Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Нуждаемость в съемном протезировании и проблема качества съемных пластиночных протезов 12
1.2. Морфологические и биомеханические характеристики мягких тканей протезного ложа 15
1.3. Фиксация и стабильность полного съемного протеза с опорой на слизистую оболочку 22
1.4. Окклюзия при полных съемных пластиночных протезах 25
1.4.1. Форма окклюзионной поверхности зубов и окклюзионные схемы 28
1.5. Методы регистрации окклюзионных контактов 33
1.6. Электромиография жевательных мышц 35
1.7. Оценка качества жизни пациентов с полными съемными протезами. 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Экспериментальные исследования 42
2.1.1 Планирование разработки устройства для симуляции окклюзионного взаимодействия полных съемных протезов, опирающихся на протезное ложе с разной степенью податливости. 42
2.1.2 Подбор силиконовых аналогов степени податливости слизистой оболочки протезного ложа 43
2.2 Клинические и инструментальные методы обследования 44
2.2.1 Общая характеристика пациентов, критерии включения и исключения 44
2.2.2 Методика оценки стоматологического статуса 45
2.2.3 Методика измерения податливости слизистой оболочки протезного ложа 47
2.2.4 Методика компьютеризированного исследования окклюзионного равновесия аппаратом T-scan и анализа окклюзиограмм у пациентов с ПСП 49
2.2.5 Электромиография жевательных и височных мышц с использованием аппарата EMG (BioPak, США) 59
2.2.6 Методика одновременного исследования окклюзионного и миодинамического равновесия 61
2.3 Методика анкетирования пациентов с полными съемными протезами и оценка качества жизни 65
2.4 Статистическая обработка результатов исследования 68
Глава 3. Результаты собственных исследований 69
3.1 Результаты экспериментальных методов исследования 69
3.1.1. Описание разработанного устройства для экспериментального исследования 69
3.1.2 Результаты подбора силиконовых аналогов в зависимости от степени податливости СОПЛ с помощью аппарата Воронова 70
3.1.3 Результаты моделирования окклюзионного равновесия при различной степени податливости протезного ложа (в эксперименте) 72
3.2 Результаты клинических методов исследования 78
3.2.1 Результаты оценки стоматологического статуса пациентов 78
3.2.2 Результаты оценки податливости слизистой оболочки протезного ложа 79
3.2.3 Результаты исследования окклюзионного и миодинамического баланса у пациентов, пользующихся полными съемными протезами от 1-го года и долыпе(1-ая группа) 80
3.2.4 Результаты исследования динамики окклюзионного и миодинамического равновесия у пациентов с ПСП от начала протезирования и в течении 1-го года(2-ая группа) 89
3.3 Алгоритм компьютеризированного формирования окклюзионного равновесия при протезировании пациентов с полной адентией съемными пластиночными протезами 95
3.4 Результаты анкетирования и оценки качества жизни пациентов с полными съемными протезами 97
Обсуждение полученных результатов и заключение 100
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
Приложение
- Морфологические и биомеханические характеристики мягких тканей протезного ложа
- Окклюзия при полных съемных пластиночных протезах
- Подбор силиконовых аналогов степени податливости слизистой оболочки протезного ложа
- Описание разработанного устройства для экспериментального исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Стоматологическая реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов является одной из наиболее сложных и актуальных проблем ортопедической стоматологии (Воронов А.П. и др., 2006).
Важнейшим фактором, обеспечивающим стабильность протеза и его функциональную эффективность, минимизирующим травматическое повреждение тканей протезного ложа и резорбцию альвеолярного края является сбалансированная окклюзия (Клинеберг И., Джагер Р., 2006). Современные компьютерные технологии предлагают широкие возможности для совершенствования процесса формирования окклюзионного равновесия съемных пластиночных протезов и реализации индивидуального подхода к ортопедическому лечению пациентов с полным отсутствием зубов. Однако систематические исследования в этой области отсутствуют, что определило актуальность нашей работы.
Цель исследования:
Повышение качества ортопедического лечения полными съемными протезами за счет направленной компьютеризированной гармонизации окклюзионных взаимоотношений.
Задачи исследования:
Предложить устройство и методику для экспериментального изучения окклюзионных контактов искусственных зубных рядов полных съемных пластиночных зубных протезов с использованием компьютеризированного анализатора T-scan при различной податливости протезного ложа.
Изучить в эксперименте влияние податливости слизистой оболочки протезного ложа нижней челюсти на формирование окклюзионных взаимоотношении зубных рядов полных съемных зубных протезов.
Исследовать окклюзионное и миодинамическое равновесие у пациентов, пользующихся полными съемными протезами в сроки от одного года и более, у которых проводилась традиционная коррекция окклюзионных взаимоотношений (группа 30 человек).
Исследовать динамику изменения окклюзионного и миодинамического равновесия у пациентов, на этапах адаптации к полным съемным протезам в сроки до одного года, и использованием аппарата T-scan (группа 30 человек).
Сравнить динамику изменения окклюзионного и миодинамического равновесия через 1 год у пациентов пользующихся полными съемными протезами при формировании окклюзии с помощью аппарата T-scan и традиционным методом.
Предложить оптимальный алгоритм компьютеризированной, гармонизации окклюзии полных съемных протезов.
Новизна исследования:
Разработано и сконструировано экспериментальное устройство для исследования окклюзионных взаимоотношений полных съемных протезов в зависимости от податливости слизистой оболочки. Устройство защищено патентом №2011144078/14.
Впервые в эксперименте получены данные о динамике окклюзионных взаимоотношений в зависимости от податливости слизистой оболочки протезного ложа.
Получены новые данные о результатах компьютеризированной корректировки окклюзии зубных рядов у пациентов с полными съемными протезами.
Впервые с помощью клинического компьютерного контроля окклюзии зубных рядов и исследования мышечной активности, аппаратом EMG/BioPak после ортопедического лечения съемными пластиночными зубными протезами, показана частота окклюзионного дисбаланса, изучен характер окклюзионных нарушений при применении традиционного метода контроля и коррекции окклюзии с помощью артикуляционной бумаги, и, соответственно, их отражение на мышечный тонус.
Впервые установлен факт изменения окклюзионного баланса зубных рядов и мышечной гармонии у пациентов с ПСП после 1-го года пользования.
Получены новые данные о возможности и целесообразности долговременного мониторинга баланса окклюзии у пациентов, протезированных полными съемными пластиночными протезами.
Разработана оптимальная методика компьютерного клинического контроля и коррекции окклюзии зубных рядов аппаратом T-scan и различными видами артикуляционной бумаги.
Практическая значимость:
Разработана методика гармонизации окклюзионных контактов при протезировании съемными пластиночными протезами, позволяющая повысить функциональную ценность протезов и повысить качество ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов.
Современная концепция изготовления полных съемных протезов под контролем окклюзионно-мышечного равновесия ведет к ускорению адаптации пациентов к полученным конструкциям.
Основные положения, выносимые на защиту:
Разработан защищенный патентом «симулятор физиологического смыкания зубных рядов», позволяющий определить характер окклюзионных взаимоотношений зубных рядов при различных видах податливости слизистой оболочки протезного ложа.
За счет восстановления гармонии окклюзионного компонента при ортопедическом лечении ПСП с помощью аппарата Т-scan достоверно улучшаются показатели регуляции мышечной активности.
Апробация работы:
Материалы диссертации изложены и обсуждены на: IV Всероссийская научно-практическая конференция Крокус Экспо. (Москва, 2008); XXXI итоговая конференция молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009); IV Всероссийская научно-практическая конференция Крокус Экспо (Москва, 2010); XXV Всероссийская научно-практическая конференция Крокус Экспо (Москва, 2011
Внедрение:
Методики регистрации окклюзионных контактов при протезировании съемными пластиночными протезами внедрена в практику врачей-стоматологов-ортопедов в отделении № 2 Центра стоматологии и челюстно–лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России.
Публикации:
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 3-х работах соискателя, в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России, в том числе 1 патент на изобретение устройства:
-
Пикилиди И.Ф., Современная концепция формирования окклюзионного баланса полных съемных протезов в эксперименте // Dental Forum - 2011.-№3. с.104-105.
-
Исследование динамики окклюзионного равновесия полных съемных протезов при изменении податливости зон протезного ложа (экспериментальное исследование) //Современные исследования социальных проблем. Электронный научный журнал, 2012- №9. URL:
-
Положительное решение по заявке на патент изобретения (устройства) «симулятор физиологии смыкания зубных рядов полных съемных протезов» // URL: ; ; № 2011144078/14
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 подглав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором указан 254 источников литературы, включая 77 отечественных и 177 зарубежных. Работа изложена на 129 страницах, иллюстрирована 10 таблицами и 52 рисунками, имеются также приложения.
Морфологические и биомеханические характеристики мягких тканей протезного ложа
Одной из ведущих причин развития осложнений при ношении съемных пластиночных протезов, по всеобщему признанию специалистов, является механическая перегрузка и травма тканей протезного ложа, которые провоцируют развитие протезного стоматита и атрофию альвеолярного гребня (Лебеденко И.Ю. и др., 2005; Fenlon M.R. et al., 1998).
Полные съемные пластиночные протезы нижней челюсти в 5 раз чаще вызывают протезный стоматит, чем аналогичные протезы с опорой на им-плантаты (Emami Е. et al., 2008). Механическую травму авторы считают главным этиологическим фактором воспаления. В исследовании Al-Dwairi Z.N. (2008) травматические причины протезного стоматита обнаружены у 86% пациентов с полными съемными протезами. Убедительно доказано влияние перегрузки тканей протезного ложа на атрофию альвеолярного гребня. Клинические наблюдения и математическое моделирование подтверждают, что основным фактором резорбции являются компрессионные нагрузки, передаваемые от базиса съемного протеза на костную ткань (Carlsson G.E., 2004; Karkazis Н.С. et al., 1997; Ohara К. et al., 2001).
Слизистая оболочка под базисом съемного пластиночного протеза поглощает, распределяет и передает на костную ткань механическое давление протеза в покое и при жевании (Lu Ya-lin et al., 2010; Kawano F. et al., 1990). При этом доступная площадь опоры для полного пластиночного протеза не превышает половины суммарной площади корней интактных зубов для верхней челюсти и одной трети - для нижней челюсти, а по мере атрофии альвеолярного гребня эта площадь еще больше сокращается (Zarb G.A. et al., 2004).
В отсутствие зубов челюсти лишены важного источника афферентной иннервации - периодонтальных механорецепторов, которые играют ключе вую роль в контроле жевательной функции, обеспечивая обратную связь при регуляции величины, направления и скорости окклюзионной нагрузки (КН-neberg I., Murray G., 1999; Markovic D. et al., 1999; Trulsson M., Johansson R.S., 1996). Амплитуда смещения тканей слизистой оболочки под действием протеза в 20 раз выше, чем у интактных периодонтальных связок при жевании (DaviesS.J. etal.,2001).
Изменения слизистой оболочки под пластиночным протезом делят на реактивно-приспособительные и патологические (Гущина С.А., 1970). К первым отнесены: глубокое ороговение шиповатого слоя; горизонтально-пластинчатая ориентация коллагеновых волокон во всех зонах; гипертрофия собственного слоя; образование слоя жировой ткани в зоне альвеолярного гребня и небного шва; умеренная крупно-клеточная инфильтрация соединительной ткани и эпителия. Патологические изменения включают: разрушение рогового, шиповатого и базального слоев эпителия; погружной рост эпителиальных выростов в сторону собственного слоя; фрагментация, набухание, гиалиноз, склероз и фибриноидная дистрофия коллагеновых волокон; образование папилломатозных выростов сосочков соединительной ткани; застой секрета; расширение, атрофия и разрушение секреторных отделов слизистых желез с замещением грануляционной тканью; образование доброкачественных опухолей и фибром.
Превышение функционального резерва тканей протезного ложа при механической перегрузке приводит к доминированию патологических процессов. Во избежание этого специалисты рекомендуют конструировать съемные пластиночные протезы с учетом морфологических и биомеханических характеристик тканей протезного ложа с целью максимально равномерного распределения механического стресса (Аболмасов Н.Г. и др., 2003; Воронов И.А. и др., 2006; Загорский В.А., 2008; Лебеденко И.Ю. и др., 2005; Davies SJ.etal.,2001;). В частности, в отечественной литературе часто приводится предложенное Люндом деление слизистой оболочки верхней челюсти на 4 топографические зоны с учетом податливости мягких тканей (Lund О., 1924): 1. Область сагиттального шва (медиальная фиброзная зона) характеризуется тонкой, прикрепленной к надкостнице слизистой оболочкой с минимальной податливостью. 2. Альвеолярный гребень и прилегающая к нему узкая полоска, расширяющаяся по направлению к молярам (периферическая фиброзная зона); покрыта тонкой малоподатливой слизистой оболочкой с минимальным подслизистым слоем. 3. Передняя и средняя треть в области небных складок (жировая зона); имеет подслизистый слой и среднюю степень податливости. 4. Задняя треть твердого неба (параторуссальная зона); имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами и жировой тканью, и обладает наибольшей податливостью. Также широко известна работа Суппле, описавшего 4 класса податливости с позиций пригодности для протезирования: 1-й класс - идеальное ложе, 2-й класс - твердое ложе с атрофированной слизистой оболочкой, 3-й класс - мягкое ложе с разрыхленной слизистой оболочкой, 4-й класс - ложе с подвижной слизистой оболочкой (Бетельман А.И., 1965).
Важную роль в состоянии слизистой оболочки протезного ложа могут играть индивидуальные факторы и системные заболевания. Калинина Н.В. и Загорский В.А. (1990) на основании наблюдения за 700 пациентами выделили 4 типа слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный гребень, в зависимости от конституции тела и общего состояния организма: I тип - плотная слизистая оболочка, хорошо воспринимающая жева тельное давление. Такая слизистая оболочка наблюдается у здоровых людей нормостенической конституции независимо от возраста. У большинства больных этой группы отмечается умеренная атрофия альвеолярного отростка.
Окклюзия при полных съемных пластиночных протезах
Окклюзия является важнейшим фактором, обеспечивающим стабильность протеза. Кроме того, правильная окклюзия минимизирует травматическое повреждение тканей протезного ложа и резорбцию альвеолярного края (Клинеберг И., Джагер Р., 2006).
Окклюзия при полных съемных протезах с опорой на слизистую оболочку имеет важные отличия от смыкания естественных зубов. Помимо упомянутого выше отсутствия проприцептивной обратной связи и более подвижной опоры, принципиальное отличие заключается в том, что весь зубной ряд отвечает на нагрузку единым блоком, невертикальные силы вызывают смещение всего протеза, а неоптимальная окклюзия быстро провоцирует реактивные изменения и, как правило, сказывается на всем протезном ложе (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д., 1986).
Кроме того, формирование окклюзии при полных съемных протезах имеет три существенных особенности: отсутствие естественных зубов сильно затрудняет определение окк-люзионной высоты; окклюзию при полных съемных протезах всегда приходится воссоздавать заново и отсутствие зубов осложняет обеспечение стабильности протеза, особенно на нижней челюсти (Jagger R., 2004). По мнению В.А. Загорского (2008), одним из главных залогов успеха ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов является точное определение соотношения челюстей и фиксация этого положения в целях создания двусторонней сбалансированной окклюзии, обеспечивающей множественный контакт зубов как на рабочей, так и на балансирующей стороне. Концепция сбалансированной окклюзии была разработана в начале XX века в работах W.G.A. Bonwill (1899) и A. Gysi (1910). По определению British Society for the Study of Prosthetic Dentistry (1996), сбалансированная окклюзия - это «равномерные, гармоничные двусторонние контакты между зубами или аналогами зубов в заднем контактном положении». Такое положе ниє обеспечивает равномерное распределение жевательной нагрузки по максимальной площади (Davies S.J. et al., 2001). R.L. Hanau выделил пять факторов, определяющих окклюзионный баланс, известные как «артикуляционная пятерка Ганау»: 1. Угол сагиттального суставного пути (condylar guidance). 2. Угол сагиттального резцового пути (incisial guidance). 3. Ориентация окклюзионной плоскости (plane of occlusion). 4. Выраженность компенсационной кривой Шпее (compensation curve of Spee). 5. Высота бугров жевательных зубов (heights of cusps). Для обеспечения сбалансированной окклюзии пять переменных должны гармонично сочетаться между собой, и при изменении одного из них необходимо соответственно корректировать остальные. Направление изменений пяти факторов при создании сбалансированной окклюзии отражает так называемая «формула Тейлмана» (Theilman s formula): Единственным фактором, который не может быть изменен врачом и который определяется особенностью строения ВНЧС, является угол суставного пути. Все остальные факторы могут и должны быть скорректированы (Zarb G.A. et al., 2004): угол резцового пути можно менять незначительно, ввиду эстетических и фонетических ограничений; окклюзионную плоскость также можно менять незначительно из-за функции языка и др.; кривая Шпее и высота бугров являются основными факторами, которые можно менять при протезировании. Из вышесказанного ясно, что форма окклюзионной поверхности зубов имеет большое значение для обеспечения сбалансированной окклюзии, а расположение и взаимоотношение искусственных зубных рядов должно служить фактором нормализации нагрузки и стабилизации протеза (Лебеденко И.Ю. и др., 2005). В настоящее время производители предлагают широкий ассортимент искусственных зубов с жевательной поверхностью разной формы: анатомические (с наклоном жевательных скатов в 30, 33 и 45), полуанатомические (20) и безбугорковые (0). Каждый из трех видов зубов имеет свои преимущества, недостатки и область применения, хотя единого мнения в этом отношении у специалистов пока нет (Загорский В.А., 2008; Bosshart М., 2009).
К преимуществам анатомических зубов относятся: соответствие естественной механики и физиологии жевания, легкость пережевывания пищи, лучшая эстетика противодействие опрокидыванию протеза за счет более глубокого бугорково-фиссурного смыкания зубов. Анатомические зубы позволяют добиться сбалансированной окклюзии, однако это требует большего времени и точной техники протезирования. Кроме того, скаты зубов могут создавать так называемый сбрасывающий момент, вызывающий боковую нагрузку на альвеолярный гребень и нарушающий стабильность протеза (Воронов И.А. и др., 2006). Анатомические зубы рекомендуется устанавливать пациентам с недавней потерей зубов, хорошо выраженным альвеолярным гребнем и оставшимися «следовыми» рефлексами (Загорский В.А., 2008).
Безбугорковые или плоские зубы минимизируют горизонтальную нагрузку на альвеолярный гребень, обеспечивают большую площадь окклюзи-онных контактов и стабильное положение протеза, облегчают его перебазировку и установку зубов в протез. Они позволяют нижней челюсти свободно смещаться из центральной окклюзии в другие окклюзионные положения (Zarb G.A. et al., 2004). Однако по мнению некоторых авторов эти преимущества достигаются в ущерб эстетике, жевательной эффективности и физиологическому нейромышечному контролю над функцией жевания (Загорский В.А., 2008).
Полуанатомические зубы являются промежуточной и самой часто используемой формой искусственных зубов, своего рода компромиссом между двумя крайними формами (Bosshart М., 2009). Количество и ориентация окклюзиионных контактов зубов определяет направление и величину силы, передаваемой от протеза на протезное ложе. Поэтому оклюзионные схемы имеют ключевое значение при конструировании полных съемных протезов (Tarazi Е., Ticotsky-Zadok N., 2007). В соответствии с формой и взаимным положением окклюзионных поверхностей зубов выделяют несколько схем окклюзии. Их классификация варьируется в разных источниках, но в иностранной литературе чаще всего выделяют плоскую, двустороннюю сбалансированную и лингвализированную или язычную окклюзии (Клинеберг И., Джагер Р., 2006; Bosshart М., 2009).
Подбор силиконовых аналогов степени податливости слизистой оболочки протезного ложа
Подбор силиконовых аналогов проводился следующим образом. На кафедре ГОС ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова для начала были выбраны две идеально ровные поверхности из стекла размером 10x20 см, которые были зафиксированы строго параллельно друг другу на расстоянии 3 и 4 мм, специально изготовленными боковыми ограничителями с соответствующей толщиной. Далее были замешаны 20 разных силиконовых масс разных фирм, такой консистенции, чтобы предотвратить образование пузырей. Все образцы были зажаты между стеклами до положения, которое позволяли ограничители. Готовые образцы толщиной 3 и 4 мм были проверены аппаратом Воронова на податливость. По результатам измерений были выбраны образцы, которые удовлетворяли требованиям исследования, как описано на соответствующем разделе данной главы. Для решения задач исследования с 2008 г. по 2012 г.г. на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ нами было обследовано 60 человек. В исследование включали взрослых пациентов, с диагнозом полное отсутствие зубов на обеих челюстях, которым планировалось изготовление съемных протезов и которые дали согласие на участие в исследовании. Из исследования исключали пациентов с тяжелыми системными заболеваниями, имеющие травматические, рубцовые изменения челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, патологические нарушения ВНЧС, психосоматическую, неврологическую или мышечную патологию.
В процессе ортопедического лечения было исследовано 120 полных съемных пластиночных протезов, по 60 для верхней и нижней челюстей. Для проверки функциональной эффективности выполненных ПСП пациентов приглашали на контрольные осмотры через 7 дней, 3,6,9 и 12 месяцев. Для проведения клинических исследований нами были отобраны 2 группы пациентов. 1-я группа, состоящая из 30 человек, была нами создана методом случайной выборки пациентов, обратившейся в МГМСУ получивших ПСП в разное время и в разных стоматологических учреждении г. Москвы. Время пользования протезами у пациентов этой группы составляло от 1-го и более лет. Предполагалось, что пациенты, получившие ПСП не предъявляют жалоб к их эстетическим и функциональным качествам. 2-я группа состояла из 30 человек, которых проверяли из начальной с использованием аппаратов Т-scan, EMG/BioPak в течение 1-го года. Обследование пациентов проводили по общепринятой методике. При сборе стоматологического анамнеза большое внимание уделяли выяснению жалоб, причин отсутствия зубов и неудовлетворенности имевшимися протезами. Если пациент уже пользовался ПСП, то фиксировали их конструктивные и функциональные недостатки, учитывали пожелания пациентов.
Внешний осмотр проводили в анфас и профиль. Устанавливали конституционные особенности и высоту отделов лица. Визуально и пальпаторно исследовали конфигурацию протезного ложа, тонус анатомических образований челюстно-лицевой области (губ, щек, дна полости рта, языка), их симметричность, степень подвижности при мимических и функциональных движениях.
Фиксировали наиболее привычные и частые функциональные движения, их характер (статические, динамические) и амплитуду. Пальпаторно исследовали жевательные мышцы внутри- и внеротовым способом, ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха и переднюю стенку наружного слухового прохода. Оценивали степень открывания рта и характер движений нижней челюсти при открывании рта, включая плавность, отклонения траектории открывания и закрывания, болезненность, наличие суставных шумов.
При исследовании клинической анатомии беззубой ВЧ, помимо общей оценки костного ложа, определяли вид вестибулярного ската, форму гребня альвеолярного отростка, костные выступы, выраженность верхнечелюстных бугров. Учитывали характеристики рельефа твердого неба, обращали внимание на его форму и высоту, состояние небного шва и торуса. Оценивали поперечные небные складки твердого неба, выраженность и локализацию небных ямок по отношению к линии «А». Для установления степени атрофии костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей использовали классификации Шредера и Келлера. Особое внимание уделяли изучению тонуса, подвижности, пространственного положения мягких тканей в области краевого замыкающего клапана по периферии протезного ложа в покое и напряжении мышц челюстно-лицевой области. Отмечали уровень прикрепления уздечек, тяжей мышц, их смещаемость, подвижность, степень натяжения, пространственное положение при выполнении пациентами разнообразных физиологических движений различной амплитуды. Отмечали расположение переходной складки по отношению к альвеолярному отростку, места прикрепления и выраженность уздечки верхней губы и щечно-альвеолярных тяжей, проекции крылочелюст-ных выемок. СОПЛ беззубых челюстей классифицировали по Суппле.
На нижней челюсти отмечали наличие экзостозов, контуры внутренних и наружных линий, слизистых бугорков. Оценивали форму альвеолярного гребня, положение по отношению к нему переходной складки, уздечек и тяжей. Отмечали наличие складок слизистой оболочки на язычной поверхности альвеолярного гребня. При оценке состояния дна полости рта и подъязычных слюнных желез определяли объем переднего и бокового подъязычных пространств, размеры и форму язычного кармана, размеры ментального торуса.
Для более точной и объективной оценки податливости слизистой оболочки протезного ложа был использован специальный измерительный прибор, сконструированный А.П.Вороновым в 1964 г. (Воронов А.П. и др., 2006) (рис.2.2). Он позволяет менять силу давления на слизистую оболочку и дает возможность уловить степень податливости слизистой оболочки от нескольких сотых миллиметра до 5 мм.
Схема устройства аппарата изображена на рис. 2.4. Он состоит из оправы, штока, зажима соединения с индикатором и трубки, внутри которой для равномерной подачи штока заложены шарики. Внутри оправы находится пружина, силу которой можно регулировать завинчиванием гильзы. Посредством погружения валика в слизистую оболочку давление через шарики и шток передается на индикатор.
Оценку податливости слизистой оболочки протезного ложа пациента проводили в стоматологическом кресле. Аппарат берется исследователем в правую руку за оправу. Индикатор настраивается на ноль. Наконечник аппарата вводили в полость рта больного и направляли на одну из анатомических точек слизистой оболочки верхней челюсти. Для исследования на нижней челюсти наконечник аппарата поворачивали углом вниз. Нажатие наконечником на тот или иной участок слизистой оболочки проводили до момента зажигания индикаторной лампочки. В этом положении можно зафиксировать с помощью стопорного винта шток и снять с прибора цифровые показания.
Описание разработанного устройства для экспериментального исследования
Наши теоретические разработки и чертежи были воплощены в опытном образце симулятора физиологичного смыкания зубных рядов (рис.3.1), который состоит из двух частей. Первая верхняя часть подвижна по вертикали. Там же расположен рычаг для придания нагрузки и площадка для крепления искусственной верхней челюсти. Нижняя базисная часть полностью подвижна в четырех направлениях за счет шаровидного шарнира (кулачковая передача), который находится строго по центру под площадкой (рис.3.2).
На нижней площадке сделаны специальные углубления для установки искусственной нижней челюсти, а под ней располагаются специальные силиконовые пластинки (рис.3.3). Форма пластинок такова, что они полностью входят в углубления, отступая от бортов на 0.5-1.0 мм, так что при надавли вании и изгибе силикона бортики не влияют на результат эксперимента. В боковой проекции находится вмонтированный динамометр для контроля силы нагрузки.
Таким образом, устройство, предложенное и сконструированное нами на кафедре ГОС, позволяет определить характер окклюзионных взаимоотношений зубных рядов при различных видах податливости СОПЛ. После конструирования экспериментального устройства следующей задачей стало изготовление искусственных пластиночных челюстей и подбор силиконовых материалов для изготовления пластинок одинаковой толщины, но различной упругости, имитирующих податливость СОПЛ. Искусственные пластмассовые протезы с частью альвеолярного гребня и зубными рядами в виде стандартного гарнитура были изготовлены в зубно-технической лаборатории кафедры ГОС с применением средних анатомических ориентиров.
Силиконовые пластинки, как было сказано выше, также были изготовлены в соответствии с податливостью трех основных типов СОПЛ на кафедре ГОС. Из 20 вариантов силиконовых масс НуёгоС(Германия), 8реесїех(Швейцария), А1рпа8І1(Германия), Genie Light(CIHA), Stomaflex pasta(4exHfl), Stomaflex сгёте(Чехия), Hudrophilic (ёет агХЮжная Kopea), ЕШеНЕН-(Италия), Silagum Hght(repMaHHfl), Honingum light(IDBefiuapHfl), Ex aflex (Япония), dentaflex (Чехия), Panasil (Германия), Formosil(PoccM), Denta-зіІ(Германия), SilasofiTepMaHra), Deguflex (Германия), Impregum(CШA), Express XT Penta soft(CULIA), Pentamix(CIIIA), податливость которых была измерена аппаратом Воронова по вышеуказанной методике, мы отобрали три, которые имели характеристики, близкие к податливости СОПЛ обследуемых пациентов, а именно: Honingum light (малоподатливая- зеленый цвет); Sillagum ( норма- желтый ); Stomaflex creme ( гипертрофия- синий)
Пластинки толщиной 3.0, 4,0 мм, разного цвета соответствовали разным типам слизистой оболочки. Податливость резиновых пластинок измеряли с помощью аппарата А.П.Воронова. Было выявлено, что разница в один миллиметр в толщине пластинки не влияет значительно на ее податливость. Однако мы остановили предпочтение на пластинке толщиной 4,0 мм, так как при нагрузке в 150 кг 3-х миллиметровая пластинка проминалась до контакта имитатора нижней челюсти с металлическим бортом основания. Подат ливость пластинок в эксперименте соответствовала податливости слизистой оболочки: синяя: 0,75 мм - гипертрофированная слизистая, желтая: 0,4 мм - норма, зеленая: 0,2 мм - малоподатливая слизистая. С использованием экспериментального устройства и специально изготовленных на кафедре ГОС искусственных челюстей аппаратом T-scan было проведено исследование траектории, которую создают искусственные челюсти при надавливании силовым рычагом аппарата. В данном эксперименте сила надавливания была установлена в пределах 150 кг.
Условием эксперимента являлось: 1. При одном клиническом случае и при трех разных податливостях силиконовых пластинок измерить и сравнить картину T-scan, определить влияние податливости на окклюзионный баланс. 2. При различных комбинациях пластинок (примерно 123 различных комбинаций) в разных зонах протезного ложа исследовать изменения траектории окклюзионных контактов в зависимости от податливости с помощью аппарата T-scan.
Далее приступили к исследованию окклюзионных контактов в экспериментальном симуляторе смыкания зубных рядов с использованием аппарата T-scan. При смыкании челюстей силовым рычагом была установлена и зафиксирована оптимальная нагрузка в 150 кг, при большей нагрузке рычаг слишком резко опрокидывался вниз после достижения максимального фис-сурно-бугоркового контакта искусственными зубными рядами и повреждал датчик T-scan.
Методом избирательного пришлифовывания нам удалось имитировать физиологию траектории смыкания здоровых зубных рядов на полных съем ных протезах. При этом мы использовали силиконовые пластинки желтого цвета, имитирующие податливость СОПЛ в норме. После того, как была достигнута имитация физиологичной окклюзионной траектории, эксперимент был продолжен с различными вариантами податливости протезного ложа, исключая зеркальные отражения. Всего было зарегистрировано 123 варианта различного расположения силиконовых пластинок с различной податливостью. Записи были архивированы и созданы специальные карточки, которых можно посмотреть отдельно в приложениях.
Анализ результатов показал, что в случаях равномерной податливости протезного ложа окклюзионный баланс между сторонами сохранялся в пределах 50% : 50%. Это указывало на отсутствие в эксперименте существенной зависимости окклюзионного баланса от податливости протезного ложа. При нормальной податливости протезного ложа окклюзионный баланс составлял 50,1% : 49,9%; при податливости подкладки, соответствовавшей гипертрофии СОПЛ процентное долевое участие незначительно меняется - до 52,1% : 47,9%, а при атрофии незначительно меняется в обратную сторону - до 48,7%): 51,3%. Эти различия лежат в пределах погрешности эксперимента.
Таким образом, мы получили экспериментальное подтверждение того, что при равномерной степени податливости всего протезного ложа возможно достижение физиологической траектории суммарного вектора окклюзионнои нагрузки и окклюзионного баланса.
На следующем этапе исследования мы приступили к установке пластин двух разных податливостей и к их различным комбинациям (Рис. 3.6, 3.7). В результате мы получили 54 вариантов незеркальных комбинаций. Вариант № Рис.3.6. Малоподатливая среда переднего и бокового отдела умеренная податливость дистального отдела протезного ложа, и соответствующая окклюзиограмма і scan. Вариант № Рис.3.7. Высокоподатливая среда переднего отдела, умеренная податливость бокового, дистального отдела протезного ложа, и соответствующая окклюзиограмма T-scan. При этом хорошо заметно изменение траектории суммарного вектора окклю-зионной нагрузки. Так, например: 1. В варианте 19 вектор укорочен, больше времени задерживается в зоне резцов и премоляров, так как в этих зонах протезное ложе более жесткое. 2. В варианте 43 вектор суммарной окклюзионной нагрузки по внешнему виду близок к физиологическому, однако время его пребывания в зоне резцов укорочено за счет высокой податливости этой зоны. Отмечается тенденция более быстрого перехода в зоны премоляров-моляров, где протезное ложе имеет меньшую податливость. 3. Во всех случаях моделирования зеркальных комбинаций траектория суммарного вектора окклюзионной нагрузки имеет преимущественно вертикальное направление от передней зоны кзади, проецируясь на срединный небный шов и, соответственно, сохраняя окклюзионный баланс.
![Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти пластиночными протезами с дополнительной фиксацией на внутрикостных миниимплантациях [Электронный ресурс]](/i/i/4388/204855.png "Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти пластиночными протезами с дополнительной фиксацией на внутрикостных миниимплантациях [Электронный ресурс] Кирюшин Максим Андреевич")
