Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. обзор литературы .11
1.1. Клиническое исследование пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта 11
1.2. Рентгенодиагностика состояния костной ткани при воспалительных заболеваниях пародонта 16
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Материал исследования 32
2.2. Методы клинического обследования пациентов 33
2.3. Методики рентгенологического исследования костных тканей пародонта 35
2.3.1. Изучение информативности рентгенологических методик при диагностике деструкции в костной ткани пародонта в лабораторных условиях 35
2.3.2. Рентгенологические клинические исследования 40
2.4. Методы статистической обработки данных 40
Глава 3. Результаты исследования 43
3.1. Рентгенологическое исследование костных тканей пародонта верхней и нижней челюстей в лабораторных условиях .43
3.1.1. Закономерности отображения вершин альвеолярных и межальвеолярных перегородок, зон деструкций пародонта при ортопантомографии, томографии челюстей в трансверзальной проекции, нутриротовой интерпроксимальной и периапикальной рентгенографии 43
3.1.2. Закономерности отображения зон пародонтальных деструкций при компьютерной томографии на томографах разных конструкций 78
3.1.3. Результаты определения диагностической эффективности различных методик рентгенологического исследования при оценке состояния костной ткани пародонта .94
3.2. Клинико-рентгенологическая диагностика пародонтита различной степени тяжести 96
3.2.1. Клиническая характеристика общего и стоматологического статуса у пациентов с пародонтитом 96
3.2.2. Результаты рентгенологического исследования пациентов с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта 101
Глава 4. Обсуждение результатов исследования и заключение 124
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы
- Рентгенодиагностика состояния костной ткани при воспалительных заболеваниях пародонта
- Методики рентгенологического исследования костных тканей пародонта
- Методы статистической обработки данных
- Закономерности отображения зон пародонтальных деструкций при компьютерной томографии на томографах разных конструкций
Введение к работе
Актуальность темы.
При диагностике заболеваний пародонта перед клинико-
рентгенологическим исследованием ставится задача по определению степени, активности и протяженности деструктивного процесса, что позволяет объективно оценить тяжесть поражения и разработать адекватную тактику лечения (Иванов В.С., 2001; Грудянов А.И. с соавт., 2002; Григорьян А.С. с соавт., 2004; Васильев А.Ю. с соавт., 2007; Ногина А.Ю., 2011). На этапе клинического обследования важное место отводится определению индексов гигиены полости рта и оценке пародонтологического статуса пациентов. Рентгенодиагностика заболеваний пародонта в настоящее время основывается на данных ортопантомографии, которая иногда дополняется внутриротовой рентгенографией. Однако эти методики предполагают получение только однопроекционного отображения интересуемой области, при этом отсутствует раздельное изображение кортикальных пластин челюстей и не выявляется состояние губчатой кости (Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А, 2006; Грудянов А.И., 2009). На достоверность и информативность изображения оказывают влияние проекционные искажения и суммационная теневая картина анатомических деталей, что снижает объективность получаемой информации (Петрикас А.Ж., Малинин А.Н., 2002; Аржанцев А.П. с соавт., 2009; Трутень В.П., 2010; Паслер Ф.А., Виссер Х., 2007).
Внедрение в рентгенологическую практику высокотехнологичных методик дало возможность использовать в стоматологии конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), по лучевой нагрузке на пациентов сопоставимую с ортопантомографией, позволяющую изучать зону интереса в различных ракурсах (Хаят Б., Мичоно Ж., 2009; Васильев А.Ю., 2010; Серова Н.С., 2010; Чибисова М.А., 2010; Рогацкин Д.В., 2010; Estrela C. et al., 2008; MilesD., 2008).
В связи с этим возникла целесообразность в лабораторно-клиническом изучении объективности отображения состояния костных тканей пародонта при использовании распространенных в стоматологии рентгенологических методик в сопоставлении с конусно-лучевой компьютерной томографией, выполненной на компьютерных томографах разных конструкций, а также в сравнении данных клинического и рентгенологического исследования пациентов с заболеваниями пародонта.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики заболеваний пародонта путём
изучения закономерностей формирования и достоверности скиалогической
картины состояния костных тканей пародонта при использовании
рентгеностоматологических методик.
Задачи исследования
1. Выявить закономерности отображения деструктивных процессов в
костных тканях пародонта при использовании цифровой ортопантомографии в
лабораторных условиях.
2. Определить диагностические возможности цифровой
внутриротовой интерпроксимальной и периапикальной рентгенографии,
томографии челюстей в трансверзальной проекции в лабораторных условиях
при отображении деструктивных процессов в костных тканях пародонта.
-
Выявить влияние особенностей выполнения ортопантомограмм на достоверность отображения костной ткани пародонта и зон искусственных деструкций в лабораторных условиях.
-
Определить границы диагностических возможностей и эффективность КЛКТ с оптическим усилителем рентгеновского изображения (ОУРИ) и с датчиком высокой разрешающей способности (ВРС) при отображении патологии костных тканей пародонта в лабораторных условиях.
-
Провести анализ клинико-рентгенологических исследований пациентов с заболеваниями пародонта различных степеней тяжести для
сопоставления данных клинического исследования с результатами КЛКТ и ортопантомографии.
Научная новизна
Впервые в лабораторных условиях изучены особенности формирования рентгеноскиалогической картины при выявлении различных зон деструкций в костных тканях пародонта в области всех групп зубов на цифровых ортопантомограммах, фрагментированных ортопантомограммах, томограммах челюстей в трансверзальной проекции, внутриротовых рентгенограммах. Установлено, что зоны деструкции в межальвеолярных перегородках лучше выявляются в области передней группы зубов на внутриротовых рентгенограммах и фрагментированных ортопантомограммах, зоны деструкции в наружных и внутренних стенках альвеол во всех отделах челюстей отображаются недостаточно четко.
Впервые проведена сравнительная оценка диагностической значимости КЛКТ с ОУРИ и КЛКТ с датчиком ВРС, КЛКТ с распространенными рентгенологическими методиками при диагностике ранних проявлений пародонтита. Выявлено, что КЛКТ с ДВРС позволяет определять костные дефекты меньшего диаметра, чем КЛКТ с ОУРИ. Четкость изображения зон деструкций при КЛКТ с ДВРС значительно выше.
В клинической практике оценка состояния костных тканей пародонта по данным рентгенологического исследования с использованием КЛКТ с датчиком ВРС обеспечивает наиболее объективную диагностическую информацию. Установлено, что КЛКТ с ДВРС в сравнении с распространенной на практике ортопантомографией позволяет диагностировать начальные проявления пародонтита, а так же деструктивные процессы в костной ткани пародонта у всех поверхностей корней зубов и в области фуркации корней.
Изучено соответствие клинических и рентгенологических данных при пародонтите разной степеней тяжести.
Практическая значимость
На основании результатов лабораторных исследований определена
информативность цифровой ортопантомографии, внутриротовой
интерпроксимальной и периапикальной рентгенографии, томографии челюстей в трансверзальной проекции и фрагментированной ортопантомографии при анализе состояния костных тканей пародонта.
По результатам сопоставления информативности отображения костных тканей пародонта при КЛКТ с ОУРИ и КЛКТ с датчиком ВРС усовершенствованы методические приемы выполнения постпроцессорной обработки КЛКТ изображения.
Определено практическое значение каждой из используемых
рентгенологических методик в схеме рентгенологического исследования костных тканей пародонта.
Даны рекомендации по применению КЛКТ как наиболее информативной рентгенологической методики при диагностике пародонтита, особенно начальных деструктивных костных поражений пародонта.
На основании сопоставления клинико-рентгенологических данных определена достоверность рентгеноскиалогической картины пародонтита при использовании ортопантомографии и КЛКТ.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
Конусно-лучевая компьютерная томография челюстей в сравнении с ортопантомографией и внутриротовой интерпроксимальной рентгенографии является методикой наиболее достоверной оценки состояния костных тканей пародонта, особенно при деструкции наружных и внутренних стенок альвеол и в области фуркаций корней зубов.
-
Большей информативностью при выявлении костных изменений, особенно на ранних стадиях воспалительного процесса в пародонте, характеризуется конусно-лучевая компьютерная томография с датчиком высокой разрешающей способностью в сравнении с конусно-лучевой
компьютерной томографией с оптическим усилителем рентгеновского изображения, позволяющая визуализировать зоны деструкции от 0,5 мм в диаметре.
3. Использование ортопантомографии и конусно-лучевой компьютерной томографии с датчиком высокой разрешающей способностью в аксиальных, косых томографических срезах и с построением трехмерной реконструкции изображения улучшает качество диагностики состояния костной ткани при воспалительных заболеваниях пародонта.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиническую практику
рентгенологического отделения и отделения пародонтологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, ООО "ДоКа-Дент" (Москва).
Личный вклад автора
Автор принимала непосредственное участие в анализе литературных данных и в проведении лабораторного исследования на скелетированных черепах. Лично автором и с ее участием проведено клиническое обследование 60 пациентов с пародонтитом различной степени. Полученные данные автором статистически обработаны и использованы при обработке результатов исследования, написании научных работ.
Апробация работы
Результаты исследования представлены и обсуждены на VI
Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов России «Радиология 2012» (Москва, 2012); на III Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2012).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников
отдела терапевтической стоматологии, отделений профилактики
стоматологических заболеваний, консультативно-диагностического отделения
клиники детской челюстно-лицевой хирургии, рентгенологического отделения ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Объем и структура диссертации
Рентгенодиагностика состояния костной ткани при воспалительных заболеваниях пародонта
Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) являются серьезной медико-социальной проблемой [3, 16, 19, 22, 25, 26, 34, 43, 75, 87]. Распространенность этих заболеваний среди взрослого населения в мире остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению [161, 162]. Так, в РФ в возрастной группе 35-44 года она приближается к 100% [78]. Течение ВЗП имеет хронический характер с периодическими обострениями [19, 22, 75, 87, 153, 167]. Очаги инфекции в пародонтальных карманах отрицательно влияют на организм в целом [15, 21, 110, 121, 127, 129, 133, 140]. Отсутствие соответствующей терапии приводит к разрушению поддерживающего аппарата зубов и их удалению, что влечет за собой нарушение эстетических и функциональных свойств зубочелюстной системы [19, 22, 75, 87, 153, 167].
Вопросы диагностики ВЗП чрезвычайно важны, так как без точного установления природы и характера заболевания невозможно осуществить адекватное лечение и оценить его эффективность [22, 153]. В случае с ВЗП сложность состоит не столько в установлении самого факта наличия заболевания, сколько его дифференциальная диагностика, определение формы и стадии развития патологического процесса [22].
Обследование пациента с заболеваниями пародонта проводят по общепринятой схеме [22, 25, 75, 87, 153, 167]. Оно включает опрос (определение жалоб, анамнеза жизни и настоящего заболевания), осмотр, а так же дополнительные методы, среди которых наиболее значимым является рентгенологический [12, 13, 14, 22, 25, 41, 51, 56, 67, 71, 75, 87, 91, 153, 164, 167]. Вопросы обследования пациентов подробно освещены в руководствах по пародонтологии [16, 19, 22, 25, 26, 34, 43, 75, 87], поэтому в обзоре литературы мы останавливаемся на тех аспектах, которые непосредственно относятся к выполняемой нами работе. При клиническом обследовании пародонтологического пациента особое место занимает индексная оценка гигиены полости рта и пародонтологического статуса, позволяющая объективизировать наблюдения врача [22, 25, 75, 87, 167]. Числовое выражение индексов удобно не только для определения текущего состояния, но и для динамического наблюдения, мониторинга эффективности проводимых лечебных и профилактических мероприятий, а также для эпидемиологических целей [22, 153]. Все используемые индексы можно разделить на гигиенические, индексы, оценивающие интенсивность и распространенность воспалительной реакции, и индексы для оценки тяжести пародонтита [19, 22, 87].
Для определения гигиенического состояния полости рта оценивают количество мягкого зубного налета и зубного камня. Один из наиболее распространенных - метод Грина-Вермиллиона (Green J.C., Vermilion J.R., 1960), основанный на определении площади поверхности коронки зуба, покрытой зубным налетом и/или камнем. Для того чтобы сделать налет видимым, применяют различные красители или таблетки, содержащие эритрозин. Однако в пародонтологии чаще применяют индекс Силнеса-Лоэ (Silness J., Loe H., 1962), который более специфичен, так как основан на определении мягкого зубного налета именно в придесневой области. В случае если видимый налет отсутствует, проводят пародонтальным зондом по зубодесневой бороздке и оценивают наличие налета на зонде.
Количественно определить распространнность и интенсивность воспалительной реакции позволяет индекс РМА (Shour I., Massler M., 1947), модифицированного Parma C. (1960). Он учитывает наличие воспаления в трех зонах: межзубных сосочках, маргинальной и прикрепленной десне. Этот индекс часто применяют у детей и сочетают его с пробой Шиллера-Писарева. Но наиболее показательным методом определения воспалительного процесса считают индекс Мюллемана (Muhlemann H.R., 1971) в модификации Коэла (Cowel J., 1975). Для определения этого индекса проводят по десневой бороздке исследуемых зубов пуговчатым зондом и затем наблюдают за появлением кровоточивости. Этот метод является очень чувствительным: кровоточивость при зондировании появляется раньше всех других клинических признаков воспаления [153].
Для оценки тяжести пародонтита наиболее часто используют индексы Рассела (Russel A.L., 1956) и CPITN, предложенный экспертами ВОЗ (1982). Они основаны на определении различных признаков заболеваний пародонта (зубного налета и камня, воспаления, кровоточивости при зондировании, наличия пародонтального кармана различной глубины) и позволяют получить обобщенное представление о тяжести заболевания.
Одним из наиболее важных методов в клиническом обследовании пародонтологического пациента является зондирование пародонтальных карманов, которое позволяет получить представление о величине деструкции костной ткани альвеолярных отростков [22, 75, 87, 153, 167]. Уменьшение высоты альвеолярного отростка при пародонтите является главной причиной подвижности зубов, и, как следствие, их удаление [153]. Сравнительные исследования показали, что глубина пародонтальных карманов, измеренная при зондировании, не всегда позволяет точно оценить величину деструкции [153]. Поэтому чтобы иметь полную картину, помимо зондирования необходимо провести рентгенологическое исследование, которое дает ценную информацию для диагностики, прогноза и оценки эффективности проведенного лечения [22, 153]. Клинический и рентгенологический методы должны дополнять друг друга [153, 167].
Механизмы и типы деструкции костной ткани при ВЗП Разрушение альвеолярных отростков при пародонтите происходит в результате распространения воспалительного процесса с десны в подлежащие ткани [153]. Деструкцию костной ткани вызывают микроорганизмы зубной бляшки, а так же факторы собственной защитной системы макроорганизма [111, 114, 118]. Этот процесс не является некрозом, так как в нем участвуют жизнеспособные клетки [136]. Под влиянием бактерий зубной бляшки происходит дифференциация клеток-предшественников в остеокласты, а так же выброс клетками десны медиаторов, способствующих такой дифференциации [124, 171]. Бактериальные компоненты и стимулируемые ими медиаторы могут напрямую воздействовать на остеобласты и их предшественники, уменьшая их число и ингибируя активность [111, 118]. Кроме того, некоторые провоспалительные цитокины (ИЛ-1 , ИЛ-1, ФНО-, ПгЕ2) способны вызывать деструкцию костной ткани in vitro и, вероятно, играют роль в деструкции кости in vivo при пародонтите [111, 114, 117, 134].
Другая вероятная причина деструкции костной ткани – окклюзионная травма. Считают, что при сочетании ее с пародонтитом усугубляются деструктивные процессы, возникающие в результате воспаления [122, 135, 142].
При пародонтите выделяют горизонтальный и вертикальный (угловой) типы деструкции костной ткани [153].
Горизонтальный тип деструкции встречается наиболее часто. В этом случае происходит снижение высоты альвеолярного отростка, но контур кости остается практически перпендикулярным к поверхностям корней зубов. Разрушается межзубная перегородка, оральная и вестибулярная кортикальные пластины.
Вертикальные, или угловые дефекты костной ткани имеют косое направление и представляют собой пустоты, ориентированные вдоль поверхности корня зуба. Основание дефекта находится более апикально по сравнению с окружающей костной тканью. Goldman и Cohen разработали классификацию данных дефектов по количеству костных стенок. Угловые дефекты (или костные карманы) могут быть одно-, двух-, трех- и четырехстенными [116].
Методики рентгенологического исследования костных тканей пародонта
В соответствии с поставленными целью и задачами исследования диссертационная работа состояла из лабраторного и клинического исследований. В лабораторной части исследований определяли диагностические возможности цифровой ортопантомографии, внутриротовой интерпроксимальной и периапикальной рентгенографии, томографии челюстей в трансверзальной проекции, фрагментированной ортопантомографии и КЛКТ при исследовании 5 скелетированных черепов с выполненными искусственными зонами костной деструкции различных размеров и локализации в альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей. Дефекты вестибулярной и оральной кортикальных пластин альвеолярных отростков создавались с помощью стоматологических боров. Дополнительно вершины межальвеолярных перегородок и стенок альвеол скелетированных черепов были маркированы лигатурной проволокой.
В клиническом исследовании принимали участие 60 пациентов с заболеваниями пародонта, которым проведено комплексное пародонтологическое обследование. Все пациенты были разделены на 3 группы: с пародонтитом легкой степени тяжести (20 человек), средней (20 человек) и тяжелой (20 человек) степени.
Степень тяжести пародонтита устанавливали на основании клинико-рентгенологических данных.
Так, для легкой степени пародонтита глубина пародонтальных карманов составляла не более 4 мм, а рентгенологически выявлялись признаки начальной деструкции межальвеолярных и альвеолярных перегородок без существенного снижения высоты (до 1/3 высоты корней зубов).
При пародонтите средней степени глубина пародонтальных карманов колебалась в пределах от 4 до 6 мм, выявлялась патологическая подвижность зубов 1 – 2 степени. При рентгенологическом исследовании определяли деструкцию кортикальных пластин и костной ткани альвеолярного отростка, которая доходила до длины корней зубов.
Тяжелая степень пародонтита характеризовалась наличием
пародонтальных карманов более 6 мм, патологической подвижностью зубов 2 – 3 степени, а при рентгенологическом исследовании наблюдали деструкцию кортикальных пластин и костной ткани более длины корней зубов. 2.2. Методы клинического обследования пациентов Основой клинического раздела работы являлось сопоставление данных клинического обследования - клинических признаков заболеваний пародонта с результатами рентгенологического исследования, включающего ортопантомографию и КЛКТ, у 60 пациентов в возрасте от 25 до 60 лет. В амбулаторной карте фиксировали данные опроса и осмотра пациентов, описание местного статуса и значения пародонтальных индексов: модифицированного индекса кровоточивости Мюлеманна-Коуэла (Muhlemann-Cowell, 1975) и гигиенического индекса Силнесса – Лоэ (Silness-Loe, 1964).
Индекс Мюлеманна-Коуэла (Muhlemann-Cowell, 1975) отражает интенсивность воспалительного процесса в тканях пародонта. Исследование проводили в области зубов Рамфьорда: 16, 21, 24, 36, 41, 44 (Ramfjord S.P., 1959). Использовали пуговчатый зонд Goldman -Fox (Hu-Friedy Mfg. Co. Inc., USA), которым без давления проводили по дну зубодесневой борозды пародонтального кармана. Результаты оценивали по следующей шкале: 0 – кровоточивость отсутствует; 1 – кровоточивость появляется не раньше 30 сек. после зондирования; 2 – кровоточивость появляется в течение 30 сек. после зондирования; 3 – кровоточивость возникает при приеме пищи или чистке зубов. Значение индекса рассчитывали как частное от деления суммы показателей на количество обследованных зубов. Индекс Силнесса-Лоэ (Silness-Loe, 1964) позволяет провести количественную оценку гигиенического состояния полости рта пациента. Для этого определяли количество мягкого зубного налета в придесневой области зубов Рамфьорда (Ramfjord S.P., 1959). При отсутствии одного из зубов оценивали расположенный рядом зуб. Количество налета определяли на щечных поверхностях зубов верхней челюсти и на язычных поверхностях зубов нижней челюсти. Для этого проводили кончиком зонда по шейке зуба. Результаты оценивали по следующей шкале: 0 – на кончике зонда налет отсутствует; 1 – визуально налет на шейке зуба отсутствует, на кончике зонда небольшое количество налета; 2 – визуально определяется налет в области шейки зуба, на кончике зонда значительное количество налета; 3 – визуально определяется значительное количество налета. Цифровое выражение индекса равно частному от деления суммы показателей на 6 (количество обследованных зубов).
Измерение глубины пародонтальных карманов проводили вокруг каждого зуба с четырех сторон: медиальной, дистальной, оральной и вестибулярной – с помощью пародонтального зонда Goldman-Fox (Hu-Friedy Mfg. Co. Inc., USA). Глубину кармана измеряли от дна пародонтального кармана до десневого края с четырех сторон при усилии, равном собственной тяжести зонда. Уровень потери зубодесневого соединения измеряли от дна пародонтального кармана до цементо-эмалевой границы. Степень поражения фуркаций определяли в горизонтальном и вертикальном направлениях с помощью изогнутого зонда Наберса или обычного затупленного зонда.
Методы статистической обработки данных
Анализ рентгеновской картины дефектов на ортопантомограммах показал, что во фронтальных отделах челюстей, т.е. в области резцов и клыков, выявлялись повреждения меньшего диаметра. Лучше определялись зоны деструкций, расположенные ближе к альвеолярному краю. Дефекты имели овальную, вытянутую по вертикали форму. Во фронтальном отделе наружной кортикальной пластины нижней челюсти и внутренней пластины верхней челюсти контуры дефектов увеличивались пропорционально и были округлой формы. На внутренней кортикальной пластине фронтального отдела нижней челюсти горизонтальное увеличение зон деструкций было больше вертикального и они принимали овальную, «растянутую» по горизонтали форму. Если дефекты стенок альвеол наружной или внутренней кортикальных пластин наслаивались на тени корней зубов, они не получали отчетливого отображения. Эти зоны деструкции начинали различаться, когда достигали значительных размеров и их тени выходили за пределы изображения корня зуба. Во фронтальных отделах обеих челюстей чткость изображения была снижена на всех ортопантомограммах, что объясняется неполным попаданием одновременно наружной и внутренней кортикальных пластин в выделяемый слой, толщина которого наименьшая в переднем отделе челюстей (Аржанцев А.П., 1998). В связи с этим зоны пародонтальных костных деструкций не всегда отображались отчетливо.
При интерпроксимальной рентгенографии на верхней челюсти зоны деструкций во внутренних межальвеолярных перегородках в переднем отделе челюсти становились отчетливо различимыми, когда достигали диаметра 1.5 мм, в боковых отделах челюсти – при 1,5 - 2,0 мм в диаметре. В наружной кортикальной пластине верхней челюсти зоны деструкций отображались нечетко и становились заметными при 2,5 мм в диаметре (таблица 1, 2, 3, 4; рисунки 2 в, 3 в, 4 в, 5 в).
На нижней челюсти дефекты внутренних межальвеолярных перегодок в переднем отделе челюсти различались при размере 1,5 мм, в боковых отделах – от 1,5 - 2,0 мм. В наружных кортикальных пластинах зоны деструкций выявлялись при размере 2,5 мм во всех отделах челюстей. При этом четкость их изображения была значительно снижена, из-за чего не всегда возникала достоверная картина наличия деструкции (таблица 5, 6, 7, 8; рисунки 6 в).
Дефекты внутренних стенок альвеол верхней челюсти обнаруживались при величине 1,5 мм в переднем отделе челюсти и от 1,5 - 2,0 мм в боковых отделах челюсти. В наружных стенках альвеол дефекты нечетко различались от 2,5 мм в диаметре (таблицы 9, 10, 11, 12; рисунок 7 в).
Зоны деструкций в стенках альвеол нижней челюсти обнаруживались во внутренней кортикальной пластине при размере, начиная от 1,5 мм в зоне резцов, клыков, премоляров и от 2 мм в области моляров, во всех отделах наружной кортикальной пластины альвеолярного отростка – от 2,5 мм в диаметре (таблицы 13, 14, 15, 16, рисунки 8 в, 9 в, 10 в, 11 в).
Дефекты, расположенные только в толще губчатого вещества кости не были видны на цифровых ортопантомограммах и интерпроксимальных рентгенограммах, какие бы размеры они не имели, и начинали выявляться при повреждении кортикального слоя кости. Это подтверждает данные А.П.Аржанцева (1989), полученные при аналоговой съемке скелетированной нижней челюсти с дефектами губчатого вещества.
На томограммах верхней челюсти в трансверзальной проекции получали раздельное отображение наружная и внутренняя кортикальные пластины челюстей и губчатая кость (рисунок 12). Искусственные дефекты в наружной и внутренней кортикальных пластинах альвеолярных отростков верхней челюсти в зоне резцов, клыков и премоляров в большинстве случаев начинали обнаруживаться от 2,5 мм в диаметре, моляров - от 2,5 – 3,0 мм в диаметре (таблицы 1 - 4, 9 – 12). На нижней челюсти искусственные дефекты начинали различаться при размере от 2,5 мм в диаметре (таблицы 5 – 8, 13 – 16). При этом в кортикальных пластинах альвеолярного отростка нижней челюсти искусственные дефекты были лучше видны на уровне середины и нижней трети корней зубов.
Томография челюстей в трансверзальной проекции. а - выявляется дефект наружной кортикальной пластины верхней челюсти размером 2,5 мм). б - на нижней челюстей дефекты размером менее 2 мм не визуализируются.
На томограммах верхних челюстей в трансверзальной проекции визуализация дефектов в губчатом веществе была хуже, чем в кортикальных пластинах альвеолярных отростков. При этом на верхней челюсти четкость изображения искусственных дефектов в губчатом веществе выражена меньше, чем на нижней челюсти. На нижней челюсти искусственные дефекты в губчатом веществе были видны в зоне резцов, клыков и премоляров - от 2,0 -2,5 мм в диаметре, моляров - от 2,5 мм в диаметре. На верхней челюсти в зоне резцов, клыков и премоляров дефекты определялись, начиная от 2,5 мм в диаметре, моляров - от 2,5 - 3,0 мм в диаметре. Расположение и форма искусственных дефектов в губчатом веществе, наружной и внутренней кортикальных пластинах челюстей соответствовали истинному.
Фрагментированная ортопантомография боковых отделов челюстей не отличалась по качеству изображения от полноформатной ортопантомограммы (таблицы 1 – 16). На ортопантомограммах зубоальвеолярной области передних отделов челюстей, в отличие от обычной ортопантомограммы, изображение костных дефектов было более отчетливым, лучше отображалась структура костной ткани (рисунок 13, таблицы 1 - 16).
Закономерности отображения зон пародонтальных деструкций при компьютерной томографии на томографах разных конструкций
КЛКТ позволяла выявить целый ряд специфических признаков проявлений пародонтита: вертикальную и горизонтальную резорбции кости, наличие краевой резорбции кости, горизонтальную резорбцию альвеол, щелевидные и окончатые дефекты вестибулярной и оральной кортикальных пластин. Параллельно с возникновением зон резорбции костной ткани при средней тяжести пародонтита нарастали явления остеопороза в расположенных рядом участках межзубных перегородок, расширялась периодонтальная щель.
В отличие от КЛКТ, ортопантомография давала лишь общее представление об уровне деструктивных процессов. На ортопантомограммах чаще всего выявлялись вертикальные (угловые) дефекты в межзубной перегородке, которые отображальсь в виде клиновидных теней пониженной плотности кости у боковых поверхностей корней зубов. Вертикальную резорбцию кости обычно наблюдали в тех случаях, когда процесс воспаления сочетался с окклюзионной травмой. При этом резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки была больше выражена со стороны мезиальной поверхности того зуба, который являлся причиной возникновения травматического фактора, формирующего угловой дефект.
Распределение участков вертикальной деструкции кости по группам зубов представлено в таблице 32.
По количеству костных стенок вертикальные костные дефекты подразделялись на одно-, двух- и трехстеночные, однако правильно классифицировать вертикальные дефекты по количеству костных стенок представлялось возможным только при исследовании методикой КЛКТ. В связи с тем, что ОПТГ, как и другие двухмерные рентгенологические методики, позволяла оценить состояние пародонта только в мезиодистальном направлении, определить количество костных стенок вертикального дефекта было затруднительно.
Обнаружено, что дефекты наружной и внутренней стенок альвеол достоверно выявлялись только с помощью КЛКТ. Щелевидный дефект кортикальной пластины характеризовался обнажением корня зуба на вестибулярной или оральной поверхности альвеолярного отростка до верхнего края альвеолярной перегородки. Окончатый дефект (фенестрация) кортикальной пластины представлял собой ограниченное костью со всех сторон обнажение вестибулярной или язычной поверхности корня в виде окна. Щелевидные и окончатые дефекты определялись с вестибулярной стороны корней фронтальных зубов, где имелся тонкий слой кортикальной кости. Недостаточная трофика костной ткани и воздействие местных травматических факторов приводили к деструкции кортикальной пластины с образованием щелевидного или окончатого дефектов. Окончатый дефект при прогрессировании костной деструкции переходил в щелевидный дефект, обнажая корень зуба на значительном протяжении. Местные травматические причины деструкции стенок альвеолы с вестибулярной или оральной поверхности корня были связаны с короткой уздечкой губы или языка. Из-за суммации теней наружной и внутренней кортикальных пластин с интенсивными тенями зубов на ортопантомограммах отчетливо визуализировать эти дефекты не представлялось возможным. При пародонтите средней и тяжелой степени наряду с глубокими вертикальными и поражением вестибулярных и оральных кортикальных пластин выявлялись дефекты костной ткани в области фуркаций многокорневых зубов (таблица 35). При тяжелой степени поражения выявлялись глубокие циркулярные дефекты.
Как следует из таблицы 35 на ортопантомограммах при пародонтите средней и тяжелой степени можно было увидеть вертикальные дефекты межзубных перегородок, которые выявлены в 75% случаев. При КЛКТ вертикальные дефекты межзубных перегородок были выявлены в 78% случаев. Несовпадение данных можно объяснить особенностью метода ОПТГ, который не давал достоверной информации о состоянии костной ткани альвеолярных отростков с оральной поверхности, где часто локализовались костные карманы.
Следует отметить, что при изучении ортопантомограмм часто не удавалось установить преобладание горизонтального или вертикального направления резорбции, поскольку при тяжелой степени процесса имелось сочетание разных типов костной деструкции, которые из-за эффекта суммации теней не идентифицировались.
КЛКТ оказалась ценным методом диагностики при выявлении фуркационных дефектов. Из общего количества выявленных при КЛКТ фуркационных дефектов, на ортопаномограммах 13% дефектов не определялось. Это связано с тем, что ранними признаками вовлечения зоны фуркаций на ОПТГ проявляется снижением плотности костной ткани или незначительное расширение периодонтальной щели в этой области, что не всегда имело очетливое отображение. Кроме того, деструкция костной ткани в области фуркации первого премоляра верхней челюсти обычно не отображалась на ортопантомограмме, так как изображение корней зуба суммируется. Проведено сопоставление участков деструкции костной ткани в соответствии со степенью выраженности воспалительного процесса при клиническом и рентгенологическом исследовании.
Степень тяжести воспалительного процесса оценивали по следующим клиническим признакам: пародонтит легкой степени характеризовался наличием пародонтальных карманов глубиной не более 4 мм; при пародонтите средней степени тяжести глубина пародонтальных карманов составляла от 4 до 6 мм, выявлялась патологическая подвижность зубов 1 – 2 степени; при пародонтитом тяжелой степени глубина пародонтальных карманов превышала 6 мм, зубы имели патологическую подвижность 2 – 3 степени.
Рентгенологические проявления пародонтита по их выраженности и глубине подразделяли на следующие стадии: легкую – когда вначале исчезали замыкающие кортикальные пластины межальвеолярных гребней, либо были видны только участки остеопороза в межальвеолярных гребнях, затем исчезали вершины межальвеолярных гребней, высота межальвеолярных перегородок снижалась на 1/3 высоты; среднюю – межальвеолярные гребни были разрушены на высоты корней зубов; тяжелую – межальвеолярные перегородки разрушены более чем на высоты корней зубов.
Распределение участков деструкции костной ткани в соответствии со степенью выраженности воспалительного процесса при клиническом и рентгенологическом исследованиях представлено в таблице 39. Клиническое исследование позволяло судить о тяжести патологических изменений в мягких тканях пародонта, но не о величине и типе костных дефектов.
