Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Эффективность клинического применения современных конструкционных материалов для изготовления металлокерамических зубных протезов (обзор литературы)13
1.1. 1.1. Положительные и отрицательные аспекты ортопедического лечения металлокерамическими зубными протезами, выполненными из различных материалов . 13
1.2. 1.2.Современные конструкционные сплавы, используемые при протезировании металлокерамическими зубными протезами 22
1.3. 1.3. Гальванотехника и ее применение в стоматологии . 26
Глава II. Материалы и методы исследования 32
2.1.Материалы и методы экспериментальных морфологических исследований 32
2.2.Материалы и методы лабораторных микробиологических исследований 37
2.3.Материалы и методы клинических исследований 39
2.3.1. Общая характеристика больных и методов проведенного ортопедического лечения 39
2.3.2. Методика нанесения композиционного золотосодержащего покрытия на металлокерамические зубные протезы 41
2.3.3.Методы оценки состояния тканей пародонта 48
2.3.4. Рентгенологические методы исследования 50
2.4. Методы статистической обработки полученных данных 52
Глава III. Результаты экспериментальных исследований 53
3.1. Патогистологические изменения в тканях лабораторных животных при имплантации пластинок из кобальто-хромового сплава 53
3.2. Патогистологические изменения в тканях лабораторных животных при имплантации пластинок из сплава на основе золота63
3.3. Патогистологические изменения в тканях лабораторных животных при имплантации пластинок кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием 67
Глава IV. Результаты лабораторных микробиологических исследований 72
4.1. Оценка колонизации микрофлорой кобальто-хромового сплава 72
4.2. Оценка колонизации микрофлорой сплава на основе золота. 73
4.3. Оценка колонизации микрофлорой кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием . 74
Глава V. Результаты клинических исследований 76
5.1. Состояние пародонта при использовании металлокерамических протезов, выполненных из кобальто-хромового сплава и кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием у лиц с интактным пародонтом . 76
5.2. Состояние пародонта при использовании металлокерамических протезов, выполненных из кобальто-хромового сплава, а также кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием у лиц с пародонтитом легкой степени тяжести 83
Заключение 90
Выводы 98 п
Рактические рекомендации . 100
Список литературы
- Современные конструкционные сплавы, используемые при протезировании металлокерамическими зубными протезами
- Методика нанесения композиционного золотосодержащего покрытия на металлокерамические зубные протезы
- Патогистологические изменения в тканях лабораторных животных при имплантации пластинок из сплава на основе золота
- Оценка колонизации микрофлорой сплава на основе золота
Введение к работе
Актуальность исследования. Современный уровень развития
стоматологии позволяет не только создавать материалы, которые по эстетическим
и функциональным качествам приближаются к тканям естественных зубов, но и
изучать реакции пациентов, пользующихся зубными протезами, как
положительные, так и негативные [А.С. Бабиков, 2007; С.И. Гажва, 2010]. Многочисленные исследования патологии твердых тканей зубов и зубных рядов являются основой для изучения проблем стоматологического материаловедения [С.Н. Гаража, 2010; И.С. Рединов, 2010; Л.Д. Гожая, 2011].
Достижения материаловедения позволили значительно улучшить физико-химические свойства сплавов, использующихся для изготовления каркаса зубного протеза [Д.А. Доменюк, 2011; А.В. Калякин, 2009].
Многолетние клинические наблюдения показали, что неблагородные
металлы и их сплавы, находясь длительное время в организме, оказывают на него
вредное влияние. Степень воздействия зубных протезов на ткани полости рта
зависит от качества их изготовления, физико-химических свойств
конструкционных материалов. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных, страдающих непереносимостью металлических включений, находящихся в полости рта (съемным и несъемным зубным протезам). К субъективным признакам относятся: металлический привкус во рту, жжение и пощипывание языка, изменение вкусовой чувствительности, ощущение горечи, кислоты, обильное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, першение в горле, оскомина на зубах, покраснение и отечность мягких тканей лица. Нередко отмечаются головная боль, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, нарушение сна, боли в сердце. Объективные признаки могут быть самыми разнообразными: в полости рта – хейлит, глоссит, красный плоский лишай, а также наблюдаются изменение функции желудочно-кишечного тракта, печени, невралгические расстройства [К.А. Лебедев, 2010; Ю.Н. Майборода, 2011; А.И. Манин, 2011; S.S. Tower, 2010].
На сегодняшний день имеются данные, что в основе этиологии синдрома
непереносимости металлических включений в полости рта лежат процессы
химической коррозии металла и аллергические реакции, как следствие -
снижение буферных свойств слюны, то есть сдвиг рН ротовой жидкости в
сторону кислотности, что по современным данным является механизмом
возникновения парестезии слизистой оболочки. Также выявлена возможность
соединения неблагородных металлов с тканевыми белками, где металл выступает
в роли гаптена. Следствием этого являются изменение антигенных свойств
собственных белков, которые могут становиться аллергенами. Приведенные выше
научно доказанные факты свидетельствуют о необходимости применения
надежных, безвредных и доступных методов профилактики непереносимости
металлических зубных протезов в полости рта. Актуальность данной проблемы
определяется тем, что побочное влияние металлических включений возможно
исключить, только устранив их из полости рта, либо же заменив на
дорогостоящие сплавы благородных металлов [И.Д. Понякина, 2009;
И.С. Рединов, 2010; А.В. Цимбалистов, 2012; F. H. D. Pontes, 2010].
Одним из способов повышения индифферентности металлических включений в полости рта является их гальваническое электролитическое золочение [Н.И. Сафарова, 2010; В. А. Парунов, 2011; S. K. Checa, 2011]. Данный метод повышения биологической инертности несъемных зубных протезов в полости рта изучен недостаточно. Отсутствуют данные по обоснованию показаний к применению современных методов электролитического золочения каркасов металлокерамических зубных протезов при патологии пародонта.
Нерешенными остаются аспекты влияния электролитического золочения на устойчивость конструкционных сплавов к агрегации на их поверхности микроорганизмов полости рта, то есть гигиеническому состоянию протезов.
Перечисленные нерешенные вопросы актуальной клинической проблемы применения электролитического золочения для повышения биологической совместимости конструкционных материалов зубных протезов определили цель и задачи выполненного исследования.
Цель исследования: экспериментально-клиническое обоснование
применения композиционного золотосодержащего покрытия для повышения клинической эффективности использования металлокерамических зубных протезов.
Задачи исследования:
1) В эксперименте исследовать реакцию тканей животных на
субдермальную имплантацию пластин из сплава на основе золота, кобальто-
хромового сплава и кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым
покрытием.
2) Изучить влияние золото-циркониевого покрытия на интенсивность
колонизации условно-патогенной микрофлорой конструкционных
стоматологических сплавов.
-
Исследовать влияние металлокерамических протезов, изготовленных с использованием каркасов из кобальто-хромового сплава, а также кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием на состояние пародонта у лиц с интактным пародонтом.
-
Исследовать влияние металлокерамических протезов, изготовленных с использованием каркасов из кобальто-хромового сплава, а также кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием на состояние пародонта при хроническом генерализованном пародонтите.
5) Разработать показания к клиническому применению электролитического
золочения элементов каркаса металлокерамических зубных протезов,
выполненных из неблагородных конструкционных сплавов.
Научная новизна работы. Впервые на основании экспериментальных исследований изучена сравнительная реакция соединительной ткани на имплантацию образцов конструкционных стоматологических материалов: кобальто-хромового сплава, сплава на основе золота, кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием. Достоверно доказано, что при имплантации
пластины, покрытой золотосодержащим композиционным сплавом, заживление раны происходит в те же сроки, что и при вживлении пластины из золота. Заживление раны происходит путем первичного натяжения с формированием нежного рубца. В окружающих тканях гнойное воспаление не развивается, происходит быстрое очищение раны.
Впервые установлена высокая эффективность клинического применения металлокерамических зубных протезов, выполненных с использованием кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием. Впервые доказано, что применение металлокерамических протезов с золото-циркониевым покрытием кобальто-хромового каркаса достоверно снижает вероятность возникновения воспалительных реакций в тканях пародонта, а также служит профилактической мерой прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта.
Впервые изучена сравнительная интенсивность колонизации условно-
патогенной микрофлорой стоматологических кобальто-хромовых
конструкционных сплавов, а также образцов сплавов с золото-циркониевым
покрытием. На образцах с золото-циркониевым покрытием установлено наиболее
интенсивное снижение численности жизнеспособных бактерий. Наименьшими
показателями бактериальной обсеменнности условно-патогенными
микроорганизмами обладают образцы сплавов неблагородных металлов с золото-
циркониевым покрытием.
Впервые теоретически обоснована, экспериментально и клинически исследована целесообразность применения композиционного золотосодержащего покрытия для повышения биологической инертности несъемных зубных протезов с каркасами, выполненными из кобальто-хромовых сплавов.
Научное значение исследования подтверждено получением федерального
гранта в 2011 г. по программе «СТАРТ-11-Н2» Фонда содействия развитию
малых форм предприятий в научно-технической сфере, номер государственного
контракта 9056р/14823. Научная новизна исследования защищена патентом на
изобретение Российской Федерации № 2463992 от 20.10.2012 г. "Способ
восстановления ретенционных свойств зубных протезов".
Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования
имеют важное значение для стоматологии и практического здравоохранения.
Предложена для клинического использования усовершенствованная методика
получения композиционного золотосодержащего покрытия для повышения
клинической эффективности металлокерамических зубных протезов. Методика
предусматривает гальваническое покрытие элементов зубных протезов,
выполненных из сплавов неблагородных металлов золотосодержащим раствором.
Гальваническая линия представляет из себя набор ванн, в которых
осуществляется один из следующих процессов: подготовительный
(обезжиривание, травление, активирование, полирование, промывка); собственно
нанесение покрытия; заключительный (нейтрализация, пассивирование,
осветление, хромирование, промывка, сушка). Во всей технологической цепочке основной является электрохимическая ванна для нанесения покрытия, работа
которой и определяет результаты функционирования всей линии.
Раствор наносится путем электролитического золочения и последующего
осаждения на металлическом изделии. В результате образуется золото-
циркониевая оболочка, которая обладает следующими свойствами:
1) обеспечивает биологическую инертность и повышает химическую
устойчивость поверхности протезов в полости рта; 2) улучшает
органолептические и декоративные свойства протеза; 3) снижает интенсивность
образования зубного налета на необлицованных поверхностях
металлокерамических протезов и съемных протезов с литыми каркасами;
4) позволяет устранить эффект «затенения» придесневого края
металлокерамических коронок; 5) наличие в составе оболочки циркония
позволяет значительно увеличить ее долговечность.
Разработанные подходы к клиническому использованию
золотосодержащего покрытия при применении несъемных зубных протезов рекомендуются к использованию в практике врачей-стоматологов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Золото-циркониевое покрытие кобальто-хромовых конструкционных стоматологических сплавов повышает их биологическую инертность.
2.Покрытие каркасов металлокерамических зубных протезов, выполненных из сплавов неблагородных металлов, композиционным золотосодержащим покрытием снижает интенсивность колонизации металлокерамических зубных протезов условно-патогенной микрофлорой.
3.Применение композиционного золотосодержащего покрытия позволяет повысить клиническую эффективность металлокерамических зубных протезов.
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета, в практике ортопедического отделения стоматологической поликлиники Ставропольского государственного медицинского университета, ООО «Квинтэсс» и ООО «Вита-Дент» – краевой клинической стоматологической поликлиники г. Ставрополя, в ГБУЗ СК «Стоматологическая поликлиника» Предгорного района.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11
печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, включенных в перечень
ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть
опубликованы основные научные результаты диссертации. («Медицинский
вестник Северного Кавказа», «Современные проблемы науки и образования»).
Получен патент на изобретение Российской Федерации № 2463992 от
20.10.2012 г. "Способ восстановления ретенционных свойств зубных протезов".
Диссертантом организовано малое инновационное предприятие ООО «Регион
197», которое занимается разработкой аппаратов для нанесения композиционного
золотосодержащего покрытия на металлические поверхности зубных протезов,
получен грант из федерального бюджета на проведение научно-
исследовательских и опытно-конструкторских работ от Фонда содействия
развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере по программе
«СТАРТ-11-Н2» (номер государственного контракта 9056р/14823). Основные
положения диссертации доложены и обсуждены на IХ научно-практической
конференции стоматологов Юга России «Новое в теории и практике
стоматологии» (Ставрополь, 2010), краевой научно-практической конференции
молодых ученых Ставропольского края «Научные разработки и инновационные
идеи – развитию инновационной экономики России» (г. Ставрополь, 2010), ХLIII,
ХLIV,ХLVI краевых научно-практических конференциях «Актуальные вопросы
клинической стоматологии» (Ставрополь, 2010, 2011, 2012), научно-практических
межрайонных стоматологических конференциях «Актуальные проблемы
стоматологии» (г. Буденновск, 2012 г., г. Невинномысск, 2013 г.), IX, X
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г., 2011 г.), на совместном заседании
кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических
заболеваний, стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета.
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом разработаны
основные идеи, дизайн и алгоритм проведнного исследования. Автор
самостоятельно провел подробный анализ современной литературы, курировал
больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении всех
экспериментальных, клинических, морфологических и лабораторных
исследований. Результаты исследования зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе данных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основании проведнных исследований сделаны достоверные обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация выполнена на 118
странице стандартного компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа
иллюстрирована 56 рисунками и 8 таблицами. Указатель литературы включает
152 источника(94 отечественных и 58 иностранных). Работа выполнена на
кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольского
государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета в рамках федеральной межотраслевой программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации 01201065118.
Современные конструкционные сплавы, используемые при протезировании металлокерамическими зубными протезами
Применение МКП на основе сплавов неблагородных металлов в России является довольно частой стоматологической услугой. При этом патологические изменения происходят у 4-31% больных. Применение антиаллергических, противовоспалительных, антигистаминных и других препаратов приводит к необходимости проведения радикального лечения – замены металлической основы зубных протезов из нержавеющей стали и кобальто-хромового сплава на драгоценные металлы. Для каждого пациента в отдельности и в масштабе страны в целом это выливается в организационные, экономические и социальные проблемы. Поэтому поиск эффективных консервативных методов профилактики и лечения непереносимости металлических зубных протезов остается актуальным в практическом здравоохранении [85, 90].
Сплавы для металлокерамических протезов наиболее сложные по составу и физико-механическим свойствам. Их состав и структура должны обеспечить высокую коррозионную стойкость, прочность и твердость, определенный предел пластичности, относительное удлинение, модуль упругости, нужные интервал плавления и температуру литья. Кроме этого, эти сплавы должны иметь коэффициент температурного расширения, соответствующий коэффициенту температурного расширения керамических облицовочных масс, и содержать химические элементы, образующие оксидную пленку для надежного сцепления с керамикой. Сплавы для металлокерамических протезов по составу можно разделить на несколько групп. Основными в настоящее время являются сплавы благородных и неблагородных металлов [26,70]. Главные свойства и внешний вид изделий из этих сплавов определяются основными, базовыми химическими элементами [51].
Сплавы для изготовления металлокерамических конструкций подразделяются на классы по международной классификации ISO: 1) сплавы на основе золота (больше 75%) с содержанием других благородных металлов (платины, палладия); 2) сплавы на основе палладия (с содержанием палладия больше 75%); 3) сплавы на основе неблагородных металлов (хромо-никелевые и кобальто-хромовые сплавы) [16].
Литейные сплавы на основе благородных металлов включают в себя золотосодержащие сплавы с содержанием основных (золото, серебро) и легирующих (палладий, медь, платина, цинк, иридий, рутений, рений) элементов. Их достоинствами считается хорошая биосовместимость с тканями организма человека. При наличии заболеваний слизистой оболочки полости рта, неблагоприятном аллергическом фоне именно драгоценные металлы использовались для изготовления коронок. Золотые каркасы металлокерамических протезов могут изготавливаться разными методами (литье металла, гальванопластика), что позволяет добиваться их исключительной точности по отношению к опорным зубам [22, 35].
При этом зубные протезы, изготовленные на основе золота, обладают хорошими эстетическими качествами. Как правило, керамические массы, специально разработанные и используемые для облицовки золотых каркасов, по свойствам превосходят обычные массы для сплавов из недрагоценных металлов [26,124]. Недостатком таких конструкций является высокая стоимость, поэтому МКП из золотых сплавов относится к малодоступному виду протезирования. Конструкционные сплавы не содержат только золото, что, как сказано выше может вызывать неблагоприятные биологические изменения в окружающих тканях. Стоматологические литейные сплавы неблагородных металлов включают в себя хромоникелевую (нержавеющую) сталь, кобальтохромовые, никель-хромовые сплавы и сплавы титана. Хромоникелевые сплавы чаще всего применяются для изготовления МКП. Эти сплавы внедрены в ортопедическую стоматологию достаточно давно, за время работы неплохо себя зарекомендовали. Но в настоящее время в нашей стране их постепенно начинают вытеснять более современные сплавы с улучшенными свойствами. Их положительные качества: хорошо известный сплав, давно применяющийся в стоматологии для изготовления МКП. Немаловажным фактором является цена — металлокерамические коронки с каркасами на основе хромоникелевых сплавов зачастую имеют самую низкую цену. Недостатками можно считать возможные аллергические и токсические реакции, прежде всего на никель. Из-за этого в некоторых европейских странах, части штатов США такие сплавы не применяются [113]. Хромокобальтовые сплавы имеют ряд преимуществ перед хромоникелевыми и могут вытеснить их с рынка зубопротезирования, несмотря на несколько большую стоимость. К числу положительных качеств можно отнести следующие: хромокобальтовый сплав обладает большей твердостью, чем хромоникелевый, поэтому он редко деформируется при жевательных нагрузках — это уменьшает возможный риск скола керамики с поверхности металлического каркаса. Возможно, лучший сплав по соотношению цена-качество. К недостаткам можно отнести возможные реакции непереносимости к сплаву [113,124]. МКП, изготовленные из каркасов на основе титановых сплавов, обладают абсолютной биосовместимостью. Титан – уникальный металл, обладающий великолепными свойствами, нашел свое применение в хирургии и стоматологии. Именно из титана изготавливают современные имплантаты, вживляемые в кость человека. При этом титан остеоинтегрируется практически в 100% случаев. Кроме того, этот металл очень прочный, но и при этом весьма легкий — МКП на титановом сплаве всегда имеет меньший вес, нежели любая другая. Именно титанокерамика составляет основную конкуренцию золоту — не уступая ему по свойствам, она имеет меньшую стоимость [123]. К недостаткам можно отнести следующие качества: для облицовки титановых каркасов используется специальная керамика. Эстетически она уступает фарфоровым массам, используемым для облицовки золотосодержащих сплавов. Технологические затраты на получение каркаса пока очень высоки [123].
Исходя из вышеперечисленных фактов, можно сделать вывод: минимизировать вероятность неблагоприятного воздействия металлов на ткани полости рта возможно, применив для изготовления несъемных зубных протезов сплавы благородных металлов, которые обладают положительным потенциалом, лучшей биологической совместимостью. Однако в настоящие время сплавы благородных металлов не могут заменить в стоматологии сплавы неблагородных металлов по ряду физических свойств и экономических причин.
Теоретически обоснованным и технически разработанным решением этой проблемы является применение электролитического золочения элементов протеза, выполненных из сплавов неблагородных металлов. Широкому применению данного метода препятствует недостаточное количество и узкий спектр проведенных исследований, которые носили, в большей степени, технический характер и относились к электролитическому золочению каркасов бюгельных протезов.
Методика нанесения композиционного золотосодержащего покрытия на металлокерамические зубные протезы
Оборудование для нанесения электрохимических покрытий отличается большим многообразием, что вызвано очень широким диапазоном технических требований, которые не могут быть обеспечены аппаратурой какого-то одного типа. Наибольшее распространение во всех отраслях промышленности получили автооператорные механизированные и автоматизированные гальванические линии благодаря их широким функциональным свойствам.
Гальваническая линия представляет из себя набор ванн, в которых осуществляется один из следующих процессов: подготовительный (обезжиривание, травление, активирование, полирование, промывка); собственно нанесение покрытия; заключительный (нейтрализация, пассивирование, осветление, хромирование, промывка, сушка). Во всей технологической цепочке основной является электрохимическая ванна нанесения покрытия, работа которой и определяет результаты функционирования всей линии. Управление технологическими процессами электрохимической ванны ставит своей целью повышение производительности гальванической линии и улучшение качественных показателей получаемого покрытия. Тесно связана с указанными задача расчета изменения концентрации компонентов электролита по косвенным измерениям.
Раствор для золочения «Кэмадент» – композиционный материал с равномерно распределенными ультрадисперсными частицами оксида циркония. Выпускается в виде комплекта из 4 растворов емкостью 1 литр каждый. Состав покрытия, произведенного с помощью раствора: 98,5 % -золото, 1% - оксид циркония, 0,5 % - кобальт. Толщина покрытия - до10 мкм. Состояние поверхности – зеркальный блеск.
Состояние пародонта оценивали по ПМА индексу и количеству ДЖ. ПМА и ДЖ определяли не только у зубов, восстановленных МКП, но и у трех зубов (контралатеральных) с интактной коронковой частью, показатели которых служили контролем. Контрольные исследования проведены с целью исключения влияния факторов, не связанных с ортопедическим лечением, на достоверность полученных результаты. Выраженность воспалительных изменений десны определяли с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса РМА, модифицированного С. Parma (1960). Индекс может быть выражен в абсолютных числах или в процентах. Воспалительный процесс оценивали по степени окрашивания десны йодсодержащим раствором. Критерии оценки индекса: 0 – воспаление отсутствует; 1 – воспаление на уровне межзубного сосочка; 2 – воспаление охватывает маргинальную десну; 3 – воспаление распространено на прикрепленную десну. Сумму получали сложением наивысших оценок состояния десны каждого зуба. РМА = сумма баллов х 100/(3 х число зубов у обследуемого) Оценка значений индекса РМА: До 33% – легкая степень тяжести; 33 - 66% – средняя степень тяжести; более 66% – тяжелая степень тяжести. Для определения влияния МКП на пародонт опорных зубов исследовали также количество ДЖ. Измерение количества ДЖ является информативным методом среди диагностических тестов при воспалительных заболеваниях пародонта и выявления наличия и степени воспаления. Увеличение количества выделяемой ДЖ является доклиническим признаком воспаления. Это обосновывает использование определения количества ДЖ для диагностики воспалительных и регенераторных процессов пародонте. Наиболее точным методом определения количества ДЖ, по нашему мнению, является биологический с реакцией белка ДЖ и нингидрином. Забор ДЖ проводится с помощью стандартных полосок фильтровальной бумаги шириной 1-4мм и длиной 10-15мм с заостренным концом (рис. 20).
Область, подлежащую обследованию, тщательно изолировали от попадания слюны ватными валиками, очищали от зубного налета и высушивали. Полоску фильтровальной бумаги вводили в десневую борозду до минимального упора, чтобы не вызвать механическую стимуляцию исследуемой жидкой среды, с вестибулярной стороны или в области межзубного промежутка на 3 минуты.
Патогистологические изменения в тканях лабораторных животных при имплантации пластинок из сплава на основе золота
Через 3 суток от начала эксперимента в тканях определяется резаная рана, проникающая через эпидермис и дерму до подкожно-жирового слоя. В дерме на поверхности раны определяется тканевой детрит, представленный некротическими массами, свернувшейся кровью с небольшим количеством лейкоцитов. В подлежащей соединительной ткани отмечается умеренно выраженный диффузный отек, сосудистые нарушения в виде полнокровия, кровоизлияний .
Перифокальный отек и сосудистые нарушения в тканях (3-и сутки). Окраска: гематоксилином и эозином.х200. В стенке раны бурый пигмент не обнаружен. Отмечается умеренно выраженное серозное воспаление (рис. 38). Через 7 суток наблюдается рассасывание тканевого детрита и лизис эритроцитов макрофагами. На поверхности раны сохраняются лишь небольшие скопления некротических масс. В окружающих тканях значительно уменьшается отек, купируется сосудистая реакция, снижается интенсивность воспалительной реакции. В краях раны появляются фибробласты, которые пролиферуют и растут навстречу друг другу, а также новообразованные капилляры. В эти сроки начинается образование юной грануляционной ткани (рис. 39). Рис. 40. Заживление раны первичным натяжением (14-е сутки). Окраска: гематоксилином и эозином.х200.
В отличие от первой экспериментальной группы гнойное воспаление в ране не наблюдается, отсутствует инфильтрация грануляционной ткани лимфоцитами, формирование грануляционной ткани начинается раньше и происходит более интенсивно. Через 14-е сутки отмечается полное очищение раны от некротических масс. Раневой дефект заполнен грануляционной тканью, образован нежный рубец. Поверхность раны эпителизирована за счет разрастания 2-3 слоев плоского эпителия. Произошло заживление раны первичным натяжением. Через 21 сутки наблюдается созревание грануляционной ткани, образуется молодая соединительная ткань и окончательно формируется рубец. В новообразованной соединительной ткани преобладают волокнистые структуры преимущественно коллагеновые волокна, а также встречаются новообразованные полнокровные сосуды. Поверхность рубца покрыта 4-5 рядами эпителия. Эпителиальный пласт частично дифференцирован на базальный и шиповатый слои. На 28-е сутки наблюдается дальнейшее созревание и формирование рубца, а также дифференцировка эпидермиса (рис. 41). Рис. 41. Дифференцировка эпидермиса (28-е сутки эксперимента). Окраска: гематоксилином и эозином.х200. Таким образом, при имплантации пластинок из сплава на основе золота «Супер-ТЗ» (НПК «Суперметалл») заживление раны происходит первичным натяжением без гнойного воспаления. В окружающих тканях развивается серозное воспаление в ответ на механическое повреждение и присутствие инородного тела. Формируется тонкий линейный рубец. Заживление раны происходит быстрее.
В третьей группе через трое суток от начала эксперимента обнаружена рана с ровными краями. В краях раны наблюдается отек, кровоизлияния, кровеносные сосуды расширены и полнокровные. На поверхности раны видны отложения некротических масс, лейкоцитов, гемолизированных эритроцитов, небольшое количество фибрина. По периферии раневого дефекта отмечается отек, сосудистые нарушения и незначительная лимфоцитарная инфильтрация с примесью единичных нейтрофилов и макрофагов. Патогистологические изменения на третьи сутки аналогичны гистологической картине во второй экспериментальной группе в эти же сроки и в целом характеризуются сосудистыми нарушениями умеренной степени и развитием серозного воспаления.
Через семь суток отмечается рассасывание значительного количества некротических масс, фибрина и эритроцитов. Поверхность раны представлена формирующейся грануляционной тканью, в которой видны многочисленные капилляры. Между капиллярами по ходу фибриновых нитей отмечается усиленная пролиферация фибробластов (рис. 42).
В подлежащих тканях отмечается уменьшение интенсивности отека и частичное купирование сосудистых нарушений, очаговые лимфоцитарные инфильтраты. В указанные сроки в краях раны и подлежащих тканях гнойное воспаление не развивается. Наблюдается картина серозного воспаления, как и во второй экспериментальной группе. Грануляционная ткань формируется в те же сроки, что и во второй экспериментальной группе.
Таким образом, при имплантации пластинок из кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием заживление раны происходит в те же сроки, что и при вживлении пластинок из сплава на основе золота. Заживление раны происходит путем первичного натяжения с формированием нежного рубца. В окружающих тканях гнойное воспаление не развивается, происходит более быстрое очищение раны. Проведенное морфологическое исследование фрагментов тканей из места имплантации пластинок из различных сплавов позволило изучить структурные изменения в тканях под воздействием этих сплавов в динамике. При использовании кобальто-хромового сплава происходит повреждение тканей с развитием гнойного воспаления с последующим образованием грануляционной ткани. Заживление происходит вторичным натяжением. При имплантации пластинок из сплава на основе золота и кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием структурные изменения в тканях одинаковые. Деструктивные изменения в тканях значительно менее выражены, чем при имплантации пластинок из кобальто-хромового сплава. В ответ на повреждение развивается асептическое серозное воспаление. В ране образуется грануляционная ткань, заживление происходит путем первичного натяжения и в более короткие сроки.
Оценка колонизации микрофлорой сплава на основе золота
Результаты исследований колонизации кобальто-хромового сплава «Remanium Star» с золото-циркониевым покрытием «Кэмадент» условно-патогенной микрофлорой представлены в таблице 4. Анализ данных, полученных при оценке колонизации «Remanium Star» с золото-циркониевым покрытием условно-патогенной микрофлорой, свидетельствует, что среди использованных тест-штаммов только бактерии вида P. aeruginosa сохранялись до конца эксперимента. Наиболее значительное снижение количества P. aeruginosa к 28-м суткам исследования происходило на образце «Remanium Star» с золото-циркониевым покрытием, где число жизнеспособных бактерий по сравнению с первоначальной колонизацией снизилось более чем на три порядка и составило 110±0,36 КОЕ/см2. S. aureus, Е. coli и St. pyogenes сохраняли жизнеспособность только до 3-х суток исследования. Наиболее интенсивное снижение численности среди исследованных тест-штаммов по сравнению с первоначальной колонизацией отмечено на образце из «Remanium Star» с золото-циркониевым покрытием. Здесь число высеваемых микроорганизмов уменьшилось более чем в две тысячи раз и составило от 12±0,19 КОЕ/см2 до 20±0,03 КОЕ/см2. С. albicans сохранял жизнеспособность на поверхности стоматологических конструкционных сплавов также до 3-х суток исследования. По сравнению с первоначальной колонизацией только на образце «Remanium Star» с золото-циркониевым покрытием установлено наиболее интенсивное снижение численности жизнеспособных бактерий. Здесь число высеваемых микроорганизмов уменьшилось в одиннадцать тысяч раз и составило 36±0,04 КОЕ/см2.
Таким образом, достоверно подтверждается, что все конструкционные стоматологические сплавы подвержены колонизации условно-патогенными микроорганизмами. Степень колонизации зависит от химического состава сплава и вида бактериальных культур. Результаты лабораторных микробиологических исследований in vitro доказывают, что кобальто хромовый сплав с золото-циркониевым покрытием наименее подвержен устойчивой бактериальной обсемененности. Это позволяет прогнозировать хорошую его гигиеничность в полости рта и минимальную пародонтопатогенность.
Состояние пародонта при использовании металлокерамических протезов, выполненных из кобальто-хромового сплава и кобальто-хромового сплава с золото-циркониевым покрытием у лиц с интактным пародонтом На основании полученных результатов установлено, что при протезировании МКП с использованием кобальто-хромового сплава «RemaniumStar» («Dentfurum») (подгруппа 1а) величина индекса ПМА была выше по сравнению с контролем в течение всего периода наблюдений (р 0,05). Уже к третьему месяцу после фиксации МКП значения ПМА превышали исходные в 2,3 раза и удерживались на этом уровне на протяжении всех сроков исследований. При МКП с использованием кобальто-хромового сплава «Remanium Star» («Dentfurum») с золото-циркониевым покрытием «Кэмадент» (НПК «Суперметалл») (2а подгруппа) значения индекса ПМА достоверно не отличались (р0,05), как от исходных значений, так и от величин контрольных зубов. Незначительное увеличение ПМА (на 24,8%) через месяц после фиксации МКП мы связываем с реакцией пародонта на клинические манипуляции при изготовлении МКП. К шести месяцам и году наблюдений значения ПМА в этой подгруппе были на уровне исходных величин.
При МКП с использованием кобальто-хромового сплава «RemaniumStar» («Dentfurum») с золото-циркониевым покрытием «Кэмадент» (НПК «Суперметалл») (2а подгруппа) количество ДЖ достоверно не отличалось (р 0,05), как от исходных значений, так и от величин контрольных зубов. Незначительное увеличение ДЖ (в 1,3 раза) через год после фиксации МКП можно объяснить неудовлетворительной гигиеной полости рта у некоторых пациентов, что сказалось на статистических показателях всей подгруппы.
Динамика изменений индекса ПМА и количества ДЖ хорошо коррелируют между собой в обеих подгруппах на всех сроках наблюдений. Рентгенологических признаков ухудшения состояния пародонта, случаев нарушения фиксации МКП, признаков кариозного процесса в области края коронок в первой группе пациентов мы не наблюдали. Для иллюстрации результатов применения металлокерамических протезов, выполненных из кобальто-хромового сплава «RemaniumStar» («Dentfurum») с золото-циркониевым покрытием «Кэмадент» (НПК «Суперметалл») у лиц с интактным пародонтом приводим клиническое наблюдение. История болезни № 43. Больной Н., 28 лет, обратился в клинику 02.04.11г. с жалобами на нарушение эстетики и дикции, затрудненное откусывание пищи. Опорный зуб отпрепарирован под местной анестезией (убистезин 4%) с водным охлаждением. Временный мостовидный протез адаптирован к культе препарированного зуба с помощью пластмассы холодной полимеризации (Темрron). Провизорные коронки фиксированы на временный цемент, не содержащий эвгенол (Provicol).
Анализ изменений количества ДЖ при использовании МКП при пародонтите легкой степени тяжести выявил, что в подгруппах 1б и 2б количество ДЖ достоверно (р 0,02) выше, чем при интактном пародонте. При патологии пародонта, даже легкой степени, количество ДЖ значительно превосходит наибольшие значения, характерные для подгрупп 1а и 2а. При МКП с использованием кобальто-хромового сплава «RemaniumStar» («Dentfurum») (подгруппа 1б) количество ДЖ было (р 0,05) выше, чем у контралатеральных зубов в течение всего периода наблюдений. К первому месяцу наблюдений это превышение составило 3,44±0,32, к третьему месяцу – 3,71±0,31, к шести месяцам –3,96±0,29, к одному году – 3,93±0,41. При МКП с использованием кобальто-хромового сплава «RemaniumStar» («Dentfurum») с золото-циркониевым покрытием «Кэмадент» (НПК «Суперметалл») (2б подгруппа) количество ДЖ достоверно не отличалось (р0,05), как от исходных значений, так и от величин контрольных зубов. Незначительное увеличение ДЖ, как и увеличение значений ПМА, через год после фиксации МКП можно объяснить незначительным прогрессированием патологического процесса, что не связано с проведенным ортопедическим лечением металлокерамическими протезами. Динамика изменений индекса ПМА и количества ДЖ хорошо коррелируют между собой в обеих подгруппах во всех сроках наблюдений, что, по нашему мнению, свидетельствует в пользу информативных показателей и репрезентативности полученных результатов исследования.
