Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 Исторические аспекты использования золотых нитей 7-13
1.2 Имплантаты в пластической и реконструктивной хирургии. 13
1.3 История применения золота в медицине 16-20
1.4 Аллергические реакции на золото 20 - 22
1.5 Местная реакция тканей на имплантируемые материалы. Морфогенез и цитологическая характеристика асептического воспаления в подкожной соединительной ткани. 23
1.6 Местная реакция тканей на шовный материал 28 - 32
1.7 Анализ обзора литературы 32 - 34
Глава II. Материал и методы исследования
II. 1 Материал и методы экспериментального исследования 35
11.2 Материал и методы клинических исследований 40 - 44
11.3 Функциональные методы исследования 44 - 46
Глава III. Результаты экспериментальных исследований
III.1 Морфологическое исследование кожи и подкожной рыхлой соединительной ткани интактных крыс 47
III.2 Морфологическое исследование кожи и подкожной рыхлой соединительной ткани крыс после травмы иглой в динамике эксперимента.
III.3 Морфологическое исследование подкожной рыхлой соединительной ткани крыс в ранние и отдаленные сроки после имплантации одной золотой нити.
III.4 Морфологическое исследование подкожной рыхлой соединительной ткани крыс в ранние и отдаленные сроки после имплантации одной комплексной золотой нити.
III.5 Морфологическое исследование подкожной рыхлой соединительной ткани крыс вокруг двух комплексных золотых нитей в динамике эксперимента.
III.6 Морфологическое исследование подкожной рыхлой соединительной ткани вокруг двух полигликолидных нитей в динамике эксперимента
III.7 Морфологические изменения в подкожной клетчатке человека после имплантации синтетических нерассасывающихся (комплексных) хирургических нитей.
III.8 Обсуждение результатов экспериментального исследования
Глава IV. Результаты клинического исследования
IV.1 Собственные клинические исследования
IV.2 Результаты функциональных исследований
IV.3 Обсуждение результатов клинического исследования
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Исторические аспекты использования золотых нитей
- Материал и методы экспериментального исследования
- Морфологическое исследование кожи и подкожной рыхлой соединительной ткани интактных крыс
- Морфологическое исследование подкожной рыхлой соединительной ткани вокруг двух полигликолидных нитей в динамике эксперимента
Исторические аспекты использования золотых нитей
Красота и гармония внешнего облика стимулируют положительные эмоции, которые, оказывая благотворное влияние на организм в целом, отражаются на жизнедеятельности человека. Появление признаков внешнего старения отрицательно влияет на психику людей, нарушает душевное равновесие и снижает работоспособность.
Процессы старения в организме человека протекают неравномерно, наиболее полно и рано они проявляются на открытых участках тела - на лице и шее. И. В. Давыдовский (1966) делает логический вывод о том, что «фактически старение следует отнести не к моменту появления очевидных признаков старости, а к началу третьего десятилетия жизни, т. е. ко времени окончания процессов роста. С этим совпадают и все физиологические показатели, спад которых начинается с 30 - 35 лет». Именно в этом возрасте начинают замечать, что с лица исчез приятный румянец, кожа стала тусклой, вялой, появились мелкие морщинки, нет четкой линии овала лица.
На современном этапе существует много теорий, пытающихся объяснить старение. Причин, запускающих те или иные механизмы, множество. Но их можно разделить на две большие группы -эндогенные и экзогенные, причем, они неразрывно связаны между собой. Среди внутренних причин называют генетическую, нервную (стрессы), иммунную, гормональную и другие. К внешним причинам относятся — УФ излучение, неблагоприятные факторы внешней среды, механические повреждения и другие. (Bolognia J., 1989; Bergfeld W. R, 1997; Hemandes E., 1998).
Под действием выше перечисленных факторов происходят атрофические и дистрофические («дегенеративные») процессы, изменяющие морфологические и тинкториальные свойства кожи. Эти явления захватывают все ее слои и приводят к атрофическим изменениям, которые развиваются постепенно, незаметно. Значительно изменяются эпителиальные и соединительнотканные элементы, исчезают многие клетки. Для старческой кожи характерно уменьшение объема всех составных ее частей, но структурных изменений не обнаруживается. Отмечено, что значительная атрофия коллагена является одной из причин истончения и дряблости кожи. Придатки кожи мелки, количество их может быть уменьшенным. Также наблюдаются морфологические и функциональные изменения микрососудистого русла кожи. О. В. Коркушко, К. Г. Саркисов (1976) установили, что с увеличением возраста бледнеет капилляроскопический фон, что обусловлено уменьшением количества функционирующих капилляров, запустеванием верхушки сосудистого дерева. К появлению этого феномена приводит перестройка коллагена кожи при старении: уменьшается толщина фибрилл и увеличивается содержание аморфного вещества. Стенки кровеносных сосудов склерозируются, количество сосудов в коже уменьшается. Просветы артерий часто облитерированы. Отмечается достоверное увеличение расстояния между капиллярными петлями и между артериальным и венозным отделами каждой отдельной капиллярной петли. Все эти изменения обусловливают затруднение транспорта кислорода, энергетических и пластических субстратов, а, следовательно, страдает обмен веществ в коже и ее функции (Калантаевская К. А., 1972; Мавров И. И.,КарунаБ.И., 1985).
Против старения и смерти люди боролись еще в глубокой древности. Отодвинуть на какой-то срок начало старения, а может быть и преодолеть его — вот вопросы, во все времена приковывающие к себе внимание человечества.
В настоящее время существуют разные методы борьбы с проявлениями возрастных изменений. Оперативные методы коррекции возрастных изменений, несмотря на хорошие результаты, имеют негативные стороны в виде возможного возникновения послеоперационных осложнений, неизбежного наличия рубцов на коже, необходимости в проведении наркоза и длительного периода реабилитации. Терапевтические (косметические) методы, в отличие от оперативных вмешательств, обеспечивают нестойкий во времени эффект.
Успехи современной хирургии во многих отношениях определяются научной разработкой и внедрением в практику новых технических решений, которые существенно меняют сложившиеся представления о возможностях лечения возрастных изменений. Стремления хирургов уменьшить объем и травматичность оперативного вмешательства, а также свести к минимуму послеоперационные осложнения, способствовали быстрой и широкой популяризации методики коррекции возрастных изменений кожи золотыми нитями.
Материал и методы экспериментального исследования
Экспериментальные исследования выполнены на 100 неинбредных крысах-самцах массой 120 - 150 г в лаборатории фармакологии и токсикологии Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН. Для изучения были использованы: 1. Хирургический шовный материал «Hilo de ого» (Испания) в виде комплексной нити, представленной золотой проволокой диаметром 0,1 мм, обвитой плетеной рассасывающейся полигликолидной нитью метрического размера 2 (условным номером 3/0, диаметр нити 0,20-0,249мм). 2. Хирургический шовный материал «Hilo de ого» (Испания), представленный золотой проволокой диаметром 0,1 мм без сопровождающей нити. Оба варианта завальцованы в прямую режущую атравматическую иглу длиной 60 мм, нити закреплены в игле вместе с протектором -10-ти миллиметровой пластмассовой трубкой. 3. Хирургические нити из синтетического рассасывающегося шовного материала «полигликолид» (Polyglycolide, PGA) метрического размера 2 (условным номером 3/0, диаметр нити 0,20-0,249 мм). Первую группу составили 18 крыс, которым имплантировали одну золотую нить без сопровождающей полигликолиднои нити в виде отрезка длиной 20 мм. Вторая группа - 18 крыс - одна золотая нить с сопровождающей полигликолиднои нитью в виде отрезка той же длины. С целью оценки тканевых реакций в области пересечения нитей двум группам крыс нити вводили под кожу холки в виде креста, имитируя, таким образом, методику имплантации нитей пациентам (золотые нити пациентам имплантируют в виде сетки, которая имеет места пересечений). Третья группа - 18 крыс - имплантировали по два отрезка комплексных золотых нитей в виде креста: один отрезок параллельно, другой отрезок перпендикулярно позвоночнику. Четвертая группа - 18 крыс, которым аналогичным способом ввели отрезки сопровождающей полигликолиднои нити в виде креста. Отдельно выделена группа животных, которым нанесли травму иглой от золотой нити, имитируя имплантацию нитей, чтобы отличить реакцию тканей на травму от реакции на имплантат. Пятая группа - 14 крыс, которым нанесли травму путем введения иглы без нити в подкожную ткань в двух направлениях в виде креста, аналогично введению нитей в 3 и 4 группах. Шестую группу составили 14 крыс без воздействия (интактные крысы) - контрольная группа. Все эксперименты проводились согласно приказу министра здравоохранения СССР № 755 от 12.08.77 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных», в соответствие с международными требованиями системы «Джи-Эл-Пи» (GLP) (1989) и на основании руководства по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ (2000). Под кратковременным эфирным наркозом отрезки нитей имплантировали под кожу крыс соответственно сформированным группам максимально близко к дерме в область холки с соблюдением правил асептики. По окончании срока наблюдения, в соответствии с требованиями, вышедшее из опыта животное подлежит эвтаназии. Однако, проводя эвтаназию необходимо учитывать, что целый ряд морфологических методов дает достоверные результаты только при исследовании свежего материала и взятого у животного вне состояния стресса. По данным С. А. Шалимова и соавт. (1989) при операциях на кроликах и мелких грызунах оптимальным является масочный эфирный наркоз. Таким образом, патоморфологические исследования проводили на 3, 7, 14, 30, 90 и 180 сутки после имплантации нитей, для этого крыс подвергали эвтаназии методом усыпления эфиром для наркоза по 2 - 3 из каждой группы. На вскрытии вырезали участки кожи с подкожной клетчаткой и нитями. После фиксации в 10% нейтральном формалине в течение 3 суток, бритвой вырезали участки кожи с подкожной рыхлой соединительной тканью (размером 5x10 мм) и поперечными срезами нитей. Нити, расположенные в подкожной клетчатке в виде креста, разрезали в месте их пересечения, или близко от него. Материал подвергали общепринятой гистологической обработке с заливкой в парафин, окраской гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, орсеином. В обзорных препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, изучали расположение нитей, клеточную реакцию в пограничной ткани, состояние и количество окружающих нити капилляров, особенности соединительнотканной капсулы. В препаратах, окрашенных по Ван-Гизону, исследовали наличие и состояние коллагеновых волокон в капсуле, по границе с нитями. Об эластических волокнах вблизи имплантатов судили по окраске орсеином. Кроме общепринятых гистологических методов, для исследования особенностей воспалительной клеточной реакции в подкожной соединительной ткани вблизи имплантированных нитей были приготовлены обзорные пленочные препараты подкожной рыхлой соединительной ткани по методу Ясвоина (1936). В этих препаратах подсчитывали процентное соотношение клеточных элементов рыхлой соединительной ткани через 3, 7, 14, 30 суток после имплантации нитей, в качестве контроля служили препараты из рыхлой соединительной ткани интактных крыс и травмированных иглой.
Морфологическое исследование кожи и подкожной рыхлой соединительной ткани интактных крыс
Строение кожи и подлежащих тканей крысы хорошо изучено (Гампарян П. П., Дукельская М. Н., 1955; Hanke С. W., (УВгіап J. J., 1987).
Кожа крысы, как и других млекопитающих, состоит из трех слоев: наружного - эпидермиса, собственно кожи - дермы и подкожной жировой клетчатки - гиподермы.
Эпидермис состоит из нескольких слоев. Самый поверхностный слой представлен ороговевшими, постепенно слущивающимися клетками, которые заменяются другими, возникающими путем деления клеток в мальпигиевом слое. Собственно кожа - дерма - состоит из плотной опорной соединительной ткани. Она подразделяется на богатый нервами и сосудами сосочковый слой, лежащий непосредственно под эпидермисом и питающий его, а также более глубокий сетчатый слой, состоящий из сложно переплетенной сети коллагеновых и эластических волокон. Толщина собственно кожи варьирует. Подкожная клетчатка построена из рыхлой соединительной ткани, в которой встречаются участки жировой ткани. В анатомии крыс подкожная рыхлая соединительная ткань соответствует понятию поверхностной или подкожной фасции. У крыс, как и у некоторых других млекопитающих под дермой видны участки тонкого мышечного слоя - подкожной мускулатуры. В отдельных участках мышечный слой непосредственно прилегает к дерме; в других участках мышечные пучки отсутствуют, и под дермой располагается рыхлая соединительная ткань и незначительное количество жировой ткани. Подкожная рыхлая соединительная ткань образована большим числом разнообразных клеточных элементов, рыхлым переплетением коллагеновых и эластических волокон и аморфным межуточным веществом между ними (рис. 4 а, б).
Изучение клеточных и неклеточных компонентов рыхлой соединительной ткани было проведено в многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей. Особенно велики заслуги в исследовании системы соединительной ткани А. А. Максимова (1927), В. Г. Ясвоина (1935). В. Г. Елисеева (1961), Н. Г. Хрущова (1976), Шехтера А. Б. (1972). Работы этих ученых являются классическими и получили международное признание. В динамике эксперимента мы проводили дифференциальный подсчет клеток рыхлой соединительной ткани в пленочных препаратах. В таблице 3 представлены результаты процентных соотношений клеток подкожной соединительной ткани интактных крыс из контрольной группы.
Как видно из таблицы, клетки фибробластического ряда являются наиболее часто встречающейся категорий, процент которых несколько варьирует в зависимости от возраста животного от 67 до 74% (рис. 5). Это обусловлено колебаниями числа молодых клеточных форм фибробластов и веретеновидных клеток (недифференцированные формы), которые схожи. Молодых фибробластов в подкожной соединительной ткани интактных крыс немного. Дифференцированные формы фибробластов определяют пространственную структуру рыхлой соединительной ткани, выполняют опорную функцию, образуя коллагеновые и эластические волокна. Число зрелых фибробластов достаточно стабильно на протяжении опыта и составляет в среднем 65%.
Среди клеток макрофагального ряда в интактной рыхлой соединительной ткани преобладают оседлые макрофаги. Основная функция этих клеток защитная. Они осуществляют фагоцитоз и переваривание микроорганизмов, инородных тел и погибших клеток. Макрофаги принимают активное участие в процессах построения основного вещества рыхлой соединительной ткани, что подтверждается активным включением в них предшественников мукополисахаридов (Хрущев Н. Г., 1976).
Специфическими клетками рыхлой соединительной ткани являются также тучные клетки. Цитоплазма тучных клеток содержит множественные гранулы, которые содержат гепарин, гистамин, серотонин и некоторые ферменты. Считают, что основной функцией тучных клеток является регуляция процессов продукции межуточного вещества (НХ.Хрущов, 1969). В контрольной группе тучные клетки располагаются группами и часто вблизи капилляров, их число в цитограммах варьирует от 0 до 2%.
Среди клеток также обнаруживаются молодые недифференцированные клетки веретеновидной формы с овальным ядром. Они могут быть отнесены как к молодым фибробластам, так и к гистиоцитам. У молодых крыс этих клеток больше, чем у старых. Их считают резервом для пополнения клеток соединительной ткани. В наших исследованиях их число варьирует от 2 до 4%.
Кроме этих основных клеточных элементов, в рыхлой соединительной ткани крыс имеются клетки крови: полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты и моноциты. Число лейкоцитов в подкожной ткани контрольных крыс достаточно велико и колеблется на протяжении опыта от 3 до 12,5%.
Морфологическое исследование подкожной рыхлой соединительной ткани вокруг двух полигликолидных нитей в динамике эксперимента
Макроскопическое и гистологическое исследование участков кожи крыс показало, что после имплантации золотая нить лежит в рыхлой волокнистой соединительной ткани, в межфасциальном пространстве, параллельно поверхности тела, под тонкой скелетной мышечной тканью, прилегающей к дерме.
При гистологическом исследовании золотая нить располагается в подкожной клетчатке в виде одного, иногда нескольких поперечных срезов круглой или овальной формы черного цвета. Иногда срез нити сдвинут при гистологической обработке и на его месте видна полость. На 3 сутки вокруг нити обнаруживаются скопления сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов и фибробластов. Хаотично расположенные снаружи коллагеновые волокна преимущественно ранее существовавшие. В окружающей рыхлой соединительной ткани отмечаются признаки асептического воспаления: отек, не плотная клеточная инфильтрация из лейкоцитов и макрофагов, активированные клетки фибробластического ряда. Дифференцированный подсчет клеток рыхлой соединительной ткани в пленочных препаратах выявил четкое увеличение количества макрофагов на 3 сутки (по сравнению с контрольной группой) (таблица 7). Встречающиеся вблизи нити немногочисленные капилляры полнокровны и расширенны. На 7 сутки вокруг нити в наружной части образующейся соединительнотканной капсулы отмечаются тонкие, слабо окрашенные (пикрофуксином) тонкие коллагеновые волокна и отдельные активированные фибробласты. Внутренний слой капсулы представлен скоплением макрофагов, фибробластов, небольшим числом лейкоцитов. Таким образом, вокруг имплантированной золотой нити отмечено начало образования соединительнотканной капсулы. Отдельные, преимущественно без крови, капилляры встречаются в капсуле, а также в близлежащей рыхлой соединительной ткани. В окружающей рыхлой соединительной ткани сохраняются отдельные участки скоплений лейкоцитов, макрофагов, обнаруживаются цепочки капилляров, скопления тучных клеток (рис. 8). Таким образом, в этот срок эксперимента еще сохраняются признаки острого воспаления. В окружающей нить несформированной капсуле преобладают клетки, а волокнистые структуры выражены слабо. В препаратах обнаруживаются 1—2 фрагмента золотой нити, что, по-видимому, связано с перегибом нити. На 14 сутки вокруг золотой нити продолжается формирование капсулы, состоящей снаружи из 1 - 2 слоев коллагеновых волокон и фибробластов между ними, а внутри преимущественно из фибробластов и макрофагов. В окружающей соединительной ткани вокруг капсулы число клеточных элементов несколько повышено (макрофаги, активированные фибробласты, лейкоциты и тучные клетки), что указывает на остаточные признаки острого воспаления. В капсуле и на различном расстоянии от нее обнаруживаются капилляры, большинство из которых заполнены кровью (рис. 9. 10).
На 30 сутки в подкожной соединительной ткани крыс обнаруживается один или два фрагмента золотой нити, что, по-видимому, связано с перегибом нити при движении крысы. Вокруг нити усиливается скопление соединительнотканных клеток, которые лежат достаточно плотно, и занимают внутреннюю часть капсулы. Наружная часть капсулы состоит из 1 - 3 (не более) слоев коллагеновых волокон и фибробластов между ними. В окружающей ткани толстые тяжи ранее существующих коллагеновых волокон расположены параллельно коже, отмечаются скопления лаброцитов. Во внутреннем и наружном слоях капсулы и на некотором отдалении от нее имеются заполненные кровью капилляры. Небольшие участки спутанных эластических волокон, окрашенных орсеином, обнаруживаются вблизи капсулы (рис. 11).
Таким образом, строение капсулы вокруг золотой нити на этом этапе практически не отличается от предыдущего срока.
На 90 сутки в подкожной рыхлой соединительной ткани крыс обнаруживается один или более фрагментов золотой нити, расположенные либо в непосредственной близости друг от друга, либо на некотором отдалении. Вокруг одной нити, так же как и вокруг двух фрагментов близко лежащих друг к другу отмечается достаточно широкая и плотная капсула, состоящая из наружного слоя параллельно идущих коллагеновых волокон (5 -6 слоев) и фиброцитов между ними, и внутреннего слоя из клеточных элементов, преобладающими из которых являются макрофаги. Деление капсулы на слои хорошо видно при окраске по Ван-Гизону (рис. 12). Ширина внутреннего слоя и степень рассасывания варьируют даже в пределах одного животного, в пределах одной нити. В толще соединительно-тканной капсулы и в вблизи нее обнаруживаются полноценные полнокровные капилляры. В некоторых препаратах образование коллагеновых волокон в капсуле отстает, обнаруживается всего 1-3 слоя коллагеновых волокон в наружном слое. Во внутреннем слое сохраняется большое число разнообразных соединительнотканных клеток и детрит. В прилежащей к капсуле соединительной ткани на расстоянии в пределах 100 мкм и в капсуле обнаруживаются капилляры (рис. 12). В других же препаратах капсула, окружающая золотую нить более зрелая и состоит преимущественно из коллагеновых волокон и фиброцитов, не разделена на два слоя, клетки типа макрофагов, лейкоциты, детрит отсутствуют, то есть происходит ее фиброзное превращение. В окружающей соединительной ткани ближе к коже обнаруживаются скопления тучных клеток (рис. 13).
В одном препарате вокруг золотой нити определяется незрелая рыхлая капсула, инфильтрированная преимущественно макрофагами и лейкоцитами (рис. 14). Это, по-видимому, связано со смещением золотой нити и травмой ею окружающих тканей, что привело к развитию асептического продуктивного воспаления в более поздние сроки после имплантации.
Таким образом, через 90 суток вокруг золотой нити образуется капсула, в которой отмечаются признаки незрелости, о чем свидетельствует наличие участков соединительнотканных клеток и детрита во внутреннем слое.
