Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Метаболизм костной ткани челюстей при дентальной имплантации 12
1.1 Макроструктура челюстей и остеинтеграция при дентальной имплантации 12
1.2 Метаболизм костной ткани и его фармакологическая регуляция 23
Собственные исследования 44
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 44
2.1 Структура исследования, методы обследования пациентов и методы хирургического лечения 44
2.1.1 Особенности клинического обследования пациентов 47
2.1.2 Рентгенологическое обследование 47
2.1.3 Компьютерная томография 48
2.1.4 Метод ультразвуковой допплерографии 49
2.1.5 Метод установки дентальных имплантатов 52
2.1.6 Метод диагностики остеоинтеграции на аппарате «Периотест С» 56
2.2 Оценка кальций-фосфорного обмена и метаболизма костной ткани 58
2.2.1 Определение уровня суммарного кальция и фосфора 59
2.2.2 Определение уровня паратиреоидного гормона 59
2.2.3 Определение содержания С-концевых пропептидов проколлагена типа 1 60
2.2.4 Определение содержания остеокальцина в сыворотке крови...60
2.2.5 Определение содержания остеопротегерина (OPG) в сыворотке крови 61
2.2.6 Определение содержания TRANCE в сыворотке крови 62
2.3 Методы статистической обработки результатов исследований...62
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика маркеров метаболизма костной ткани при использовании Остеогенона в дентальной имплантации 64
3.1 Клиническая эффективность Остеогенона при дентальной имплантации 64
3.1.1 Характеристика клинической эффективности Остеогенона 64
3.1.2 Оценка качества остеоинтеграции у пациентов основной группы и группы сравнения с помощью периотестометрии 81
3.2 Влияние Остеогенона на кальций-фосфорный обмен и метаболизм костной ткани 87
3.2.1 Характеристика кальций-фосфорного обмена у обследованных пациентов 87
3.2.2 Уровень С-концевых пропептидов проколлагена типа І в сыворотке крови пациентов основной группы и группы сравнения 95
3.2.3 Уровень остеокальцина в сыворотке крови пациентов основной группы и группы сравнения 97
3.2.4 Система OPG/TRANCE у пациентов основной группы и группы сравнения 99
Заключение 105
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Макроструктура челюстей и остеинтеграция при дентальной имплантации
- Структура исследования, методы обследования пациентов и методы хирургического лечения
- Характеристика клинической эффективности Остеогенона
- Уровень остеокальцина в сыворотке крови пациентов основной группы и группы сравнения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Нормальное функционирование костной ткани обеспечивается балансом между взаимосвязанными процессами резорбции кости и ее формирования, неогенеза. Ремоделяция кости зависит от сбалансированной работы остеокластов и остеобластов, адекватной минерализации, и контролируется множеством факторов, как на системном уровне, так и локально, - гормонами, цитокинами, факторами роста, белками системы RANK/RANKL [Hill В., Orth R., 1998; Dogan Е., Posaci С, 2002; Schoppet М. et al., 2002]. Нарушение метаболизма в костной ткани, преобладание процесса резорбции приводит к формированию остеопении и остеопороза, что сопровождается потерей опорной, защитной и депонирующей функций костной ткани [Glaser P., Kaplan F., 1997; Beikler Th.,FlemmigTh.,2003].
Нормальное функционирование костной ткани особенно важно для быстрого восстановления кости и остеоинтеграции дентальных имплантатов, эффективного их функционирования [Beikler Th., Flemmig Th., 2003]. He случайно, поэтому, нередко поднимается вопрос о необходимости так называемой фармакологической поддержки дентальной имплантации, то есть использовании препаратов, обеспечивающих ускорение восстановления костной ткани и остеоинтеграцию, повышение качества кости, особенно у пациентов с наличием остеопороза или его повышенного риска [Patel S., 1996; Beikler Th., Flemmig Th., 2003]. Экспериментальные исследования убедительно аргументируют правомерность использования различных регуляторов метаболизма в кости для повышения эффективности имплантации. В то же время клинические исследования довольно малочисленны.
Существует много фармакологических препаратов, обеспечивающих ингибирование процесса резорбции кости (кальцитонин, бисфосфонаты), активирующих минерализацию (соли кальция), формирование кости
(флюориды), или оказывающих полимодальное действие на резорбцию и
костеобразование (витамин D, оссеин-гидроксиапатитные комплексы).
Большинство из них эффективно используются в рамках фармакотерапии
остеопороза и с профилактической целью [Моисеев B.C., 1996;
Беневоленская Л.И., 1997; Castelo-Branco С, 1998]. С точки зрения
имплантологии наибольший интерес представляют оссеин-
гидроксиапатитные комплексы, представленные в России препаратом Остеогенон, которые обеспечивают ускорение минерализации кости, активацию функции остеобластов, ингибирование остеокластов и, при этом, малотоксичны [Осипов А.К., 1996; Ruegsegger P. et al., 1995; Castelo-Branco С. etal, 1999].
Цель исследования: Оценить эффективность профилактического применения оссеин-гидроксиапатитного комплекса Остеогенон при дентальной имплантации и выяснить характер его влияния на показатели метаболизма в костной ткани.
Задачи исследования:
Изучить клиническую эффективность применения препарата «Остеогенон» в процессе подготовки больного к дентальной имплантации.
Изучить возможность использования периотестометрии для характеристики процесса остеинтеграции в условиях использования Остеогенона при дентальной имплантации.
Изучить маркеры кальций-фосфорного обмена и продукции кости (уровни кальция, фосфора, паратиреоидного гормона, С-концевых пропептидов коллагена типа І, остеокальцина) в сыворотке крови пациентов в группе сравнения («контроль») и основной группе, получавшей Остеогенон.
Изучить состояние системы OPG/RANKL - уровень сывороточного остеопротегерина (OPG) и сывороточного TRANCE (RANKL) у
пациентов в группе сравнения («контроль») и основной группе,
получавшей Остеогенон.
Научная новизна. Впервые установлено, что развитие послеоперационных периимплантитов тесно сопряжено с нарушением кальций-фосфорного обмена. Установлено, что Остеогенон снижает частоту неблагоприятных исходов имплантации в 1,7 раза. Впервые проведена оценка влияния оссеин-гидроксиапатитного комплекса (Остеогенон) при его профилактическом использовании в процессе предимплантационной подготовки на кальций-фосфорный обмен, содержание маркеров роста костной ткани - С-концевых пропептидов коллагена типа I и остеокальцина. Остеогенон обеспечивает повышение суммарного уровня кальция в сыворотке в случае, если он исходно снижен; обеспечивает индукцию синтеза неколлагеновых белков костного матрикса (остеокальцина) без существенного влияния на продукцию коллагена и на уровень С-концевых пропептидов коллагена типа I.
Впервые изучено влияние оссеин-гидроксиапатитного комплекса (Остеогенон) при его профилактическом использовании в процессе предимплантационной подготовки на состояние системы регуляторных белков OPG/TRANCE и установлено, что Остеогенон изменяет функциональное состояние системы OPG/RANKL - снижает уровень OPG в сыворотке крови, но повышает содержание TRANCE, что отражает компенсаторную реакцию при изменении метаболизма костной ткани.
Научно-практическая значимость работы. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения Остеогенона при дентальной имплантации, расширяют показания к использованию оссеин-гидроксиапатитного комплекса Остеогенон, углубляют понимание механизмов фармакологического эффекта препаратов оссеин-гидроксиапатитных комплексов.
Материалы диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения Клинической стоматологической
6 поликлиники ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», отделения имплантологии и костной пластики Косметологической лечебницы г. Уфы, отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ Свердловская ОКБ № 1, отделения челюстно-лицевой хирургии ГКБ № 23 г. Екатеринбурга, а также в учебный процесс при чтении лекций и проведении практических занятий по фармакологии на кафедре фармакологии лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту
Использование препарата оссеин-гидроксиапатитного комплекса Остеогенон на этапе предимплантационной подготовки у пациентов с атрофией челюстей обеспечивает повышение эффективности дентальной имплантации и снижает число периимплантитов.
Информативной оценкой остеоинтеграции при дентальной имплантации является периотестометрия. Допплерография не является информативным методом оценки эффективности дентальной имплантации.
Выраженный клинический эффект профилактического использования оссеин-гидроксиапатитного комплекса Остеогенон в процессе предимплантационной подготовки обусловлен его регуляторным влиянием на метаболизм костной ткани: физиологической коррекцией содержания кальция в организме при его снижении, индукцией синтеза остеокальцина остеобластами, что сопровождается компенсаторным изменением активности системы OPG/RANKL.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ряде научных форумов: на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Уфа, 2003); Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии» (Уфа, 2004); Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии и новые технологии в стоматологии» (Уфа, 2005); V Конференции иммунологов Урала (Оренбург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции « Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2009).
Диссертация апробирована на совместном межкафедральном заседании сотрудников стоматологического факультета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них одна - в периодическом издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов докторских диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах, содержит 7 таблиц и 28 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 174 источника (37 отечественных и 137 зарубежных).
Макроструктура челюстей и остеинтеграция при дентальной имплантации
Элементами системы «зубной протез - имплантат - окружающая ткань» являются: зубной протез, имплантат, костная ткань и слизистая оболочка полости рта. Зубной протез и имплантат можно рассматривать как единую подсистему, имеющую небиологическое происхождение. G. Carlsson и Т. Haraldson (1985) в ходе долгосрочного клинического исследования продемонстрировали, что после удаления зуба происходит потеря около 23 % объёма кости через 6 месяцев после экстракции и ещё около 11 % в последующие пять лет. Утрата альвеолярной кости приводит не только к уменьшению адекватной опоры для ортопедической конструкции, но и препятствует установке имплантата в правильное положение, изменяет морфологию кости и мягких тканей, окружающих имплантат, а также обязательно влияет на косметический и ортопедический результат.
Согласно трансформационному закону Вольффа изменение функции и нагрузки приводит к изменениям формы и структуры костей, поэтому при адентии, за счет снижения функциональной нагрузки на костную ткань челюстей, происходит рассасывание костных балок, что приводит к изменению типа архитектоники кости и региональному остеопорозу челюстей.
Известно, что остеоинтегрированный контакт между поверхностью ненагруженного имплантата и окружающей костной тканью может быть достигнут даже при остеопорозе. Однако сам факт достижения остеоинтегрированного контакта при остеопорозе не является гарантией эффективного функционирования имплантата [Лаврищева Г.И. 1981,], так как даже при физиологической нагрузке на кость с таким типом архитектоники часто возникает «срыв» её жизнедеятельности, наступает патологическая перестройка и резорбция костной ткани [Лаврищева Г.И. 1981, Франке Ю, 1995].
Ключевым фактором патологической перестройки является нарушение кровообращения и микроциркуляции в зоне чрезмерной физической нагрузки. При увеличении нагрузки ускоряется обмен веществ и происходит значительное усиление кровотока в системе микроциркуляции. При этом в связи с недостаточно развитым компенсаторным механизмом микроциркуляции в костной ткани имеет место нарушение капиллярного кровообращения, что приводит к ухудшению кровоснабжения, агрегации эритроцитов, тромбозу сосудов и острой ишемии в наиболее нагруженных участках кости [Лаврищева Г.И., Лаврищева Г.И. 1981].
Вследствие последующей резорбции костной ткани, а также дегенерации её до уровня остеоида, лишённого минерального компонента, происходят микропереломы трабекул и остеонов [Chamay А., 1972; Storey Е., 1982]. Начинается дезорганизация и рассасывание структурных единиц костной ткани, в первую очередь трабекул, с образованием полостей, которые заполняются волокнистой соединительной тканью. Вместе с тем, как отмечает В.Г. Полежаев (1991), костная ткань, исчезая и оставляя на своем месте остеоид, сохраняет способность к обратному развитию и восстановлению структурных единиц при нормализации микроциркуляции и адекватной инициации структурной перестройки.
После снижения кровоснабжения первые признаки атрофии кости и остеопороза могут отмечаться уже через 2—3 недели [Hastings G., 1988]. При длительном снижении явления атрофии и остеопороза становятся практически необратимыми, и наступает регрессивная трансформация кости, которая приводит к срыву жизнедеятельности костной ткани, уменьшению прочности, деформациям, переломам костных структур и даже самой кости при минимальных физических нагрузках [Bruse R., 1976; Uhthoff Н.К., 1978; Бачу И.С., 1984; JarvinenM., 1997; Параскевич В.Л., 1999]. Атрофия кости - процесс, характеризующийся уменьшением объёма, размеров и общей костной массы костного органа. Причиной атрофии являются не только патологические состояния, но и естественные процессы старения организма.
После 40 лет происходит незначительная убыль компактного слоя, около 0,3-0,4 % в год. Костная масса губчатого слоя начинает уменьшаться в 25-30 лет у мужчин примерно на 1 % в год, у женщин - на 2-3 % в год.
Таким образом, общая потеря костной массы к 70 годам составляет 25-30 % компактного и 35 40 % губчатого слоя костей [Mazess R., 1982; Франке Ю., 1995]. Увеличение скорости атрофии является патологией, вызванной экзо-или эндогенными факторами, нарушающими баланс между резорбцией и остеогенезом в процессе структурной перестройки кости. Эндогенными факторами ускоренной атрофии челюстей (до 0,4 мм в год) могут выступать изменение гормонального фона и нарушение обмена веществ. Экзогенными факторами служат: острые и хронические заболевания пародонта, нарушение окклюзии и функциональные перегрузки пародонта, адентия, нерациональное протезирование, использование съёмных зубных протезов [Tallgren А., 1972; Crum R.J., 1978; Atwood D., 1979; Гаврилов Е.И., 1984].
Выраженные морфологические сдвиги создают значительные трудности для лечения и окклюзионной реабилитации пациентов с адентией [J. Thomas-Weintraub, 1985; Ettinger R.L., 1993; Параскевич В.Л., 1999].
Структура исследования, методы обследования пациентов и методы хирургического лечения
Работа выполнена на клиническом материале. За период с 2005 по 2008 гг. нами обследовано и проведено лечение 151 пациента в возрасте от 20 до 67 лет с первичной и вторичной адентией: мужчин - 44 (29,1 %), женщин -107 (70,9 %), с давностью потери зубов от 1 года до 25 лет.
Установка имплантатов чаще осуществлялась у пациентов при концевых дефектах зубного ряда - 78 (51,7 %), реже при отсутствии одного зуба во фронтальном отделе - 20 (13,2 %) и в боковом отделе - 23 (15,2 %), при отсутствии двух и более зубов - 28 (18,5 %), и совсем редко при полном отсутствии зубов - 2 (1,3 %).
Проведена 151 операция с применением имплантатов «Endopore» (Канада) - 115 (28,3 %), «Titanium Fix» (Бразилия) - 292 (71,7 %). Количество установленных имплантатов преобладает на верхней челюсти - 234 (57,5 %), на нижней челюсти - 173 (42,5 %). Всего было установлено 407 внутрикостных дентальных имплантатов. Семнадцати пациентам устанавливали имплантаты, восполняя дефект зубного ряда после проведенного ортодонтического перемещения, у 8 (47,1%) из них уровень кальция был ниже 2,0 ммоль/л. Установлено 37 имплантатов 23 пациентам с диагнозом врожденная адентия. Для оценки эффективности применения Остеогенона в качестве препарата «фармакологической поддержки» при дентальной имплантации было проведено контролируемое исследование, в котором соблюдалось открытое, последовательное (чередование) отнесение пациентов к группе сравнения или к основной группе (квазирандомизированный метод). Остеогенон (Pierre Fabre, France) применяли в профилактическом режиме в суточной дозе 1600 мг (по 800 мг утром и вечером) в течение 30 суток до хирургического вмешательства, которое производили не позднее, чем через 2-3 суток после приема препарата. Таким образом, курсовая доза препарата составила 48000 мг. Возрастная и половая структура пациентов в группе сравнения и в основной группе, а также особенности оперативного вмешательства представлены в таблице 2. Таблица 2 /В исследование включали всех пациентов, которым по ортопедическим или эстетическим показаниям была показана установка одного или несколько имплантатов [Акопян Г.В., 2004]. Исследовали следующие критерии исключения: неудовлетворительный уровень самостоятельной гигиены полости рта; пациенты с обострением хронического пародонтита; с декомпснсированным сахарным диабетом; злостные курильщики (более 20 сигарет в сутки); пациенты, принимающие иммуносупрессивные препараты; перенесшие лучевую терапию головы и шеи; наркоманы; беременные или кормящие грудью, а также пациенты с заболеваниями крови, туберкулезом, с заболеваниями слизистой оболочки полости рта (хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, синдром Шегрена, синдром Бехчета). После проведения обследования группа сравнения ожидала операции, медикаментозная подготовка им не проводилась. Пациенты основной группы получали Остеогенон по описанной выше схеме в течение 30 суток до оперативного вмешательства.
По окончании курса проводился повторный забор крови для оценки маркеров метаболизма костной ткани и не позднее, чем через двое — трое суток проводилось оперативное вмешательство. Все пациенты, выбранные для проведения исследования, первоначально проходили традиционное обследование: сбор анамнеза, ультразвуковая допплерография, рентгенография, компьютерная томография; параллельно проводился забор крови для оценки маркеров метаболизма костной ткани.
При сборе анамнеза учитывались следующие факторы: причина и давность утраты зубов, перенесенные и сопутствующие заболевания. При осмотре полости рта определяли: вид адентии, состояние оставшихся зубов, протяженность дефектов зубных рядов, состояние гигиены полости рта, прикус, межальвеолярную высоту в области дефектов зубных рядов, состояние слизистой оболочки полости рта, глубину преддверия, линию улыбки.
Для уточнения объема кости, имеющейся в области предполагаемой имплантации, производили осмотр, пальпацию альвеолярных отростков и рентгенологическое обследование, которое в обязательном порядке включало ортопантомографию. По ортопантомограмме определяли состояние оставшихся зубов и высоту костной ткани в месте предполагаемой имплантации. При этом учитывали, что даже при правильной укладке и методике ортопантомографии происходит искажение реальных размеров челюстей до 10 % по вертикали и до 20 % по горизонтали. При неправильном положении пациента во время обследования или нарушении режима работы ортопатомографа искажения (увеличение размеров) могут достигать 32 % по вертикали и 50 - 70 % по горизонтали. При планировании дентальной имплантации производится предварительное определение региона для установки искусственных опор, с учетом анатомических образований челюстно-лицевой области и вертикальных размеров сохраненной кости. Однако применение ортопантомографии в дентальной импланталогии является недостаточным, так как это исследование дает весьма общее представление об интересующих структурах региона имплантации. Поэтому выполнить необходимые измерения без погрешностей, а также оценить степень плотности околоимплантатных костных структур до операции установки имплантатов, и в отдаленном периоде, с использованием ортопантомограммы не представляется возможным. Для уточнения размеров костной ткани, топографии верхнечелюстных пазух и нижнечелюстного канала проводилась компьютерная томография на томографе «Philips» Мх 8000 Dual. В ходе настоящей работы при компьютерном томографическом исследовании определяли плотность костной ткани в месте предполагаемой имплантации. Проанализированы 108 томограмм, выполненных в дооперационный период перед дентальной имплантацией. Следует отметить, что компьютерная томография с высокой степенью достоверности позволяет определить особенности архитектоники различных отделов челюстей [Параскевич В.Л., 2006]. Для определения плотности кости были взяты за основу критерии, которые используются в клинике P.-I. Branemark (1985) и ориентированы на классификацию, включающую 4 типа качества кости. Согласно этим критериям во время препарирования костного ложа при I и II типе качества кости должна определяться плотная кость, и процесс сверления может проводиться только со значительным давлением на инструмент. При III типе качества кости препарирование костного ложа проводится с меньшим усилием и определяется костная ткань средней плотности. При IV типе качества кости препарирование костного ложа проводится без усилия и инструмент не встречает заметного сопротивления во время сверления [Merrier Р., 1979].
Характеристика клинической эффективности Остеогенона
Оссеин-гидроксиапатитные комплексы, представителем которых является препарат Остеогенон, как отмечалось в обзоре литературы, обеспечивают оптимизацию метаболизма костной ткани как при ее патологии и "компрометированных" (диабет, гипоэстрогенемия и пр.) индивидуумов, так и в норме [Schmidt К. et al., 1988; Castelo-Branco С. et al., 1999]. Фармакологический эффект Остеогенона при имплантации у больных с пародонтозом также связывается с нормализации кальциевого обмена и торможением распада кости [Мухамеджанова Л.Р., Закиров Ф.Х., 2003]. В этой связи, мы сочли логичным предположить, что выявленный позитивный эффект непосредственно связан именно с вмешательством в тесно сопряженные механизмы регуляции кальций-фосфорного обмена и метаболизма костной ткани.
Суммарный уровень кальция (ионизированный и неионизированный кальций) в "стартовой точке" исследования в обеих группах (в группе сравнения и основной группе до назначения Остеогенона) составил (2,35 ± 0,01) ммоль/л (п = 151), около 40 % кальция находилось в связанной с альбумином форме (показатель альбумин-корригированного значения составил (0,98 ± 0,01) моль/л. Причем, неожиданно, но характер распределения признака оказался неравномерен (рисунок 22) - среди включенных в исследование, у 9,9 % обследуемых уровень сывороточного кальция составил 2,0 ммоль/л и ниже, что позволило ранжировать обследуемых на подгруппы с нормальным и сниженным уровнем кальция в сыворотке крови (таблица 6), как в пределах группы сравнения, так и в пределах основной группы. Рисунок 22 показывает динамику изменения уровня сывороточного кальция и фосфора за период наблюдения в группе сравнения и основной группе пациентов, получавших Остеогенон. Влияние Остеогенона на уровни кальция и фосфора в сыворотке крови (группа сравнения - Контроль, основная группа -Остеогенон) Примечание - Здесь и далее результаты представлены, как М ± доверительный интервал для (3 = 0,95. Как видно из рисунка 22, исходные значения показателей в этих группах статистически значимо не различались. Спустя 1 месяц тестирование лиц группы сравнения не выявило значимых различий с исходными значениями показателей (PSt 0,05). В основной группе пациентов, получавших Остеогенон, при использовании парного критерия Стьюдента также не было выявлено статистически значимой динамики значения показателей. Однако при сравнении основной группы и группы сравнения было установлено, что уровень кальция в сыворотке крови после приема препарата Остеогенон статистически значимо превосходил таковой в основной группе (PLSD — 0,003), а при проведении однофакторного дисперсионного анализа было выявлено статистически значимое влияние фактора терапии на уровень кальция (F = 8,99; Р= 0,003). В равной мере это касалось и уровня белково-связанного кальция. Статистически значимых изменений уровня фосфора в сыворотке крови не было. Данные, представленные в таблице 6, отражают интересные закономерности. Во-первых, как в группе сравнения, так и в основной, подгруппа лиц с исходно низким уровнем кальция была представлена, в основном, женщинами, и, как и следовало ожидать, более старшей возрастной группы. Во-вторых, и в той, и в другой группе, последующие осложнения послеоперационного периода наблюдались исключительно в подгруппах пациентов с исходно низким уровнем кальция, что прямо свидетельствует о существенной роли «биохимической составляющей» в обеспечении процесса приживления дентального имплантата. Этот факт согласуется с мнением других исследователей, считающих, что адекватный кальциевый обмен необходим не только для успешной остеоинтеграции, но и обеспечивает целый комплекс сопряженных процессов воспаления, регенерации, локальную и системную иммунную реакцию [Roberts W. et al., 1992; Mori H. et al., 1997; Purroy J., 2002; McDermottN. et al., 2003].
Уровень остеокальцина в сыворотке крови пациентов основной группы и группы сравнения
Оценка содержания ключевых регуляторных белков, контролирующих активность остеобластов и остеокластов, - OPG и TRANCE - представляла особый интерес. Исследования, посвященные этой системе цитокинов (OPG, TRANCE) малочисленны и, поэтому, необходимо было установить исходные нормы содержания OPG и TRANCE в сыворотке крови. Содержание OPG в сыворотке (п = 80) составило (0,11 ± 0,01) нг/мл (колебания от 0,04 до 0,28 100 нг/мл). Содержание OPG было одинаковым у мужчин - (0,11 ± 0,01) нг/мл (п = 22) и у женщин - (0,11 ± 0,01) нг/мл (n = 58). Уровень OPG статистически значимо определялся (F = 4,72; Р = 0,03) содержанием сывороточного кальция — у лиц с низким содержанием кальция (2,0 ммоль/л и менее) он был выше - (0,13 ± 0,06) нг/мл, в сравнении с уровнем его у лиц с высоким содержанием кальция - (0,11 ± 0,04) нг/мл. Полученные в настоящем исследовании результаты, характеризующие содержание OPG, согласуются с данными J. Brown и соавт. (2001), использовавших тест-систему фирмы R&D Systems (Minneapolis, MN). Уровень TRANCE, цитокина с противоположным действием на активность остеокластов, составил (0,823 ± 0,02) нг/мл (колебания от 0,47 до 1,23) нг/мл, что также согласуется с результатами, полученными другими исследователями [Jones D. et al., 2002]. Уровень TRANCE был выше у женщин - (0,86 ± 0,02) нг/мл, (соотношение OPG/TRANCE составило 0,13 ± 0,01), чем у мужчин - (0,71 ± 0,03) нг/мл (соотношение OPG/TRANCE составило (0,17 ± 0,01), и фактор пола значимо определял дисперсию показателей (F = 5,95; Р = 0,018). Это неудивительно, поскольку TRANCE относится к провоспалительным цитокинам, спонтанная и индуцированная продукция которых у женщин более высока, чем у мужчин [Morfin R. et al., 2002]. Несмотря на тенденцию к возрастанию содержания TRANCE у лиц с низким уровнем кальция - (0,88 ± 0,05) нг/мл, существенной разницы между ними и лицами с высоким уровнем кальция — (0,80 ± 0,02) нг/мл, выявлено не было. Расчет показал некоторое возрастание соотношения OPG/TRANCE в пользу первого у лиц с низким уровнем кальция — (0,16 ± 0,02) нг/мл в сравнении с таковыми в противоположной подгруппе - (0,14 ± 0,01) нг/мл. Из таблицы 7 видно, что исходные параметры содержания изучаемых цитокинов в сравниваемых группах значимо не отличались. Прием Остеогенона приводил к незначительному снижению уровня OPG и к тенденции возрастания уровня TRANCE, что выразилось в снижении соотношения между OPG и TRANCE у пациентов, получавших препарат. Так, если в группе сравнения исходные значения соотношения OPG/TRANCE составили 0,16 ± 0,01 и 0,14 ± 0,03 соответственно, то в основной группе они составили 0,14 ± 0,01 и 0,12 ± 0,01. Динамика изменений в анализируемых подгруппах была различна (рисунок 27). Рисунок 27 - Динамика уровней OPG и TRANCE у пациентов в зависимости от исходного уровня кальция в сыворотке пациентов группы сравнения (Контроль) и основной группы (Остеогенон) У пациентов с исходно высоким уровнем кальция Остеогенон не изменял уровень OPG, но, тем не менее, повышал уровень TRANCE. У пациентов с исходно низким уровнем кальция Остеогенон существенно снижал исходно повышенный уровень OPG (Р = 0,01) и вызывал отчетливую тенденцию к снижению уровня TRANCE. В настоящее время системе RANKL(TRANCE)/RANK/OPG отводится важнейшее место в регуляции иммунных функций организма (активности и созревания дендритных клеток, активности Т-лимфоцитов) и ремоделяции 103 кости (активации остеокластов) [Lacey D. et al., 1998; Kong Y. et al., 1999; Schoppet M. et al., 2002]. Остеопротегерин, который продуцируется многими клетками организма (в том числе и остеобластами), является ингибитором связывания TRANCE (RANKL) с клетками и угнетает ремоделяцию кости [Schoppet М. et al., 2002]. Продукция TRANCE и OPG тонко сбалансирована и регулируется многими факторами, такими, как уровень кальция в крови, продукцией РТН, глюкокортикостероидов, провоспалительных цитокинов и пр. [Simonet W. et al., 1997; Vidal N. et al., 1998; Brandstrom H. et al., 1998; Schoppet M. et al., 2002]. В этой связи интересен обнаруженный факт равной интенсивности продукции OPG у мужчин и женщин, но тенденцией к большему содержанию этого фактора при низком содержании кальция в организме. Возможно, наблюдается компенсаторное усиление ингибиторного действия на ремоделяцию кости. Известно, что при интенсивной деструкции кости, к примеру, при онкологических заболеваниях, уровень OPG компенсаторно возрастает, причем он коррелирует с уровнем телопептидов коллагена [Brown J. et al., 2001]. Уровень OPG компенсаторно возрастает при остеопорозе у женщин в постменопаузе, что является индикатором интенсивной резорбции кости [Yano К. et al., 1999]. В этой связи интересны полученные в настоящем исследовании данные о более высоких уровнях антагонистического TNF-индуцируемого цитокина TRANCE (RANKL) у женщин. Характер изменений системы TRANCE/OPG при приеме Остеогенона закономерен, поскольку функционирование этой системы тонко регулируется различными факторами. Можно предположить, что усиленное 104 поступление кальция в организм, и, судя по увеличению уровня остеокальцина, активации синтетической функции остеобластов, приводит к закономерному, регуляторному снижению продукции OPG и нарастанию продукции TRANCE. В то же время, характер реакции различен у лиц с высоким и низким содержанием кальция. В первом случае происходит преимущественное, практически изолированное нарастание TRANCE; во втором, когда эффект Остеокальцина сопряжен с увеличением уровня кальция, снижением уровня паратиреоидного гормона, происходит преимущественное ингибирование синтеза остеопротегерина. Снижение продукции OPG и повышение уровня TRANCE, учитывая возможность их компенсаторных изменений [Yano К. et al., 1999; Brown J. et al., 2001], можно интерпретировать и как угнетение процессов резорбции кости.
![Клинико-рентгенологическое обоснование выбора и использования костных трансплантатов при дентальной имплантации [Электронный ресурс]](/i/i/4498/177710.png "Клинико-рентгенологическое обоснование выбора и использования костных трансплантатов при дентальной имплантации [Электронный ресурс] Королев Вениамин Михайлович")