Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта 14
1.1. Лечение воспалительных заболеваний пародонта 14
1.2. Принципы эндодонтического лечения зубов и его осложнения 29
1.3. Лечение и профилактика осложнений при дентальной имплантации 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Биофизические аспекты излучения диодного лазера 50
2.2. Экспериментальные методы исследования 65
2.2.1. Определение антибактериальной активности бактериотоксической светотерапии 65
2.2.2. Объект и методика определения оптимальных термических параметров лазерного излучения при проведении бактериотоксической светотерапии 70
2.2.3. Экспериментальное изучение влияния бактериотоксической светотерапии на модели воспаления тканей пародонта животных 72
2.2.3.1. Микробиологическое исследование 72
2.2.3.2. Патоморфологическое исследование воспаления тканей пародонта 76
2.3. Клинико-лабораторные методы исследования 79
2.3.1. Характеристика клинического материала 79
2.3.2. Клинические методы исследования 85
2.3.3. Лабораторные методы исследования 87
2.3.3.1. Эхоостеометрия 87
2.3.3.2. Иммунологическое определение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и смыве из полости рта 91
2.3.3.3. Ультразвуковая допплерография микроциркуляции ткани пародонта 96
2.3.3.4. Микробиологическое исследование очагов воспаления 101
2.4. Методы статистической обработки 103
ГЛАВА 3. Методы лечения воспалительных заболеваний пародонта с использованием бактериотоксической светотерапии 105
3.1. Алгоритм бактериотоксической светотерапии хронического гингивита 106
3.2. Алгоритм бактериотоксической светотерапии пародонтита.. 111
3.3. Алгоритм бактериотоксической светотерапии мукозитов и периимплантитов 121
3.4. Алгоритм бактериотоксической светотерапии периодонтита 128
ГЛАВА 4 Результаты экспериментальных исследований 135
4.1. Определение антибактериальной активности лазерного излучения в сочетании с радахлорином 135
4.2. Оптимальные термические параметры лазерного излучения при проведении бактериотоксической светотерапии 140
4.3. Результаты экспериментального изучения влияния бактериотоксической светотерапии на процесс воспаления тканей пародонта животных 143
4.3.1. Результаты микробиологического исследования влияния бактериотоксической светотерапии на модели воспаления тканей пародонта у животных 143
4.3.2. Сравнительная патоморфологическая характеристика репаративных процессов после проведения бактериотоксической светотерапии различных схем при экспериментальном воспалении тканей пародонта у животных 146
ГЛАВА 5 Результаты лечения воспалительных заболеваний пародонта с использованием бактериотоксической светотерапии 167
5.1. Клинические показатели состояния пародонта и периимплантатных тканей 167
5.1.1. Гингивит 167
5.1.2. Пародонтит 173
5.1.3. Периимплантит 189
5.1.4. Периодонтит 196
5.2. Уровень про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и смывах из полости рта 200
5.3. Состояние костной ткани при лечении воспалительных заболеваний пародонта с использованием бактериотоксической светотерапии 208
5.4. Состояние микроциркуляции тканей пародонта 220
5.5. Результаты микробиологических исследований 239
Выводы 286
Практические рекомендации 288
Список литературы 290
- Лечение воспалительных заболеваний пародонта
- Биофизические аспекты излучения диодного лазера
- Алгоритм бактериотоксической светотерапии хронического гингивита
- Определение антибактериальной активности лазерного излучения в сочетании с радахлорином
Введение к работе
Актуальность. В этиологии воспалительных заболеваний полости рта таких, как пародонтит, периодонтит, периимплантит, микробный фактор является первостепенным. Патогенность микрофлоры полости рта объясняется ее вирулентными факторами, способностью сопротивляться иммунной системе хозяина, высокой антибиотикорезистентностью, а также тканевой инва-зивностью [61,16,46,132].
При лечении воспалительных заболеваний тканей пародонта, наряду с лекарственными препаратами, наиболее широко используемыми в практической стоматологии, в последние годы стали применяться методы, основанные на термическом нагреве патологической зоны высокоэнергетическим лазерным светом [277], с использованием углекислотных и эрбиевых лазеров с длиной волны 10,6 и 2,94 мкм [4,207,217,218].
Излучение этих лазеров в среднем инфракрасном диапазоне эффективно поглощается водой, являющейся природным хромофором в биотканях. Глубина поглощения лазерного света при этом не превышает 0,1 мм. Столь маленькая глубина поглощения водой лазерного света обеспечивает эффективный ее нагрев в микроскопических объемах. Нагретая до температуры более 100 С0, вода образует перегретый пар, являющийся тем физическим агентом, который обеспечивает высокую стерильность в зоне лазерного воздействия за счет термической гибели микроорганизмов. Поскольку вода является обязательным компонентом как мягких, так и твердых тканей, процесс термической дезинфекции и стерилизации может быть обеспечен как при лечении воспалительных процессов мягких тканей, так и твердых (остеомиелит, стерилизация корневых каналов, кариес). Однако, нагрев до столь высоких температур неминуемо приводит к необратимым изменениям структуры биотканей. Эти изменения (коагуляция, вапоризация и испарение) могут вызывать нежелательное разрушение окружающих тканей.
Часто для лечения воспалительных процессов используют низкоинтенсивное (10-30 мл/Вт) лазерное излучение, не вызывающее термического нагрева и необратимого изменения в тканях. В этом случае используются такие эффекты взаимодействия лазерного света с живыми биотканями, как вазоди-лятация кровеносных и лимфатических сосудов, усиленное обогащение зоны воздействия кислородом и другие терапевтические эффекты [148]. Но антибактериальное действие у лазеров низкой мощности отсутствует, поскольку их излучение не приводит к гибели микроорганизмов.
Мощным инструментом антибактериальной терапии и профилактики гнойно-воспалительных процессов может стать метод селективного подавления патогенной микрофлоры, сенсибилизированной специальными препаратами, активируемыми лазерным светом относительно небольшой (0,5-3 Вт) мощности [104]. Идея метода заключается в воздействии световой энергии на фотосенсибилизатор, предварительно введенный в зону гнойно-воспалительного процесса. Под действием световой энергии происходит активация фотосенсибилизатора с последующим образованием синглетного кислорода и свободных радикалов, разрушающих мембрану микробной клетки, что, в свою очередь, ведет к уничтожению микроорганизмов, устраняя причину развития гнойно-воспалительных процессов.
Эффект селективного подавления светом сенсибилизированной патогенной микрофлоры получил название бактериотоксического светового эффекта (БТС-эффект или в английской аббревиатуре BTL-эффект от Bacterio Toxical Light-эффект). Метод лечения получил название БТС-терапии или BTLT [105].
В отличие от фотодинамической терапии (ФДТ), используемой при лечении онкологических заболеваний, где основной задачей является цитоток-сическое разрушение опухоли, включая и термическую коагуляцию, в БТС-терапии стремятся к избирательному (селективному) воздействию на микроорганизмы без тепловой коагуляции зоны светового воздействия. БТС- терапия может стать методом, позволяющим устранять причину развития гнойно-воспалительной инфекции. В стоматологии БТС-терапия найдет свое применение при лечении многих заболеваний, имеющих в своей основе микробную природу. При этом важен подбор эффективных фотосенсибилизаторов, способных обеспечить высокую селективность фотохимических процессов, а также режимов активации этих фотосенсибилизаторов лазерным светом. Исследуя научные публикации, мы не обнаружили сообщений, касающихся БТС-терапии стоматологических заболеваний.
Цель исследования - разработать методологию и обосновать оптимальные алгоритмы бактериотоксической светотерапии воспалительных заболеваний тканей пародонта для повышения эффективности и качества стоматологического лечения пациентов.
Задачи:
Определить в ходе микробиологического эксперимента in vitro параметры лазерного излучения и концентрацию фотосенсибилизатора при проведении БТС-терапии.
Изучить в эксперименте in vivo термический эффект БТС-терапии с использованием различных режимов излучения диодного лазера.
Провести анализ воздействия различных схем БТС-терапии по результатам микробиологических исследований в эксперименте на животных.
Провести по результатам морфологического исследования изучение процессов, происходящих в слизистой оболочке после заражения в эксперименте на животных под воздействием БТС-терапии; определить степень влияния различных схем БТС-терапии на процессы ре-паративной регенерации тканей пародонта.
Проанализировать с помощью клинических методов исследования ближайшие и отдаленные результаты БТС-терапии воспалительных заболеваний тканей пародонта.
Исследовать с помощью эхоостеометрии состояние минерализации костного матрикса верхней и нижней челюстей в динамике после БТС-терапии.
Определить с помощью ультразвуковой допплерографии состояние микроциркуляции в мягких и твердых тканях полости рта под воздействием БТС-терапии.
Исследовать качественный состав и количество микрофлоры паро-донтальных карманов, каналов корней зубов и мягких тканей, окружающих имплантат, при развитии в них воспаления, и определить степень бактерицидного эффекта БТС-терапии.
Установить по уровню интерлейкинов IL-la, IL-6, IL-8, IL-10, TNFa состояние неспецифического иммунного ответа на БТС-терапию.
Разработать алгоритмы БТС-терапии воспалительных заболеваний пародонта: гингивита, пародонтита, периодонтита, периимплантита.
Новизна исследования. Впервые in vitro и in vivo проведен микробиологический эксперимент с целью определения параметров и режимов излучения диодного лазера, а также дозы вводимого фотосенсибилизатора рада-хлорина при проведении БТС-терапии.
Впервые на модели воспаления тканей пародонта у экспериментальных животных на основании результатов микробиологических и патоморфологи-ческих исследований проведен сравнительный анализ течения воспалительного процесса под воздействием БТС-терапии и без нее.
Впервые разработаны алгоритмы БТС-терапии при различных патологических состояниях тканей полости рта; проведен с помощью клинических методов анализ ближайших и отдаленных результатов лечения различных заболеваний пародонта с использованием БТС-терапии; исследовано по данным эхоостеометрии состояние минерализации костного матрикса челюстей и с помощью ультразвуковой допплерографии состояние микроциркуляции в тканях пародонта под воздействием БТС-терапии; установлена по уровню IL-la, IL-6, IL-8, IL-10, TNFa степень иммунного la, IL-6, IL-8, IL-10, TNFa степень иммунного ответа после проведения БТС-терапии; на основании исследования качественного и количественного состава микрофлоры полости рта определен бактерицидный эффект БТС-терапии.
Практическая значимость работы. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований разработана и внедрена клиническая концепция применения БТС-терапии при лечении различных воспалительных заболеваний тканей пародонта, составлены алгоритмы БТС-терапии гингивита, пародонтита, осложнений дентальной имплантации, а также хронических деструктивных форм периодонтита. Все это позволяет повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний полости рта, расширить показания к малоинвазивному вмешательству на пародонте, сократить при этом перечень противопоказаний к антимикробной терапии при наличии сопутствующих общесоматических заболеваний пациентов, эффективно воздействовать на антибиотико-резистентные штаммы патогенных микроорганизмов, не вызывая при этом дисбактериоза и общего негативного влияния на макроорганизм.
Применение БТС-терапии позволило добиться длительной ремиссии, что подтверждает возможность достижения долговременного положительного результата лечения заболеваний тканей пародонта и оптимизации работы врача-стоматолога. Доказана эффективность использования отечественного фотосенсибилизатора радахлорина и российской лазерной техники.
Обоснована целесообразность клинического использования разработанных алгоритмов БТС-терапии, а также клинико-лабораторных методов исследования для оценки и прогнозирования результатов лечения воспалительных заболеваний пародонта. Определены оптимальные параметры лазерного воздействия с учетом индивидуального плана комплексного лечения пациента.
Внедрение в практику результатов исследования. Научные факты, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, реализованы в работе врачей - стоматологов Клиники лазерной стоматологии (г. Краснодар), стоматологической поликлиники Кубанской государственной медицинской академии (г. Краснодар), областной стоматологической поликлиники (г. Ростов-на-Дону), клиники лазерной медицины (г. Москва), стоматологической поликлиники «Мегастом» (г. Москва) и городской стоматологической поликлиники № 33 (г. Санкт-Петербург). Полученные новые данные дополнили разделы программы обучения стоматологов - курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии (г. Краснодар), института повышения квалификации Федерального управления «Медбиоэкс-трем» при МЗ и СР РФ (г. Москва), кафедры стоматологии Ростовского государственного медицинского университета (г. Ростов-на-Дону), кафедры ортопедической стоматологии и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь). Издано 6 учебно-методических пособий по использованию лазеров в стоматологии.
Основные положения, выносимые на защиту.
Метод бактериотоксической светотерапии, заключающийся в использовании отечественного фотосенсибилизатора радахлорина и диодного лазера, обеспечивает эффективное лечение воспалительных заболеваний пародонта.
Достижение положительного клинического результата противовоспалительной терапии обеспечивается разработанными алгоритмами БТС-терапии с использованием обоснованных в экспериментах in vitro и in vivo характеристик лазерного излучения и концентрации радахлорина.
Бактериотоксическая светотерапия воспалительных заболеваний пародонта активизирует репаративные процессы в окружающих мягких и твердых тканях полости рта. 4. Противовоспалительный эффект бактериотоксической светотерапии связан как с бактерицидным действием активированного лазерным излучением фотосенсибилизатора, так и с патогенетическим воздействием низкоэнергетического лазера, что приводит к нормализации микроциркуляции в тканях пародонта, снижению проницаемости сосудов, уменьшению отека тканей, стимуляции обмена веществ, общих и местных факторов иммунной защиты. Апробация результатов исследования. Основные материалы диссертации были доложены на IV Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г. Сочи, 2001), I Общероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (г. Сочи, 2001), симпозиуме по лазерной стоматологии в рамках VII съезда Стоматологической ассоциации России (г. Москва, 2001), Всероссийской конференции Стоматологической ассоциации России «Новые материалы и технологии в стоматологии» (г. Ростов, 2001), V Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г. Сочи, 2002), V Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г. Краснодар, 2002), Международной конференции «Дентальная палитра» (г. Калининград, 2002), I Международной конференции «Инотекс-2002» (г. Гомель, 2002), конференции «Актуальные аспекты лазерной медицины» (г. Калуга, 2002), XI Всероссийской конференции «Стоматология XXI века» (г. Москва, 2003), Общероссийской конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Краснодар, 2003), Северо-Кавказском стоматологическом форуме «Современные технологии в стоматологии» (г. Ставрополь, 2003), VIII Международной конференции «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 2003), конференции «Новые технологии в стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2003), конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (г. Санкт-Петербург, 2004), конференции «Современные взгляды на эстетику в стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2004), II Международной конференции «Достижение идеального эстетического результата в стоматологии» (г. Ялта, 2004), Международной конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (г. Москва, 2004), XV Международной конференции «Лазеры в науке, технике, медицине» (г. Сочи, 2004), Международной конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (г. Москва), Международной конференции «Лазеры в стоматологии XI» (г. Сан-Хосе, США, 2005), заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФУ МБ и ЭП при МЗ и СР России (г. Москва, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 1 монография , 10 патентов на изобретение, 1 свидетельство на полезную модель, 6 учебно-методических пособий.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 324 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография включает 335 литературных источников, их них 203 - на русском и 132 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 194 рисунками.
Лечение воспалительных заболеваний пародонта
Распространенность воспалительных заболеваний пародонта, сложность и длительность лечения обусловливают центральное место этой патологии в практике врача-стоматолога. Воспаление является, как правило, ответом на повреждение тканей области десневой бороздки микробными агентами. Морфологически этот процесс выражается в разрушении зубодесневого соединения и образовании пародонтального кармана. Вполне естественно, что одной из важнейших задач лечения является борьба с микробной инфекцией [66].
Основное внимание в комплексе лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта (ВЗП), а особенно при агрессивных формах пародонтита, уделяется использованию антимикробной терапии. Применение при этом антимикробных препаратов и прежде всего антибиотиков, существенно влияет на внутреннюю среду организма, воздействуя на те или иные звенья метаболизма в теле микроба и в клетках организма человека. Явления лекарственного патоморфоза коренным образом изменяют общую картину заболевания. Под воздействием антимикробных препаратов микроорганизмы приобретают новые свойства, становясь устойчивыми по отношению к применяемым средствам [79,132]. Наряду с этим увеличение частоты аллергических реакций на лекарственные препараты, наличие у пациентов с ВЗП сопутствующих заболеваний (что, с одной стороны, требует комплексного лечения, а с другой — увеличивает количество противопоказаний для назначения антимикробных препаратов и риск полипрагмазии), высокая стоимость лекарственных препаратов настоятельно требуют поиска новых эффективных методов лечения ВЗП [199].
Под комплексной терапией многие авторы подразумевают необходимость и целесообразность использования в лечении хронического генерализованного пародонтита консервативных (медикаментозных, физиотерапевтических, ортопедических, ортодонтических) воздействий, а также хирургических вмешательств [47,194].
Лечение заболеваний пародонта является одной из наиболее сложных задач современной стоматологии и, несмотря на значительное расширение наших знаний об этиопатогенезе заболеваний пародонта, стратегия лечебных мероприятий и их эффективность остаются во многом дискуссионными [61,215]. Тем не менее в последние годы достигнут значительный прогресс в систематизации и оптимизации терапевтических мероприятий, а в некоторых областях наметились и подлинно революционные преобразования [89].
Уже не считается достаточным остановить процесс деструкции, добиться санации десневых карманов и т.д. Необходимо достичь, по возможности, полной регенерации ранее разрушенных соединительно-тканного матрикса и костной ткани, что становится все более и более достижимым по мере развития регенерационных методов лечения заболеваний пародонта, основой которых являются различные варианты управляемой тканевой регенерации [96,195].
Лечение заболеваний пародонта направлено на восстановление нормального гомеостаза тканей пародонта. Комплексное восстановление нормального состояния пародонта является единственной гарантией сохранения зубов пациента и предотвращения рецидивов заболевания.
Все лечебные методы при заболеваниях пародонта традиционно делятся на локальные и системные. Основными локальными методами лечения являются: улучшение оральной гигиены и отказ от курения; механическая терапия (удаление бляшек, обработка корней и т.п.); устранение факторов, приводящих к микротравматизации пародонта; местное применение антимикробных средств; местное применение агентов, подавляющих локальные деструктивные проявления воспаления и способствующих регенерации.
Основой локальной терапии, таким образом, является устранение этиологических причин заболеваний пародонта, ассоциированных с зубными бляшками, и локальных факторов риска, способствующих поражающему эффекту. Во многих случаях локальной терапии бывает достаточно для достижения удовлетворительного клинического эффекта, и тогда системная терапия или не применяется, или применяется в ограниченном объеме как дополнительная к локальной. Однако в целом ряде случаев системная терапия представляется не только необходимой, но и превосходящей по важности локальные методы лечения. Системное применение антибиотиков и других лекарственных средств в ряде случаев имеет преимущество перед их локальным использованием [8,132].
Пародонтальная терапия включает комбинированное локальное и/или системное применение правильно подобранных антибиотиков и противовоспалительных средств. При устранении воспаления и верификации отсутствия объективных лабораторных признаков активного процесса, но при сохранении выраженных очагов деструкции опорного аппарата, больному может быть показана регенеративная терапия, с применением костных трансплантатов, управляемой тканевой регенерации [298].
Биофизические аспекты излучения диодного лазера
Проблема лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта остается актуальной, несмотря на широкое применение антибактериальных средств с учетом выделенной флоры, и известной чувствительности к данным средствам. Антибактериальные средства воздействуют не только локально в очаге воспаления, но и на весь организм в целом, нередко приводя к развитию аллергических реакций. Если же указанные средства применяют без учета чувствительности к ним микрофлоры очага воспаления, то это приводит к привыканию и повышению резистентности со стороны патогенной флоры, что, в свою очередь, способствует переходу в хроническую стадию воспалительного процесса.
Все это диктует необходимость поиска эффективного, безопасного и быстрого консервативного лечения воспалительных заболеваний пародонта.
Еще около 100 лет тому назад впервые было показано губительное действие фотохимических процессов на простейших, бактериях и грибах. Однако это направление оказалось «забытым» до конца 80-х годов XX века, что можно объяснить бурным развитием химиотерапии.
Нами предложен и разработан принципиально новый способ лечения воспалительных заболеваний тканей полости рта, который получил название «бактериотоксическая светотерапия» [105]. В основе метода лежит эффект антибактериального воздействия на воспалительный процесс и комплекс лечебного действия лазерного излучения, включающий выраженное противовоспалительное и противоотечное действие; нормализацию микрогемоциркуляции и лимфоциркуляции, ингибирование образования микротромбов; стимуляцию процессов регенерации и остеоинтеграции костной ткани челюстей, активацию местных (тканевых) и общих механизмов иммунологической защиты [149].
Метод бактериотоксической светотерапии (БТС-терапии) основан на сочетанном использовании фотосенсибилизатора, повышающего чувствительность микроорганизмов к свету, и лазерного излучения, возбуждающего фотосенсибилизатор. Лазерное излучение приводит к развитию фотохимической реакции, сопровождающейся бактерицидным эффектом.
В качестве лекарственного средства мы использовали фотосенсибилизатор Радахлорин в форме 0,35% водного раствора и 0,1% геля. (Per. номер Р №001580/01-2002 от 26.07.2002, патент на изобретение №2183956; разрешения на проведение клинических испытаний МЗ РФ №120 от 04.07.02, №220 от 18.08.03, №221 от 18.08.03) (рис.1).
Впервые водорастворимые производные хлорофилла для медицинских целей были использованы Е. Snyder (США) в 1942 г., и со временем они стали применяться для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза, ревматоидного артрита. Об использовании производных хлоринового ряда для фотодинамической терапии было заявлено в 1986 г., после чего J. Bommer, Z. Sveida и В. Burnham из США создали моно-Ь-аспартил хлорин е6 (МАСЕ).
Радахлорин является одним из фотосенсибилизаторов второго поколения. Он был получен в 1994-2001 гг. А. Решетниковым из естественного светочувствительного вещества хлорофилла, извлеченного из микроводорослей рода Спирулина. Была разработана технология извлечения из растительного сырья комплекса биологически активных хлоринов, которые содержат в качестве основного компонента хлорин Єб, фотоцитотоксическое действие которого усиливается, а общие фармакологические показатели улучшаются за счет двух других природных хлоринов, содержащихся в экстракте [154]. Хлорины в виде 7%-ного водного раствора представляют собой субстанцию радахлорин, используемую для приготовления различных лекарственных форм, в том числе раствора радахлорина, для внутреннего (внутривенного, внутриполостного, внутритканевого) введения и геля радахлорина для наружного применения. Данные препараты запатентованы и производятся ООО «РАДА-ФАРМА» (Москва, Россия) совместно с ООО «Фирма ГЛЕС» (Москва, Россия) и Российским онкологическим научным центром им. Н.Н. Блохина РАМН.
Радахлорин содержит композицию из трех циклических тетрапирролов хлориновой природы (с гидрированным кольцом D). Основной компонент радахлорина — хлорин натрия Єб (90-95%) (рис.2), один из второстепенных компонентов - хлорин натрия рб (5-7%). Третий хлориновый компонент (1-5%) производителем не назван. Радахлорин обладает способностью с высокой избирательностью аккумулироваться в клетках злокачественных образований, а также микроорганизмах. Для радахлорина характерна высокая водорастворимость и хорошая стойкость при хранении: в темноте при 4-8С он не меняет своих свойств в течение полутора лет [154].
Раствор радахлорина представляет собой жидкость темно-зеленого цвета без запаха, выпускается в стерильных флаконах объемом 25 мл.; при получении рабочего раствора необходимой концентрации смешивается со стерильным физиологическим раствором.
Алгоритм бактериотоксической светотерапии хронического гингивита
Для проведения сравнительного анализа эффективности БТС-терапии (основная группа 48 человек) и традиционной терапии гингивита (контрольная группа 12 человек) все больные были разделены на группы в зависимости от клинического проявления (хронический гингивит и обострение хронического гингивита) и распространенности (генерализованный и локальный гингивит) патологического процесса. При БТС-терапии гингивита независимо от стадии процесса и степени генерализации нанесение радахлорина проводилось однотипно (рис.22). На поверхность воспаленной слизистой оболочки десны верхней и нижней челюстей (при генерализованных формах), начиная от десневых сосочков до переходной складки, тонким слоем из расчета 0,1 мл на 1 см2 наносился 0,1 % гель радохлорина, накрывался влагонепроницаемой пленкой или, в случае генерализованных форм, использовались индивидуально приготовленные эластичные каппы (свидетельство на полезную модель №16906, 27.02.01 г.) (рис. 23, 24). Каппы необходимы для поддержания заданной концентрации в течение всего времени воздействия геля радахлорина в полости рта, так как они предотвращают растворение геля слюной. Гель в каппах экспонировался в полости рта в течение 5-10 минут в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя ООО «РАДА-ФАРМА», после чего каппы извлекались, и излишки геля удалялись струей воздуха. После сеанса каппы обрабатывались антисептическим раствором и промывались водой. Для активации фотосенсибилизатора нами использовался лазерный диодный модуль ML500- SP с длиной волны 662 нм. Перед включением лазерного модуля пациент, доктор и ассистент одевали специальные защитные очки, поглощающие длину волны красного спектра электромагнитного излучения. Рис.26. Схема лечения генерализо- Рис.27. БТС-терапия хронического ге- ванного гингивита с использованием нерализованного гингивита с использо- гибкого световода ванием гибкого пластикового световода При лечении локальных форм гингивита использовался универсальный световод с плоским торцом и фокусирующей микролинзой, который направлялся на воспаленный участок перпендикулярно поверхности с расстояния 5-6 см (рис.25). При лечении генерализованных форм использовался гибкий пластиковый световод длиной 5 см, который вводился в полость рта пациента и вплотную устанавливался по переходной складке последовательно в четырех квадрантах челюстей: нижняя челюсть справа, нижняя челюсть слева, верхняя челюсть справа, верхняя челюсть слева (рис.26,27). У пациентов с крупными челюстями дополнительно обрабатывались фронтальные участки верхней и нижней челюстей. Таким образом, за один сеанс БТС-терапии обрабатывалось 4-6 полей облучения. Плотность энергии (доза световой энергии) и расчет времени облучения производились с учетом геометрии световода и площади обрабатываемой поверхности с использованием составленных нами таблиц (см. гл. 2). В зависимости от формы гингивита использовались 4 алгоритма лечения. Схема №1. БТС-терапия хронического генерализованного гингивита Нанесение 0,1% геля радахлорина. Наконечник - гибкий пластиковый световод. Методика воздействия -контактная. Режим излучения суперимпульсныГг (длительность импульса 0,1 сек, пауза 0,1 сек). Плотность энергии (Е) - 100 Дж/см". Длительность облучения (Т) — 11 минут 30 секунд (при мощности 0,5 Вт), 5 минут 40 секунд (при мощности 1 Вт) на каждое поле облучения (табл.9). За один сеанс проводилась обработка 4-6 полей облучения полости рта. Курс лечения - 3сеанса, периодичность - через день. Схема № 2. БТС-терапия хронического локального гингивита (рис.28) Нанесение 0,1% геля радахлорина (рис.29).
Определение антибактериальной активности лазерного излучения в сочетании с радахлорином
Перед исследованием влияния БТС-терапии на микроорганизмы in vitro было изучено действие на бактерии отдельно каждого из составляющих ее компонентов - радахлорина и лазерного излучения. Установлено, что рада-хлорин в концентрации 0,9; 1,8; 3,6; 7,2; 14,4 иМ бактерицидным действием не обладает, так как число КОЕ до обработки фотосенсибилизатором и после достоверно не изменялось (табл.16).
В серии экспериментов по исследованию бактерицидного действия излучения диодного лазера различной мощности от 0,5 до 2 Вт и плотности энергии от 20 до 400 Дж/см2 не получено достоверного снижения lg КОЕ/мл (р 0,05), что подтверждает отсутствие бактерицидного действия излучения диодного лазера в исследуемых параметрах.
При совместном действии фотосенсибилизатора и лазерного излучения существует прямая зависимость бактерицидного эффекта от концентрации фотосенсибилизатора, экспозиции облучения, плотности мощности. В серии экспериментов со Streptococcus pyogenes бактерицидный эффект наблюдался при использовании радахлорина в концентрации 14,4 иМ и плотности энер-гии 20, 100 и 400 Дж/см , мощности излучения 1 Вт в постоянном режиме излучения во всех чашках Петри. В серии экспериментов с концентрацией радахлорина 7,2 иМ, бактерицидный эффект наблюдался только при плотности энергии 400 Дж/см и мощности 1 Вт. При плотности энергии 20 и 100 Дж/см наблюдался бактериостатический эффект: число КОЕ/мл снизилось в 1,5 раза по сравнению с контролем роста, составив 10 (табл.17).
Bacteroides fragilis оказался более устойчивым к воздействию БТС-терапии (табл.18). Концентрации радахлорина 1,8 и 3,6 цМ не оказали бактерицидного действия при всех исследуемых параметрах лазерного излучения. Лишь при концентрациях 7,2 и 14,4 цМ и плотности энергии 400 Дж/см , при мощности 1Вт количество КОЕ/мл уменьшилось до 105. Гибель 100% анаэробных микроорганизмов in vitro наступает при использовании раствора радахлорина в концентрации 57,6иМ и лазерном источнике света с длиной вол-ны 662нм при плотности энергии 400Дж/см , мощности 1Вт.
Поэтому следующим этапом эксперимента был поиск алгоритма, позволяющего уменьшить время экспозиции, а значит и плотность энергии, а также снизить концентрацию фотосенсибилизатора с сохранением бактерицидного эффекта. Для этого было проведено in vitro еще две серии микробиологических исследований. В первой серии непрерывный режим излучения был заменен на импульсный (время импульса 1 сек., время паузы 1 сек.).
Во второй серии эксперимента был исследован суперимпульсный режим (время импульса 0,1 сек., время паузы 0,1 сек.) при концентрации радахлори-на 1,8; 7,2; 14,4; 28,8; и 57,6 цМ. Источником света служил также диодный лазер.
При импульсном режиме гибель 100% Streptococcus pyogenes наблюдалась уже при плотности энергии 20 Дж/см (мощность 0,5 ВТ), а при этой же плотности энергии, но мощности 1 Вт и 2 Вт никаких изменений числа микроорганизмов во взвеси не произошло. Интересно то, что при использовании плотности энергии 50, 100, 200 Дж/см также произошло незначительное снижение числа микроорганизмов, что говорит о неэффективности данных параметров при концентрации радахлорина 1,8 цМ. При более высоких концентрациях фотосенсибилизатора (7,2 и 14,4 цМ), на чашках Петри рост Streptococcus pyogenes отсутствовал, т. е. произошла полная гибель бактерии во взвеси.
Bacteroides fragilis оказались более устойчивыми: при всех исследуемых концентрациях радахлорина (1,8; 3,6; 7,2; 14,4; 28,8 цМ) и непрерывном или импульсивном режимах излучения мы не добились полной гибели облигат-ных анаэробов во взвеси (рис.87). И лишь увеличивая концентрацию рада-хлорина до 57,6 иМ и доведя плотность энергии до 400Дж/см , мы констатировали бактерицидный эффект, т. е. использовать для Streptococcus pyogenes импульсный режим более эффективно, чем непрерывный. Для Bacteroides fragilis достоверной разницы в использовании импульсного или непрерывного режима отмечено не было. A Streptococcus pyogenes реагировали на импульсный режим уже при концентрации радахлорина 1,8 цМ и плотности энергии 20 Дж/см .
