высушивали на воздухе при комнатной температуре, помещали в пластиковые стерильные пробирки (V = 1,5 см3) и хранили при -18 С. Взвешивали диск до и после пропитывания его водой и определяли соответствующее изменение веса, среднее значение массы жидкости. Содержимое фильтров экстрагировали и дальнейшее исследование выполняли согласно инструкциям, прилагаемым к наборам.
Микробный пейзаж пародонта у больных пародонтитом на фоне латентной ВИЧ-инфекции
К настоящему времени не вызывает сомнений, что приоритет в иммунной защите слизистых оболочек принадлежит sIgА, поэтому в норме в биологических секретах доминирует sIgА при низком содержании IgG, что объясняется биологической целесообразностью, так как препятствует соединению IgG с различными АГ [17]. Лизоцим, наряду с антибактериальными свойствами, обладает способностью стимулировать неспецифическую реактивность организма, оказывать противовоспалительное и муколитическое действие [17, 20, 153]. Интерес к лактоферину (ЛФ) вызван участием этого железосодержащего гликопротеина в защитных реакциях организма и регуляции функции иммунокомпетентных клеток [153] являются одними из ключевых в обеспечении первичного реагирования организма на течение патологических процессов различного гене-за.
Анализ показателя sIgA в ЖПДК у больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции выявил снижение в сравнение с группой контроля до 22,1±0,7 мкг/мл при легкой степени тяжести (p 0,05) и до 20,4±0,8 мкг/мл (p 0,05) - при средней с достоверной корреляцией (r=0,61 p 0,05) с тяжестью пародонтита (таблица 5, рис. 7).
У больных ХГП легкой степени тяжести показатель sIgA составил 22,8±0,5 мг/мл, при средней тяжести - 20,9±0,6 (таблица 5, рис. 7). Полученный результат был незначительно (без достоверных отличий) выше, чем в группе больных с коморбидной патологией и достоверно (p 0,05) ниже, чем в группе здоровых лиц.
С учетом полученных данных можно констатировать, что у лиц с латентной ВИЧ-инфекцией течение патологического процесса в пародонте происходит на фоне дефицита местного иммунного ответа, уровень которого четко связан с тяжестью патологии пародонта и несколько ниже, чем у больных пародонтитом без ВИЧ-инфекции.
При анализе активности лизоцима у больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции установлено снижение показателя в сравнение с группой контроля до 24,2±1,5% при легкой степени тяжести (p 0,05) и до 21,6±1,1% (p 0,05) - при средней с достоверной корреляцией (r=0,62 p 0,05) с тяжестью пародонтита (таблица 5, рис. 8).
Оценка активности лизоцима у лиц с латентной ВИЧ-инфекцией без па-родонтита выявила, что она была несколько ниже (34,1±1,3%), чем в группе контроля (36,5±2,1%), однако без существенных отличий (таблица 5, рис. 8).
Анализ ЛФ в ЖПДК у больных ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции определил снижение в сравнение с группой контроля до 1219±49 нг/мл при легкой степени тяжести (p 0,05) и до 1058±53 нг/мл (p 0,05) - при средней с достоверной корреляцией (r=0,66 p 0,05) с тяжестью ХГП (таблица 5, рис. 9).
У лиц с латентной ВИЧ-инфекцией без ХГП параметр ЛФ был ниже (2098±67 нг/мл), чем в группе контроля (2279±61), однако без существенных отличий (таблица 5, рис. 9).
При ХГП легкой степени тяжести показатель ЛФ составил 1381±68 нг/мл, при средней тяжести - 1151±59 (таблица 5, рис. 9). Полученный результат был незначительно (без достоверных отличий) выше, чем в группе больных с коморбидной патологией и достоверно ниже, чем в группе здоровых (таблица 5, рис. 9). Таким образом, одним патогенетических звеньев, играющих определенную роль в формировании особенностей течения ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции, является наличие локального дефицита специфического (sIgA) и неспецифического (лизоцим, лактоферин) гуморального иммунитета. 4.2. Микробный пейзаж пародонтальных карманов у больных пародонтитом на фоне латентной ВИЧ-инфекции
Условно-патогенные микроорганизмы, в том числе HSV, CMV, C. albi-cans, C. trachomatis является этиологическими агентами, значение которых в развитии пародонтита в настоящее время широко дискутируется среди стоматологов [17, 61, 146, 174, 238, 312, 321, 328]. При оценке микробного пейзажа ЖПДК у больных ХГП легкой степени тяжести с латентной ВИЧ-инфекцией в 100% случаев выявлены сложные ассоциации микробов при этом частота выделения различных инфекционных агентов была несколько выше, чем в группе без ВИЧ: CMV определялся в 16% и 11,2% случаев соответственно, HSV-1 - в 52% и 35,3%, C. albicans - в 40% и 35,3%, C. trachomatis в 24% и 23,5% (таблица 6, рис. 10).
При средней степени тяжести ХГП частота детекции нуклеиновых кислот инфектов (CMV, HSV, C. albicans, C. trachomatis) в PCR была значительно выше, чем при легкой. При этом коморбидное состояние (ХГП и ВИЧ) сопровождалось большей инфекционной нагрузкой (таблица 6, рис. 11), чем у пациентов с ХГП без фоновой патологии.
Частота выделения микробных ассоциаций у лиц с латентной ВИЧ инфекцией без клинико-инструментальных признаков пародонти та/гингивита была существенно меньшей, чем при ХГП с ВИЧ или без: HSV 1 регистрировался в пародонтальных карманах в 33,3%, CMV – в 20%, C. al bicans– в 20%, C. trachomatis в 20% (таблица 6, рис. 10, 11).
Динамика микробиоценоза пародонта у больных пародонтитом с латентной ВИЧ-инфекцией на фоне комплексной терапии с использованием топического иммуномодулятора
На 15-16 день лечения показатель ЦИК в группе А был на уровне 51,2±1,7 усл. ед., в группе В - незначительно (p 0,05) выше - 58,3±2,1 (таблица 13, рис. 24). В тоже время, важно подчеркнуть, что в процессе терапии в группе А произошло значимое (p 0,05) уменьшение уровня ЦИК и, в то время как в группе В – таких результатов достичь не удалось.
Таким образом, использование топической иммуномодуляции с применением ЛЦФ в комплексном лечении лиц с латентной ВИЧ-инфекцией и ХГП легкой/средней степени тяжести благоприятно влияет на течение синдрома ЭИ, что может быть обусловлено улучшением параметров локального гуморального и негуморального иммунитета полости рта, снижением инфекционного потенциала в тканях пародонта (глава 5.2 и 5.3.). ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Коморбидные состояние представляют собой одну из сложных проблем в медицине, что связано как с трудностями диагностики, так и терапии. ВИЧ-инфекция на современном этапе приобрела огромное медико-социальное значение, количество больных в мире давно перевалило за 30 млн., в РФ сохраняется четкий тренд роста, а количество инфицированных к 2012 г. приблизилось к 700 тыс. У пациентов с ВИЧ поражение слизистых полости рта - одно из закономерных проявлений течения патологического процесса при развитии глубокого иммунодефицита. Однако на начальных этапах инфицирования, в латентной стадии болезни клинические изменения в ротовой полости не столь ярки, а варианты воспалительных заболеваний пародонта изучены недостаточно. Тем более, интересным представляется исследование механизмов формирования и клинических особенностей течения столь распространенного в человеческой популяции заболевания как ХГП у ВИЧ-инфицированных.
Значительные нарушения в иммуногомеостазе у пациентов с ХГП, особенно в полости рта, стимулируют исследования эффективности препаратов, воздействующих на иммунную систему. К сожалению, при ВИЧ-инфекции возможности использования иммунотропных средств с системными эффектами пока лимитирует опасность индукции пролиферации зараженных ВИЧ клеток. Таким образом, закономерными представляются исследования, направленные на оценку эффективности топической имму-номодуляции как бустера общепринятой терапии ХГП у ВИЧ-инфицированных.
Целью настоящее работы было совершенствование диагностики и лечения ХГП на фоне латентной ВИЧ-инфекции. Работа проводилась в два этапа: на 1-ом изучались клинико-патогенетические особенности легких и среднетяжелых форм ХГП на фоне латентной стадии ВИЧ-инфекции (обследовано 115 человек), а на 2-ом проводилось лечение больных (40 человек) с ХГП на фоне ВИЧ-инфекции с применением ЛЦФ, как средства топической иммуномодуляции.
Для анализа течения ХГП у ВИЧ-инфицированных проведено сравнительное исследование в 3-х группах: 1-я группа (50 человек) -больные с легкой/средней степенью тяжести ХГП на фоне ВИЧ-инфекции в латентной стадии; 2-я группа (35 человек) - пациенты с легкой/средней степенью тяжести ХГП без ВИЧ и 3-я (30 человек) – больные ВИЧ-инфекцией в латентной стадии без признаков ХГП.
В исследование были включены комплаентные пациенты с ВИЧ-инфекцией в латентной стадии (1-я и 3-я группы). Основным способом инфицирования был незащищенный сексуальный контакт (56,5%), реже (43,5%) регистрировался инъекционный путь (психоактивные вещества). Длительность заражения, уровень CD4-лимфоцитов, вирусная нагрузка (РНК, PCR) составила на момент обращения к стоматологу в 1-й группе – 6,1±0,9 лет, 0,59±0,06 тыс./мкл, 18,5±2,3 тыс.копий/мкл,, в 3-й группе – 5,9±0,7, 0,61±0,07 и 17,6±2,6 соответственно (p1,2,3 0,05).
Диагноз ХГП легкая или средняя степень тяжести в группах обследованных с латентной стадией ВИЧ-инфекции и серонегативных (1-я и 2-я группы) выставлялся в соответствии с общепринятыми критериями [3, 29, 31, 64, 73, 77], поэтому закономерно, что при сравнительном анализе клинической картины у наших пациентов в 2-х группах существенных различий по степени проявлений основных симптомов, а также индексным параметрам (ИГ, ПИ, ИК, ПМА) не обнаружено. Также нами констатирована четкая корреляция отклонения индексных параметров и клинических симптомов с тяжестью ХГП вне зависимости от наличия фоновой патологии.
По данным диспансеризации в течение года у больных ХГП легкой степени рецидивы фиксировались среди ВИЧ-инфицированных в 56% случаев со средней частотой 1,98±0,15 раза, среди серонегатив 90 ных пациентов в 35,3% с частотой 1,33±0,21. Продолжительность обострений составила на фоне латентной ВИЧ-инфекции 15,2±1,1 дней, без ВИЧ – 12,1±1,0 дней (p 0,05). При средней степени тяжести ХГП рецидивы регистрировались среди ВИЧ-позитивных в 100% с частотой 3,7±0,12 раза, среди серонегативных в 55,6% с частотой 2,6±0,22, при этом продолжительность обострений составила соответственно 21,7±0,8 и 17,1±1,1 дней (p 0,05).
Следовательно, даже у лиц с латентной ВИЧ-инфекцией формирование ХГП сопровождается более частыми и длительными рецидивами в сравнении с пациентами с ХГП без ВИЧ. Особенностями группы ВИЧ-инфицированных с ХГП является также низкая комплаентность в отношении хирургической стоматологической помощи (средняя степень тяжести ХГП).
Одними из ключевых барьеров на пути проникновения микробов и развития разнообразных патологических состояний в ротовой полости являются лизоцим, ЛФ и sIgA [153]. Домен пародонта относительно стабилен в отличии от всей ротовой полости, поэтому целесообразно определять параметры неспецифической защиты именно в ЖПДК [115, 134]. У больных ХГП легкой степени тяжести на фоне латентной ВИЧ инфекции отмечено снижение уровня sIgA в ЖПДК на 21% в сравнение с группой контроля и на 31% при средней степени тяжести ХГП (p 0,05) с достоверной корреляцией (r=0,61 p 0,05) с тяжестью вос палительного процесса в пародонте. У лиц с латентной ВИЧ инфекцией и интактным пародонтом sIgA в ЖПДК был недостоверно ниже, чем среди здоровых. У серонегативных в отношении ВИЧ боль ных ХГП (2-я группа) при легкой степени тяжести показатель sIgA был снижен на 17%, при средней степени тяжести на 28%.
