Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
Глава 3. Клинический анализ исследуемых групп пациентов 36
Глава 4. Оценка количественного измерения боли методом альгометрии 57
Глава 5. Психометрическое исследование 78
Заключение 86
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
Приложение 107.
- Материалы и методы исследования
- Клинический анализ исследуемых групп пациентов
- Оценка количественного измерения боли методом альгометрии
- Психометрическое исследование
Введение к работе
По утверждению Engel (1970), боль - наиболее частый феномен в клинической картине истерии. Однако боль в рамках истерических расстройств изучается при «соматоформных расстройствах». В современных классификациях (DSM-IV, МКБ-10) выделена специальная рубрика, к которой отнесены боли, связанные с истерией: «соматоформное болевое расстройство».
Соматоформную боль определяют как тяжелую и длительную, возникающую после стресса и преследующую рентные установки; ее нельзя объяснить никакими имеющимися соматическими заболеваниями или физиологическими процессами. Однако эти критерии носят преимущественно негативный характер, не раскрывают сути процесса и трудны для использования в практической медицине.
Боль же в рамках конверсионных расстройств изучается значительно реже, несмотря на то, что внутри конверсионных расстройств имеется подгруппа «с сенсорным симптомом или дефицитом». В ежедневной клинической практике невролога, врача семейной медицины и врача общей практики истерические или конверсионные расстройства занимают существенное место. Так, по данным разных исследователей, частота встречаемости истерических синдромов среди пациентов неврологического стационара составляет 9% (temperta Т., 1990), среди пациентов стационаров общего профиля - 14%. (McKegney, 1967), на амбулаторно-поликлиническом приеме - 6% (Stefanis, 1976; Akagi Н., 2001). Однако большинство авторов, уделяя внимание псевдоневрологическим нарушениям, подчеркивают большую частоту встречаемости боли при истерии и практически не обсуждают болевые синдромы, хотя большинство из них свидетельствует о частой встречаемости боли при истерии. По свидетельству ряда авторов, болевые расстройства в данной группе пациентов занимают одно из первых мест. Так, с учетом критериев, выделенных Дюковой Г.М. (1977) при исследовании пациентов с конверсией было установлено, что у 14% можно выделить несомненные истерические болевые синдромы. В литературе опубликованы лишь единичные описания и документированные исследования, касающиеся болевых синдромов при конверсионной истерии (Ettinger АВ et al. 1999, Sanchez-Villasenor F. et al. 1995, Driessens M. et al. 2002, Дюкова Г. M с соавт. 2006.).
Интересными представляются данные, полученные Столяровой А.В. (1998) - 100% встречаемость болевых расстройств, которые носили локальный или диффузный характер, в исследуемой выборке пациентов с конверсией.
Однако, несмотря на столь высокую частоту болевых расстройств при конверсии, особенности болевых симптомов остаются недостаточно изученными. В основном все обсуждения сводятся к психоаналитическим аспектам боли (McCranie EJ. 1984). Возможно, это связано с тем, что боль -сугубо субъективный феномен и чётких диагностических критериев-конверсионной боли на сегодняшний день не существует.
Материалы и методы исследования
Боль - понятие клинически и патогенетически сложное и неоднородное. Международной Ассоциацией по изучению боли (1994), дано следующее определение: «боль - неприятное сенсорное или эмоциональное ощущение (переживание), возникающее в связи с состоявшимся или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах таковых ...» [Merskey, Bogduk, 1994].
Со времен Аристотеля боль рассматривали не как восприятие, а как особое настроение, которое отличается от остальных пяти чувств [Sims А., 1995]. Интерпретация болевого ощущения, его эмоциональная окраска и поведение могут не коррелировать с тяжестью-повреждения [Морозов Б.Б., 2001].
«Говоря о боли, мы подчеркиваем её двуединство — сигнал опасности и проявления болезни» [Вейн A.M., 1999]. Для описания боли вполне можно оперировать органическими понятиями, физиологическими терминами, использовать психологические и эмоциональные дескрипторы. Beecher (1959) предполагал, что «боль будет определена и описана многими-выдающимися физиологами и психиатрами соответственно в каждом случае
На сегодняшний день существует несколько классификаций «Боли»: по временным параметрам (острая, хроническая); по патофизиологическим механизмам (ноцицептивная, нейропатическая, нейрогенная, соматоформная); по клинико-анатомическим характеристикам: ноцицепция, перцепция (восприятие) боли, страдание и болевое поведение; по основным компонентам, формирующим болевое ощущение (перцептуальный, эмоционально-аффективный, вегетативный, двигательный, когнитивный) (Кукушкин Л.М., Решетняк В.К., 1999); по механизмам формирования боли (физиологическую, патологическую, психологическую) (Кривошапкин А.М:,1997); по степени глубины поражения (поверхностная, глубокая) и др.
Учитывая временные параметры, психогенные боли рассматриваются как вариант хронической болщ которая может носить или постоянный или эпизодический характер. Если боль не постоянна, а возникает эпизодически и болевые эпизоды наблюдаются не реже 15 дней в месяц, её можно отнести к хронической (Вознесенская: Т.Г., Вёйн АІМІ 2000). Таким образом, характерной особенностью хронической психалгии является; её длительность. Согласно определению; Международной Ассоциации по, изучению боли, хроническая; боль продолжается свыше нормального периода заживления - 6 и. более месяцев, но основными отличиями её от , острой боли- является не время, а нейрофизиологические,. психофизиологические шклинические механизмы
Во многих исследованиях отмечается связь хронической боли с депрессивными и тревожнымирасстройствамш у пациентов хроническими/ болями (Romano J.M., 1985; Van Houdenhove В., 1988; Аверкина 2000): Swanson D; (1987), полагает, что «хроническая боль представляет собой самостоятельную эмоцию, аналогичную депрессишитревоге». Соотношение боль-депрессия представляет собой замкнутый порочный круг,, где долгая и изнуряющая;боль приводит к депрессии, а она, в свою/очередь,,приводит,к возникновению? болевых синдромов. В-разработанной Международной ассоциацией:по изучению боли (IASP) классификации; болевой;синдром неорганической природы всочетании с депрессиешрассматриваетсякак отдельная категория. Частота депрессии при хронической боли варьирует от 10% (Pilowsky I., 1977) до 100% (Blumer D., 1982), однаков большинстве работ приводятся цифры 30-87% (Schoenen, 1991).
Предполагается существование общих для депрессии и хронической боли нейрохимических (серотонинергических) механизмов: Недостаточность серотонина ведет и к боли и к депрессии (Вейн A.M., 1999). Данные о взаимосвязи хронической боли и тревоги менее однозначны: лишь 27% всех случаев связаны с генерализованным тревожным расстройством (Merskey Н. 1987), для последнего типична боль, обусловленная длительным мышечным напряжением (Jensen М.Р., 1991).
Формирование хронической боли зависит в большей степени от психологических факторов (Merskey Н. 1974), а не от характера и интенсивности повреждающего фактора. В отличие от острой боли хроническая боль длительная, монотонная, не имеет чётких зон локализации в топической картине (диффузная).
В своих исследованиях некоторые авторы установили факторы, влияющие на субъективные переживания боли: -гиперопека и защита в детстве (Sternbach R.A.); -многочисленные жалобы с целью привлечения внимания (Hill L., Blendis L, Gonda T.A.); -низкий социально-экономический статус семьи (Merskey Н.); -материнская модель поведения (Turkat I., Rock D., Edwards P.) -несостоятельность супружеских отношений (Gidro-Frank L., GordomT)
Кроме того, выявлены культуральные различия в восприятии порога болевой чувствительности и болевой толерантности. По данным американских исследователей, ирлано-американское население менее эмоционально относится к боли, чем американцы итальянского происхождения. Европейцы обладают более высоким болевым порогом, чем афро-американцы, латино-американцы и азиаты, что соответственно влияет на переносимость боли (Кривошапкин А.Л., 1997).
Клинический анализ исследуемых групп пациентов
Вся основная группа больных истерией была разделена по ведущему симптому на две подгруппы: 1-ая подгруппа 23 пациента (2 мужчин, 21 женщина) с основными жалобами на конверсионные неврологические расстройства условно обозначена как «конверсия-боль» (КБ), средний возраст подгруппы 45 лет; 2-ая подгруппа 7 человек (2 мужчин, 5 женщин) с основными жалобами на болевые синдромы ( в клинической картине которых также отмечались ФНС) обозначена как «боль-конверсия»- (БК), средний возраст составил 41 год;
-группа сравнения с органическим болевым синдромом (ОБС) состояла из 25 пациентов, сопоставимых по возрасту с основной группой 41,84±8,22 год. В группе ПБС по сравнению с группой ОБС достоверно (р=0,002) преобладали женщины.
Средний возраст дебюта в группе ПБС был 35,33±9,78 лет (от 15 до 50-лет), в группе ОБС - 34,68±6,55 года (от 20 до 45 лет).
Длительность заболевания в среднем по группе больных с ПБС составила 5,82±6,56 лет (от 6 месяцев до 20 лет), из этой группы 4 человека находились в дебюте; по группе ОБС средний возраст больных составил 7,52±5,25 лет (от 1 года до 20 лет). Достоверных различий в группах по среднему возрасту больных, возрасту дебюта, длительности заболевания получено не было.
В таблице №1 представлены основные показатели (средний возраст больных, возраст дебюта, длительность заболевания) по группам.
Анализ семейного положения в группах показал, что в группе с ПБС в браке состоит половина 50%) (п=15) пациентов, в то время как в группе с ОБС в браке состоит большинство пациентов - 88% (п=22)(р=0,001). Кроме того, обращает на себя внимание и тот факт, что в указанной группе в 17%) случаев имело место потеря супругов, чего не выявлено в группе ОБС.
Анализ сферы образования показал, что исследуемые нами группы достоверно не отличались.
Анализ профессионального состава в группах показал, что представленность медицинских работников в группе ПБС была достоверно (р=0,043) больше, чем в группе ОБС.
Следует отметить высокую частоту социальной инвалидизации среди больных с истерией, т.е. в группе ПБС(за исключением 6 пациентов в дебюте) частота 2-3 группы инвалидности составила 62,2% (п=15), причем по поводу тяжёлых неврологических заболеваний, таких как рассеянный склероз (п=2), острое нарушение мозгового кровообращения (п=10), эпилепсия (гг=1), дисциркуляторная энцефалопатия (п=3). Внутригрупповая детализация по длительности заболевания (до 2 лет -15 человек более 8 лет-8 человек) показала, что пациенты, болеющие более 8 лет достоверно чаще (р=0,003) имели группу инвалидности..(таб№2)
Количество госпитализаций .С высокой степенью достоверности (р=0,0007) можно утверждать, что пациенты из группы ПБС имели в анамнезе гораздо большее количество госпитализаций, чем пациенты с ОБС (3 пациента из группы ПБС в дебюте заболевания, поэтому не включены в данный анализ). При внутригрупповом анализе ПБС выявлено, что все пациенты (100%) болеющие более 8 лет, сообщали, что за время болезни госпитализировались более 20 раз, при этом почти половина (46%) пациентов группы с длительностью болезни менее 2 лет также госпитализировались более 20 раз.
Таким образом, результаты сравнительного анализа социально-демографических показателей в группах ПБС и ОБС, а таюке в выделенных подгруппах психогенных больных показали, что больные истерией с болевыми синдромами чаще являются одинокими женщинами со 2-ой группой инвалидности, большим количеством травм и госпитализаций, а также среди них часто встречаются медицинские работники. У больных истерией с ведущим болевым синдромом раньше дебют и больше длительность заболевания, чем у пациентов с ведущим конверсионным синдромом.
Пациенты из группы ПБС имели при поступлении следующие диагнозы: острое нарушение мозгового кровообращения в 46,7% (п=14), невротическое расстройство (невроз) 16,7% (п=5), психо-вегетативный синдром (с-м вегетативной дистонии, нейро-циркуляторная дистония, симпато-адреналовые кризы) 10% (п=3), не имели диагноза (находились в дебюте) 10% (п=3), рассеянный склероз 6,7% (п=2), дисциркуляторная энцефалопатия 6,6% (п=2), эпилепсия 3,3% (п=1).
В процессе клинического исследования совместно с пациентом и, в случае необходимости, с родственниками составлялся анамнез жизни. Анализ анамнеза был проведён с учётом выявленных психогений в детстве; психотравмирующих ситуаций, предшествующих дебюту заболевания (психогении дебюта), наличия, драматических ситуаций и псевдологий при трактовке событий, наличия в семье родственников со схожими проявлениями (болевыми синдромами) или другими тяжелыми заболеваниями.
Оценка количественного измерения боли методом альгометрии
Анализ болевого синдрома проводился с учётом болевого анамнеза в семье, количества «болевых эпизодов», их локализации и латерализации, анализа по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), с учетом анализа распределения боли в течение суток, анализа провоцирующих и облегчающих боль факторов.
При анализе частоты болевых синдромов ( в т.ч. и в анамнезе) было выявлено, что в группе ПБС достоверно (р=0,00001) выше встречаемость «болевых эпизодов» с частотой от 5 до 10 по сравнению с группой ОБС, где достоверно чаще встречается представленность от 1 до 5 (табл. №9). - достоверные различия, р=0,0001 - достоверные различия, р=0,00001
Анализ локализации болевого синдрома. Среди всех исследованных пациентов количество «болевых зон» составляло более чем 1 зону. Так в группе ГТБС в целом среднее количество «болевых зон» было 4,6±1,9 (от 1 до 8), а в группе ОБС - 3,32+1,18 (от 2 до 6). Количество «болевых зон» в группе ГТБС достоверно (р=0,005) превышало аналогичный показатель в группе ОБС.
У пациентов с длительным течением заболевания (более 8 лет) наблюдалось достоверное увеличение количества болевых зон по сравнению с пациентами, болеющими до 2 лет (р=0,04). Однако корреляции между длительностью заболевания и количеством болевых зон в группе ГТБС получено не было.
Как следует из таблицы № 10, все больные истерией предъявляли жалобы на головные боли (в том числе по данным анамнеза), в то время как у больных ОБС они встречались только в 42% случаев. С учетом критериев включения больных органической группы (т.е. боль в спине и ноге) можно отметить, что практически по всем зонам у больных ПБС количественно преобладали болевые синдромы. При сравнении выделенных подгрупп в рамках ПБС существенно чаще встречались боли в животе, спине, сердце и лице, что еще раз подтверждает правомочность выделения данных подгрупп. В подгруппе КБ чаще отмечались боли в конечностях, что, вероятно, связано с большей частотой у этих больных псевдопаретических расстройств.
В рассмотренных выше подгруппах (БК и КБ) все болевые синдромы, имевшие место в приступе, сочетались с конверсионными симптомами, описывались вычурно и образно, имели высокий балл интенсивности по ВАШ и, скорее всего, носили характер вторичных болевых синдромов в рамках конверсии.
Оценка и анализ интенсивности болевого синдрома по ВАШ. Анализ интенсивности болевого синдрома проводился в выделенных группах как в дебюте (по отчетам больных), так и в период обследования ( в рамках проведения теста Мс Gill). Результаты показали, что ВАШ в дебюте в группе ОБС достоверно (р=0,026) выше, чем в группе ПБС. Однако у половины больных с ПБС (15 человек) болевой синдром в дебюте заболевания достигал 9-10 баллов по ВАШ, подобные различия получены за счет большего разброса данных в психогенной группе.
В то же время в период исследования интенсивность боли в психогенной группе была достоверно выше, чем в органической. В табл.№ 11 представлены средние показатели выраженности болевого синдрома по ВАШ в дебюте и в период исследования больных.
Психометрическое исследование
Обследование больных осуществлялось по составленной нами «Схеме обследования больных с конверсионными расстройствами» на основе анализа социо-демографических данных, анамнеза, клинических проявлений, с применением специфических тестов и проб.
Проведенный анализ социо-демографических показателей выявил их высокую значимость для1 диагностики истерической боли. Оказалось, что больные с психогенной болью в сравнении с группой органических больных имеют большую выраженность социальной инвалидизации, существенно .больше травм и госпитализаций, чаще являются медицинскими работниками.. Эти результаты совпадают с данными литературы, показавшими, что подобные характеристики являются типичными для больных с истерий. Интересным фактом явилось то, что длительность заболевания была связана с характером ведущего синдрома.. Если боль являлась ведущим синдромом истерии, то длительность заболевания у таких больных возрастала, причем это не соотносилось с возрастом больных. Возможно, что больные с ведущим болевым синдромом скорее относятся к подгруппе «соматоформное болевое расстройство», тем более, что у этих больных более выражена депрессия. Подобные факты были получены в исследованиях Неіпетапш А.С. 2003, где показано, что в терапии таких больных эффективным является- лечение антидепрессантами. Возможно, полученные нами данные целесообразно использовать в определении тактики лечении больных (фармакотерапия или психотерапия).
Проведённое исследование дало возможность получить достоверные факты, суммируя которые можно заключить следующее: в исследуемой группе больных с психогенными болевыми синдромами достаточно высокая частота встречаемости психогений дебюта (96,7%), психогений детства (90%), драматических ситуаций (83,3%), встречаемость феномена псевдология-фантастика (73,3%).
В структуре психогений исследованных больных имели место перенесённые ранее заболевания как у самого пациента, так и близких родственников (особенно матери); фиксация на болевой зоне в структуре психологического конфликта (с целью привлечь внимание родителей и пр.); наличие определённых представлений, ипохондрических конструкций о возможном серьёзном заболевании.
Клиническая картина болезни в основной группе определялась характерными ФНС и болевыми синдромами. В числе ведущих неврологических синдромов отмечались двигательные нарушения и алгический синдром. В і качестве сопутствующих синдромов наряду с вышеупомянутыми наблюдались и другие ФНС, в частности: чувствительные расстройства, зрительные и. глазодвигательные, псевдодеменция, вегетативные (перманентные и пароксизмальные расстройства), а также мотивационные нарушения.
Следует отметить, что у каждого пациента с истерией имелось сочетание нескольких (более 3) функционально-неврологических симптомов. При неврологическом осмотре пациентов с истерией дополнительное диагностическое значение имели положительные результаты специфических проб и тестов, в частности, отсутствие флексии и пронации при опускании псевдопаретичной конечности в верхней пробе Баре; характерные особенности походки в виде «плетения косы», «подгибания коленей» и «волочения стопы», выявляемые при функциональных пробах и тестах, тест кивательной мышцы (ТКМ), тест Хувера (ТХ).
В контексте дифференциальной диагностики психогенных и органических парезов, а также люмбо-ишалгических синдромов специальному исследованию в количественном аспекте был подвергнут Тест Хувера в оригинальной модификации с использованием бытовых весов. Тест Хувера был проведён у 22 больных с психогенными псевдопарезами из группы ПБС и у 11 здоровых испытуемых. Оценивались произвольное (ПД) и непроизвольное давление (НПД) ног на весы и вычислялись 1) индекс Хувера (ИХ) - отношение показателя непроизвольного давления к величине произвольного давления (НПД/ ПД) для каждой ноги; 2) отношение этого показателя в больной ноге к таковому в интактной - индекс стороны (ИС). Оба показателя вычислялись для псевдопаретичной и интактной ноги у больных истерией, постинсультных парезах, люмбоишалгий и у здоровых испытуемых. Выявлено увеличение ИХ в псевдопаретичной ноге по сравнению с интактной в группе истерии. По этому показателю двигательный дефект в пораженной ноге больных истерией существенно и высоко достоверно отличается группы ЗИ, постинсультных парезов и люмбоишалгий. Индекс стороны так же высоко достоверно отличал больных истерией от других клинических групп и ЗИ.
На сегодняшний день продолжает рассматриваться вопрос, о латерализации синдромов. Следует отметить, что в отличие от ранее проведённых исследований локализации- болевых синдромов, у больных с конверсией в настоящем исследований в 53% случаев были« получены данные о симметричном характере их распределения, а среди оставшихся 47% - правосторонняя локализация имело место в 30%, левосторонняя - в 17%.
При определении локализации болевых зон по группе с психогенными-, болями в целом было выявлено, что количество болевых зон в группе ПЕС достоверно превышало аналогичный показатель в группе ОБС. Высоко достоверные различия были получены- при анализе выделенных подгрупп по всем зонам, локализации: для. подгруппы «конверсия-боль» были характерны, боли в- области ног (55%) и рук (48%),- в то время- как. для подгруппы «боль-конверсия» были характерны боли в области живота (86%), сердца (71%), спины (71%).
![Клинико-статический анализ стоматологической заболеваемости и обоснование необходимости ранней герметизации фиссур постоянных зубов у школьников Санкт-Петербурга (эпидемиологическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4319/204697.png "Клинико-статический анализ стоматологической заболеваемости и обоснование необходимости ранней герметизации фиссур постоянных зубов у школьников Санкт-Петербурга (эпидемиологическое исследование) [Электронный ресурс] Богомолова Ирина Алексеевна")