Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Острый гнойный одонтогенный периостит челюстей 10
1.1.1. Особенности диагностики и клинического течения 10
1.1.2. Динамика заживления раны при острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей по данным лабораторных (микробиологических, цитологических, иммунологических) и функциональных методов исследований 15
1.1.3. Современные принципы лечения острого гнойного одонтогенного периостита челюстей 26
ГЛАВА 2. Организация, объём и методы исследования . 33
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 33
2.2. Методы лабораторных исследований 40
2.2.1. Микробиологические, цитологические и иммунологические исследования 40
2.3. Ультразвуковая цветная допплерография сосудов лица 46
2.4. Методика применения салфеток «Колетекс-М», содержащих активные антибактериальные средства - метронидазол, диметилсульфоксид (димексид) и опосредованный иммуностимулятор натрия альгинат 49
2.5. Методика применения гофрированных салфеток «Колетекс-М», армированных синтетическими нерассасывающимися нитями, при остром гнойном одонтогенном периостите челюстей 51
ГЛАВА 3. Клиника и лечение острого гнойного одонтогенного периостита челюстей с использованием традиционных методов 54
ГЛАВА 4. Клиника и лечение острого гнойного одонтогенного периостита челюстей с использованием салфеток «Колетекс-М» 74
Заключение 97
Выводы 111
Практические рекомендации
Библиографический список 112
- Особенности диагностики и клинического течения
- Современные принципы лечения острого гнойного одонтогенного периостита челюстей
- Микробиологические, цитологические и иммунологические исследования
- Клиника и лечение острого гнойного одонтогенного периостита челюстей с использованием салфеток «Колетекс-М»
Введение к работе
Актуальность исследования
Острый гнойный одонтогенный периостит челюстей представляет актуальную проблему в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В последние годы как в поликлинических стоматологических учреждениях, так и в челюстно-лицевых стационарах отмечено увеличение больных с данной патологией до 40 % (Сивожелезова А.Л., 2000; Шаргородский А.Г., 2002). Возросла тяжесть острого гнойного одонтогенного периостита челюстей. Последний нередко приводит к возникновению воспалительных осложнений, таких, как абсцессы и флегмоны лица и шеи, одонтогенные остеомиелиты, одонтогенные верхнечелюстные синуситы, медиастениты, сепсис и др. (Вахромеева Е.Н., 2008; Шалаев О.Ю., 2008; Шухорова Ю.А., 2008; Зубарева А.А., 2009; Ariji Y., 2002; Jacobson H.L., 2002).
Известно, что при лечении острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области большое внимание отводится, наряду со вскрытием гнойного очага, антибактериальной и десенсибилизирующей терапии, качеству дренирования, в частности, применению современных перевязочных материалов (Никитин А.А., 2003, 2005; Никитин А.А., Стучилов Б.А., 2003). К таким материалам относятся салфетки типа «Колетекс», являющиеся носителями различных антисептических, антибактериальных средств, а также других веществ, способных стимулировать регенерацию тканей.
В связи с выше изложенным приобретает особое значение способность дренирующих средств длительно находиться в ране, обладать способностью пролонгировано выделять активные антибактериальные компоненты в рану, действуя перманентно на микрофлору гнойного очага, стимулировать репаративные процессы, не нарушать отток экссудата из раны (Олтаржевская Н.Д., 2002).
Клиническое течение острого гнойного одонтогенного периостита челюстей с использованием в качестве дренажа полосок из салфеток «Колетекс-М», по данным литературы, не изучено. Нет чётких разработок, касающихся оптимизации комплексного лечения острых гнойных одонтогенных периоститов челюстей с использованием данного перевязочного материала, в том числе адаптированных к условиям Европейского Севера, где отмечается дисбаланс иммунной системы (Добродеева Л.К., 1988, 1991; Дюжикова Е.М., 1994).
В современной литературе мы не нашли сведений, касающихся качественных показателей лечения острого гнойного одонтогенного периостита челюстей с использованием салфеток «Колетекс-М».
Всё вышеизложенное побудило нас провести настоящее диссертационное исследование.
Цель и задачи исследования
Цель исследования – на основании клинико-лабораторных и функциональных методов исследования предложить рациональный комплекс лечения острого гнойного одонтогенного периостита челюстей с использованием салфеток «Колетекс-М».
Задачи исследования:
1.Изучить при острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей микробный пейзаж, цитологическую картину раны после вскрытия поднадкостничного абсцесса, а также состояние местного иммунитета, регионарную гемодинамику мягких тканей лица.
2.Исследовать особенности клинико-лабораторных и функциональных показателей в динамике у пациентов с данной патологией при традиционных методиках лечения.
3.Предложить рациональный комплекс лечения поднадкостничных одонтогенных абсцессов с применением салфеток «Колетекс-М».
4.Дать оценку эффективности применения салфеток «Колетекс-М» по данным микробиологических, цитологических исследований, а также местного иммунитета и регионарной гемодинамики.
5.Сравнить полученные показатели при традиционном и рекомендуемом комплексном лечении согласно клинико-лабораторных и функциональных методов исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей верифицируются как аэробные, так и неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, а их концентрация превышает «критический уровень». Отмечается местный гуморальный дисбаланс и регионарные гемодинамические нарушения.
2. Применение салфеток «Колетекс-М» в комплексном лечении одонтогенных субпериостальных абсцессов челюстей способствует оптимизации процесса заживления раны, уменьшает интенсивность высеваемости аэробной и анаэробной микрофлоры. Происходит восстановление местного иммунитета и регионарного кровотока.
3. Положительные тенденции, наблюдаемые при использовании салфеток «Колетекс-М», приводят к активизации репаративных процессов, в ране выявляются клетки регенераторного и фагоцитарного типа, сокращаются сроки временной нетрудоспособности.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые изучены особенности клинического течения острого гнойного одонтогенного периостита челюстей с использованием современных перевязочных материалов – салфеток «Колетекс-М». По данным клинических и дополнительных методов исследований отмечена положительная динамика послеоперационного течения гнойной раны. Обсемененность гнойной раны уменьшалась, концентрация микроорганизмов становилась ниже их «критического уровня», в ране преобладали клетки регенераторного типа. Оптимизированы методы комплексного лечения острого гнойного одонтогенного периостита челюстей.
Научно-практическая значимость. Обоснована необходимость использования перевязочного материала «Колетекс-М» в качестве дренирующего средства в комплексном лечении пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей.
Предложена методика применения салфеток «Колетекс-М», содержащих активные антибактериальные компоненты метронидазол, диметилсульфоксид (димексид) и опосредованный иммуномодулятор натрия альгинат, армированных синтетическими нерассасывающимися нитями с приданием им гофрированной формы. Выявлено, что применение данной технологии активизирует репаративные процессы в ране, местный иммунитет и регионарный кровоток. При этом сокращаются сроки временной нетрудоспособности больных.
По материалам диссертационной работы получен приоритет по заявке на изобретение № 2009133728 РФ от 08.09.2009 г. Получено положительное решение на выдачу патентов на изобретения по заявкам № 2009133726 РФ от 28.10.2010 г., № 2009133727 РФ от 12.01.2011 г.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу второго отделения хирургической и терапевтической стоматологии МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Архангельска (акт внедрения № 3 от 18 марта 2009 г.). Результаты исследования местного иммунного статуса и регионарной гемодинамики мягких тканей челюстно-лицевой области используются в диагностическом процессе в ГУЗ «Архангельская областная клиническая больница» (акт внедрения № 1 от 18 января 2008 г., акт внедрения № 2 от 20 января 2009 г. соответственно), а также в учебном процессе на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, фармации и фармакологии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) при проведении практических занятий со студентами, слушателями курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей и провизоров (акт внедрения № 4 от 14 апреля 2009 г.).
Апробация работы и реализация результатов. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции стоматологов Архангельской области «Актуальные вопросы стоматологии Севера-2005» (ноябрь 2005, г. Архангельск), 34-х Ломоносовских чтениях «Клиническая медицина Севера: новые направления и перспективы» (ноябрь 2005, г. Архангельск), научной сессии студентов и молодых учёных СГМУ (апрель 2006, г. Архангельск), научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН: 35-е Ломоносовские чтения «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (ноябрь 2006, г. Архангельск), 2-й Архангельской международной медицинской конференции молодых учёных и студентов (май 2009, г. Архангельск), итоговой научной сессии 38-х Ломоносовских чтений СГМУ и СНЦ СЗО РАМН: «Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты национальной безопасности» (ноябрь 2009, г. Архангельск), итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Медицинские школы Европейского Севера: от науки к практике» (ноябрь 2010 , г. Архангельск). Диссертационная работа выполнена в рамках регионарной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет номер государственной регистрации 01200404082.
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, 4 из которых в научно-практических журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов докторских и кандидатских диссертаций.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 242 источника, из них 186 отечественных и 56 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 19 рисунками.
ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЁМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 150 пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей в возрасте от 18 до 65 лет. Все пациенты были разделены на две группы: с традиционным и с рекомендуемым комплексным лечением. В группе пациентов с традиционным лечением (75 человек) для дренирования поднадкостничного гнойного очага использовались резиновые полоски из стерильной перчаточной резины и марлевые выпускники.
У пациентов с рекомендуемым лечением (75 человек) для дренирования субпериостального абсцесса применялись полоски из салфеток «Колетекс-М», содержащих метронидазол, диметилсульфоксид (димексида) и натрия альгинат, в том числе армированные синтетическими нерассасывающимися нитями с приданием полоскам гофрированной формы (у 15 пациентов). Как в первой, так и во второй группе больных назначались общепринятые медикаментозные и физические средства. Сроки временной нетрудоспособности составляли (4,2 ± 0,58) и (3,6 ± 0,45) дней.
При обследовании пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей применялись общепринятые клинические, лабораторные и функциональные методы исследований, одновременно выполнялась внутриротовая контактная рентгенография «причинных» зубов. Использовали рентгенологический аппарат марки «ЭДОС ACP» (Италия), проанализировано 308 внутриротовых контактных рентгенограмм.
Объектом микробиологических исследований являлся раневой экссудат. Микробиологические показатели количественного содержания микроорганизмов в раневом отделяемом рассчитывались методом серийных разведений с определением показателя «колониеобразующие единицы» (КОЕ) в 1 мл (КОЕ/мл). Концентрацией, принятой за микробную контаминацию достаточной, чтобы вызвать острое воспаление, принято значение 105 КОЕ/мл (Канцалиев Л.Б. и соавт., 2004). Повторное исследование проводилось через трое суток.
Для цитологических исследований брали мазок-соскоб из раны: в день обращения после периостотомии и спустя трое суток с момента операции при перевязке. Производилось микроскопирование цитологических препаратов, осуществлялся подсчёт клеток.
Материалом для иммунологических исследований служила нестимулированная смешанная слюна пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей, взятая в утренние часы натощак в день обращения и спустя четверо суток с момента операции. Изучались основные показатели гуморального иммунитета полости рта путём количественного определения иммуноглобулинов нестимулированной смешанной слюны А, М, G, sJgA и лизоцима.
Исследование регионарной артериальной гемодинамики мягких тканей лица осуществляли с помощью прибора - ультразвукового сканера «Аloka SSD - 5500» (Япония) в первые сутки после операции и через три дня. Использовались такие показатели, как диаметр артерий, максимальная систолическая скорость (МСС) кровотока и индекс циркуляторного сопротивления (ИЦС).
Статистическая обработка клинических и экспериментальных результатов исследований, а также графическое описание проводились на базе IBM PC Pentium 5-совместимом компьютере с использованием операционной системы «Windows Vista Home Premium» и пакета лицензионных статистических программ: «Microsoft Exсel 2007 Enterprise» (Microsoft Inc., США), и статистической программой «SPSS Statistics 17.0» (SPSS Inc.,США).
Особенности диагностики и клинического течения
Острый гнойный одонтогенный периостит челюсти — воспалительный процесс, который выражается в воспалении надкостницы без некроза костной ткани [9, 180]. Заболевание развивается преимущественно в молодом и среднем возрасте (16-45 лет) и встречается у 77,27 % пациентов в клинической практике [63, 180]. На поликлиническом приёме у хирургов-стоматологов данная патология встречается часто и составляет 14,69 % всех обращений. Острый гнойный одонтогенный! периостит челюстей встречается в 30 % от всех форм одонтогенных заболеваний [128]. В структуре амбулаторных оперативных вмешательств, по данным Каплан М.З. (2007), наибольший удельный вес (53,35 %). занимает периостит верхней и нижней челюсти. По данным Калашникова В.Н. (2008), удельный вес острого периостита челюстей составила 12,6 % в структуре обращаемости за хирургической стоматологической помощью. Данная нозология выявлена Абовян Р.А. (2008) у 1,9 % бойцов специального назначения, проходивших службу в «горячих точках».
Причинами острого гнойного одонтогенного периостита челюстей чаще всего являются обострение хронического периодонтита (67,2 -78,2 %) [63, 89, 140, 173, 186], реже - абсцедирующая форма пародонтита, затруднённое прорезывание нижнего третьего моляра, иногда и верхнего третьего моляра, осложнения острого-одонтогенного остеомиелита, нагноение радикулярных и фолликулярных кист [4, 17, 107, 114, 139, 144, 167, 192]. Распространение острого периостита челюстей в 30 - 40% случаев связано с некачественным эндодонтическим лечением [128, 187].
В литературе представлены противоречивые данные, касающиеся локализации одонтогенного периостита челюстей. По Шуловичу О.Л. (1969), острый одонтогенный периостит встречается преимущественно на нижней челюсти — в 63,7 % случаев, а по Костиной И.Н. и соавт. (2004), наоборот, на верхней - в 60,9 % случаев, примерно в одинаковой степени в зависимости от стороны поражения.
Способствовать развитию острого гнойного одонтогенного периостита челюсти может общая соматическая1 патология; сопровождающаяся вторичными1 иммунодефицитньїмиї состояниями (инсулинзависимый сахарный диабет), а также целым рядом неблагоприятных факторов: переохлаждение, нарушения питания; стрессовые.ситуации, особенно в экстримальных условиях Европейского СевераРФ [129; 123].
Большинство авторов указывают на следующие пути распространения одонтогенной инфекции: по протяжению (per continuitatum), по лимфатическим или венозным сосудам. При этом в костной ткани= возникает воспалительно-дистрофический процесс, который характеризуется лизисом костной ткани, расширением остеонных и питательных каналов,, через которые под надкостницу распространяется гнойный экссудат [180, 177, 216, 239].
При длительно существующих периапикальных одонтогенных очагах происходит перманентное поступление продуктов распада микробных клеток и их токсинов в кровяное русло, формируется аллергическая настроенность организма. На этом фоне имеет существенное значение состояние общего и местного иммунитета. По мнению Шаргородского А.Г. (1985), антигены по венозным сосудам быстро достигают богато васкуляризированной надкостницы. Наличие густой сети сосудов надкостницы способствует скорому проникновению антигенов в сосудистое русло и их взаимодействию с циркулирующими антителами с образованием комплекса антиген-антитело. Данные комплексы осаждаются на эндотелии кровеносных сосудов и становятся мишенями для нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов. При этом, выделяются активные лизосомальные вещества. В результате возникает феномен Артюса-Сахарова: повреждение эндотелия сосудов, внутрисосудистое свёртывание крови, нарушение микроциркуляции, некроз тканей и эскалация воспаленного процесса [149].
Клиническая картина данного заболевания разнообразна и обусловлена различной реактивностью организма больных, особенностями анатомического строения челюстных костей, наличием или отсутствием общей соматической патологии, иммунным статусом организма больных, вирулентностью и патогенностьюмикрофлоры [127, 159, 231].
Гнойный процесс при остром периостите челюстей может протекать по типу нормэргической воспалительной реакции и характеризоваться умеренными симптомами интоксикации. При этом исследование различных показателей неспецифических и специфических реакций отражает высокую степень их компенсации организмом. Вместе с тем, воспалительный процесс при данном заболевании может протекать по гипер- или гипоэргическому типу. Вялотекущие проявления периостита, недостаточное раскрытие и опорожнение гнойного очага под надкостницей ведут к развитию хронического воспалительного процесса [128].
Выделяют общие и местные симптомы заболевания. К числу общих симптомов относят: вялость, разбитость, понижение аппетита, повышение температуры в пределах 37,1-37,5 С [187, 237]. К местным симптомам заболевания относят асимметрию лица за счёт отёка мягких тканей лица. Отёк мягких тканей чётко сопоставляется с наличием инфильтрата десны в области «причинного» зуба. При осмотре полости рта отмечается наличие «причинного» зуба. Перкуссия «причинного» зуба болезненная. Чаще всего с вестибулярной стороны альвеолярного отростка локализуется инфильтрат. Пальпация инфильтрата вызывает болезненность. Слизистая оболочка десны в проекции инфильтрата гиперемирована, отёчна, переходная складка сглажена, при пальпации может наблюдаться симптом флюктуации [191].
По наблюдениям Бибермана Я.М. (1963), проявления острого одонтогенного периостита верхней челюсти отмечались с вестибулярной стороны - в 85,6 % случаев, с небной стороны — в 14,4 %, на нижней челюсти — в 91 и 9 % случаев соответственно. По данным Шулович О.Л. (1969), - в 92,44 % случаев с вестибулярной стороны альвеолярного отростка челюстей и протекают в острой серозной форме у 15,9 % пациентов, в острой гнойной форме - у 84,1 % пациентов, которая в 79,73 % случаев локализуется на альвеолярном отростке челюстей. В 7,56 % случаев инфильтрация развивается с нёбной и язычной поверхности альвеолярных отростков челюстей: По данным Шаргородского А.Г. (1985), в 85,6 % случаев- острый периостит челюстей развивается с вестибулярной стороны альвеолярных отростков челюстей и в 14,4 % - с нёбной и язычной поверхности альвеолярных отростков. Примерно такая же частота распределения локализации поднадкостничного абсцесса отмечена Алтаевой Н.А. и соавт. (1981).
Современные принципы лечения острого гнойного одонтогенного периостита челюстей
Терапия острого гнойного одонтогенного периостита челюстей должна быть комплексной, включающей в себя общее и местное лечение (с учётом патогенности выделенной микрофлоры, её чувствительности к антибактериальным препаратам, типу течения острого воспалительного процесса) [160];
Основной метод местного лечениям - хирургический: вскрытие поднадкостничного абсцесса и его. дренирование;. Если «причинный» зуб не представляет косметической w функциональной! ценности и, не может быть восстановлен терапевтическими методами, то его» удаляют. Хирургической операции отводится особая роль в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями, ибо никакая другая терапия не приведёт к успеху, если не будет своевременно вскрыт и дренирован очаг гнойного воспаления [24].
Для местного обезболивания рекомендуется применять следующие современные препараты «Ультракаин» 4 %-й раствор, «Ультракаин форте» 4 %-й раствор, «Септанест», «Альфакаин», «Бупивакаина гидрохлорид» 3 %-й раствор и др. [68]; Применение современных местных анестетиков снижает риск, развития общих грозных осложнений; таких как анафилактический шок, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз и др. [176, 220]. Кроме того, амидные местные анестетики фармакологически сочетаются с противомикробньїмиі препаратами сульфаниламидного; ряда; которые широко используются для лечения острого периостита челюстей [24];
Рекомендуется производить разрез на всю, длину воспалительного инфильтрата. При локализации инфильтрата на нёбе обычно линейный разрез не даёт надёжного оттока гнойному экссудату, поэтому следует в центре инфильтрата иссечь треугольной формы лоскут, захватывающий слизистую с участком надкостницы, ввести дренаж из полоски стерильной перчаточной резины и пришить её к краю раны одним узловым кетгутовым швом [37, 117, 195, 198, 200, 201,208, 212, 215, 222, 234].
Одновременно с периостотомией при необходимости производят удаление «причинного» зуба по показаниям. Возможно его сохранение, если он представляет косметическую или функциональную ценность с хорошо проходимыми корневыми каналами, а также может служить опорой мостовидного протеза [111].
Пачаджанова Л.Н. (1990) рекомендует для удобства и повышения эффективности хирургического вмешательства при остром одонтогенном периостите челюстей с учётом локализации поднадкостничного гнойника и воспалительной контрактуры нижней челюсти, новые конструкции скальпелей: 1) скальпель стоматологический клювовидный для проведения разреза с вестибулярной поверхности преддверия рта; 2) скальпель стоматологический серповидный с ограничителем для проведения разреза с локализацией гнойника в позадимолярной области при контрактуре нижней челюсти; 3) скальпель стоматологический, изогнутый по плоскости, для проведения разреза с язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти в условиях воспалительной контрактуры нижней челюсти.
Лечение «причинного» зуба следует производить в сроки от 3 до 5 дней с момента операции при дренировании воспалительного очага [127, 176].
Напольников Л.В. (2000, 2003) отмечает, что можно сохранять «причинные» зубы пациентов с периоститами челюстей в случае, если каналы не были облитерированы или запломбированы цементом. Швылёва О.С. (2008) у больных с острым одонтогенным периоститом челюстей производила рассечение слизистой оболочки и надкостницы до кости на всем протяжении инфильтрата. Использовался игольчатый электрод радиоволнового аппарата в режиме «разрез и коагуляция» при мощности 2-3 БД (45 - 60 Вт). Затем рану промывали эмульсией перфторана и дренировали узкой полоской из перчаточной резины. Введение резинового дренажа способствует свободному оттоку гнойного экссудата, препятствует слипанию краёв раны [37, 48, 128, 208, 223;.228,.233].
Для антисептической обработки гнойной раны и её дренирования рекомендуется использовать современные антибактериальные препараты: раствор мирамистина 0,01 %-й, хлоргексидина биглюконата 0,05 %-й, диоксидина Г %-й, раствор димексида, раствор димексида с оксациллином в 50г мл дистиллированной воды; раствор роккала; этония; 1 %-йг спиртовой раствор г хлорофиллипта [7,37, 83; 127,152, 215, 217].
По мнению Коломиец ЛІИЇ (1983) активному очищению гнойной раны при остром одонтогенном периостите челюстет от/ микроорганизмов и детрита способствует следующая схема лечения: после периостотомии производится орошение субпериостального абсцесса 50 %-й раствором-диметилсульфоксида (димексида) в сочетании с оксациллином; кроме того, на переходную складку в проекции субпериостального абсцесса накладывается аппликация; 40 %-го линимента диметилсульфоксида на 15 минут.
Липатов К.В. и соавт. (1999) рекомендуют для лечения гнойной раны и её дренирования в первой фазе воспаления применять раствор йода в поливинилпирролидоне (повидон-йод, бетадин), а также мази на гидрофильной основе в стадии гранулирования раны. Не рекомендуется применение бетадина у лиц с повышенной чувствительностью к йодсодержащим препаратам.
Майбородин И.В., Любарский М.С., Лойко Е.Рі (1998, 2000, 2002) рекомендуют сорбционную терапию при остром гнойном одонтогенном периостите челюстей с применением марлевого» дренажа-тампона и с использованием углеродминерального сорбента группы «СУМС с адсорбированным метронидазолом». Эти же авторы также рекомендуют к практическому применению метод регионарной антибактериальной лимфотропной терапии острого гнойного одонтогенного периостита. При данной методике эндолимфатически вводится 30 %-й раствор линкомицина гидрохлорида из расчёта 0,3 г в сутки, с добавлением в качестве депонирующего вещества, 2 %-го раствора лидокаина гидрохлорида. По мнению Притыко А.Г. и соавт. (2005) для увеличения эффективности лечения гнойных ран в ЧЛО и полости рта в том числе при остром периостите челюстей, эффективно применение дренирующих сорбентов на основе природных и синтетических полимеров, органических и неорганических соединений, весьма отличающихся по своей структуре и свойствам -«Гелевин», «Лизосорб», «Сипралин», «Фармасорб» с применением акустического метода контроля за состоянием репарации тканей.
По данным клинического исследования Шоминой С.А. и соавт. (2005) доказана эффективность, промывания гнойной раны при одонтогенном периостите челюстей 1 %-м раствором хитозана на 0,2 %-м водном растворе соляной кислоты в сочетании с раствором метиленового синего и облучении инфракрасным лазерным излучением. Раны заживали в течение 2-3 суток. Местно необходимо держать холод 1,5-2 часа.
Микробиологические, цитологические и иммунологические исследования
Материалом для микробиологического исследования являлся раневой экссудат. Забор материала проводили сразу после периостотомии и спустя трое суток с момента операции при перевязке. Раневой материал на микробиологическое исследование брали при помощи стерильного тампона-аппликатора, входящего в набор универсальной питательной транспортной среды для аэробов и анаэробов -медицинского устройства «Сорап» (производство кампании «Сорап ITALIA S.p.a», Италия) для сбора мазков с целью микробиологического исследования. Видовой и количественный анализ микробной флоры при острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей проводили на базе клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Архангельская областная клиническая больница».
Верификацию возбудителей гнойных процессов осуществляли в соответствии с Приказом Минздрава СССР № 535 от 22 апреля 1985 «Об унификации, микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ». Посев материала использовали на три чашки Петри: для культивирования аэробных микроорганизмов — 5 %-й, кровяной агар «Blood Agar Base», для анаэробных микроорганизмов — шоколадный агар и агар Шедлера. Для верификации патогенных грибков использовали среду Сабуро-агар. Все питательные среды производства кампании «Pronadisa» (Испания).
После культивирования на данных питательных средах выделенные культуры поддерживали в среде обогащения - тиогликолевой среде. В дальнейшем после культивирования в среде обогащения материал повторно высевался на перечисленные питательные среды.
Для культивирования анаэробных микроорганизмов чашку Петри со средами агара Шедлера и шоколадного агара помещали, в «Термостат лабораторный с анаэробной газовой СОг-средой», модель аппарата MCO-17AIC, производитель «Sanyo Electric Co., Ltd» (Япония), и инкубировали в течение 2-х суток при температуре 37 С. Для выращивания аэробных микроорганизмов, в том числе патогенных грибков, чашку Петри с 5% кровяным агаром и чашку Петри с Сабуро-агаром помещали в лабораторный термостат «Heraeus» В20 (Япония). Инкубировали в течение суток при температуре 37 С. Микроскопию мазка осуществляли после окраски препарата по Граму при помощи светового микроскопа «Биолан» (Россия). Окуляр данного микроскопа (для микроскопии анаэробных микроорганизмов) имел увеличение 10, объектив - хЮО (с иммерсионной-системой).
Микробиологические показатели количественного содержания микроорганизмов в раневом отделяемом рассчитывались методом серийных разведений с определением показателя «колониеобразующие единицы» (КОЕ) в 1 мл (КОЕ/мл). Концентрацией, принятой за микробную контаминацию достаточной, чтобы вызвать острое воспаление, принято значение 105 КОЕ/мл [53].
Цитологические исследования. Материалом для цитологического метода исследований являлся мазок-соскоб из раны также в динамике лечения: в день обращения после периостотомии и спустя трое суток с момента операции на перевязке. Субстрат для цитологического исследования брали в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 19.06.1986 г. № 868 «О совершенствовании централизации клинических лабораторных исследований» при помощи хирургической гладилки. После взятия мазка-соскоба из раны, раневое отделяемое наносили на сухое стерильное предметное стекло ближе к короткой стороне, осторожно распределяли вторым предметным стеклом по поверхности, маркировали, давали высохнуть. В течение первых суток после забора материал доставляли в клинико-диагностическую лабораторию ГУЗ «Архангельская областная клиническая больница».
Окраску цитологических препаратов производили по методу Романовского-Гимзы: высохший фиксированный мазок помещали в кювету с рабочим раствором красителя Романовского-Гимзы на 30 минут. Промывали, высушивали. Окрашенные микропрепараты подвергали исследованию при помощи микроскопа «Leitz Wetzlar» (Германия). Подсчёт клеток в мазках-препаратах раны осуществлялся методом «на 200 клеток», рассчитывая процентное содержание. Иммунологические исследования. Материалом для иммунологического метода исследований служила нестимулированная смешанная слюна пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей, взятая в утренние часы натощак в день обращения за лечением и спустя четверо суток с момента операции. Забор нестимулированной смешанной слюны осуществлялся при помощи стерильной одноразовой пастеровской пипетки объёмом 5 мл. Полученную смешанную слюну помещали в стерильные градуированные пробирки с резьбовой крышкой объёмом 10 мл «Falcon» (производитель «Greiner», США).
Для. сравнения полученных иммунологических показателей в динамике лечения групп пациентов с нормативными значениями проведено определение содержания JgA, JgM» JgG, sJgA и лизоцима.в нестимулированной смешанной слюне у 15 практически здоровых лиц. Изучение основных показателей гуморального иммунитета полости рта путём количественного определения иммуноглобулинов нестимулированной смешанной слюны А, М, G, sJgA и лизоцима осуществляли на базе клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Архангельская областная клиническая больница». JgA, JgM, JgG нестимулированной смешанной слюны определяли иммунотурбидиметрическим методом в иммунохимическом анализаторе белков «Turbox Plus» (Финляндия). Турбидиметрия - разновидность нефелометрии, количественного определения веществ; основанная на определении степени5 мутности растворов. Bf качестве иммунологических реагентов использовали наборы для количественного определения указанных иммуноглобулинов «Turbox»: JgA, JgM, JgG, производства фирмы «Orion Diagnostica» (Финляндия). В иммунологической лаборатории ГУЗ «Архангельская областная клиническая больница» смешанную слюну подвергали центрифугированию при 1500 об./мин. в течение 10 минут на настольной центрифуге «ОПН-6» (Россия). Полученную надосадочную жидкость разводили в 50 раз 0,9 %-м раствором натрия хлорида. Для количественного определения JgA брали по 100 мкл разведённой надосадочной жидкости в две пробирки, в каждую пробирку вносили по 50 мкл на одно исследование; Jg М - по 300 мкл, по 150 мкл в две пробирки; Jg G - по 40 мкл разведённой надосадочной жидкости, по 20 мкл в две пробирки на одно исследование. Две пробирки: контрольная и опытная. В контрольную пробирку вносили 500 мкл буферного раствора, в опытную пробирку - 500 мкл буферного раствора, содержащего антисыворотку дляк каждого вида иммуноглобулина. После инкубации в течение 30 минут при температуре 37 С пробирки помещали в ячейки анализатора «Turbox Plus». Компьютерная! программа количественного определения данных иммуноглобулинов запускалась электронной карточкой, прилагающейся для каждого набора иммуноглобулина. Мутность рабочего раствора и раствора с антисывороткой определялась при помощи светофильтра. Время анализа составиляло до 1 минуты. Результаты исследования выводились на бумажном носителе.
Клиника и лечение острого гнойного одонтогенного периостита челюстей с использованием салфеток «Колетекс-М»
По литературным данным мы не нашли сведений, касающихся применения салфеток «Колетекс-М» с активными компонентами метронидазола, диметилсульфоксида (димексида) и натрия альгината при лечении острых гнойных одонтогенных периоститов челюстей.
До сих пор подробно не изучены микробиологические, цитологические сдвиги в гнойной ране при различных методиках лечения данного заболевания, не указаны четкие градации иммунологических нарушений в полости рта в эволюции острого гнойного одонтогенного периостита челюстей, и нет оценки регионарной гемодинамики.
Для решения поставленных в работе задач проведены клинико-лабораторные и функциональные исследования пациентов, которые выполненены в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск)» Минздравсоцразвития, а также в клинико-диагностической лаборатории и отделении лучевой диагностики ГУЗ «Архангельская областная клиническая больница» за период 2004-2008 гг.
Под наблюдением находились 150 пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей в возрасте от 18 до 65 лет, из них мужчин - 65 человек, женщин - 85. Все пациенты были разделены на две группы: с традиционным и рекомендуемым комплексным лечением. При обращении за медицинской помощью в поликлинику у всех больных отмечались жалобы на боли, в области челюстей, наличие «причинного» зуба, а также поднадкостничного гнойника.
В группе пациентов с традиционным лечением (75 человек) для-дренирования поднадкостничного гнойного очага использовались резиновые полоски из стерильной перчаточной резины и марлевые выпускники, назначалась общепринятая медикаментозная терапия с применением противовоспалительных, антибиотических и десенсибилизируюх средств, применялась физиотерапия. Сроки временной нетрудоспособности составили (4,2 ± 0,58) дней. В динамике лечения проводилась микробиологическая, цитологическая, иммунологическая оценка гнойной раны и изучение регионарной гемодинамики тканей лица при помощи цветной ультразвуковой допплерографии. Наиболее часто встречались ассоциации двух микроорганизмов, (Staph: aureus и Bacteroides; Staph, aureus и Peptostreptococcus; Staph, aureus и Peptococcus; Staph, aureus и Str. salivarius) - у 63 (84,00 %) пациентов, реже ассоциации трёх микроорганизмов (Staph, aureus, Str. viridians, Bacteroides; Staph, aureus,. Str. pyogenes и Bacteroides) - у 10 (13,33 %) пациентов. Сочетание четырёх микроорганизмов (Str. viridans, Staph. epidermidis, Bacteroides, Candida albicans; Str. viridans, Staph, epidermidis, Bacteroides, Candida tropicalis) выявлены у двух (2,67 %) пациентов. Монокультура ни у одного из пациентов в посевах не выявлена. Через трое суток после оперативного вмешательства у 17 (22,67%) человек стала высеваться монокультура, ассоциации двух микроорганизмов выявлены — у 50 (66,67 %), ассоциации трёх микроорганизмов — у 8 (10,66 %). Ни у одного из пациентов в раневом отделяемом не выявлены ассоциации четырёх микроорганизмов.. В первые сутки после операции был верифицирован 221 штамм возбудителей инфекционного процесса. Существенную долю составила серия аэробных микроорганизмов - 105 (47,51 %). Из этого ряда бактерий преимущественно высевались Str. viridans - 36 (16,29 %) и Staph, aureus - 27 (12,22 %), реже - Str. salivarius - у 16 (7,24 %), Str. pyogenes - у 7 (3,17 %), Staph. epidermidis - у 1 (0,45 %) и грибы вида Candida albicans - 10 (4,52 %), Candida tropicalis - 8 (3,62 %). Наиболее часто встречались неспорообразующие анаэробные микроорганизмы — у 116 (52,49 %). Бактерии вида Peptostreptococcus, Bacteroides, Peptococcus встречались в посевах достаточно часто (19,91; 19,46 и 13,12% соответственно). Количественное содержание возбудителей в раневом отделяемом также подвергалось вариациям. В частности, концентрация аэробных микроорганизмов для некоторых видов в раневом отделяемом достигала «критического уровня» в 105 КОЕ/мл или превышала его. Наибольшим было количество бактериальных клеток Staph, aureus - 106 КОЕ/мл, Str. viridans и Str. pyogenes - 105 КОЕ/мл, количество остальных аэробных организмов было ниже «критического уровня». Микробное же число неспорообразующих анаэробных микроорганизмов в 1 мл отделяемого составило 106 КОЕ, что превышало «критический уровень» - 105 КОЕ/мл для остро протекающих воспалительных процессов [53]. Через трое суток после оперативного вмешательства стали высеваться монокультура — у 17 (22,67 %) пациентов, ассоциации двух микроорганизмов — у 50 (66,67 %), ассоциации трёх — у 8 (10,66 %) пациентов. По-прежнему преимущественно высевались Str. viridans - 33 (24,81 %) случаях, Staph, aureus -25 (18,79 %), Staph, epidermidis - 8 (6,02 %). He определялись при верификации на средах Str. salivarius, Str. pyogenes, Candida albicans, Candida tropicalis no отношению к предыдущему сроку исследования. Неспорообразующая группа анаэробов высевалась в 67 (50,38%) исследованиях. При этом отмечено, что концентрация микроорганизмов; как аэробов, так и анаэробов в 1 мл раневого отделяемого в этот срок была на порядок ниже «критического уровня» - 105 КОЕ/мл.
Таким образом, в динамике традиционного лечения пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей наметилась положительная тенденция в нормализации микробной флоры раневого отделяемого. Исчезли ассоциации из четырёх микроорганизмов, не верифицировались при повторном исследовании бактерии вида Str. salivarius, Str. pyogenes, Candida albicans, Candida tropicalis.
Разнообразие микробной флоры при острых одонтогенных периоститах челюстей, значительную долю которых составляют анаэробные неспорообразующие бактерии, диктует необходимость использования лекарственных препаратов, содержащих производные 5-нитроимидазола (например, метронидазол) [161].
Наряду с изучением микробного пейзажа при остром гнойном одонтогенном периостите челюстей нами исследовалась динамика заживления послеоперационной раны по данным цитологических исследований.
Сразу после вскрытия поднадкостничного абсцесса верифицировалась типичная цитологическая картина острого гнойного воспаления. Преимущественно выявлялись дегенеративно изменённые сегментоядерные, палочкоядерные нейтрофилы, присутствовали макрофаги, лимфоциты, плазмоциты, моноциты и другие клетки.
В первые сутки после вскрытия поднадкостничного гнойника в ране отмечалось следующее содержание клеток: сегментоядерные нейтрофилы — (81,03 ± 0,40) %, палочкоядерные нейтрофилы — (2,03 ± 0,78) %, базофилы — (0,17 ± 0,08) %, эозинофилы - (0,97 ± 0,32) %, лимфоциты - (10,70 ± 0,54) %, моноциты — (4,30 ± 0,44) %, макрофаги - (0,67 ± 0,24)%, плазмоциты — (0,13 ± 0,08) %. Таким образом, преимущественно выявлялись дегенеративно изменённые сегментоядерные нейтрофилы.
