Содержание к диссертации
Введение
1. Глава 1. Аналитический обзор литературы 10
2. Глава 2. Материал и методы исследования 39
3. Глава 3. Результаты собственных исследований 46
4. Глава 4. Обсуждение результатов исследования 101
5. Выводы 124
6. Практические рекомендации 126
7. Литература 127
- Аналитический обзор литературы
- Материал и методы исследования
- Результаты собственных исследований
- Обсуждение результатов исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным публикаций последних лет хронический периодонтит относят к числу наиболее распространенных видов патологии периодонта. Хронические формы периодонтита занимают третье место среди часто встречающихся стоматологических заболеваний [Иванов А.С., Иорданишвили А.К., 1992] и нередко приводят к удалению зубов [Пак А.Н.,1991, Петрикас А.Ж., 2000].
Статистические данные разных источников свидетельствуют о том, что первичный и вторичный периодонтиты в России составляют от 88,3 до 95 % больных [Боровский Е.В., Протасов М.Ю.,1998], а в Тверском регионе - 77,2 % [Петрикас А.Ж. и соавт., 2002].
Несмотря на определенные успехи в развитии стоматологической помощи населению, по данным зарубежных авторов распространенность вторичного хронического верхушечного периодонтита составляет от 8,46 % [Ingle J.I., Bakland L.K., 1994] до 40,4 - 54 % [De Moor, Hommez G. J., 2000, Marques MD et al.,1998], в то время как по России -от 55% до 74% [Боровский Е.В., 1998, Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н., 1999]. Эти публикации свидетельствуют о том, что вторичный хронический верхушечный периодонтит для отечественных стоматологов представляет весьма серьезную проблему, хотя специальные исследования по этой форме периодонтита отсутствуют.
Как известно, воспалительно-деструктивные изменения, развивающиеся в периапикальной зоне при периодонтите, являются осложнением кариозного процесса и пульпита. Основным способом наблюдения за динамикой развития периапикальньгх изменений, по-прежнему, остается рентгенологическое исследование. Однако, оно зачастую используется без учета морфологической сущности формирующегося процесса. Имеются лишь единичные исследования, появившиеся в последнее время, в которых предприняты попытки сопоставления в сравнительном аспекте рентгенологических и морфологических данных [Рабухина Н.А. и др., 1999, Бадалян В.А. и др., 2000].
Установлено [Овруцкий Г.Д., 1993], что верхушечный периодонтит способствует снижению показателей клеточного и гуморального иммунитета, часто приводя к развитию гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Многие исследователи рассматривают одонтогенный очаг, как источник гетеро- и аутосенси-билизации организма, который является одним из основных факто-
i\V .'.ПАЯ
t ГЦ
ров в развитии местной и висцеральной патологии [Боровский Е.В. и др., 1997].
Анализ иммунологических показателей у больных с острым и обострившимся хроническим периодонтитом выявил снижение числа Т-лимфоцитов [Балин В.Н. и др., 1995]. При периодонтитах отмечена депрессия Т-системы иммунитета, активизация гуморального иммунитета. При хроническом гранулирующем периодонтите установлено изменение численности В-лимфоцитов, уровня IgM и титра комплемента [Черкашин СИ., Рубас Н.С., 1986]. У соматически здоровых лиц с хроническим верхушечным периодонтитом при обострении воспалительного процесса выявлено угнетение отдельных показателей иммунного статуса, для которого характерно снижение уровня Т-лимфоцитов и IgM [Шаргородский А.Г.,1998].
В последнее время появился ряд публикаций, направленных на изучение клеточного состава воспалительных периапикальных инфильтратов, исследование характера межклеточных коопераций, способствующих выработке факторов роста [Metzger Z., 2000, De Oliveria R.C., Lara V.S.,2001], а также механизма образования радикулярных кист [Gao Z. et al.,1996].
Установлено, что факторы роста играют стимулирующую роль в пролиферации закладок структурных элементов челюстно-лицевой области, в том числе и зубов [Wilke Т.А. et al., 1997].
Высказывается предположение о том, что определенная роль в качестве источника эпителиальной выстилки радикулярных кист принадлежит остаткам Маляссе [Gao Z. et al.,1988], полагая при этом, что радикулярная киста формируется за счет пролиферации эпителия остатков Маляссе [Паникаровский В.В. и др.,1988, So F. et al., 2001]. Однако, существуют и другие мнения [Овруцкий Г.Д., 2001, Стецула В.П., 1957, 1958].
Широкое освещение в последнее время получил вопрос о составе и роли микрофлоры корневых каналов зубов в развитии хронического периодонтита. Полагают, что устранение микробного фактора является одной из важнейших задач в лечении верхушечного периодонтита. Качественная механическая обработка корневых каналов также играет важную роль и предопределяет успех лечения [Боровский Е.В., Жохова Н.С., 1997]. Однако, механическая очистка внутренних поверхностей корневых каналов не обеспечивает их стерильности [Барер Г.М., Овчинникова И.А.,
1998, Успенская О.А., 2001, Behrend G.D. et al., 1996, Love R.M. et al., 1996], в результате чего необходимо применение дополнительной медикаментозной обработки. Обилие средств и методов механической и медикаментозной обработки корневого канала при лечении хронического верхушечного периодонтита говорит об актуальности этой задачи.
Таким образом, сопоставление клинических данных с морфологическими изменениями, развивающимися при хронических периа-пикальных повреждениях (гранулематозный периодонтит, радику-лярная киста, воспалительно-гнойные осложнения), может выявить некоторые особенности вторичного периодонтита в сравнении с первичным.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилось изучение клинико-морфологичес-ких особенностей первичного и вторичного хронического верхушечного периодонтита.
Для достижения цели были поставлены следующие конкретные задачи исследования:
-
Сформировать группу больных с первичным хроническим верхушечным периодонтитом, выяснить причины обращаемости за стоматологической помощью, определить стратегию индивидуальной терапии, проанализировать результаты лечения.
-
Проанализировать методы предшествовавшего эндодонтичес-кого лечения больных с вторичным хроническим верхушечным периодонтитом, выяснить причины неудач, определить стратегию дальнейшей терапии и проанализировать результаты повторного лечения.
-
Оценить кинетику воспалительных клеточных реакций в териодонте, этапы морфогенеза кистогранулем и радикулярных кист, определить роль островков Маляссе в этом процессе.
-
Изучить своеобразие клинико-морфологических проявлений одонтогенных гнойно-воспалительных осложнений и их исходы при ретроспективном анализе медицинской документации стационарных больных.
-
Определить характер общепатологического процесса, лежащего в основе хронического периодонтита, разработать рекомендации по проведению повторного эндодонтического лечения.
Научная новизна
В работе впервые на основе комплексного клинико-морфологи-ческого анализа показано, что хронический верхушечный периодонтит представляет собой иммунопатологический процесс с волнообразным течением и чередованием стадий обострения и ремиссии, проявляющийся реакциями гиперчувствительности II и IV типов в зависимости от этиологического фактора, состояния иммунной системы и наличия фоновых заболеваний. Гистобактериоскопически продемонстрировано наличие ассоциированной кокковой и палочковой микрофлоры с выраженным анаэробным компонентом и грибковой контаминацией при первичном хроническом верхушечном периодонтите, а при вторичном - преимущественно мономорфного коккового ценоза. Отмечено, что микробный спектр определяет морфологические особенности воспалительных инфильтратов смешанно-клеточного строения и степень их дистанцированности.
При сопоставлении результатов иммуногистохимических реакций впервые показано, что пролиферирующий эпителий островков Маляссе, периапикальных гранулем, радикулярных кист и эмбриональных зачатков зубов в тератомах дает четкую позитивную реакцию на цитокератин-14, характеризуется отсутствием базальной мембраны, что подтверждает их генетическую общность, способность к трансформации эпителиального фенотипа в условиях хронического воспаления и отличает от врастаний эпителия десны в свищевых ходах.
Дана детальная характеристика гнойно-воспалительных заболеваний одонтогенного происхождения, особенности их течения на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, возможность развития в виде локализованных, распространенных и генерализованных форм, проанализировано своеобразие танатогенеза.
Практическое значение
Установлены причины обращаемости за стоматологической помощью больных с первичным и вторичным хроническим верхушечным периодонтитом. Среди обследованных пациентов с первичным хроническим верхушечным периодонтитом с наличием признаков клинической симптоматики было - 67,4 %. Выявленные при обследовании в связи с предстоящим протезированием составили 26,8 % и в процессе санации - 6,52 %. Среди больных с вторичным хрони-
ческим верхушечным периодонтитом пациенты с признаками клинической симптоматики составили 37,76 %. Выявленных при обследовании в связи с предстоящим протезированием было 46,86 % и в процессе санации - 15,38 %.
Показана эффективность использованного метода лечения в строгом соответствии с предусмотренными технологическими этапами и в сочетании с рентгенологическим контролем во время и после проведенной терапии. При лечении первичного хронического верхушечного периодонтита однокорневых зубов метод оказался успешным в 80,0 % случаев. Продемонстрировано, что при лечении многокорневых зубов успех составляет 70,4 %. Перелечивание однокоренных зубов успешно в 81,4 %, а многокорневых зубов - в 78,73 %. Показано, что первичный хронический верхушечный периодонтит чаще становится причиной тяжелых осложнений, включая летальные.
Внедрение
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу кафедр терапевтической стоматологии и патологической анатомии ГОУ ВПО «Тверская ГМА». Данные о клинико-морфологических особенностях хронического верхушечного периодонтита, характере межклеточных взаимодействий в очагах гранулематозного периапикального воспаления, фенотипических характеристиках эпителиальных разрастаний в периапикальных кис-тогранулемах и радикулярных кистах используются в учебном процессе при преподавании оральной патологии на стоматологическом факультете Тверской медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на П-ой Межвузовской научной конференции молодых ученых Тверской государственной медицинской академии (2000), на научной конференции: «Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины» (2002), Межрегиональной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Г.А. Меркулова (Тверь. 2003), на расширенном межкафедральном совещании кафедр терапевтической стоматологии и патологической анатомии Тверской медицинской академии (2004). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объем диссертации
Аналитический обзор литературы
Хронический верхушечный периодонтит относится к числу наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний периодонта. По частоте обращаемости населения за стоматологической помощью он занимает третье место, уступая только кариесу и пульпиту, однако первенствует среди процессов полости рта, способных вызывать, так называемые, очагово-обусловленные заболевания [Иванов А.С., Иорданишвили А.К., 1992, Боровский Е.В., 1997]. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению различных аспектов проблемы периодонтита, она еще далека от своего завершения. Одним из основополагающих вопросов при этом является разработка единой клинико-морфологической классификации воспалительных заболеваний периодонта, позволяющей анализировать и сопоставлять результаты, развивать наиболее перспективные направления в профилактике, диагностике, лечении и прогнозировании возможных исходов. Анализ публикаций показал, что в России только за последние сто лет, начиная с предложений Ф.А.Звержховского [1911], классификация периодонтита подвергалась неоднократным пересмотрам и уточнениям [Грошиков М.И., 1964]. Нередко была громоздкой, с излишней детализацией отдельных, наиболее изученных форм периодонтита, неудобной в практическом применении, не всегда удовлетворяла возрастающим запросам представителей практической и теоретической стоматологии. Классификация периодонтита Ф.А. Звержховско-го представляла периодонтит как остеомиелитический процесс челюсти, выделяя следующие его разновидности: 1.
Острый периодонтит альвеолы зуба: а) верхушечный периодонтит, б) разлитой периодонтит. 2. Острый остеомиелит альвеолы зуба. 3. Хронический периодонтит альвеолы зуба: а) верхушечный периодонтит, б) разлитой периодонтит 4. Хронический остеомиелит альвеолы зуба. 5. Остеомиелит альвеолярного отростка: а) острый остеомиелит альвеолярного отростка, б) хронический остеомиелит альвеолярного отростка 6. Остеомиелит челюсти: острый остеомиелит челюсти. Классификация воспаления периодонта, разработанная академиком А.И. Абрикосовым (1914), отличалась простотой и ясностью, отражала сущность процесса, развивающегося в периодонте: 1. Острый периодонтит: острый верхушечный периодонтит, острый краевой периодонтит 2. Хронический периодонтит: хронический фиброзный периодонтит диффузный, хронический периодонтит апикальный, гнойный и гранулема-тозный, хронический краевой (маргинальный) периодонтит. Спустя 10 лет Могилышцкий Б.Н. и Евдокимов А.И. (1924) предложили новую классификацию, в основу которой положили локализацию воспалительного процесса: 1. Экссудативное воспаление корневой оболочки: простой серозный периодонтит (перицементит): острый и хронический; гнойный периодонтит (пе-рицементит): острый и хронический 2. Пролиферативное воспаление корневой оболочки: фиброзный периодонтит, гранулематозный периодонтит, оссифицирующий периодонтит. Каждая из указанных форм периодонтита, по мнению авторов, могла иметь верхушечную или краевую локализацию. Чуть позднее появилась классификация периодонтитов Гофунга Е.М. (1927), в которой он предлагал различать : 1. Острые периодонтиты: острый краевой периодонтит, острый верхушечный периодонтит, острый разлитой периодонтит. 2.
Хронические периодонтиты: хронический фиброзный периодонтит, хронический гранулематозный периодонтит. Классификация Гофунга Е.М. по принципу выделения форм периодонтита была близка к классификации А.И. Абрикосова. Она применялась всего шесть лет. На смену ей пришла классификация периодонтитов, разработанная Луком-скомским И.Г. (1933), в которой острый периодонтит подразделялся на: серозный, гнойный, а хронический на: фиброзный, гранулирующий и гранулематозный периодонтит. В основу своей классификации автор положил клинико-морфологический принцип оценки патологического процесса. Классификация Лукомского И.Г. получила широкое распространение. Из всех, ранее предложенных, она просу- шествовала четверть века. Затем появилась классификация, разработанная Гут-неромЯ.И. (1958): 1. Острые периодонтиты: а) острый серозный (верхушечный), краевой и диффузный периодонтит, б) острый гнойный (верхушечный), краевой и диффузный периодонтит 2. Хронические периодонтиты: фиброзный, гнойный, гранулирующий, гранулема, кистогранулема. В классификации Я.И.Гутнера положительным моментом было то, что автор впервые выделил среди хронических форм периодонтита гранулему и кисто- гранулему. Существенным шагом вперед, на наш взгляд, стала классификация Грошикова М.И. (1964): 1.Острые периодонтиты: острый верхушечный, острый маргинальный, 2.Хронические периодонтиты: фиброзно-хронический, гранулирующий, гранулематозный, корневая киста, хронический обострившийся периодонтит. Он впервые включил в структуру хронического периодонтита корневую кисту и хронический обострившийся периодонтит. С 1987 года в практике терапевтической стоматологии стала применяться клиническая классификация периодонтита, разработанная в институте им. Н.А.Семашко [Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н., 1999], предусматривавшая степень повреждения периодонтальных тканей: 1.Острый верхушечный периодонтит: фаза интоксикации и фаза экссудации: серозная, гнойная. 2.Хронический верхушечный периодонтит: фиброзный, гранулирующий, гранулематозный. 3. Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения: фиброз ный, гранулирующий, гранулематозный. Классификация верхушечного периодонтита, разработанная в ММСИ, зафиксировала все достижения в области научно-практической стоматологии своего времени. Спустя семь лет, в 1994 году вышла клинико-морфологическая классификация, предложенная профессором Молчановым В.В.:
Материал и методы исследования
Обследование и лечение пациентов проводили на кафедре терапевтической стоматологии, патогистологические и иммуногистохимические исследования осуществляли на базе кафедры патологической анатомии Тверской государственной медицинской академии в период с 2001 по 2003 годы. Под наблюдением находилось 189 больных. Характеристика и объем исследованного клинического материала представлены в таблице №1. Как видно из таблицы №1, первую клиническую группу с первичным хроническим верхушечным периодонтитом (ПХВП) образовали 46 пациентов. Из них мужчин было 25, женщин - 21. Возраст больных колебался от 19 до 60 лет. Обследованных пациентов разделяли на следующие возрастные группы: до-20лет, 21-30 лет, 31-40 лет, 41-50 лети 51-60 лет. У 46 больных было обследовано 72 зуба (167 корневых каналов). В результате проведенного клинико-рентгенографического обследования пациентов с первичным хроническим верхушечным периодонтитом были выставлены следующие клинические диагнозы: «хронический гранулематозный периодонтит» - 44 (61,1%), в том числе 11 «кистогранулем» и три радикулярных кисты, «хронический гранулирующий периодонтит» -19 (26,3%); «хронический фиброзный периодонтит» - 9 (12,6 %). Основную клиническую группу с вторичным хроническим верхушечным периодонтитом (ВХВП) составили 143 больных. У пациентов этой группы было обследовано и перелечено 232 зуба. Возраст больных колебался от 19 до 64 лет. По возрастным группам они распределились следующим образом: до 20 лет - 11 пациентов, от 21 до 30 лет - 56, от 31 до 40 - 36, от 41 до 50 - 29, от 51 до 60 - 7, от 61 до 70 лет - четверо больных. Среди пациентов мужчин было 76, женщин - 67. Наиболее частым диагнозом был «хронический гранулематозный периодонтит» (117 зубов), реже имели место «хронический гранулирующий периодонтит» (70 зубов) и «хронический фиброзный периодонтит» (45 зубов). Прежде чем приступить к перелечиванию проводили тщательный анализ истории заболевания, каждого пациента обследовали на предмет выявления симптомов, характерных для поражения периодонта, определяли метод первичного лечения, выявляли причины обращения за перелечиванием. На каждого пациента с ПХВП и ВХВП заполняли индивидуальную «карту здоровья», разработанную профессором А.Ж Петрикасом, включающую паспортную часть, предварительный и окончательный диагноз, анамнез заболевания.
Отмечали также жалобы и объективные данные: наличие и состояние свищевого хода, состояние лимфатических узлов, наличие периостита, состояние слизистой оболочки в области исследуемого зуба, подвижность зуба, перкуссию, наличие содержимого корневого канала. Подтверждали диагноз данными рентгенологического исследования. Метод лечения ПХВП. После комплексного клинико-рентгенологического обследования и принятия решения о применении эндодонтического метода лечения, производили обработку кариозной полости, раскрытие полости зуба, поиск и расширение устьев корневых каналов, исследование корневых каналов (определение формы, кривизны, рабочей длины). Осуществляли механическую обработку каналов с использованием эндодонтического инструментария апикально-корональным методом (step back), производили химическую (RC-prep, ЭДТА) и медикаментозную обработку с использованием антисептиков: 3 % раствора гипохлорида натрия, 3% раствора перекиси водорода, 0,05% растворов хлоргексидина и 1% раствора йодинола. Обтурировали подготовленные корневые каналы эндомета-зоном с гуттаперчивыми штифтами методом латеральной конденсации. Рентгенографию осуществляли до лечения, при измерении рабочей длины зуба, после пломбирования корневого канала [Хоменко Л.А., Биденко Н.В. 1998]. Результат проведенного лечения оценивали при контрольном посещении. Выявление хотя бы одного из признаков воспалительного процесса в пе-риодонте, расценивали как обострение, отсутствие - как клиническое благополучие. Методы клинического обследования п лечения ВХВП. Из клинических методов обследования использовали внеротовые и внут-риротовые. Внеротовыми методами обследовали лицо, губы и шею, определяли болезненность или наличие воспаленных областей, обращали особое внимание на состояние лимфатических узлов, сосудов, величину и характер раскрытия рта. Внутриротовыми методами оценивали состояние слизистой оболочки и языка, зубных рядов, каждого зуба в отдельности, определяя состояние и степень разрушенности подлежащего перелечиванию зуба или его корня. Перкуссию осуществляли легким постукиванием ручкой стоматологического зеркала по обследуемым зубам. Возникающая болезненность указывала на наличие воспалительного процесса в периодонте или была результатом проникающей травмы, травматической окклюзии или гайморита.
Результаты собственных исследований
Клиническую группу с первичным хроническим верхушечным периодонтитом составили 46 пациентов. Из них мужчин было 25, женщин - 21. Возраст больных колебался от 19 до 60 лет. Распределение больных по возрастным группам отражено в таблице № 4. Как видно из приведенной таблицы № 4 наибольшее число больных с первичным хроническим верхушечным периодонтитом, проходивших лечение, относилось к возрастной группе от 21 года до 50 лет, что составило 84,8 %. Женщины, в основном, находились в репродуктивном возрасте - от 19 до 50 лет, а мужчины относились к различным возрастным группам. Все больные этой группы прошли комплексное клинико-рентгенологическое обследование. Результаты обследования показали, что среди пациентов, обратившиеся за стоматологической помощью, 31 (67,40 %) были с наличием признаков клинической симптоматики, 12 (26,08 %) больных выявлены при обследовании в связи с предстоящим протезированием и случайно выявлены в процессе санации — три пациента (6,52 %). У 46 больных было обследовано 72 зуба (167 корневых каналов). Среди леченых зубов с первичным хроническим верхушечным периодонтитом однокорневых было 29 (35 каналов) или 40,3 %, многокорневых зубов - 43 (132 корневых канала), составивших 59,7 % от всех подлежавших лечению зубов. Для выбора метода и тактики лечения, а также для решения вопроса об удалении зуба или его использования в дальнейшем лечении существенное внимание уделяли анамнестическим данным и результатам рентгенологического обследования. При анализе истории болезни выясняли наличие или отсутствие у пациента заболеваний сердца, нервной системы, печени, сахарного диабета, алкоголизма, аллергических реакций и других фоновых заболеваний, влияющих на общее состояние пациента и его иммунную систему. Сведения подобного характера способствовали объективной оценке степени риска предстоящего эндодонтического вмешательства и прогаозированию возможного влияния на исход лечения.
Особое внимание уделяли выявлению у пациентов аллергических реакций на применяемые в процессе лечения анестетики, медикаменты и пломбировочные материалы. В процессе обследования пациентов с первичным верхушечным периодонтитом у четырех пациентов была выявлена аллергическая реакция на анестетики: новокаин и лидокаин. Во избежание возможных аллергических осложнений при лечении этих больных для обезболивания использовали анестетики артикаиново-го ряда - 2% Ultracain DS forte и Ubistesin DS forte. Если у пациентов в анамнезе имели место такие сердечно-сосудистые заболевания как гипертоническая болезнь, ИБС, церебро-васкулярные заболевания, то применяли анестетики без адреналина, который, как известно, способствует повышению артериального давления, провоцируя развитие сосудистого криза. После детального клинико-рентгенологического обследования в семи случаях пациентам был предложен хирургический метод лечения (пяти больным с диагнозом «кистогранулема» и двум с диагнозом «РК»). Всех больных, исходя из особенностей анатомического строения зубов, разделили на две группы: 1) группу с предстоящим лечением однокорневых зубов и 2) группу - многокорневых зубов. В первую группу вошли фронтальные зубы верхней и нижней челюсти -резцы и клыки, а также вторые премоляры верхней и оба премоляра нижней челюсти. Из этой группы было обследовано и пролечено 29 зубов (35 корневых каналов). Результаты лечения однокорневых зубов представлены в таблица № 5. Из приведенной таблицы № 5 следует, что использованный нами апикально-корональный метод (step back) лечения однокоренных зубов оказался успешным в 28 случаях из 35 (80 %). В трех случаях (8,6%) результат был гарантирован прохождением канала, купированием воспалительного процесса и пломбированием канала с выведением пломбировочного материала за апекс не более 1мм. В четырех случаях (11,4%) не удалось купировать воспалительный процесс из-за выраженного склерозирования и искривления корневого канала в области апекса. Эти пациенты были направлены на хирургическое лечение. Во вторую группу (многокорневых зубов) вошли все моляры верхней и нижней челюсти, а также первые премоляры (14, 24) верхней челюсти. Всего было обследовано 132 корневых канала. Целью диагностики многокорневых зубов было выявление их клинического состояния, определение показаний и противопоказаний к лечению. Из 43 многокорневых зубов (132 канала) семь (17 каналов) не подлежали эндодонтической терапии. Этим больным было рекомендовано хирургическое лечение. Результаты лечения многокорневых зубов отражены в таблице № 6. Как видно из приведенной таблицы №6, при лечении многокорневых зубов успех был скромнее, чем при лечении однокорневых зубов и достигнут при пломбировании 81 канала (70,4 %). Положительный результат получен при пломбировании 16 каналов (14,0 %), однако, при этом имело место выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба не более 1мм. Сравнительные данные по пломбированию каналов однокорневых и многокорневых зубов при лечении первичного верхушечного периодонтита отражены в таблице № 7.
Обсуждение результатов исследования
Приступая к анализу результатов проведенных нами исследований, прежде всего, необходимо обсудить данные, полученные при решении стоявших перед нами задач. Начнем это с анализа результатов комплексного клинико-рентгенологического обследования и лечения больных с ПХВП. Значительная распространенность и разнообразие форм хронического периодонтита у лиц, обращающихся за стоматологической помощью, свидетельствуют об актуальности и большой практической значимости этой проблемы. Как известно [Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н., 1999], современная техника и методики лечения ПХВП весьма разнообразны. Они зависят от формы, стадии заболевания и общего состояния организма. При лечении хронического периодонтита объектом вмешательства является корневой канал с его многочисленными разветвлениями, а также ткань перио-донта. Для купирования воспалительного процесса в околоверхушечных тканях именно эти объекты и подвергаются лечебному воздействию [Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н., 1999, Овруцкий Г.Д. и др.,1999]. Руководствуясь этим положением, мы осуществляли качественную механическую, медикаментозную обработку корневого канала и его пломбирование, следуя современным принципам лечения, сформулированным отечественными стоматологами [Иванов А.С., Иорданншвили А.К., 1992, Иванов B.C., 1998, Боровский Е.В., Жохова Н.С. 1997; Овруцкий Г.Д. и др., 1999]. Как известно, консервативное лечение основано на воздействии лекарственными веществами через корневые каналы на воспаленные периапикальные ткани. Придерживаясь этого правила, мы не забывали и о том, что исход лечения во многом определяется методикой подготовки корневого канала к его адекватному пломбированию [Иоффе Е.В., 1997].
С целью оценки качества проведенной эндодонтической терапии использовали рентгенографический контроль, который осуществляли до лечения, при измерении рабочей длины зуба и после завершения эндодонтического лечения. Это позволяло определять надежность пломбирования канала и решать вопрос о стабилизации воспалительного процесса или его прогрессировании. Подобную тактику рекомендовали многие исследователи [Шаргородский А. Г., 1998, Максимова О.П. и др., 1998аб, Николаев А.И., Цепов Л.М., 2001]. Использованный нами апикально-корональный метод (step back) эндодон-тического лечения (механическая, медикаментозная обработка, пломбирование эндометазоном с гуттаперчивыми штифтами методом латеральной конденсации) в сочетании с обязательным измерением рабочей длины зуба и рентгенологическим контролем качества проведенного пломбирования обеспечил купирование воспалительного процесса в околоверхушечных тканях и предотвратил его распространения в челюстно-лицевой области. Тем самым была исключена возможность инфекционно-токсического и аллергического влияния околоверхушечного патологического очага на весь организм и заложены основы профилактики рецидива патологического процесса. Анализируя с этих позиций результаты проведенного нами лечения больных с ПХВП, необходимо, прежде всего, отметить, как показали результаты обследования, среди пациентов с ПХВП, обратившиеся за стоматологической помощью, 31 (67,40 %) были с проявлениями клинической симптоматики, 12 (26,08 %) больных выявлены при обследовании в связи с предстоящим протезированием и случайно выявлены в процессе санации - три пациента (6,52 % ). Лечение однокорневых зубов у пациентов с ПХВП позволило нам достигнуть успеха при пломбировании 28 из 35 каналов (80,0 %) или 23 из 26 зубов (83,46 %). Анализ результатов лечения многокорневых зубов показал, что успех достигнут при пломбировании 81 из 115 корневых каналов (70,43 %), или 30 из 36 зубов (83,33%). Общий итог успешного лечения зубов у пациентов с ПХВП по нашим данным составил 53 зуба из 65 или 81,54%, семь зубов подлежали хирургическому лечению. Сравнивая полученные нами результаты с данными зарубежных авторов, справедливости ради необходимо отметить, что полный успех при лечении больных с ПХВП у них существенно выше - 96% [Sjergen et al., 1990]. Гистологическое, гистохимическое и иммуногистохимическое изучение операционного и аутопсийного материала позволили получить полезную информацию, позволившую судить о характере воспалительного процесса, качественных особенностях формирования воспалительных клеточных инфильтратов, оценить кинетику воспалительных клеточных реакций, имевших место в гранулемах, кистогранулемах и стенках исследованных радикулярных кист. Анализируя результаты проведенного исследования, необходимо отметить, что во всех наблюдениях ХВП, соединительная ткань находилась на различных стадиях созревания с элементами воспалительной инфильтрации без четко выраженных морфологических признаков формирования рубца. Аналогичные данные были получены и другими авторами [Богомолов А.В. и др., 1998], изучавшими особенности развития хронического воспаления в периодон-те методами иммуногистохимии. Обнаруженные скопления моноцитов и макрофагов, контактировавших друг с другом и с окружающими их лимфоцитами, частично представленными В-лимфоцитами и плазмоцитами, клетками Мотта и дегранулированными тканевыми базофилами, свидетельствуют о том, что эти клеточные контакты являются результатом проявления иммуннопатологических реакций, свойственных разным типам гиперчувствительности, и играют определенную роль в развитии первичного верхушечного хронического периодонтита. Большое значение в формировании этого процесса, как полагают [Lin L.M et al., 1992,Torabinejad M et al., 1990], имеет наличие латентной бактериальной и грибковой инфекции, способствующих выраженным изменениям местного иммунитета [Орехова Л.Ю. и др., 1999, Успенская О.М., 2001], пролонгации действия патогенного фактора и нарушениям иммунной регуляции. Известно, что грибы кандида присутствуют как сапрофиты в полости рта у 50 % здоровых взрослых [Хмельницкий O.K. и др., 1984, 1989]. Вместе с тем, они способны вызывать патологический процесс на любом участке слизистой оболочки полости рта [Хмельницкий O.K. и др., 1984., Хмельницкий О.С, Быков В.Л., 1987].
