Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Роль микробных и иммунных факторов в этиологии и патогенезе хронических сиаладенитов. Обоснование применения иммунотропной терапии как патогенетического метода лечения неспецифических паротитов 12
1.1. Структура заболеваемости патологии слюнных желез 12
1.2. Роль микробного фактора в развитии воспалительных заболеваний слюнных желез 14
1.3. Роль механизмов резистентности в патогенезе хронических неспецифических сиаладенитов 17
1.3.1. Иммуноглобулины в патогенезе хронических неспецифических сиаладенитов 22
1.4. Обоснование иммунотропного лечения хронического неспецифического сиаладенита .' 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Распределение пациентов по полу и возрасту 32
2.2. Общие методы обследования пациентов 34
2.3. Частные методы обследования пациентов 34
2.4. Специальные методы исследования пациентов 36
2.5. Иммунолические методы исследования 36
2.6. Методика определения S-IgA в протоковой слюне и ротовой жидкости 38
2.7. Микробиологические методы исследования 38
2.8. Статистический анализ 40
ГЛАВА 3. Результаты клинических исследований 41
3.1. Клиническая картина хронических неспецифических заболеваний слюнных желез 41
3.1.1. Клиническая картина разных форм хронического неспецифического сиаладенита в стадии ремиссии 42
3.1.2. Клиническая картина хронического сиаладенита в стадии обострения 49
ЗЛ.З.1 Клиническая характеристика больных в период ремиссии после лечения полиоксидонием 49
ГЛАВА 4. Результаты микробиологических исследований при обострении хронического неспецифического сиаладенита 51
ГЛАВА 5. Содержание иммуноглобулинов в протоковой слюне и состояние общего иммунитета у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом 65
5.1. Иммунные показатели протоковой слюны у здоровых людей и больных хроническим неспецифическим сиаладенитом 65
5.1.1. Иммунные показатели протоковой слюны и ротовой жидкости у практически здоровых людей 65
5.1.2. Иммунные показатели протоковой слюны у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом до лечения 67
5.1.3. Иммунные показатели протоковой слюны у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом после применения полиоксидония 70
5.2. Оценка состояния иммунологической реактивности организма у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом в динамике традиционного лечения и с применением иммуномодулятора полиоксидония 74
5.2.1. Применение иммуномодулятора полиоксидония в лечении хронического неспецифического сиаладенита 89
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов 117
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Структура заболеваемости патологии слюнных желез
- Распределение пациентов по полу и возрасту
- Клиническая картина хронических неспецифических заболеваний слюнных желез
- Иммунные показатели протоковой слюны у здоровых людей и больных хроническим неспецифическим сиаладенитом
Введение к работе
В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии особое место занимают хронические неспецифические заболевания слюнных желез. Обращаемость пациентов с данной патологией сравнительно с другими заболеваниями челюстно-лицевой области невелика и составляет не более 10% (Саидкаримова У.А., 1991; Ронь Г.И., 1992; Фахрисламова Л.Р., 2003). Однако хроническое течение этого заболевания, трудности в достижении ремиссии ставит проблему точной диагностики, лечения и профилактики обострения этого заболевания в ряд сложных медицинских проблем, требующих дальнейшего изучения (Щипский А.В., Афанасьев В.В., 2001).
Исследования последних лет показывают, что использование только традиционных методов исследования заболеваний слюнных желез недостаточно для понимания этиологии, патогенеза и обоснования методов лечения данного заболевания (Афанасьев В.В., 1993; Скурлатов А.Г., 1997; Щипский А.В., 2002; Черненко Е.Г., 2004; Tiemaim М. et al., 2002; Louos Mandel., Erin Leigh Witek., 2001). К настоящему времени четко сформулировано мнение о том, что в этиологии и патогенезе хронических воспалительных процессов важная роль принадлежит сдвигам в иммунной системе (Mendoza F. et al., 1996; Albandar J.M. et al., 2002). Это стало особенно актуально в связи с раскрытием тонких механизмов взаимодействия клеточного и гуморального иммунитета с очагом острого и особенно хронического воспаления. Поэтому включение в комплексное обследование таких пациентов современных методов оценки иммунного статуса будет способствовать обоснованию иммунотерапии в комплексном лечении неспецифических воспалительных заболеваний слюнных желез.
При выборе иммунотропных препаратов необходимо основываться на том, чтобы они не вызывали побочных реакций в виде непереносимости и
обладали корригирующим действием на иммунную систему, как при ее чрезмерной активации, так и при снижении функции. Одним из таких препаратов является полиоксидоний, который хорошо себя зарекомендовал в эксперименте и клинике при лечении хронических воспалительных процессов, в том числе в челюстно-лицевой области.
Еще одной причиной, которая неоднократно обсуждалась в научной и практической литературе соответствующего профиля - это вопрос о микроорганизмах, вызывающих и поддерживающих воспалительный процесс в слюнных железах. В микробиологических исследованиях- в последние годы широко используется техника анаэробного культивирования, которая позволяет выявить значительно более широкий спектр микроорганизмов по сравнению с ранее применявшимся методом посевов микрофлоры, который, однако, не потерял своего значения и до настоящего времени (Воробьев А.А., 2003; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004). Выявление микрофлоры с последующим определением ее чувствительности к бактерицидным препаратам, а также применение обоснованной иммунотерапии, которая способствует коррекции специфической резистентности организма, поможет значительно повысить эффективность лечения хронического неспецифического сиаладенита.
Таким образом, на современном этапе развития медицины в целом ив
частности челюстно-лицевой хирургии необходимо использовать
комплексный подход, включающий изучение иммунного статуса,
микробиоценоза, состава периферической крови при условии тщательного
контроля клинической картины заболевания в процессе лечения с
использованием противомикробных, иммуномодулирующих,
общеукрепляющих средств. Такого комплексного подхода к решению данной проблемы проведено не было, что послужило основанием для формулирования цели и задач нашего исследования.
Цель исследования
Повысить эффективность комплексного лечения пациентов с хроническим неспецифическим сиаладенитом путем комбинированного применения иммуномодулятора полиоксидония и антибактериальных препаратов направленного действия.
Задачи исследования
Определить роль микрофлоры, ассоциированной с развитием хронических неспецифических сиаладенитов.
На основании данных определения чувствительности микрофлоры выявить оптимальные антибактериальные препараты для комплексного лечения хронического неспецифического сиаладенита и оценить эффективность их применения.
Проанализировать состояние иммунитета слизистых оболочек в полости рта у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом до и после традиционного лечения и с применением полиоксидония.
Оценить у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом состояние общего иммунитета по изменению дифференцировочных показателей лимфоцитов крови, а также морфологическому составу периферической крови.
Показать эффективность применения полиоксидония в комплексном лечении больных хроническим неспецифическим сиаладенитом по клиническим и лабораторным показателям.
Научная новизна Впервые с использованием техники анаэробного культивирования выявлен ряд видов микроорганизмов, ассоциированных с развитием хронического неспецифического сиаладенита: Streptococcus sanguis, Streptococcus milleri, Enterococcus faecalis, в том числе анаэробные формы -Streptococcus intermedius, Peptostreptococcus spp.
Новыми являются данные о том, что на фоне резкого торможения саливации у больных существенно увеличивается концентрация S-IgA в протоковой слюне. Эти изменения, по - видимому, носят адаптивный характер и направлены на торможение прогрессирования воспалительного процесса в слюнной железе.
Впервые установлено, что у большинства больных хроническим
неспецифическим сиаладенитом в период ремиссии на фоне
неспецифических изменений периферической крови увеличено количество
лимфоцитов, не экспрессирующих CD45. Характерными для патогенеза
данного заболевания были изменения активационных и
дифференцировочных рецепторов лимфоцитов, экспрессирующих CD16, CD45, CD71, CDllb, Anti-IgM и повышение экспрессии CD25, что свидетельствует о высокой антигенной нагрузке.
Практическая значимость работы
Полученные результаты позволяют существенно расширить значение роли иммунных механизмов в возникновении и течении хронических неспецифических сиаладенитов, использовать полученные данные для диагностики и определения тактики лечения, в частности, применения антибиотиков и иммуномодуляторов.
Показано, что эффективность лечения хронических неспецифических сиаладенитов выше при назначении комплексного лечения, состоящего из антибиотиков, к которым выявлена высокая чувствительность патогенной микрофлоры и иммунотропного препарата. Использование иммуномодулятора полиоксидония приводит к нормализации большинства показателей иммунного статуса, что по субъективным данным и клинико-лабораторным показателям приводит к клинической стабилизации и улучшению состояния пациентов. В результате происходит удлинение
сроков ремиссии и переход течения заболевания из активной формы в неактивную.
Внедрение результатов исследования
Результаты внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГОУ ВПО МГМСУ и в лечебную работу КДЦ МГМСУ.
Положения, выносимые на защиту
Уточнены факультативно- и облигатно-анаэробные микроорганизмы, ассоциированные с развитием хронических неспецифических сиал аденитов. Определены препараты, по отношению к которым выделенные виды обладают высокой чувствительностью.
Определены закономерности изменения иммунитета слизистых оболочек по показателям содержания S-IgA и белка в протоковой слюне у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом при традиционном лечении и с применением иммуномодулятора полиоксидония.
Получены данные о состоянии функциональной активности общего иммунитета при традиционном лечении больных хроническим неспецифическим сиаладенитом и с применением иммуномодулятора полиоксидония.
Показана эффективность применения полиоксидония больным хроническим неспецифическим сиаладенитом по изменению дифференцировочных и активационных показателей клеточного иммунитета и на основании увеличения иммунорегуляторного индекса CD4/CD8.
Применение полиоксидония в комплексном лечении улучшает общее состояние больных, частично нормализует функцию слюнных желез, увеличивает показатели сиалометрии. Течение заболевания приобретает неактивный характер.
Личное участие автора
Автором лично проведено обследование и лечение 112 пациентов с патологией слюнных желез. В ходе сбора материала для диссертационной работы диссертантом были освоены микробиологические методы исследования с использованием техники анаэробного культивирования, а также методы исследования общего и местного иммунитета.
, Апробация работы
Материалы диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Заболевания и повреждения слюнных желез», посвященной 60-летию доктора медицинских наук, профессора Афанасьева Василия Владимировича г. Москва 25 октября 2006г.
Диссертация апробирована 20.12.07 на совместном заседании кафедр: факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, кафедры патологической физиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Публикации Материалы диссертации отражены в 4 печатных работах, одна из которых-в журнале, рекомендованным ВАК Минобразования науки РФ: Иванов С.Ю., Царев В.Н., Фасхутдинов Д.К., Панин А.М., Чувилкин В.И., Фахрисламова Л.Р. Микрофлора слюнных желез при обострении хронического сиаладенита и обоснование тактики антибактериального лечения //Российский стоматологический журнал. - 2007. - №5. - С. 11-13.
Объем и структура диссертации
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ, кафедре патологической физиологии стоматологического факультета МГМСУ при непосредственном участии
доцента Сашкиной Татьяны Ивановны и врача - стоматолога Института ревматологии РАМН к.м.н. Симоновой М.В.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 145 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 32 таблицими, 22 рисунками, содержит выписки из 2 историй болезни. Список литературы содержит 141 источник, из которых 95 - отечественные и 46 - иностранные авторы.
Структура заболеваемости патологии слюнных желез
Больные с хроническими заболеваниями-слюнных желез по различным данным составляют от 2,3% до 10,1 % от всех больных, имеющих патологию в челюстно-лицевой области (Саидкаримова У.А., 1991; Ронь Г.И., 1992). В структуре заболеваний слюнных желез острые и хронические сиаладениты составляют от 42,0% до 54,4% (Неустроев В.В., 1972; Клементов А.В., 1975; Фахрисламова Л.Р., 2003).
Большинство исследователей придерживаются классификации воспалительных процессов слюнных желез, предложенной в 1952г. и уточненной в 1973г. профессором Ромачевой И.Ф., основанной на изучении характера деструктивных изменений слюнных желез. Автор выделил три основные группы изменений, характеризующих течение патологического процесса: 1. С поражением стромы железы (интерстициальный сиаладенит) 2. С поражением выводных протоков (протоковый сиаладенит (сиалодохит)) 3. С поражением паренхимы железы (паренхиматозный сиаладенит)
В отдельную группу выделяется слюнно-каменная болезнь, но по данным Афанасьева В.В. и Никифорова B.C. (1998, 1999, 2001) слюнно-каменная болезнь развивается на фоне врожденных изменений протоков железы, поэтому данную патологию можно отнести к сиалодохитам. По международной классификации болезней 10-го пересмотра выделяются следующие заболевания слюнных желез: атрофия слюнной железы (КП.О), гипертрофия слюнной железы (К11.1), сиаладенит, за исключением эпидемического паротита (К11.2), абсцесс слюнной железы (K11.3), свищ слюнной железы (К11.4), сиалолитиаз (К11.5), мукоцеле слюнной железы (К11.6), нарушения секреции слюнных желез (К11.7), другие и неуточненные болезни слюнной железы (К11.8; К11.9). Хронические формы сиаладенита могут быть неспецифическими и специфическими (Рыбалов О.В., 1986; Ромачева И.Ф. и соавт., 1987; Пожарицкая М.М., 1989; Саидкаримова У.А., 1991).
По данным Афанасьева В.В. (1993) хронический сиалодохит и паренхиматозный сиаладенит составляют 31% и 26% больных хроническим сиаладенитом. Пациенты с интерстициальный сиаладенитом и синдромом (болезнью Шегрена) составляют 19% и 15%, с лимфогенным паротитом - 9% среди других форм хронического сиаладенита. Начальной стадией хронического сиалодохита страдает 59%, клинически выраженной - 36%, поздней - 5% больных. Начальная стадия хронического паренхиматозного сиаладенита встречается у 17%, клинически выраженная у 71 %, поздняя у 12% больных. Начальной стадией интерстициального сиаладенита страдает 63%, клинически выраженной - 32%, поздней - 5% больных. Начальную стадию при синдроме Шегрена выявляли у 3%, клинически выраженную у 82%, поздную стадию у 15% больных. Женщины в 2,4 раза болеют чаще, чем мужчины. Наиболее часто сиаладенит наблюдался в молодом и среднем возрасте.
По данным литературы существуют разные взгляды на этиологию и патогенез хронического сиаладенита. Возникновению хронического сиаладенита предшествует патологический процесс в железе, называемый сиалозом (Афанасьев В.В., 1997). Сиалоз возникает при нейрогенных, эндокринных, аутоиммунных и др. заболеваниях, т.е. возникает в ответ на общее заболевание организма. На основании обследования большого количества больных Афанасьев В.В. установил, что в этиологии различных форм хронического сиаладенита есть характерная для каждой формы патология. Так, больные хроническим паренхиматозным сиаладенитом чаще страдали вегето-сосудистой дистонией с астено-невротическим синдромом, больные хроническим сиалодохитом - кистозным поражением органов, больные интерстициальным паротитом - хроническим простатитом, сахарным диабетом, заболеваниями мочевыводящих путей. При всех формах хронического сиаладенита чаще выявлялись заболевания органов дыхания. Автор предполагает, что заболевания слюнных желез и другие сопутствующие заболевания органов и систем имеют один этиологический фактор и являются следствием общего патологического процесса в организме. Большинство исследователей также отмечают взаимосвязь патологии слюнных желез с общесоматическими заболеваниями (Gilon Y., 2006; Eliaz Kaufman., Ira В. Lamster., 2002).
Распределение пациентов по полу и возрасту
На кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ в период с 2005 по 2007г. нами проведено обследование и лечение 112 пациентов с различными формами заболеваний слюнных желез. Из них выделили группу с хроническим неспецифическим сиаладенитом, состоящую из 46 больных, которые обратились в клинику в период обострения. Им проводили традиционное лечение и добивались ремиссии. Выбор антибиотика осуществляли на основе данных определения чувствительности in vitro. Из 46 больных хроническим неспецифическим сиаладенитом у 18 проводили иммунологические исследования, на основании которых они были разделены на две подгруппы: 1-ю подгруппу составили 9 больных (группа сравнения), 2-ю подгруппу также составили 9 больных, которым после традиционной и целенаправленной антибактериальной терапии в период ремиссии назначали иммуномодулятор полиоксидоний.
У оставшихся 66 больных из 112 обследованных диагносцировали следующие заболевания: у 14 пациентов - сиалоаденоз, у 5 пациентов острая форма сиаладенита, у 32 пациентов слюнно-каменная болезнь, у 15 пациентов выявили доброкачественные и злокачественные опухоли, кисты слюнных желез, болезнь и синдром Шегрена.
В качестве контрольной группы лабораторно обследовали 25 человек без патологии слюнных желез и соматических заболеваний.
Возраст больных с различными формами хронического неспецифического сиаладенита составил от 18 до 82 лет. Распределение больных по возрасту и формам заболевания представлено в таблице 1.
Анализ таблицы 1 показал, что чаще других обращались пациенты с протоковой формой заболевания - 54.3%, с паренхиматозной - 17.4% и интерстициальной - 28.3 %. Наибольший процент пациентов приходится на возрастной период от 41 до 60 лет - 45.6%. Распределение пациентов по полу представлено в таблице 2.
Из анализа таблицы 2 следует, что из обследованных и пролеченных пациентов женщины составили 67.4%, мужчины 32.6%. Таким образом патология слюнных желез у женщин встречается в 2.1 раз чаще, чем у мужчин.
Обследование пациентов с заболеваниями слюнных желез проводили, используя общие, частные и специальные методы.
Обследование всех больных, страдающих заболеваниями слюнных желез, мы начинали с опроса, осмотра и пальпации. Осмотр и пальпация позволяли выявить наличие припухлости в области слюнной железы, определить ее консистенцию, характер поверхности, подвижность, окраску кожных покровов, а также состояние слизистой оболочки полости рта в области железы и ее протока, определить характер выделяющегося секрета. У всех пациентов с заболеваниями слюнных желез в анамнезе были сопутствующие заболевания. Больных направляли на обследование к соответствующим специалистам (эндокринолог, гинеколог, гастроэнтеролог, невропатолог и т.д.). Общие методы включали клинический анализ крови, анализ крови на сахар.
Сиалометрию проводили в Институте ревматологии РАМН при непосредственном участии к.м.н. Симоновой М.В. натощак с помощью капсулы Ющенко - Лешли - Красногорского, в модификации Л. Сазама (капсула изготовлена из прочной пластмассы). Капсула состоит из двух камер. Внешняя часть капсулы служит для прикрепления к слизистой оболочке. Во внутреннюю камеру собирается секрет околоушной слюнной железы и направляется в градуированную пробирку. В качестве стимулятора слюноотделения применяли 3% раствор аскорбиновой кислоты. По методике Симоновой М.В. (1982) протоковый секрет собирали в течение 5 минут при периодическом стимулировании, с момента появления первой капли в пробирке. Оценивали количество полученного секрета и визуально определяли наличие в нем воспалительного осадка, в виде тяжей и комочков слизи. Секрецию из околоушных слюнных желез оценивали как сниженную степени в случае, если количество слюны было 2,0 -2,4 мл., 2 степени -0,9- 1,9 мл., 3 степени - от 0 до 0,8 мл.
У всех больных проводили подсчет числа функционирующих малых слюнных желез. Для этого участок слизистой оболочки 2x2 см на нижней губе окрашивали 1% раствором метиленового синего и проводили подсчет точек, обесцвеченных капельками выделившегося из протоков малых слюнных желез секрета. У здоровых людей в 2x2 см слизистой оболочки нижней губы определяются 20 функционирующих малых слюнных желез (И.Ф. Ромачева, 1972).
Для Сиалографии использовали раствор омнипака (350 мг йода на мл или 250 мг йода на мл). Контрастное вещество вводили в проток слюнной железы при помощи специальной затупленной канюли, предварительно бужировали устье протока набором зондов. В околоушную и поднижнечелюстную слюнную железу вводили 1,5 - 2,5 мл омнипака, что соответствовало заполнению протоков и перенхимы. Для предотвращения вытекания контрастного вещества из протока обтурировали проток коническим зондом. Сиалографию проводили в прямой и боковой проекции. Анализ полученных сиалограмм проводили самостоятельно.
Зондирование протоков слюнных желез проводили, используя специальный набор слюнных зондов. При зондировании определяли направление хода протока слюнной железы, наличие сужения или расширения, присутствие в протоке конкремента и место его расположения.
Обзорную рентгенографию проводили при подозрении на наличие конкремента в области слюнной железы и в протоке. Для выявления камня в области слюнной железы делали внеротовые снимки в прямой и боковой проекции. Для выявления камня в области протока делали внутриротовые снимки: стенонова протока - щечной области, вартонова протока - дна полости рта.
Клиническая картина хронических неспецифических заболеваний слюнных желез
За период с 2005г. по 2007г. под нашим наблюдением находилось 112 пациентов с заболеваниями слюнных желез. У 46 пациентов выявлен хронический неспецифический воспалительный процесс слюнных желез. По результатам анамнеза и клинического обследования были выделены группы пациентов трех нозологических форм заболевания: - хронический протоковый сиаладенит - 25 человек (54%) - хронический паренхиматозный сиаладенит - 8 человек (18%) - хронический интерстициальный сиаладенит - 13 человек (28%) В Протоковый сиаладенит Паренхиматозный сиаладенит Интерстициальный сиаладенит Рис. 1. Частота встречаемости нозологических форм хронического неспецифического сиаладенита По течению заболевания были выделены 2 группы пациентов: - активное течение - 19 человек - неактивное течение - 27 человек Рис. 2 Распределение частоты случаев активности течения процесса при хроническом неспецифическом сиаладените
Контрольную группу составили 25 человек без патологии слюнных желез, обратившихся в КДЦ МГМСУ для лечения осложненного кариеса. 3.1.1. Клиническая картина разных форм хронического неспецифического сиаладенита в стадии ремиссии Интерстициальный Сиаладенит
На обследовании и лечении находилось 13 больных (из них 84,7% женщин и 15,3% мужчин) хроническим интерстициальным сиаладенитом в возрасте от 25 до 74 лет. Большая часть пациентов обратилась в возрасте от 41 до 60 (45,6%) и 18-20 лет (32,6%). В зависимости от результатов клинического и инструментального обследования мы выделяли три стадии заболевания: начальная - 7 (56%), клинически выраженная - 5 (38%) больных и поздняя - 1 (6%) пациент. С активным течением процесса было 5 (41%), с неактивным - 8 (62%) больных.
Сроки заболевания варьировали в значительных пределах. В начальной стадии они составляли от 10 суток до 2 лет, в клинически выраженной от нескольких месяцев до 5 лет, в поздней стадии в более отдаленные сроки.
Для начальной стадии интерстициального сиаладенита характерным является бессимптомное течение заболевания, в анамнезе одно, реже два обострения. Отмечается небольшая, быстро проходящая сухость полости рта. При осмотре незначительная, едва заметная припухлость соответственно проекции одной или обеих слюнных желез. Кожа над железами не изменена, легко собирается в складку. При пальпации определяется слегка увеличенная, безболезненная ОУСЖ и ПНЧЖ, мягко эластической консистенции, подвижная, с ровной поверхностью. Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, влажная. Устья выводных протоков не изменены, имеется свободная слюна. При сиалометрии некоторое уменьшение выделенной слюны.
При хроническом интерстициальном сиаладените в стадии клинически выраженных признаков в патологический процесс вовлечены обе ОУСЖ, в 2-х случаях процесс развился в ПНЧЖ.
Все больные жаловались на постоянную припухлость в области заинтересованных слюнных желез. В анамнезе два и более обострений: При внешнем осмотре отмечается увеличение слюнных желез. Пальпация их безболезненна. Поверхность железы ровная, гладкая, железа подвижная. Функциональное состояние слюнных желез снижено.
Поздняя стадия заболевания характеризуется наличием постоянной безболезненной или малоболезненной припухлости в области пораженных слюнных желез. Заболевание протекает много лет с периодическими обострениями. При осмотре мы отметили значительное, равномерное припухание слюнных желез. Кожа над ними не изменена. Пальпаторно определяются увеличенные железы, плотно-эластической консистенции, слабоболезненные. В полости рта сухо. Из протоков слюна выделяется только при массировании.
Данные цитологического, сиалографического, гистологического исследования соответствуют описанным ранее в доступной нами литературе. Рис. 3 Распределение частоты случаев активности течения процесса при хроническом интерстициальном сиаладените 15% " Ь. Мужчины Женщины Щ 85% Рис. 4 Распределение количества больных по полу при хроническом интерстициальном сиаладените Протоковый сиаладенит
На обследовании и лечении находилось 25 (54%) больных (из них 44% женщин и 56% мужчин) хроническим сиалодахитом в возрасте от 18 до 70 лет. Большая часть пациентов обратилась в возрасте от 41 до 60 (48%) и 18-40 лет (40%). В зависимости от результатов клинического и инструментального обследования мы выделяли три стадии заболевания: начальная - 13 (52%), клинически выраженная - 8 (33%) больных и поздняя - 4 (15%) пациента. С активным течением процесса было 10 (40%), с неактивным — 15 (60%) больных. Больные обращались за помощью в разные сроки от начала заболевания. В начальной стадии заболевания от нескольких дней до 2 лет, в клинически выраженной и поздней стадиях - в более отдаленные сроки.
В начальной стадии заболевания больные жалуются на периодически возникающее при приеме пищи припухание в области слюнной железы. При осмотре слюнные железы не изменены. Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, хорошо увлажнена. Из протоков выделяется прозрачная слюна, иногда с комочками- слизи. Функция слюнных желез в пределах нормы.
В клинически выраженной стадии больные жалуются на постоянное выделение из протоков в полость рта солоноватого секрета с примесью комочков слизи. Во время приема пищи появляется припухлость и покалывание в области слюнной железы. Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно - розового цвета. Устья протоков зияют. Из них выделяется слизистый секрет с включениями. Функция слюнных желез снижена.
В поздней стадии хронического сиалодохита больные жалуются на припухлость в области слюнной железы, слизисто-гнойные выделения из протоков. При пальпации железа умеренно уплотнена. Слизистая оболочка полости рта в цвете не изменена, увлажнена хорошо. Из протоков выделяется вязкий слизистый секрет с гнойными включениями. Функция слюнных желез снижена.
Иммунные показатели протоковой слюны у здоровых людей и больных хроническим неспецифическим сиаладенитом
Протоковая слюна взята у 10 человек без соматической патологии, заболеваний слюнных желез и с санированной полостью рта. Данные представлены в таблице 7, из которой видно, что у 9 из 10 человек этой группы концентрация S-IgA колеблется от 70 до 185 мкг/мл (в среднем 133±18,5 мкг/мл). Из таблицы 8 видно, что концентрация S-IgA в ротовой жидкости составила от 30 до 165 мкг/мл (в среднем 60±13,5 мкг/мл). Это свидетельствует о том, что концентрация S-IgA в протоковой слюне выше данных, полученных в ротовой жидкости также у практически здоровых людей и концентрация S-IgA в основном, определяется выделением этого иммуноглобулина из слюнных желез. Хотя, безусловно, в ротовую жидкость попадают также иммуноглобулины с десневой жидкостью. Часть S-IgA в полости рта разрушается протеазами, выделяемыми микроорганизмами, главным образом пародонтопатогенными. Только у одного человека из 10 (Т-н) содержание S-IgA было значительно повышено и составило 830 мкг в 1 мл слюны. Причина этого факта оставалась невыясненной и в дальнейшем эти показатели не были учтены в работе.
Из таблицы 7 видно, что концентрация белка в протоковой слюне составляла от 0,84 до 1,92 мг/мл (в среднем 1,33±0,02 мг/мл). Эти цифры, выше, чем при исследовании смешанной слюны, где концентрация белка в ротовой жидкости варьировала от 0,38 до 2,24 мг/мл (в среднем 0,9±0, мг/мл) по данным таблицы 8, что обусловлено более высоким содержанием белка в секрете околоушной слюнной железы.
Другим важным показателем состояния протоковой слюны является соотношение S-IgA и белка, то есть, какую часть этого белка составляет секреторный иммуноглобулин, также являющийся белком. В соответствии с полученными результатами, которые представлены в таблице 7 и таблице 8, соотношение S-IgA/белок в протоковой сшоне здоровых людей составляет от 49,5 мкг/мг до 149 мкг/мг (среднем 105±18,0 мкг/мг), а в ротовой жидкости от 16,7 мкг/мг до 196,4 мкг/мг (в среднем 81±12,0 мкг/мг). Следовательно, доля секреторного иммуноглобулина в общем белке секрета выводного протока выше, чем в смешанной слюне.
Данные представлены в таблице 9, из которой видно, что в протоковой слюне пациентов при хроническом неспецифическом сиаладените до применения полиоксидония в комплексном лечении, концентрация S-IgA колебалась в довольно широких пределах и составляла от 3,0 до 1045 мкг/мл слюны, но эти величины являются крайними и наблюдались только у 2-х обследуемых. У остальных больных колебания концентрации S-IgA составляли от 60 до 835 мкг/мл слюны. В среднем этот показатель составлял в данной группе 302±27,6 мкг/мл слюны, что составляет 227,2% по сравнению с нормальным уровнем секреторного иммуноглобулина (133±18,5 мкг/мл) в протоковой слюне у практически здоровых людей. Различие по сравнению с нормой достоверно, Р 0,05. Несмотря на более чем двукратное увеличение концентрации S-IgA в слюне у пациентов с хроническим неспецифическим сиаладенитом, содержание белка в протоковой слюне у них несколько снижено по сравнению с нормой (в основной группе 1,2±0,3 мг/мл, в контрольной группе - 1,3±0,2 мг/мл, различие недостоверно, Р 0,05). В связи с тем, что концентрация белка протокой слюны больных только незначительно снизилась, соотношение S-IgA/белок было у них существенно повышено и составляет 245±17,5 мкг/мг (234,17% по сравнению с контрольной группой), как и концентрация S-IgA. Эти данные свидетельствуют о том, что значительное увеличение содержания S-IgA в протоковой слюне у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом существенно не зависит от секреции общего белка околоушной слюнной железой. То есть изменение секреции S-IgA, также белка, является процессом независимым от секреции слюнной железой общего белка.
Каких либо существенных особенностей в изменениях местного иммунитета у больных хроническим неспецифическим сиаладенитом в зависимости от нозологической формы заболевания (паренхиматозный, протоковый или интерстициальный) не было отмечено, что возможно связано с небольшим количеством наблюдений. В результате замедления эвакуации слюны на фоне воспаления, главным образом, инфекционного происхождения, формирующийся в клетках слюнной железы S-IgA накапливается в выводных протоках, секретируется в протоковую слюну, насыщая ее до поступления в полость рта. Этот процесс можно считать адаптивным, так как увеличение S-IgA в слюне протоков до ее поступления в ротовую полость тормозит развитие инфеїщионного процесса непосредственно в области его локализации. Избыточного накопления белка в выводных протоках при данной патологии не происходит
