Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный взгляд на микрофлору полости рта. обзор литературы 12
1.1. Микрофлора полости рта и ее роль в развитии стоматологических заболеваний 12
1.2. Микробные биопленки 15
1.3. Микрофлора полости рта у пациентов с зубочелюстными аномалиями 23
1.4. Влияние ортодоитического лечения на микрофлору полости рта 25
1.5. Коррекция микрофлоры полости рта у пациентов с зубочелюстными аномалиями 29
1.6. Микробиологические аспекты гигиены полости ртау пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении 30
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика обследованных и принятых на лечение пациентов 36
2.2.Клинические методы исследования 38
2.3. Рентгенологическое обследование 43
2.4. Материал для микробиологического исследования 43
2.5. Микроорганизмы 43
2.6. Питательные среды 43
2.7. Антисептики 43
2.8. Диски с антибиотиками для определения чувствительности к антибактериальным препаратам 44
2.9. Диагностические диски 44
2.10. Ферментные препараты 44
2.11.Микробиологические методы исследования 45
2.11.1. Культивирование аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов 45
2.11.2'. Культивирование анаэробных микроорганизмов 45
2.11.3. Количественное определение.микроорганизмов в клиническом материале 45
2.11.4. Идентификация выделенных микроорганизмов 45
2.11.5. Определение чувствительности к антимикробным препаратам 46
2.11.6. Определение минимальной подавляющей концентрации антибиотиков 46
2.11.7. Получение микробных биопленок в стеклянных флаконах 46
2.11.8. Получение микробных биопленок в чашках Петри 47
2.11.9. Получение микробных биопленок в пластиковых планшетах 47
2.11.10 Получение внеклеточного матрикса. 48
2.11.11 Выявление генов 16S рибосомальной ДНК в межклеточном матриксе 48
2.11.12 Электрофорез в агарозном геле 49
2.12. Статистические методы 49
ГЛАВА3. Оценка стоматологического статуса пациентов до начала ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре и на ранних стадиях лечения 50
3.1. Результаты клинического обследования полости рта через 4-6 недель после лечения 53
3.2. Результаты клинического обследования через 8-10 недель 54
3.3. Результаты клинического обследования через 12 недель 55
3.4. Обсуждение результатов исследования 56
ГЛАВА 4. Динамика изменил микрофлоры полости рта у пациентов, проходящих лечение на несъёмной ортодонтической аппаратуре 61
4.1. Микрофлора полости рта 61
4.2. Изменение микрофлоры полости рта при ортодонтическом лечении несъемной аппаратурой 66
4.3. Колонизация поверхности несъемной аппаратуры в ходе ортодонтического лечения 69
4.4. Внеклеточная ДНК в биопленках микробов, выделенных изполости рта при лечении несъемной ортодонтической аппаратурой 73
ГЛАВА 5. Действие антисептиков и днказы на биопленки бактерий нормальной микрофлоры, образующихся при ортодонтическом лечении несъемной аппаратурой 75
5.1.Микроскопическое исследование 75
5.2. Выделение и идентификация микробов 77
Выводы 94
Рекомендации практическому здравоохранению 96
Список литературы 97
Приложения 129
- Микрофлора полости рта и ее роль в развитии стоматологических заболеваний
- Общая характеристика обследованных и принятых на лечение пациентов
- Результаты клинического обследования полости рта через 4-6 недель после лечения
- Микрофлора полости рта
Введение к работе
Актуальность проблемы
Наличие в полости рта ортодонтического аппарата ухудшает условия для ее самоочищения, осложняет уход за зубами и создает условия, благоприятствующие отложению мягкого зубного налета. В связи с этим отмечается высокое микробное обсеменение поверхностей зубов и ортодонтических аппаратов с покрытием их обширным мягким налетом [Хамитова Н.Х., 1986; Горонкина СМ., 1996; Sukontapatipark W. et al., 2001], что, в свою очередь, ухудшает процессы реминерализации эмали и ведет к нарушению ее структуры. Кроме этого наблюдается значительное изменение состава микрофлоры полости рта, которое проявляется увеличением числа патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, явлениями дисбактериоза [Ростокина Е.Б., 1979; Карницкая И.В., 1999]. Перечисленные факторы способствуют повышению распространенности кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта [Перова Е.Г., 2000; Арсенина О.И. и др., 2005; Perinetti G. et al, 2004; Sallum E.J. et al, 2004; Speer
C, 2004].
Несмотря на очевидную актуальность, проблема распространения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов при лечении зубочелюстых аномалий на несъемной ортодонтической аппаратуре остается недостаточно изученной. Современные генетические исследования показали, что 95-99% нормальной микрофлоры пока неизвестны и не поддаются культивированию. Кроме бактерий, в полости рта находятся археи, грибы, простейшие и различные вирусы [Samaranayake L.P, 2006; Quivey R.G. Jr., 2006]. Особенности существования микроорганизмов в различных биотопах полости рта тесно связаны с их способностью образовывать стойкие микробные сообщества, получившие название биопленки. Биопленка является идеальной нишей для обмена генетической информацией между бактериями. Передача генов в биопленках наблюдается в 10-500 раз чаще, чем в планктонных клетках [Li Y.H. et al, 2001; Wuertz S, 1999; Roberts A.P. et al, 1999; Ghigo J. M, 2001]. В биопленке происходит ускоренный горизонтальный перенос генетического материала и она становится совершенной средой для появления микроорганизмов с новыми патогенными свойствами, устойчивостью к антимикробным препаратам и способностью к выживанию в различных условиях. Перераспределение генов в микробных биопленках полости рта приводит к формированию штаммов, устойчивых к антисеп-тикам/дезинфектантам и антибиотикам [Stewart P.S., 2002; Keren Т, Shah D, Spoering
D, Kaldalu N.. and Lewis K, 2004].
Свойства бактерий биопленок объясняют, почему стандартная терапия часто не способна справиться с бактериями, в результате чего после завершения курса лечения они способны размножаться и вновь диссеминировать, приводя к формированию обострений и хронизации инфекции.
Особенности действия антимикробных препаратов на бактерии биопленок, формирующихся при ортодонтическом лечении несъемной аппаратурой, остаются практически не изученными. Профилактика распространения инфекции в полости рта
и борьба с колонизацией бактериями, способными вызывать воспалительные заболевания полости рта и соматическую патологию, остаются чрезвычайно актуальными.
Цель исследования
Повысить эффективность мер профилактики распространения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов у пациентов с зубочелюстными аномалиями при ортодонтическом лечении несъемной аппаратурой.
Задачи исследования:
Изучить микрофлору зубодесневой борозды у пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий до установки ортодонтическои аппаратуры и в ходе лечения. Дать характеристику биологических свойств микроорганизмов.
Выявить встречающиеся устойчивые микробные биопленки. Определить строение возбудителей стабильных микробных биопленок, выявленных у пациентов при использовании несъёмной ортодонтическои аппаратуры.
Провести сравнительную оценку клинической эффективности антимикробных препаратов в условиях эксперимента.
Предложить схемы профилактики и антимикробной терапии с учетом анализа данных исследования микробных биопленок.
Основные положения, выносимые на защиту
Формирование микробного пейзажа полости рта анаэробными и аэробными микроорганизмами до начала лечения на несъемной ортодонтическои аппаратуре и выявление устойчивых микробных биопленок на ранних стадиях ортодонтического лечения на поверхности несъемной ортодонтическои аппаратуры.
Качественная и количественная оценка возбудителей стабильных микробных биопленок, способных изолироваться от внешней среды, выделенных с поверхности несъемной аппаратуры у пациентов, проходящих ортодонтическое лечение.
Антимикробные препараты, содержащие ДНКазу, способные проникать внутрь микробных биопленок. Профилактические и лечебные схемы этиотропного воздействия, позволяющие учитывать индивидуальную чувствительность бактерий и дающие возможность уменьшить количество осложнений и улучшить результаты лечения.
Научная новизна исследования
Воздействие на внеклеточную ДНК матрикса микробных биопленок приводит к изменению их свойств. Создаются условия для повышения эффективности антимикробной терапии воспалительных процессов полости рта у пациентов, проходящих лечение на несъемной ортодонтическои аппаратуре. С особенностями выживания бактерий в биопленках в значительной степени связана неэффективность антимик-
робной терапии и хронизация инфекции в стоматологической практике. Результатом низкой эффективности уничтожения микробных биопленок является их длительное существование в организме, в том числе в полости рта, и, как следствие, возможность оказывать постоянное влияние на состояние здоровья человека. Таким образом, немногочисленные сообщения в литературе о роли применения антимикробных препаратов, проникающих в микробные биопленки, послужили основанием для проведения клинических исследований.
Практическая значимость
Полученные данные об образовании устойчивых микробных биопленок на поверхности слизистой оболочки полости рта и несъемной аппаратуре (брекетах) у пациентов с зубочелюстными аномалиями послужили основанием для разработки эффективных схем применения антимикробных препаратов. Включение в комплекс профилактических и лечебных мероприятий методов этиотропного лечения, разработанных на основе чувствительности бактерий биопленок, позволяет уменьшить количество осложнений и улучшить результаты лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные лечебно-профилактические мероприятия по снижению образования устойчивых микробных биопленок на поверхности слизистой полости рта и несъемной аппаратуры у пациентов с зубочелюстными аномалиями внедрены в практику стоматологической клиники «Стомус» г. Санкт-Петербурга, а также используются при проведений лекций и семинаров для врачей и интернов на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедре терапевтической стоматологии СПбГМУ им. академика И.П. Павлова; при проведении научных исследований на кафедре челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. академика И.П. Павлова.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены: на II Международном молодежном медицинском Конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2007), III Международном медицинском Конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2009), LXVIII конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2007), Международной конференции «Современные методы диагностики и лечения стоматологических заболеваний» (Воронеж, 2010), Всероссийской стоматологической конференции «Новейшие технологии в стоматологии» (Краснодар, 2010).
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в журналах рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Личный вклад автора
Автором лично проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Обследовано 105 пациентов, проведено комплексное лечение выявленных заболеваний пародонта при ортодонтическом лечении на несъемной аппаратуре, проведен анализ результатов микробиологического исследования, статистическая обработка данных, сформированы выводы и практические рекомендации.
Доля автора в проведении микробиологических исследований составляет 80%, а в проведении клинического исследования 100%.
Объем и структура диссертации
Микрофлора полости рта и ее роль в развитии стоматологических заболеваний
Полость рта, ее слизистая оболочка и лимфоидный аппарат играют уникальную роль во взаимодействии организма с окружающим его миром микробов, между которыми сформировались в процессе эволюции сложные и противоречивые отношения [Барабані Р.Д.,ВараваГ.Н., СклярВ.Н.,1977; БарабашР.Д., Левицкий А.П.,1978]. Поэтому роль микроорганизмов далеко не однозначна: с одной стороны, они участвуют в переваривании пищи, оказывают большое позитивное влияние на иммунную систему, являясь мощными антагонистами патогенной флоры[Кузник Б.И. Васильев Н.В.Цыбиков Н.Н.,1989] ; с другой стороны, они являются возбудителями основных стоматологических заболеваний [Вольф А.Г., 2004]. Среди микроорганизмов полости рта встречаются аутохтонные - специфические для данного биотопа виды, аллохтонные виды -иммигранты из других биотопов хозяина (носоглотки, кишечника и др.) и виды - иммигранты, из окружающей среды (заносная микрофлора). Аутохтонную микрофлору подразделяют на облигатиую (постоянно обитающую в полости рта), и временную - транзитор-ную или факультативную, в составе которой чаще встречаются патогенные или условно-патогенные бактерии [Вольф А.Г., 2004]. Современные генетические исследования показали, что 95-99% нормальной микрофлоры пока неизвестны, и- мы не умеем их культивировать. Известные микроорганизмы преимущественно относятся к анаэробным бактериям, культивирование и идентифика- ция которых также представляют определенные трудности и- доступны ограниченному числу лабораторий. Состав нормальной микрофлоры характеризуется относительным постоянством- и изменяется с возрастом [Разумова Є.Н., Мороз А.Ф., Шатохина G.H., 2008] Кроме бактерий в полости рта находятся археи, грибы, простейшие и различные вирусы [Samaranayake L.P, 2006; Quivey R.G. Jr., 2006]. В полости рта выделяют несколько биотопов [Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1997, 1998; Вольф А.Г., 20041: 1) слизистая оболочка; 2) десневая бороздка (желобок) и дссневая жидкость; 3) зубная бляшка: 4) ротовая жидкость; 5) протоки слюнных желез с нахо дящейся в них слюной. Физико-химические особенности каждого биотопа (рН среды, вязкость, температура, наличие органических соединений и остатков пищи, парциальное давление газов) обеспе чивают существенные различия;в составе микробиоценоза каждого из перечисленных биотопов. При выделении микроорганизмов из разных зон полости рат взрослых людей отмечено преобладание определенных видоз на- различных участках. Установлено,, что микробы обладают разной аффинностью- даже в отношении раз личных поверхностей.зуба. Кроме того, на процесс адгезии влияют и механические факторы, связанные с процессом жевания, физико- химические условия, и т.п. Поэтому на разных поверхностях зубов, в ямках и фиссурах состав микрофлоры несколько отличается даже в пределах одного зуба [Scheie А.А.,1994; Thomas J.G., Nakaishi L.A., 2006; Marsh P.D., 1995; Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1998;Зеленова Е.Г.,Заславская М.И.,Салина Е.В.,Рассанов СП.,2004; Zilberstein В., Quintanilha A.G., 2007] Особенности существования микроорганизмов в различных биотопах полости рта тесно связаны с их способностью образовывать стойкие микробные сообщества, получившие название биоиленки.
Общая характеристика обследованных и принятых на лечение пациентов
В целом ряде исследованийубедительно:показано, что ортодонтическое лечение без надлежащего- гигиенического ухода за полостью рта и конструкциями приводит к ухудшению состояния пародонта и нарастанию воспалительных явлений [Корень В.Н., 1973; Ростокина Е.Б., 1979; Соболева Т.Ю., 1990, 1996; Альхаш А.А., 2002; Lukas D., Schulte W., 1972; Macpherson L.M. et al., 1990; Truchot G., 1991]. Вто же время отмечается, что качество личной гигиены у ортодонтических пациентов находится на низком уровне и требует постоянного контроля и коррекции со стороны лечащего врача стоматолога-ортодонта [Ростокина Е.Б., 1979; Соболева Т.Ю., 1990, 1996; Леонова Л.Е., Гущина Н.В., 1998; Улитовский СБ., 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003; Альхаш А.А., 2002; Алимова Р.Г., 2004; Lukas D., Schulte W., 1972; Zhao H. et al., 2000]. Так, D.Lukas и W. Schulte (1972), наблюдались нарушения самоочищения межзубного пространства у пациентов с фиксированными на зубах деталями ортодонтических конструкций вследствие возникающих трудностей проведения гигиенических манипуляций в полости рта. Авторы особо подчеркивают, что осложнения встречаются у тех пациентов, которые игнорируют рекомендации врача-ортодонта по соблюдению гигиены полости рта.
Ростокиной Е.Б. (1979) в результате динамического наблюдения за со-стоянием зубов до и в различные сроки ортодонтического лечения, было установлено, что почти у всех пациентов (91,3%) в течение года появились новые кариозные поражения зубов. Средний прирост интенсивности кариеса у всех детей через год составил 2,2 зуба. Прирост кариеса зубов коррелировал с показателями гигиенического индекса: у детей с приростом интенсивности кариеса 4 зуба и более в год в 100% случаев показатели гигиенического индекса были неудовлетворительными. Сопоставление данных прироста интенсивности кариеса с характером фиксации ортодонтического аппарата показало, что наибольший прирост (2,87) был в группе детей, пользующихся несъемными аппаратами. Кроме того, при длительном пользовании как съемными, так и несъемными аппаратами без контроля врача и негигиеничном содержании полости рта и аппарата возникали очаговые деструктивные изменения эмали.
Исследование бактериальной обсемененности в динамике ортодонтического лечения, проведенное Альхаш А.А. (2002), показало, что особенно интенсивный рост микрофлоры наблюдается на участках шероховатых поверх-ностей базисов ортодоктических аппаратов, где имелась недостаточно качественная полировка, на винтах и сочленениях несъемных аппаратов, а также на зубах, имеющих налет. Результаты этого исследования показали наличие у детей смешанной микрофлоры: Streptococcus viridans, 5. pyogenes, единичные актиномицеты Actinobacterta, дрожжеподобные грибы-рода Candida spp..
По данным Е.Б. Ростокиной (1979), у детей, прошедших специальное обучение и применявших фторсодержащую зубную пасту, отмечалось снижение частоты высеваемости различных видов микроорганизмов, уменьшение их количества. Так, показатели частоты высеваемости и количества стафилококков в результате применения специальной гигиены снзились более чем в 1,5 раза (с 79,5 до 52,1%). Средний прирост интенсивности кариеса в группе детей, применявших специальную гигиену, был значительно ниже, чем в контрольной группе (2,2 и 0,74 соответственно).
Соболева Т.Ю. (1990), предлагает следующий комплекс профилактических мероприятий: санация полости рта перед началом ортодонтического лечения; назначение глицерофосфата кальция по 0,5 х 3 раза в день в течение двух месяцев в году (по схеме Ю.А. Федорова) с витаминами Вь IV, чистка зубов фосфат-содержащими зубными пастами; полоскания 1% раствором фтористого натрия 3—7 дней ежемесячно. После проведенного ортодонтического лечения и профилактических мероприятий в течение двух лет прирост кариеса на одного пациента составил 0,82+0,13 и 0,97+0,15; в контрольной эти показатели были в 2 раза выше - соответственно 2,27+0,17 и 2,29+0,24.
Результаты клинического обследования полости рта через 4-6 недель после лечения
Пациенты 1 группы - 37 человек (100%), применявшие композицию на основе мультицнда и ДНКазы, отмечали ее приятные вкусовые качества. Пациенты II группы - 28 обследованных (80%) отмечали неприятные вкусовые качества раствора хлоргексидина. По данным статистической обработки для оценки результатов лечения наиболее информативными показателями явились значения гигиенических и пародонтальных индексов, результаты микробиологических методов исследования. В дальнейшем мы учитываем только эти показатели. По результатам внутригруппового анализа (критерии Уилконсона) во всех трех группах через 4-6 недель наблюдалось достоверное изменение показателей индексов гигиены (ИГФВ, ОШ-s) и индексов воспаления (РМА, ИК) по сравнению с началом лечения. В I и II группах не произошло значительных изменений перечисленных индексов, в то время как в III группе мы наблюдали увеличение этих показателей (табл.4). По данным межгруппового анализа (критерий Данна) в I и II группах были получены достоверные отличия значений всех представленных индексов по сравнению с 3 группой, не получавшей лечения (табл. 4) см.ниже. Это свидетельствует о благоприятном клиническом эффекте антибактериальных препаратов в схеме профилактики ВЗП при ортодонтическом лечении-у данных пациентов. Через 8 - 10 недель после начала лечения нами было зафиксировано появление жалоб: 2 пациента (6%) в III группе отмечали появление неприятного запаха изо рта, во 2 группе 17 человек (48,5%) жаловались на изменение вкусовой чувствительности при приеме нищи и 19 обследованных (54,2%) отметили появление серо-коричневого окрашивания зубов. Через 8-Ю недель после установки ортодонтической конструкции в I группе наблюдалось дальнейшее снижение значений гигиенических индексов, в то время как индексы гигиены во II группе приблизились к первоначальным после незначительного увеличения на сроке 4-6 недель. Пародон-тальные индексы в I и И группе остались неизменными. В III группе произо- шло увеличение как гигиенических, так и пародонтальных индексов, что соответствует стадии начального воспаления тканей пародонта (табл.5). Через 12 недель после начала лечения во II и III группе жалобы сохраняются. 21 обследованный. (63,6%) из II группы жаловался на наличие серо-коричневого окрашивания зубов, которое не проходило при применении обычных гигиенических паст. Была проведена дополнительная процедура профессиональной гигиены с полированием с помощью щетки и фторсодержа-іцей абразивной профессиональной пасты через 12 недель после установки орто-донтической аппаратуры и проведения наших исследований. В I и II группе наблюдалось сохранение значений гигиенических индексов на уровне значений, соответствующих «хорошей гигиене полости рта», пародонтальные индексы также оставались неизменны ло сравнению с исходными. В III группе продолжали возрастать. По результатам анкетирования было выявлено, что обследованные пациенты имекл достаточно высокий уровень знаний о гигиене ПОЛОСТИ рта и мотивированы на ее проведение в полном объеме. Все обследованные имели хорошую гигиену полости рта (в среднем ИГФВ среди обследованных составил 1,3± балла). Все обследованые проводили профессиональную гигиену полости рта не реже I раза в год. Обследованные пациенты не имели жалоб со стороны тканей пародонта и считали себя здоровыми. В ортодонтическом лечении нуждалось 100% обследованных, в профессиональной гигиене полости рта 70,4% пациентов, в санации полости рта нуждалось 65% обследованных. Пациенты всех групп не имели признаков воспаления тканей пародонта. Изучение эффективности применения в исследовании лечебно-профилактических мероприятий заболеваний пародонта и общесоматических заболеваний различных антисептических средств показало преимущество использования композиции на основе мультицида и вещества, изменяющего свойства матрикса микробных биопленок ДНКазьіІ, по сравнению с традиционным раствором хлогексидина. Пациенты I группы наблюдения наряду с отсутствием жалоб, улучшением состояния полости рта. отсутствием явлений воспаления тканей пародонта, уменьшением отложения зубного налета, отмечали удобство использования данной композиции, ее приятные органо-лептические свойства. В отличие от II группы не было зафиксировано-окрашивания коронок зубов и изменения вкусовой чувствительности. У пациентов Ш группы было отмечено ухудшение гигиенического состояния полости рта в процессе ортодонтического лечения с возникновением явлений умеренного воспаления в отдельных участках. Уже через 8 - 10 недель клиническая картина и значение основных пародонтологических и гигиенических индексов в III группе соответствовало таковым при локализованном катаральном гингивите.
Микрофлора полости рта
В связи с развитием материаловедения и новых технологий расширились возможности ортодонической и комплексной медицинской помощи пациентам в процессе устранения выраженных зубочелюстнолицевых аномалий с применением несъемной вестибулярной эджуайз- и лингвальной техники, а также других сртодонтических приспособлений. Наиболее распространенными являются вестибулярные назубные дуговые несъемные аппараты (эджуайз-техника), с помощью которых можно исправить сагиттальные аномалии окклюзии (дисто- и мезиоокклюзию), трансверзальные (эзо- и эндоокклюзию), вертикальные (глубокое резцовое перекрытие, дизокклю-зию)[123]. Известны различные виды несъемных назубных дуговых ортодонтиче-ских аппаратов. Основными являются дуга Энгля стандартная эджууайз-техника, страйт-уайер-техника, система Рота, биопрогрессивная техника Ри-кеттса, твин-арч-тсхника, лайт-уайер-техника и др. Они совершенствовались с учетом принципов их воздействия на зубы и видов перемещения - наклонного, корпусного; в одном, двух и трех направлениях. Улучшались формы, размеры, качество ортодонтической проволоки и стандартных назубных дуг, а также замковых приспособлений - брекетов, предназначенных для укрепления дуг [123]. Несъемные ортодонтические аппараты, выполненные из различных материалов и сплавов, находятся в полости рта пациента от нескольких месяцев до нескольких лет и постоянно омываются ротовой жидкостью, изменяя ее состав и свойства [16,102]. Кроме того, конструкция брекетов, их соединение с дугой посредством лигатурных повязок затрудняют проведение гигиенических мероприятий. Современный уровень оказания ортодонтической помощи предполагает ответственность врача-ортодонта за лечение, компетентность при постановке диагноза, осведомленность о негативном влиянии ортодонтических аппаратов на пародонт и эмаль, особенно при плохой гигиене полости рта и недоброкачественном уходе за аппаратом. Своевременное проведение профилактических мероприятий у пациентов позволяет достигать редукции кариозного процесса до 70 % в год. В связи с этим исследование микрофлоры полости рта у ортодонтических пациентов приобретает особую актуальность. Изучение состава нормальной микрофлоры было выполнено для оценки микроорганизмов, которые можно выявить в полости рта набором использованных методов культивирования и идентификации. Известно, что значительная часть микрофлоры не дает роста в известных условиях или культивируется очень плохо, Б связи с чем трудно сравнивать результаты исследований, выполненных различными методами. В ходе проведенных исследований определен спектр аэробных и анаэробных микроорганизмов, формирующих резидентную микрофлору в десневой борозде у обследованной группы не имеющих видимых признаков воспаления слизистой полости рта (Рис.5,6). Из десневой борозды практически каждого пациента до установки ортодонтической аппаратуры было выделено больше двух разных микроорганизмов. При этом, 3 разных микроба были выделены у 6,7% человек, 4 у 26,7%, 5-20,0%, 6-33,3%, 7-13,3% и 8 бактерий обнаружены у 6,7% обследованных. Таким образом, большая часть обследованных (80%) имела в десневой борозде 4-6 бактерий разных родоп. В десневой борозде у пациентов, не имеющих видимых признаков воспаления слизистых полости рта, были обнаружены различные аэробные и анаэробные микроорганизмы (Рис.5). Среди выделенных аэробов 49% составляли грамположительные кокки (Stomatococcus mucilaginosus. Streptococcus spp.. Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp.), 25% - грамотрица-тельные кокки (Neisseria spp.)y 4% - грамотрнцательные палочки (Alcatigenes spp.) и 22% - грамположительные палочки (Coryпеbacterium spp.) Анаэробные микроорганизмы в исследуемой группе пациентов (рис.6) в 25 % случаев были представлены грамположительными кокками (Peptostrepococcus spp. у Peptococcus niger, Staphylococcus asaccharolyticus), грамполо-жительными палочками - всего 27% (Lactobacillus spp., Propionibacterium Actinomyces spp.. Bifidobacterium spp.), грамотрицательными палочками Известно, что среди бактерий, входящих в состав нормальной микрофлоры, встречаются и условно-патогенные микроорганизмы. Показано также, что некоторые представители нормальной микрофлоры могут стать причиной заболеваний полости рта и ряда соматических патологий [98,135, 216]. В составе микрофлоры десневой борозды у большинства обследованых были обнаружены условно патогенные микроорганизмы. Представители родов Fusobacterium spp., Streptoccoccus spp., Corynebacerium spp., Veillonella spp.. Neisseria spp. и Staphylococcus spp., которые, как установлено, могут вызвать заболевания пародонта, а также поражения различных органов, обнаружены в десневой борозде у 13 % пациентов. Как по- казано в ряде работ, эти же бактерии могут быть также причиной возникновения пневмоний и преждевременного рождения детей с низкой массой тела [229, 237,254, 260, 261, 262]. Обращает на себя внимание, что среди обследованных выявлен высокий процент (45%) носителей Streptococcus spp. и Staphylococcus spp., которые, как известно, могут быть причиной заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательных систем [140,169, 174, 196, 198, 249]. Очевидно, что вес обнаруженные условно-патогенные бактерии входят в состав резидентной микрофлоры и находятся там, в составе различных сложных микробных сообществ, известных как микробные биопленки [226,243, 277, 278, 279, 280]. Внутри микробных биопленок эти микроорганизмы защищены от действия различных факторов окружающей среды, в том числе компонентов иммунной системы[103], антисептиков, входящих в состав гигиенических средств по уходу за полостью рта[108,113,203], а также антибиотиков [165, 172, 173,274, 275]. Эффективная профилактика заболеваний, обусловленных персистенцией ряда микроорганизмов в полости рта, может быть основана на эрадикации условно патогенных бактерий за счет использования препаратов, проникающих в соответствующие микробные биоплен-ки[143,201]. Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что у пациентов без видимых признаков ВЗС в десиевой борозде преобладают аэробные бактерии родов Neisseria spp., Corynebacterium spp. и Streptococcus spp., а среди анаэробных бактерий Peptostreptococcus spp. и Veillonella parvula. Также установлено, что у пациентов с практически здоровым пародонтом имеются носители бактерий, способные вызвать не только поражение тканей пародон-та, но и способствующие формированию соматической патологии различной локализации. Возможность выявления потенциально опасных бактерий у практически здоровых людей делает возможным разработку методов их эффективной санации для предупреждения развития поражений пародонта и формирования соматической патологии различной локализации.
