Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Патогенетические особенности боли и методы обезболивания нижней челюсти (обзор литературы) 10
1.1. Физиологические механизмы боли и их значение в практической деятельности врача 10
1.2. Характеристика методов проводникового обезболивания на нижней челюсти 17
1.3. Техническое и медикаментозное обеспечение местной анестезии в челюстно-лицевой области на современном этапе 26
ГЛАВА 2. Материал, методы исследования и анестезии 36
2.1. Общая характеристика клинического хматериала 36
2.2. Методы исследования психофизиологических параметров состояния организма человека 38
2.2.1. Изучение психофизиологических параметров 38
2.2.2. Оценка психоэмоционального состояния 41
2.2.3. Определение вегетативного тонуса 43
2.2.4. Определение эмоционально-болевого стресса 44
2.2.5. Определение уровня тревоги пациентов на этапах лечения 46
2.2.6. Определение болевой чувствительности при стоматологических манипуляциях 47
2.3. Краниометрические и антропометрические методы исследования 48
2.3.1. Краниометрические способы изучения челюстно-лицевой области 48
2.3.2. Определение индекса массы тела 49
2.4. Методы местной анестезии 49
2.4.1. Блокада нижнего луночкового нерва по методу Гоу-Гейтса 49
2.4.2. Блокада нижнего луночкового нерва модифицированным способом Гоу-Гейтса с использованием вспомогательного устройства 51
2.5. Статистическая обработка результатов 52
ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования. технологическое и клинико-физиологическое обоснование модификации анестезии по методу гоу-гейтса 53
3.1. Клиническая характеристика обезболивания нижней челюсти по методу Гоу-Гейтса 53
3.2. Антропометрическая и краниометрическая характеристика пациентов 54
3.3. Универсальное вспомогательное устройство
для обезболивания нижней челюсти по методу Гоу-Гейтса 57
3.4. Клиническая оценка эффективности модифицированного способа анестезии нижней челюсти по Гоу-Гейтсу 64
3.5. Сравнительный клинико-физиологический анализ эффективности модифицированного и стандартного методов анестезии по Гоу-Гейтсу 68
3.5.1. Клинические показатели эффективности обезболивания в обследованных группах 69
3.5.2. Сравнительный анализ клинико-физиологических показателей обследованных пациентов 74
3.5.3. Психофизиологический статус пациентов на этапах стоматологического приема с проведением блокады нижнего луночкового нерва 82
3.6. Сравнительный анализ проявлений эмоционально-болевого стресса на врачебном приеме 88
Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
Приложение 127
- Техническое и медикаментозное обеспечение местной анестезии в челюстно-лицевой области на современном этапе
- Определение болевой чувствительности при стоматологических манипуляциях
- Клиническая характеристика обезболивания нижней челюсти по методу Гоу-Гейтса
- Психофизиологический статус пациентов на этапах стоматологического приема с проведением блокады нижнего луночкового нерва
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема обезболивания в стоматологии имеет особую актуальность, что связано с массовостью этого вида медицинской помощи, повышением требовательности больных к качеству лечения, ростом конкурентности и др. (Гри-цукС.Ф., 1998; Леонтьев В.К., 2001; Московец О.Н., 2003; Вагнер В.Д., 2005, 2009; Смолин А.А., 2008 и др.). Основным фактором, влияющим на качество лечебных мероприятий, является адекватная анестезия, поскольку проводимые врачом-стоматологом манипуляции часто сопровождаются болью (Кононен-коЮ.Г. и соавт., 2002, 2008; Подкорытов Е.Ю. и соавт., 2005; Анисимова Е.Н. и соавт., 2009 и др.). При этом около 84 % стоматологических пациентов страдают разной формой стоматофобии (Рабинович С.А., 2000, 2002; Молоков В.Д. и соавт., 2009; Slovin М. et al., 2009). В связи с этим безболезненное проведение стоматологических манипуляций имеет важное значение для повышения качества лечения и устранения чувства страха у пациентов на стоматологическом приеме. Одним из путей решения данной задачи является разработка и внедрения в практику легко воспроизводимых способов обезболивания (Стош В.И. и соавт., 2002; Петрикас А.Ж. и соавт., 2006; Зорян Е.В. и соавт., 2008, 2009; Ибрагимов З.И. и соавт., 2009; Куропатова Л.А. и соавт., 2009; Malamed S.F. et al., 2001).
В настоящее время известно более 40 способов местного обезболивания третьей ветви тройничного нерва. Наиболее безопасным и эффективным из них признан метод анестезии по Дж. Гоу-Гейтсу (Рабинович С.А. и соавт., 1999, 2000; Бизяев А.Ф. и соавт., 2002 и др.). К его преимуществам относится низкий уровень повреждения сосудов и развития постинъекционных контрактур. Более того, одна инъекция 1,8—2,2 мл анестетика позволяет одновременно выключить не только нижний луночковый, но и язычный, челюстно-подъязычный, ушно-височный и щечный нервы, что не отмечается при других известных методах. Между тем классический способ выполнения анестезии по
Гоу-Гейтсу требует определения около 10 анатомо-топографических ориентиров, что обусловливает сложность методики и существенно ограничивает ее широкое применение в стоматологии. Известные модификации этого метода не позволили в полной мере избежать имеющихся трудностей.
Таким образом, устранение существующих недостатков в методе обезболивания по Гоу-Гейтсу будет способствовать более широкому внедрению этого эффективного и безопасного способа в работу врачей-стоматологов.
Цель исследования
Повысить эффективность местного обезболивания при стоматологических вмешательствах на нижней челюсти путем модификации проводниковой анестезии по Гоу-Гейтсу.
Задачи исследования:
Изучить особенности антропометрических и краниометрических показателей у людей монголоидного и европеоидного типа строения лица.
Модифицировать способ проводниковой анестезии по Гоу-Гейтсу.
Оценить психофизиологические сдвиги, возникающие при проведении местного обезболивания и стоматологических вмешательств на нижней челюсти.
Провести сравнительный анализ эффективности стандартного и модифицированного методов анестезии по Гоу-Гейтсу.
Научная новизна
Доказано влияние антропометрических показателей на толщину тканей в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве, что существенно отражается на глубине введения иглы при проведении местного обезболивания в этой зоне.
Краниометрические исследования у людей монголоидного и европеоидного типа не выявили достоверных различий в показателях, учитывающихся при проведении проводниковой анестезии по Гоу-Гейтсу, за исключением величины зигиона.
7 Впервые разработано универсальное устройство для выполнения проводниковой анестезии по Гоу-Гейтсу. Модифицированный способ проводниковой анестезии по Гоу-Гейтсу позволяет полностью исключить определение многочисленных анатомо-топографических ориентиров, а также повышает эффективность местного обезболивания при врачебных вмешательствах на нижней челюсти.
Теоретическая и практическая значимость
Важное значение для науки и практики имеют сравнительные антропометрические и краниометрические данные, полученные у людей монголоидного и европеоидного типа, необходимые для стандартизации и унифицирования техники выполнения различных видов местного обезболивания на нижней челюсти, а также разработки новых методов анестезии.
Выявленные психофизиологические изменения, происходящие в организме больного при выполнении стоматологических вмешательств, могут стать основанием для назначения соответствующих медикаментозных средств с целью профилактики нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем.
Усовершенствованная проводниковая анестезия по Гоу-Гейтсу повышает эффективность обезболивания нижней челюсти, снижает психофизиологические сдвиги в организме пациентов. Кроме того, она технически более проста в выполнении, что позволяет широко применять ее как на амбулаторном стоматологическом приеме, так и в отделениях челюстно-лицевой хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Модификация метода блокады ветвей нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу значительно повышает эффективность местного обезболивания при проведении стоматологических манипуляций на нижней челюсти.
Применение разработанного универсального устройства при модифицированном способе анестезии по Гоу-Гейтсу полностью исключает определение пространственных анатомо-топографических ориентиров.
8 Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность стоматологической поликлиники Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова», ООО Медицинский стоматологический центр «Кивром» (г. Якутск), отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии Республиканской больницы № 2 — Центр экстренной медицинской помощи.
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе стоматологического факультета и института постдипломного образования врачей Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова».
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором определены основные идеи исследования и выбран план их выполнения. Проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме научной работы. Осуществлен набор клинического материала, разработано вспомогательное устройство для местного обезболивания в челюстно-лицевой области и проведена оценка его клинической эффективности с формированием алгоритма ориентировочной основы действий врача-стоматолога.
Анализ, интерпретация полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию стоматологической службы Республики Саха (Якутия) «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической службы» (Якутск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Основные стоматологические заболевания и их профилактика на Европейском Севере» (Архангельск, 2006); межвузовской
9 научно-методической конференции «Организационный и информационно-методический аспекты управления качеством образовательного процесса» (Якутск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии в условиях Севера» (Якутск, 2007); XII Международном русско-японском медицинском симпозиуме, секция «Стоматология» (Благовещенск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной III Международному Полярному году «Международный Полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины» (Архангельск, 2009); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г. Якутска «Образование, наука и практика в стоматологической службе Севера» (Якутск, 2009); научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ «Актуальные проблемы стоматологии» (Хабаровск, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе З в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, получен приоритет на изобретение с регистрационным номером 2007148335/20(052954) от 26.12.2007.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала, методов исследования и анестезии, результатов собственного исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Список литературы содержит 231 наименование, в том числе 170 на русском языке и 61 — на иностранных. Текст иллюстрирован 21 рисунком и 17 таблицами.
Техническое и медикаментозное обеспечение местной анестезии в челюстно-лицевой области на современном этапе
Стоматологическое здоровье является одним из важных признаков качества жизни и во многом зависит от уровня организации здравоохранения (Орехова Л.Ю. и соавт., 2001, 2005; Хадыкин И.М., 2008; Кисельникова Л.П. и со-авт., 2009).
За последнее время в клинической стоматологии произошли значительные изменения в медикаментозном и инструментальном обеспечении местной анестезии органов и тканей полости рта при постоянном поиске средств и методов подавления и лечения боли (Грицук С.Ф., 1998; Николаев А.И. и соавт., 2000; Рабинович С.А., 2000; Бизяев А.Ф. и соавт., 2002; Горюнова М.В., 2007; Гаспарян М.Г., 2009). Расширение спектра лекарственных средств и технологий для обезболивания в стоматологии в определенной степени способствует устранению стоматофобии пациентов, что повышает доверие больного к врачу и, соответственно, положительно сказывается на результатах лечебно-профилактической работы.
Инструментальное обеспечение местной анестезии имеет важное значение, поскольку эффективное обезболивание достигается при использовании современных средств. Несколько десятилетий назад местную анестезию в челюстно-лицевой области проводили с помощью многоразовых шприцев, состоящих из прозрачного стеклянного цилиндра, внутри которого передвигался металлический поршень (стеклянные шприцы типа «Рекорд») (Рабинович С.А., 2000). При этом сложность заключалась в обеспечении стерильности и дозировки вводимого в организм анестетика, а также в проведении аспира-ционной пробы. С 80-х годов прошлого столетия в медицинской практике на 27 чали использовать различные виды одноразовых пластмассовых шприцев. С появлением карпульной технологии местная анестезия значительно продвинулась вперед, что связано с обеспечением стерильности и высоким уровнем надежности при ее использовании. Применение карпульных шприцев значительно упрощает и облегчает проведение местной анестезии в челюстно-лицевой области. В Российской Федерации используются шприцы, рассчитанные на карпулу объемом 1,7-1,8 мл (Бизяев А.Ф. и соавт., 2002).
Карпульные шприцы имеют конструкционные особенности и по устройству для фиксации карпул делятся на пружинные, блоковидные и баянетные. Существенным достоинством шприцев является возможность проведения ас-пирационной пробы за счет наличия на штоке различных упоров в виде седла или кольца.
Положительные изменения произошли и в спектре используемых лекарственных средств, способах приготовления местных анестезирующих препаратов, конструкциях шприцев, размере игл, соблюдении условий стерильности растворов анестетиков (Петрикас А.Ж., 1997; Бирюкова Т.М. и соавт., 2009; Богатов А.И. и соавт., 2009).
На современном этапе для проведения адекватной анестезии в челюстно-лицевой области имеется достаточный потенциал новых высокоэффективных и безопасных медикаментозных средств (Рабинович С.А. и соавт., 2002, 2004; Акимова И.В., 2003; МашфортМ.Л. и соавт., 2004; Сидельников К.В., 2004; УтцН.В., 2004; АвагимовА.Л. и соавт., 2005; ЗорянЕ.В. и соавт., 2008; Баби-ков А.С. и соавт., 2009; Губин М.А. и соавт., 2009; Лепилин Е.В. и соавт., 2009; Neumark L., 2000; Castellucci A. et al., 2004; Oliver L.P., 2009; Scott J. et al., 2009).
В клинической практике широко используются фармакологические методы (средства, препараты и др.), которые купируют боль на различных уровнях нервной системы (рецепторном, проводниковом, ядерном) (Казакова Л.Н., 2005; Comfort М.В. et al., 2008). Это подтверждает тот факт, что на сегодняшний день лекарственное обезболивание в медицине, в том числе и в стоматоло 28 гии, является наиболее распространенным (Назаров В.М. и соавт., 2008). Известно, что фармакологические вещества оказывают многостороннее воздействие на разных уровнях нервной системы. В стоматологической практике широко используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Фармакологическая активность данных препаратов обусловлена их противовоспалительным, болеутоляющим, жаропонижающим, а также антиаг-регантным действием (Барер Г.М. и соавт., 2006).
Г.М. Дарбинян (1980) выделяет неспецифическую и специфическую пре-медикацию. В основе неспецифической медикаментозной подготовки лежит применение веществ, дающих преимущественно периферический М-холинолитический эффект (атропин, скополамин, метацин), оказывающих снотворное и успокаивающее действие (производные барбитуровой кислоты), небарбитуратов (ноксирон, нембутал), атарактических средств (транквилизаторы, нейроплегики) и антигистаминных препаратов. Специфическая премеди-кация предусматривает использование препаратов, устраняющих нарушения в организме, вызванные основным заболеванием, или уменьшающих их выраженность (Грицук С.Ф., 1998). При этом наиболее распространенным, простым и удобным методом премедикации в поликлинической стоматологической практике является применение средств (таблетки, порошки, растворы) per os (Макеева И.М. и соавт., 2006; Coke J.M. et al., 2009; Hosaka К. et al., 2009).
В качестве премедикации, обладающей успокаивающим действием, в условиях амбулатории и стационара используются три основные группы препаратов — бензодиазепины, седативно-снотворные и антигистаминные (Бургонский В.Г., 2009; EFAAD, 2000; YasterM., 2000; Ram S. et al., 2009). Среди них широкое применение в стоматологической практике получила группа бензо-диазепинового ряда (хлордиазепоксид, диазепам, реланиум, оксазепам, нитро-зепам, медазепам, феназепам, лоразепам, мидазолам, дормикум и др.) (Рабинович С.А., 2000; Барер Г.М. и соавт., 2006; СтошВ.И. и соавт., 2007; Рабинович С.А. и соавт., 2007, 2009; Подольский И.В., 2009; Шипкова Т. и соавт., 2009; White P.F., 1986; Mades Т.Н. et al., 1987; ZailemR.D. et al., 1987; Andre J.F., 2009; Yuzuru K., 2009). В настоящее время четко установлен спектр успокаивающего терапевтического действия группы бензодиазепинов в зависимости от их дозы. Лекарственное действие диазепама в организме человека сопровождается торможением эмоционального и вегетативного центров мозга, которые располагаются в лимбической системе (Шугайлов И.А. и соавт., 1989; ГрицукС.Ф., 1998; Бизяев А.Ф. и соавт., 2002; Барер Г.М. и соавт., 2006; White P.F., 1986).
В поликлинической стоматологии для профилактики эмоционального стресса и боли имеются определенные показания, при которых можно использовать суггестивную терапию: высокий операционно-анестезиологический риск; некупируемый страх; когда аллергический анамнез препятствует введению местных анестетиков (Alman В. et al., 1980).
Определение болевой чувствительности при стоматологических манипуляциях
Данный метод позволяет провести оценку эффективности обезболивания при стоматологических вмешательствах в амбулаторно-поликлинических условиях и челюстно-лицевой хирургии.
Определение выраженности болевой чувствительности на этапах стоматологических манипуляций проводили по методу, разработанному СТ. Со-ховым в 1982 году (лаборатория по изучению боли кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом высоких технологий в стоматологии факультета усовершенствования врачей-стоматологов Московского государственного медико-стоматологического университета). Изучение болевой чувствительности стоматологических манипуляций на этапах врачебного приема проводилось у всех обследованных (основная группа п — 44, группа сравнения п = 62).
С помощью специальной шкалы, характеризующей степень болезненности вмешательств на стоматологическом приеме, проводилась клиническая оценка эффективности местного обезболивания органов и тканей полости рта по стандартному методу Гоу-Гейтса и при использовании вспомогательного устройства. Шкала степени болезненности при проведении врачебных манипуляций состоит из следующих основных компонентов, которые выражались в баллах: 1 балл - полностью безболезненное вмешательство; 2 балла - незначительная болезненность, которая не препятствует проведению вмешательства без дополнительного обезболивания; 3 балла - выраженная болезненность, при которой не удается завершить вмешательство без дополнительного обезболивания.
Краниометрическое обследование проводилось по методу В.В. Бунака (1941) и включало в себя измерение следующих точек лицевого области: гони-он (go) — точка на наружной поверхности нижней челюсти, лежащая на вершине угла, образованного нижним краем тела челюсти и задним краем ветви; зигион (zy) — наиболее выступающая кнаружи точка на скуловой дуге; мыщел-ковая ширина — расстояние между наружными поверхностями головок суставных отростков нижней челюсти.
Для проведения краниометрических исследований использовали специальные инструменты - циркули (скользящий, толстотный и штангенциркуль). Скользящий циркуль состоит из линейки с нанесенными на нее с обеих сторон делениями; у нулевого деления укреплена ножка, другая подвижная ножка с муфтой служит для отсчета. Аналогичное строение имеет и штангенциркуль, с той лишь разницей, что на подвижной ножке имеется движок с нанесенным на него нониусом. Толстотный циркуль по типу тазомера состоит из двух изогнутых ножек, между которыми находится прикрепленная к одной ножке линейка с делениями. На другой ножке имеется муфта, которая, скользя по линейке вместе с указателем, производит отсчет делений.
Для измерения расстояния между точками гонион использовали толстотный циркуль и штангенциркуль, между точками зигион — толстотный циркуль, мыщелковой ширины - скользящий циркуль.
Всего было обследовано 106 человек (основная группа п = 44, из них монголоидов - 23, европеоидов - 21; группа сравнения п — 62, из них монголоидов -41, европеоидов -21). 2.3.2. Определение индекса массы тела
С целью выявления особенностей проводниковой анестезии на нижней челюсти по методу Гоу-Гейтса с использованием вспомогательного устройства для местного обезболивания в челюстно-лицевой области у обследованных учитывали показатели массы тела и роста. Они изучались по стандартной методике с использованием ростомера и медицинских весов. Исследование проводилось у 106 пациентов (основная группа п = 44, группа сравнения п = 62).
Для определения индекса массы тела (ИМТ) использовали масса-ростовой индекс Кетле (1969) (Мартиросов Э.Г., 1982; Николаев В.Г. и соавт., 2005), который вычисляли по формуле: масса тела обследованного (в кг), деленная на квадрат длины тела (в м ). Интерпретация полученных данных проводилась по следующим параметрам: ИМТ меньше 18,5 характеризуется как недостаточная масса тела; ИМТ от 18,5 до 25 — норма; ИМТ от 25 до 30 - избыточная масса тела; ИМТ более 30 - ожирение.
Значения индекса Кетле учитывались при проведении проводниковой анестезии по Гоу-Гейтсу для выявления особенностей обезболивания, которые могли бы повлиять на анестезиологические параметры обезболивания (глубина введения иглы, время наступления анестезии, выраженность обезболивания органов и тканей полости рта, продолжительность обезболивающего эффекта).
Обезболивание проводилось у 62 человек, которые входили в группу сравнения, где при выполнении анестезии соблюдалась определенная последовательность:
пациент находится в горизонтальном или полугоризонтальном положении, поскольку такое положение не только удобно для проведения анестезии по способу Гоу-Гейтса, но и более физиологично для профилактики неотложных состояний вследствие возможных рефлекторных изменений тонуса кровеносных сосудов, стоматолог располагается с правой стороны от пациента;
более точное расположение стоматолога определятся тем, с какой стороны у пациента предполагается осуществить анестезию. Если на правой стороне челюсти, то стоматологу удобнее встать в положение, соответствующее положению 8 часов на циферблате, который несложно себе представить, стоя у ног пациента. При этом надо попросить пациента повернуть голову к стоматологу, чтобы хорошо было видно крыловидно-челюстное; углубление на стороне инъекции в глубине открытого рта;
если анестезию?предполагается осуществить на левой стороне челюсти, то стоматологу удобнее встать в положение, которое соответствует 10 часам на таком же: циферблате: При этом попросить, пациента повернуть толову немного от стоматолога; -, .,
-- при открытом рте пациента1 обработать слизистую оболочку в месте предполагаемого г укола; в крыловидно-челюстном углублении; вначале высушив ее, а затем; обезболив с помощью аппликационного анестетика. .Наносить. анестетик следуетточечно, устранив через 2—3 минуты его остатки;
- дополнительными приемами; для- снижения травматизации. тканей; и профилактики сосудистых реакций во время инъекции могут быть следующие мероприятия: перед прокалыванием слизистой1 оболочки пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание (задержка дыхания уменьшит возможность нежелательных движений пациента во время продвижения иглы к целевому пункту, предварительная дополнительная вентиляция легких во время глубокого вдоха увеличит насыщение крови кислородом);
Клиническая характеристика обезболивания нижней челюсти по методу Гоу-Гейтса
На первом этапе исследования изучены глубина погружения иглы в ткани крыловидно-челюстного клетчаточного пространства, скорость наступления онемения нижней губы и языка, эффективность обезболивания, продолжительность анестезии при выполнении стандартной блокады по Гоу-Гейтсу (показатели).
По полученным результатам (табл. 3) установлено, что величина погружения иглы в мягкие ткани при проведении обезболивания колебалась в пределах от 13 до 30 мм. Время наступления первых признаков обезболивания на нижней губе варьировало от 60 до 480 с, на языке - от 30 до 540 с.
Данные клинической эффективности по СТ. Сохову (1982) свидетельствовали о достаточно высоком уровне обезболивания. Показатели продолжительности обезболивающего эффекта в области нижней губы и языка варьировали от 103 до 357 мин и от 94 до 386 мин соответственно. Восстановление чувствительности языка происходило на 12,4 ± 0,4 мин раньше, чем нижней губы. Необходимо отметить, что при проведении анестезии встречались местные осложнения в виде положительной аспирационной пробы (4,84 %). Показатель эффективности обезболивания составил 90,33 %.
Важно подчеркнуть, что при выполнении анестезии возникали большие трудности, связанные с определением направления погружения иглы в ткани и проведением сложной пространственной анатомо-топографической ориентировки. Ее основу составляют такие пространственные образы, как «плоскость, проходящая через угол рта и межкозелковые вырезки обоих ушей», точка вко-ла иглы — латеральный край крыловидно-челюстного углубления, сразу же ме-диальнее медиального пучка сухожилия височной мышцы, расположение кончика иглы сразу под медиально-небным бугорком второго моляра верхней челюсти и т.д. При этом врачу сложно одновременно представить все ориентиры и пространственные образы, что нередко приводит к неточному подведению иглы к целевому пункту. Последнее способствовало проведению дополнительного обезболивания у 9,67 % больных в связи с болезненным вмешательством.
Данные литературы и результаты наших наблюдений указывают на то, что перечисленные недостатки ограничивают широкое применение этого способа в стоматологии.
С целью обоснования выбора оптимального размера и конструкции при разработке вспомогательного устройства для проведения анестезии на нижней челюсти нами были изучены антропометрические и краниометрические показатели пациентов (табл. 4). Данные массы тела и роста в обследованных группах варьировали в различных пределах. При этом масса-ростовой индекс Кет-ле интерпретируется как норма; при сравнении достоверных различий не выявлено. Значения наиболее выступающей кнаружи точки на скуловой дуге у обследованных колебались в пределах от 11,6 до 16,4 см, однако при их сопоставлении значимых различий между основной группой и группой сравнения не выявлено. Такие же тенденции были обнаружены в значениях мыщелковой ширины и нижнечелюстной точки по наиболее выступающему кнаружи участку на углу нижней челюсти (Р 0,05).
Несмотря на то, что краниометрические и антропометрические показатели в группах не имеют значимых различий, для создания универсального устройства этих результатов недостаточно: В связи с этим возникла необходимость изучения пациентов, отличающихся антропометрическими и краниометрическими показателями. С этой целью нами были составлены две группы — монголоиды и европеоиды. В группу монголоидов входили саха, эвены, эвенки, буряты, киргизы; группу европеоидов составляли русские, украинцы;-белорусы, евреи, марийцы (табл. 5).
Для усовершенствования метода анестезии по Гоу-Гейтсу необходимо было установить, насколько существенными являются антропометрические и краниометрические особенности у людей монголоидной и европеоидной групп, чтобы разработать универсальное устройство и исключить определение более 10 пространственных анатомо-топографических ориентиров. В связи с этим нами изучены три основные краниометрические точки на лицевом скелете. Полученные данные свидетельствовали о том, что значения наиболее выступающей кнаружи точки на скуловой дуге (зигион) у обследованных колебались в пределах от 11,9 до 16,4 см. Однако у монголоидов зигион более выражен (на 0,5 см) по сравнению с европеоидами (Р 0,05). Остальные показатели (мыщелковая ширина нижней челюсти, гонион) в исследуемых группах не имели различий (Р 0,05).
Данные массы тела и роста в группах также варьировали. Так, среднестатистический показатель веса тела у европеоидов был на 18,68 ± 2,02 кг больше, чем у монголоидов (Р 0,001). Показатель роста у монголоидов был на 12,0 ± 0,03 см меньше, чем у европеоидов (Р 0,05). Индекс Кетле более высокий у европеоидов (Р 0,001).
Многофакторный анализ выявил зависимость глубины введения иглы от антропометрических показателей, в то время как достоверных различий краниометрических данных между группами не выявлено.
Таким образом, отсутствие существенных цифровых различий в ориентирах, необходимых для проведения анестезии по Гоу-Гейтсу, позволяет с учетом среднестатистических отклонений создать для этих целей универсальную конструкцию.
Психофизиологический статус пациентов на этапах стоматологического приема с проведением блокады нижнего луночкового нерва
Врачебная практика показывает, что у значительной части стоматологических больных имеется определенная психоэмоциональная установка на боль, которую они ощущают еще не видя инструментов, а связана она со страхом, появляющимся при одной только мысли о предстоящих врачебных манипуляциях. В связи с этим нами было проведено при помощи тестовых методов и компьютерного полиграфа «Крис» изучение психофизиологического статуса пациентов на стоматологическом приеме с проведением блокады нижнего луночкового нерва.
Необходимо подчеркнуть, что данные реактивной и личностной тревоги являются информативными при самооценке уровня тревоги на стоматологическим приеме, это дает возможность обосновать рекомендации по применению модифицированного способа обезболивания. Так, наличие тревоги у пациентов подтверждается полученными данными личностной (табл. 14) и реактивной (табл. 15) тревоги. Устойчивая склонность пациентов обследованных групп воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги (личностная тревога) оценивается как умеренная тревога. Данный показатель в группе сравнения, где проводился стандартный метод обезболивания по Гоу-Гейтсу, составил 42,34 балла, а в основной группе с использованием вспомогательного устройства — 41,62 балла.группе данный показатель составил 44,32 балла, что оценивается как умеренная тревога.
Полученные данные реактивной тревоги свидетельствуют о том, что напряжение, беспокойство и нервозность во время врачебного приема в основной группе пациентов выражены значительно меньше, чем в группе сравнения. На основании этого можно утверждать, что использование вспомогательного устройства при модифицированном способе обезболивания не вызывает дополнительно стрессирования организма пациентов.
При эмоциональном напряжении происходит увеличение энергозатрат организма и, как следствие, изменение дыхания. В случае отрицательных эмоций эти процессы выражены более значительно, и чем выше эмоциональное напряжение, тем больше подключаются соответствующие механизмы, которые нами были зафиксированы с помощью компьютерного полиграфа «Крис». Особо следует подчеркнуть, что не может быть значительного увеличения уровня стресса без изменения параметров дыхания, так как дыхание является очень чувствительным показателем эмоционального напряжения.
Показатель противодействия тестированию (тремор) на этапах стоматологического приема в группах колебался в пределах от -90 до 790, фотоплетиз-мограммы - от 59 до 3031 (табл. 16). При этом до, во время и после врачебных манипуляций динамические колебания показателей верхнего дыхания (грудного) в обследованных группах составили 88 и 1579, нижнего дыхания (брюшного) — 77 и 212, артериального давления - 90 и 6825, фазической и тонической составляющих кожно-гальванической реакции — 96 и 7019. Максимальные изменения наблюдались во время проведения врачебных манипуляций. В момент выполнения анестезии и лечебных вмешательств отмечается изменение физиологических параметров, характеризующееся задержкой дыхательных движений, тремором икроножных мышц, усилением кожно-гальванической реакции, изменением динамики фотоплетизмограммы, что связано с психоэмоциональным напряжением.
Центральным звеном для прогноза характера КГР является психологическая значимость предъявленного стимула, а также интенсивность переживаний. Надо сказать, что КГР — это один из ведущих показателей состояния центральной нервной системы человека в оценке эмоциональной напряженности, своего рода безотказный индикатор реакции организма на новизну (в основном), а также на силу раздражителя. Полученные результаты свидетельствуют о наличии высокого уровня эмоциональных переживаний у пациентов обеих групп еще до начала манипуляций и их усилении на этапах анестезии и лечения (рис. 21). При этом амплитуда и продолжительность процесса возбуждения в группе сравнения в 1,3 раза больше, чем в основной. Изменение характе 87 pa кривых ФПГ (уменьшение величины амплитуды при снижении кривой), что является признаком стрессирования, наиболее продолжительно и более выражено в группе сравнения. Это означает, что признаки психоэмоционального напряжения проявляются на этапах анестезии и лечения.
