Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 12
Современное состояние вопроса о хроническом верхушечном периодонтите, его влияние на организм человека 12
Методы диагностики хронического верхушечного периодонтита 16
Методы лечения хронического верхушечного периодонтита 18
Материал и методы исследования 46
Общая характеристика пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом 48
Дополнительные методы обследования пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом 52
Электроодонтодиагностика тканей периодонта 52
Рентгенологический метод исследования 53
Исследование ротовой жидкости методом клиновидной дегидратации 55
Техническое решение по применению звукового и светодиодного устройства для лечения хронического верхушечного периодонтита 57
Методы лечения хронического верхушечного периодонтита 59
Традиционный метод лечения хронического верхушечного периодонтита... 59
Внутриканальная светотерапия хронического верхушечного периодонтита... 59
Критерии оценки клинической эффективности лечения
2.5 Статистическая обработка результатов исследования 61
Глава III. Результаты собственных исследований.
Экспериментальное обоснование эффективности светотерапии 64
3.1 Оценка воздействия электромагнитных волн в звуковом диапазоне на проникновение лекарственного препарата в дентин зуба в условиях эксперимента 64
3.2 Оценка результатов внутриканальной электроодонтодиагностики непосредственно после процедуры светотерапии у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом 71
3.3 Исследование ротовой жидкости методом клиновидной дегидратации у пациентов с различными формами хронического верхушечного периодонтита и здоровых лиц 77
Глава IV. Сравнительный анализ результатов традиционного метода лечения и светотерапии при хроническом верхушечном 81
4.1 Ближайшие результаты лечения хронического верхушечного периодонтита различными методами 83
4.2 Отдаленные результаты лечения хронического верхушечного периодонтита различными методами 94
Глава V. Медико-экономическое обоснование применения светодиодного устройства при лечении хронического верхушечного периодонтита 108
Заключение 122
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы
- Методы лечения хронического верхушечного периодонтита
- Исследование ротовой жидкости методом клиновидной дегидратации
- Оценка результатов внутриканальной электроодонтодиагностики непосредственно после процедуры светотерапии у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом
- Отдаленные результаты лечения хронического верхушечного периодонтита различными методами
Введение к работе
Актуальность исследования.
Актуальность лечения различных форм верхушечного периодонтита обусловлена значительной распространенностью. В настоящее время осложнение кариеса в виде хронического верхушечного периодонтита, особенно у взрослого населения представляет одну из главных стоматологических и социальных проблем. Количество пациентов с данной патологией, составляет 30-35% от общего числа обращающихся за помощью в стоматологические лечебные учреждения (Соловьева А.М., 2004; Каримов Ю.Р., 2007; Иванченко О.Н. с соавт., 2008; Friedman S. et al., 2004; Setzer F.C. et al., 2011). Значительная распространённость хронического периодонтита связана, с низкой эффективностью стоматологической диспансеризации взрослого населения, недостаточным качеством оказания массовой стоматологической помощи и санитарно-просветительной работы среди населения.
Периапикальные очаги инфекции в 50-60% случаев являются причиной удаления зубов, источником хронической интоксикации, сенсибилизации организма, (Николаев А.И. с соавт., 2007; Иванченко О.Н. с соавт., 2008; Мисник А.В., 2008; Гажва С.И. с соавт., 2011; Rodrigues C.D. et al., 2008; Marques-Ferreira M. et al., 2011), этиологическим фактором одонтогенного сепсиса, медиастинита, внутричерепных воспалительных процессов, флегмоны челюстно-лицевой области (Бажанов Н.Н., 1995; Робустова Т.Г., 2004; Робустова Т.Г. с соавт., 2007). Хронический периодонтит и его осложнения часто приводят к длительной нетрудоспособности человека, значительно ухудшают качество жизни (Абрамович А.М. с соавт.,2003; Митронин А.В. с соавт., 2007; Миронова В.В., с соавт., 2009; Мурзова Т.В., 2011; Bornstein M.M. et al., 2008; Hatori K. et al., 2011).
В современной стоматологической практике применяются различные методы воздействия на патогенную микрофлору корневых каналов зубов, но одни из них многоэтапные, другие дорогостоящие, третьи не могут быть использованы на массовом стоматологическом приеме из-за необходимости дополнительных приспособлений (Максимовский Ю.М. с соавт., 2003; Митронин А.В. с соавт., 2004, 2005; Гажва С.И. с соавт., 2011). В связи с этим, необходимо совершенствовать диагностику и разрабатывать новые методы лечения хронического периодонтита.
Появление новых технологий позволяет использовать физические факторы в лечении хронического верхушечного периодонтита. Однако сведения в литературе о механизмах действия электромагнитных колебаний в световом и звуковом диапазонах ограничены, представлены в единичных работах (Кунин А.А., с соавт., 2001; Никитина М.В., 2005; Прохончуков А.А. с соавт., 2001, 2006). Известны противовоспалительное, противоотечное действия светового фактора, его способность усиливать регенеративные процессы, что послужило основанием для применения внутриканальной светотерапии при хроническом периодонтите.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения хронического верхушечного периодонтита при использовании внутриканальной светотерапии.
Задачи исследования
1. Оценить целесообразность использования светотерапии при различных формах хронического верхушечного периодонтита по динамике клинико-рентгенологических показателей, данных электроодонтометрии, кристаллоскопической картины ротовой жидкости в ближайшие и отдаленные периоды после лечения и разработать устройство для проведения внутриканальной светотерапии.
2. В эксперименте на удаленных зубах определить эффект воздействия электромагнитных волн в звуковом диапазоне на глубину проникновения антисептических средств в микроканальцы дентина и создать устройство, позволяющее вводить лекарственные препараты в систему канала корня зуба.
3. Провести электроодонтометрию однокорневых и многокорневых зубов при хроническом верхушечном периодонтите в трех позициях: с чувствительных точек эмали, с устьев каналов корня зуба и в области верхушечного периодонта, по динамике показателей чувствительности тканей периодонта оценить степень влияния светового фактора на электрофизиологические свойства околоверхушечных тканей и разработать устройство для внутриканальной электроодонтодиагностики.
4. Провести сравнительный анализ данных электроодонтометрии при фиброзной и деструктивной формах хронического верхушечного периодонтита в течение 24 месяцев при разных методах лечения. Оценить кристаллоскопическую картину ротовой жидкости у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом в динамике наблюдений.
5. Сравнить экономические затраты при традиционном методе лечения и светотерапии хронического верхушечного периодонтита.
Научная новизна
Впервые разработано светодиодное устройство для проведения внутриканальной светотерапии (патент № 91871, выдан 10.03.2010). В диссертации представлен блок новых данных, обосновывающих положительный эффект внутриканальной некогерентной светотерапии при разных формах хронического верхушечного периодонтита. Наиболее выражено положительное действие внутриканальной светотерапии при лечении однокорневых зубов, восстановление нормальной структуры периодонтальной щели происходит через 6 месяцев, при деструктивных формах – через 1год.
В эксперименте на удаленных зубах получены новые данные, свидетельствующие о проникновении в микроканалы однокорневых и многокорневых зубов антисептических средств, введенных с помощью специально разработанной приставки к аппарату для медикаментозной обработки корневого канала (патент на полезную модель № 119602 от 27.08.2012 г). Установлено, что под влиянием электромагнитных колебаний в звуковом диапазоне увеличивается глубина проникновения вводимых веществ в дентин.
Разработано устройство для определения порога возбудимости верхушечного периодонта внутриканальным способом (патент № 104448 от 20.05.11г). Получены новые данные об электрофизиологических особенностях периапикальных тканей в области однокорневых и многокорневых зубов при хроническом верхушечном периодонтите. Показатели электроодонтометрии были наименьшими в области верхушечного периодонта и выше – с устьев каналов корня зуба и чувствительных точек эмали. Оценка динамики показателей электроодонтометрии с чувствительных точек эмали зуба позволяет определить время восстановления электрофизиологических свойств тканей в околоверхушечной области. При использовании светотерапии положительная динамика электроодонтометрии отмечена в более ранние сроки, чем при традиционном лечении.
Практическая значимость
В клинико-экспериментальных исследованиях показано, что при хроническом верхушечном периодонтите применение некогерентной светотерапии с использованием светодиодного устройства, подведенного непосредственно к верхушечному периодонту, улучшает ближайшие и отдаленные результаты эндодонтического лечения.
Для расширения арсенала средств лечения хронического верхушечного периодонтита разработано звуковое устройство для воздействия в системе макро- и микроканалов зубов, что увеличивает глубину проникновения лекарственных препаратов в дентин.
По динамике показателей электроодонтометрии с чувствительных точек эмали зуба предложены критерии для оценки электрофизиологических свойств тканей в околоверхушечной области, что позволяет дифференцировать различные формы хронического верхушечного периодонтита, контролировать эффективность терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эффективность применения некогерентной светотерапии при хроническом верхушечном периодонтите с использованием светодиодного устройства, подведенного непосредственно к верхушечному периодонту при всех формах хронического верхушечного периодонтита у однокорневых и многокорневых зубов.
2. Увеличение глубины проникновения лекарственных препаратов в микроканальцы дентина при внутриканальном воздействии электромагнитных волн в звуковом диапазоне, установленное в эксперименте на удаленных зубах.
3. Динамика показателей электроодонтометрии с чувствительных точек эмали зуба при хроническом верхушечном периодонтите как критерий восстановления электрофизиологических свойств околоверхушечных тканей.
4. Экономический эффект при использовании светолечения в комплексной терапии пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом за счет уменьшения числа посещений по поводу постобтурационных болей и более раннего снятия с диспансерного учета в связи с восстановлением костной структуры периодонта.
Внедрение результатов
По результатам проведенного исследования издано учебно-методическое пособие «Диагностика и светолечение хронического верхушечного периодонтита» для стоматологов, студентов медицинского факультета, клинических интернов и ординаторов.
Разработанные методики внутриканальной светотерапии, электроодонтодиагностики, медикаментозной обработки корневого канала при хроническом верхушечном периодонтите внедрены в работу стоматологической поликлиники №4 г. Ульяновска, стоматологической клиники «МедиЛайн» г. Ульяновска, в учебный процесс медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на 44-ой межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009), III Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2009), Международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках» (Ульяновск, 2010), 46-ой межрегиональной научно-практической медицинской конференции «История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения» (Ульяновск, 2011), IV Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2011), 47-ой межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Артериальная гипертония: Ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке» (Ульяновск, 2012), на расширенном заседании кафедр общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии; анатомии человека; морфологии; педиатрии; биологии и биоэкологии Института медицины, экологии и физической культуры федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» (протокол № 4 от 3 октября 2012г.), межкафедральном заседании кафедры терапевтической стоматологии, кафедры ортопедической стоматологии, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 4 от 21 ноябрь 2012г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Получены 3 патента РФ на полезную модель: № 91871 от 10.03.2010 г. «Светодиодное устройство для лечения верхушечного периодонтита», № 104448 от 20.05.11 г. «Устройство для проведения электроодонтодиагностики верхушечного периодонтита», № 119602 от 27.08.2012 г. «Устройство для медикаментозной обработки системы корневых каналов зуба».
Связь исследования с планами научных работ
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 189 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель содержит 396 наименований, из которых 248 отечественных и 148 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 27 рисунками.
Методы лечения хронического верхушечного периодонтита
Проблема лечения хронического верхушечного периодонтита связана со значительной распространенностью данного заболевания. Эндодонтия - одна из самых сложных и трудоемких манипуляций при лечении хронического верхушечного периодонтита, от которой зависит сохранение зубов и здоровья человека. В лечении хронического верхушечного периодонтита до сих пор наблюдается высокий процент неудач и осложнений, отсутствие стабильных результатов (Боровский Е.В., 2003, 2006; Гилязетдинова Ю.А. с соавт., 2003; Максимовский Ю.М. с соавт., 2004; Steiner D.R. 2003; Гамбарини Д., 2004; Ricucci D. et al., 2006). Эндодонтическое лечение в практике стоматолога встречается часто и составляет 70% от объема всей эндодонтии (Спицына В.И. с соавт, 2008; Гажва СИ. с соавт., 2011).
Известно, что развитию воспалительного процесса в околоверхушечных тканях зубов способствуют различные раздражители, реакция тканей, наличие сопутствующих заболеваний, степень интоксикации, состояние иммунитета организма человека. Чаще всего причиной развития хронического верхушечного периодонтита является микрофлора (Лобовкина Л.А., 1996; Хазанова В.В. с соавт., 1997; Шаргородский А.Г., 1998; Робустова Т.Г. с соавт., 2007; Арутюнов С.Д., с соавт. 2007; Slots J. et al., 2006; Rodrigues C.D.etal.,2011).
Самопроизвольное разрешение хронического воспалительно-деструктивного процесса в околоверхушечных тканях зубов невозможно. Деструктивные процессы периодонта и костной ткани при хроническом верхушечном периодонтите являются опасными одонтогенными очагами, в результате чего удаляют зубы, что является причиной снижения жевательной функции (Боровский Е.В. с соавт., 1998; Мурзова Т.В., 2011; Lin L.M. et al., 2011). Поэтому в лечении этого заболевания большое внимание уделяется не только инструментальной обработке системы каналов корней зубов, но и выбору медикаментозных препаратов (Хазанова В.В. с соавт., 1997; Гаража Н.Н. с соавт., 2009; Berrutti Е. et al., 1996; Гамбарини Д., 2004). От этого во многом зависит исход лечения. После клинико-рентгенологического обследования пациентов необходимо провести первичное или повторное лечение хронического верхушечного периодонтита зубов.
Современные эндодонтические методы лечения не всегда приводят к устранению хронического очага инфекции в околоверхушечных тканях зуба. Даже при качественной обработке и обтурации каналов корней невозможно исключить риск развития осложнений, так как удалить инфицированные ткани полностью из каналов корней и дентинных трубочек не представляется возможным. Следовательно, необходимо постоянно совершенствовать методы лечения хронического верхушечного периодонтита (Успенская О.А. с соавт., 2002; Митронин А.В., 2003; ХасановаЕ.В., 2008).
Основополагающим принципом лечения этого заболевания является предотвращение поступления микрофлоры из системы каналов корней в периапикальные ткани зубов. Для этого необходимы эндодонтические инструменты, с помощью которых создаются благоприятные условия для воздействия лекарственных препаратов на микрофлору и пломбировочные материалы для заполнения системы макро- и микроканалов, что способствует ускорению регенеративных процессов (Боровский Е.В., 2003; Мамедова Л.А. с соавт., 2005; Кантаторе Дж., 2004; Lee S.H. et al., 2012).
В 1990-е годы на медицинском рынке появились новые эндодонтические инструменты для ручного и машинного использования из никель-титанового сплава, которые обладают памятью формы и суперэластичностью. Разработаны новые технологии очистки и формирования системы каналов корней зубов (Иорданишвили А.К., 2000; Боровский Е.В., 2003; Tamarut Т. et al., 2006; Lin L.M.etal.,2011).
При лечении хронического верхушечного периодонтита большое значение придается санации корневой системы зубов, используя механическую и медикаментозную обработку, что способствует сокращению микрофлоры, но полной стерильности не достигается. Остается риск развития реинфекции (Геворкян А.А., 2002; Закарян А.В., 2002; Григорьян А.С. с соавт., 2004; Максимовский Ю.М., с соавт., 2004; Мисник А.В., 2009; Рединова Т.Л., 2010; Coldero L.G., et al., 2002; Gomes B.P. et al., 2003; Chavez de Paz L.E., et al., 2004; DezeregaA. etal.,2010).
Известно, что основным патогенным фактором развития воспалительного процесса в периапикальных тканях зубов являются микроорганизмы и их токсины. Запломбированные каналы корней зубов нередко остаются потенциальными очагами инфекции, несмотря на клиническое и рентгенологическое благополучие (Шумский А.В. с соавт., 2003; Макеева И.М. с соавт., 2003, 2009; Маслов В.В. с соавт., 2006; Berkiten М., et al., 2000; Гамбарини Д., 2004; Rocas I.N., et al., 2008; Morais A.L. et al., 2011).
Одним из основных условий излечения воспалительного процесса является тщательная антимикробная обработка каналов корней зубов, исключающая раздражающее и аллергическое действие лекарственных препаратов и способность усилить репаративные процессы в тканях периодонта и костной ткани (Максимовский Ю.М., с соавт., 2003; Lichota D. et al., 2001; Nakashima M. et al., 2005; Skucaite N. et al., 2009; Ozbek S.M. et al., 2009).
Анализ периодической литературы свидетельствует о значительном разнообразии применяемых лекарственных препаратов для воздействия на микрофлору каналов корней зубов и воспаленный периодонт. Для этого используют антисептики, хлор- и йодосодержащие препараты, антибиотики, препараты нитрофуранового ряда, протеолитические ферменты и т.п. (Барер Г.М. с соавт., 1999; Царев В.Н. с соавт., 2004; Rodriguez-Nunez A. et al., 2009).
Для практического врача на поликлиническом приеме больных возникает проблема выбора наиболее эффективного препарата и его концентрации. Лечение хронического верхушечного периодонтита трудоемко из-за сложности корневой системы зубов, поэтому нередки осложнения (Боровский Е.В. с соавт., 2003; Максимовский Ю.М. с соавт., 2004; Митронин А.В. с соавт., 2005; Мисник А.В., 2009; Segura-Egea J.J. et al., 2009).
В конце XX века были предложены новые лекарственные препараты и дана оценка существующим. Так, одни авторы вводили лекарственные препараты в каналы корней зубов для инактивации микрофлоры, другие выводили за пределы верхушечного отверстия корня зуба, создавая депо биологически активных веществ для ускорения регенеративных процессов периодонта. Для обезвреживания микрофлоры каналов корней использовали 0,2-2,0% растворы гипохлорита натрия, который обладает широким спектром антимикробной активности. Для удаления смазанного слоя дентина использовали ЭДТА - этилендиаминтетраацетат в виде геля, 2% раствора хлоргексидина (Максимовский Ю.М., 2001; Ткач Т.М. с соавт., 2004; Ушаков Р.В. с соавт., 2004; Завадский Р.В. с соавт., 2008; Абакарова Д.С., 2011; Siqueira J.F. et al., 2002; Coldero L.G. et al, 2002; Guerisoli D.M. et al., 2002; Гамбарини Д., 2004; Wuerch R.M. et al., 2004; Кантаторе Дж., 2004; McGurkin-Smith R., et al., 2005; Бонсор С. Дж. с соавт., 2009; Siqueira J.F. Jr et al., 2011). Есть мнение, что антимикробное действие гипохлорита натрия разной концентрации не имеет особого значения при воздействии на микроорганизмы каналов корней зубов, но оказанное воздействие его более выражено, чем при воздействии ЭДТА и хлоргексидина (Bryce G. et al., 2009; Arias-Moliz М.Т, 2009). Стерильность корневых каналов достигалась в 81,8% случаев (Нисанова СЕ. с соавт., 2007; Molander A. et al., 1998). Для пролонгированного действия использовали «Эндотин», 0,2-2% хлоргексидин (Ткач Т.М. с соавт., 2004; Кантаторе Дж., 2004., Lee Y., et al., 2008). Есть данные о наилучших результатах лечения при применении 5,25% концентрации гипохлорита натрия для обезвреживания каналов корней зубов (Siqueira J.F. et al., 2002; Berber V.B. et al., 2006). Смазанный слой удаляется при использовании сочетания гипохлорита натрия и ЭДТА (Monika СМ. et al., 2006).
Исследование ротовой жидкости методом клиновидной дегидратации
Подготовку зубов к проведению традиционного метода лечения начинали с препарирования кариозной полости и полости зуба. Затем сформировывали эндодонтический доступ, удаляли некротические массы из каналов корней. Консервативное внутриканальное лечение включало инструментальную обработку корневых каналов по технике «Crown-Down». Для химического расширения корневых каналов использовали эндолюбрикант «Canal +» фирмы Septodont. Проводили ирригацию каналов корней 3,25% раствором гипохлорита натрия в течение 20 минут, затем корневые каналы промывали дистиллированной водой, высушивали бумажным адсорбционным штифтом. Затем каналона-полнителем пломбировали каналы корней пастой «Метапекс». В дальнейшем накладывали временную повязку «Кемфил». Пациенту давали рекомендации и назначали дату следующего посещения через 10-12 суток. При отсутствии жалоб, безболезненной перкуссии зуба во второе посещение производили удаление временной повязки, обрабатывали каналы корней 3,25% раствором гипохлорита натрия в течение 20 минут, затем промывали дистиллированной водой, высушивали бумажным адсорбционным штифтом. После этого проводили об-турацию каналов корней при помощи гуттаперчевых штифтов методом латеральной конденсации. В качестве силера использовали «АН Plus» пасту. В зависимости от поставленного диагноза и размеров патологического очага проводили 1-2 сеансов воздействия лекарственного препарата. Лечение заканчивали накладыванием прокладки и пломбы по показаниям.
Светолечение пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом проводили, используя светодиодное устройство (рис.3). Подготовку зубов про 60 водили традиционным методом. После препарирования кариозной полости и полости зуба проводили инструментальную обработку корневых каналов по технике «Crown-Down». Для химического расширения корневых каналов использовали эндолюбрикант «Canal +» фирмы Septodont. Проводили ирригацию каналов корней 3,25% раствором гипохлорита натрия. Корневые каналы промывали дистиллированной водой, высушивали бумажным адсорбционным штифтом. После высушивания каналов корней зубов вводили в последние светодиодное устройство, доводя его до верхушечного отверстия. Проводили облучение воспаленных тканей периодонта в течение 2-х минут. Курс лечения- 1 -2 сеанса в зависимости от диагноза и размеров патологического очага. По окончании лечения проводили обтурацию каналов корней методом латеральной конденсации гуттаперчи с силером «АН Plus» и последующей установкой прокладки и пломбы по показаниям.
Для изучения биостимулирующего воздействия СДИКД на регенеративные процессы в периодонте использовали клинические, рентгенологические и экспериментальные методы исследования. При этом учитывали, что значительное влияние на процесс заживления тканей периодонта влияет степень и размеры очага поражения.
Эффективность различных методов лечения хронических процессов в периодонте и влияние их на репаративный процесс остеогенеза определяли путем сравнительного анализа экспериментальных, клинических и рентгенологических данных в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений после пломбирования корневых каналов зубов (через 6, 12, 18, 24 месяца). Ближайшими результатами с благоприятным клиническим течением считали тех больных, которые не предъявляли жалоб спустя сутки после лечения. При наличии жалоб на ноющую боль, боль при накусывании на причинный зуб, наличия гиперемии и отека переходной складки слизистой оболочки полости рта, болезненности, при пальпации спустя сутки после окончания лечения - такие результаты трактовали как неблагоприятные. Степень заполнения каналов корней зубов оценивали по данным рентгенограмм, которые выполняли сразу после их пломбирования.
Для оценки эффективности предложенных в диссертации методов диагностики и лечения было проведено сравнение характеристик в основной группе зубов, которые лечили с применением светотерапии, с характеристиками в группе сравнения, где применялась традиционная методика. Полученные нами данные, сформированные по определенным признакам в выборки, подвергались статистическому анализу. Определялись следующие статистические характеристики: средняя арифметическая (М), стандартная ошибка от средней арифметической (т).
Помимо статистической характеристики вариационных рядов нами проводилась сравнительная оценка генеральных параметров по разности, наблюдаемой между сравниваемыми выборками. В зависимости от формы распределения совокупностей применяется два вида статистических критериев: параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (U-критерий Уилкок-сона). Для оценки генеральных средних значений - Мх и Му, исследуемых признаков, в этих двух группах рассчитывали t - критерий.
Рассмотрим нулевую гипотезуHQ{MX = Му}, то есть нет оснований считать, что существует разница между генеральными средними Мх и Му, а возможное отличие Мх от Му объясняется чистой случайностью, то есть неучтёнными факторами. Против этой гипотезы могут конкурировать гипотезы односторонние Н{МХ Му) и Н{МХ Му} или двусторонняя Н{МХ ФМу}.
Оценка результатов внутриканальной электроодонтодиагностики непосредственно после процедуры светотерапии у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом
Известно, что основной источник инфекции при хроническом верхушечном периодонтите является микрофлора, находящаяся в системе микро- и макроканалов корня. Основная цель лечения хронического верхушечного периодонтита заключается в воздействии лекарственных препаратов на микрофлору макро- и микроканалов корней, что способствует купированию воспалительного процесса и стимуляции репаративных процессов околоверхушечных тканей зубов (Абакарова Д.С, 2011). При этом важную роль в стерилизации каналов корней играет как инструментальная обработка, так и медикаментозная. Многие противомикробные средства обладают кратковременным и малоэффективным действием, что приводит к удлинению сроков лечения периодонтита. В связи с этим, значительный интерес представляет возможность усиления действия применения лекарственных препаратов. Для медикаментозной обработки каналов корней при лечении хронического периодонтита нами использован 3,25% раствор гипохлорита натрия. Он обладает высокой антибактериальной активностью, не оказывает токсического действия на околоверхушечные ткани периодонта (Завадский Р.В. с соавт., 2008; Нисанова С.Е., 2009; Monika СМ. et al., 2006).
Эксперимент выполнен на 100 удаленных зубах человека. Контрольную группу составили 40 зубов, на которые не оказывали воздействие электромагнитными волнами. На 60 зубах применяли электромагнитные колебания в звуковом диапазоне с разным временем экспозиции.
Исследования проводили на удаленных зубах по поводу хронического периодонтита и по пародонтологическим показаниям у пациентов обоих полов в возрасте от 35 до 60 лет, имеющих глубокие кариозные поражения. Отобранные зубы ранее не подвергались эндодонтическому лечению. Зубы исследовали в течение первых 15 минут после их удаления из полости рта, очищали и сохраняли в физиологическом растворе. Подготовленные удаленные зубы фиксировали в гипсе. Препарировали алмазными шаровидными борами, удаляли некротическую пульпу. Проводили механическую обработку, используя файлы по ISO 30 размера и химическое расширение каналов корней с помощью ЭДТА «Сапа1+» фирмы Septodont. В каналы корней зубов вводили с помощью эндо-донтического шприца антисептик с красящим веществом фуксин красный, а затем во второй экспериментальной группе - с помощью звукового устройства, активизировали лекарственный препарат. Время воздействия 1, 2 и 3 минуты. Для получения толстых шлифов использовали зубоврачебную установку, в наконечнике фиксировали диск. При 3000 оборотах в минуту изготавливали толстые шлифы зубов толщиной 0,5 см. После этого проводили горизонтальные распилы зубов. Критерием завершения обработки эндодонтического блока являлось полное прохождения канала корня до вершины. Поверхность толстых шлифов изучали под бинокулярным стереологическим микроскопом МБС-10, при увеличении 10. На изготовленных фотографиях при помощи компьютерной программы ScreenMeter измеряли глубину проникновения окрашенного лекарственного вещества в толщу дентина корня. Для введения антисептика с красящим веществом в систему микроканалов твердых тканей зубов в работе использовано звуковое устройство «Omron» с изготовленной нами приставкой для фиксации каналонаполнителя (патент №119602 от 27.08.2012).
В звуковом устройстве встроен генератор высоких частот, который вырабатывает звуковые волны в диапазоне 25.500 тыс. движений в минуту во всех направлениях. Каналонаполнитель, имея насечки на боковых стенках, получает кинетическую энергию при высокой звуковой скорости и обеспечивает быстрое введение лекарственного препарата в канал корня в направлении микроканалов, содержащие микрофлору. При этом происходит обезвреживание и вымывание содержимого из системы микроканалов твердых тканей зубов. На рисунке 4 представлено звуковое устройство для медикаментозной обработки системы макро- и микроканалов зубов. Общий вид содержит: выключатель питания (1), индикатор зарядного устройства (2), аккумуляторную батарею (3), насадки с каналонаполнителем с разным углом наклона (4), зарядное устройство (5), гнездо устройства (6), шнур питания (7), штекер питания (8). Каналонаполни-тель изготовлен из нержавеющей хромоникелевой стали и имеет конусообразную проволочную спираль с держателем для фиксации в наконечнике.
Отдаленные результаты лечения хронического верхушечного периодонтита различными методами
При первичном лечении хронического верхушечного периодонтита расход на оптоволокно на один зуб составляет 10 рублей 50 копеек, а 1050 рублей расходуется на 100 зубов. Трудозатраты составляют 60 минут на один зуб, а на 15 зубов леченные традиционным методом расход времени составит 900 минут (15 часов), при использовании светотерапии будет затрачено 240 минут (4 часа). Разница во времени составит 660 минут или 11 часов. Также затраты заработной платы на дополнительные посещения составят: при традиционном методе лечения - 1233 рубля, а при светолечении - 328,8 руб. Разница составляет 904,2 руб. При традиционном методе дополнительно расходуется материал на сумму 267 руб., а при светолечении дополнительные расходы составляют 71,20 руб. Всего при традиционном методе на дополнительное лечения тратится 1500 руб., а при светотерапии 442 рубля.
Таким образом, с точки зрения денежных расходов светолечение обходится дешевле на 1058 руб. Конечно, в перерасчете на один зуб светолечение обходится дороже, но внедрение нового способа лечения всегда несет дополнительные финансовые затраты. Это происходит за счет дополнительных расходов на оптоволокно в размере 10,50 руб. на один зуб. Однако при светолечении обращений с постобтурационной болью в 3,75 раза меньше. Следовательно уменьшаются и общие затраты на дополнительное лечение.
Затраты трудового персонала и расход материалов на светолечение и традиционное лечение одинаковы, поэтому мы их не учитываем. Следует производить расчеты только по изменяющимся статьям затрат. При светолечении требуются затраты на электроэнергию и оптоволокно.
Кроме трудозатрат в кабинете врача при дополнительном осмотре также происходит расход материалов (табл.16). Лекарственные препараты во время консультации не требуются. Во время лечения пациентов в физиотерапевтическом кабинете используется аппарат, на работу которого затрачивается электроэнергия. Но эти затраты минимальны, поэтому мы не будем принимать их в расчет.
Определим затраты в физиотерапевтическом кабинете при появлении постобтурационной боли при лечении хронического верхушечного периодонтита. В физиотерапевтическом кабинете лечение проводит медицинская сестра по направлению врача. Стоимость физиотерапевтической процедуры составляет 50 руб. Сюда входит зарплата медсестры и расходных материалов, а также амортизация физиотерапевтического аппарата. В среднем необходимо пройти три сеанса лечения. Следовательно, затраты составят
Из таблицы 18 очевидно, что при лечении 100 зубов при использовании светового фактора 4 зуба потребуют дополнительного лечения из-за постобтурационной боли. При традиционном методе лечения количество зубов составит 15. Расход на дополнительное лечение в основной группе составит 1000 рублей, а в группе сравнения 2750 рублей. Таким образом, разница в курсе физиотерапевтических процедур составит:
Пациенты с диагнозом хронический верхушечный периодонтит требуют постановки на диспансерный учет с периодическим осмотром в течение двух лет согласно Российским стандартам ВОЗ. В соответствии с Европейским стандартом диспансеризация должна продолжаться в течение четырех, пяти лет (Weiger R. et al., 1997).
Целью диспансерного наблюдения зуба с хроническим верхушечным периодонтитом, является контроль динамики патологического очага и оценка эффективности проведенного метода лечения. Осмотр осуществляется через 6, 12, 18, 24 месяца после лечения зуба.
Рассмотрим затраты на диспансерный осмотр в течение двух лет. Затраты на диспансерное наблюдение 100 зубов в группе сравнения и в основной группе будут одинаковыми при частоте посещения один раз в шесть месяцев в течение двух лет. Однако, проанализировав время восстановления архитектоники периодонта по рентгенологическим данным, выявлено, что среднее число диспансерных осмотров (после которых можно снять с диспансерного учета) в основной группе составило: при фиброзной форме 2 посещения, а при деструктивной форме 3 посещения. В группе сравнения соответственно 2,5 посещения и 3,5 посещения.
Очевидно, что в среднем затраты на диспансеризацию ста зубов составят на 5000 рублей меньше в основной группе, чем в группе сравнения. Сумма положительна, что свидетельствует о том, что применяемый метод приносит экономический эффект.
Значение внедрения нового аппарата доказывается и наличием медикосоциального эффекта. С позиции учреждения сокращается время обслуживания. На дополнительное лечение одного зуба врач стоматолог тратит в среднем 18 минут. За год у одного врача встречается в среднем 100 зубов с диагнозом хронический верхушечный периодонтит. Предполагается, что в результате традиционного лечения осложнения будут наблюдаться в 15 зубах из 100. А при светолечении такого же количества зубов постобтурационная боль будет всего в 4 зубах, то есть на 11 зубов меньше.
В то же время основной положительный момент заключается в медико-социальном эффекте. Количество повторных посещений снижается, уменьшаются затраты на повторный прием, а также на процедуру в физиотерапевтическом кабинете. Тем самым экономия времени персонала составляет 11 часов.
Благодаря светолечению снижается частота боли, физический и моральный ущерб. В результате этого поднимается имидж лечебного учреждения. Пациенту, в свою очередь, не нужно тратить денежные средства на оплату обезболивающих препаратов, а время - на повторное посещение врача. Это говорит о повышении качества жизни пациента.
Следовательно, можно сделать заключение о целесообразности применения данной методики и технического решения в рамках стоматологических учреждений. Использование нового метода значительно сокращает сроки диспансерного наблюдения, что ведет к экономии времени и минимизации трудозатрат квалифицированного медицинского персонала.
