Введение к работе
Актуальность исследования. По данным ВОЗ (2009) распространённость зу-бочелюстных аномалий в структуре стоматологической заболеваемости у детей и подростков находится на третьем месте после кариеса и патологии пародонта, имея тенденцию к дальнейшему устойчивому росту. Значительная распространённость, наличие морфологических, эстетических, фонетических, функциональных нарушений при высокой вероятности развития местных и системных осложнений определили медико-социальную значимость данной патологии (В.А. Дистель, 2005; В.В. Садовский, 2006; В.К. Леонтьев, 2007; Ф.Я. Хорошилкина, 2008; Ю.М. Малыгин, 2010; Э.М. Кузьмина, 2012; Л.С. Персии, 2013; W.R.Proffit, 2012; R.Welbury, 2013).
Целесообразность проведения углублённых иммунологических исследований в детской стоматологии продиктована прогрессивно увеличивающимся количеством пациентов с осложнениями кариеса, преждевременно удаленных постоянных зубов, ростом потребности детей в ортодонтическои и ортопедической помощи, а также повышением числа стоматологических заболеваний, толерантных к традиционным терапевтическим воздействиям. Это обусловливает постоянные поиски и внедрения новейших лабораторно-диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на закрепление положительных результатов лечения, достигнутых в результате проведения сложных многоэтапных процедур (А.И. Воложин, 2006; Е.В. Боровский, 2007; Г.М. Барер, 2008; Л.А. Хоменко, 2008; И.М. Быков, 2009; А.И. Грудянов, 2009; Л.П. Кисельникова, 2010; В.М. Елизарова, 2011; А.В. Цимбалистов, 2013; G.M. Giamamanco, 2008; М. Pelka, 2010; А.С. Cameron, 2012).
Доказано, что методы аппаратурного лечения с применением различных групп базисных материалов достаточно часто вызывают устойчивость микроорганизмов, угнетение различных звеньев иммунитета, приводят к возникновению нежелательных побочных реакций (токсико-аллергические проявления, дисбактериоз). Наличие свободного мономера, оказывающего отрицательное влияние на ткани протезного ложа и организм в целом, способствует снижению титра лизоцима в слюне, уровня секреторного иммуноглобулина А, вызывает воспаление слизистой оболочки, обеспечивает бластоматозный рост эпителия на фоне снижения функциональной активности факторов местного и системного иммунитета. Значительная пористость базисных материалов, являющаяся пунктами адсорбции микроорганизмов, вызывает изменения микробного равновесного состояния и обеспечивает чрезмерный рост условно-патогенной и патогенной микрофлоры (Б.Н. Давыдов, 2008; Л.В. Кипкаева, 2008; Б.П. Марков, 2008; В.Н. Царёв, 2009; И.П. Рыжова, 2010; Ф.Н. Гильмиярова, 2011; П.А. Железный, 2012; Е.Н. Жулёв, 2012; А.В. Лепилин, 2013; М. Jawed, 2012). Современные методы ортодонтического лечения должны быть направлены не только на эффективное устранение зубочелюстных аномалий и деформаций, но и на оптимизацию сроков восстановления адаптационных механизмов, нормализацию общего гомеостатического, иммунологического статуса организма, гипосенсибили-зацию, а также уменьшение интенсивности проявлений местного воспаления. При этом обоснованность решения по дифференцированному применению базисных материалов должно аргументироваться строго доказательными научными положениями (М.Я. Алимова, 2009; Л.Д. Гожая, 2010; Э.С. Каливраджиян, 2010; В.Н. Трезубое, 2011; Н.Г. Аболмасов, 2012; П.А. Леус, 2012; Е.Н. Жулёв, 2013).
Целесообразность и обоснованность исследований гомеостатического равновесия на основании сопоставления клинико-иммунологических показателей смешан-
ной слюны в процессе аппаратурного лечения с использованием различных классов базисных материалов у детей не вызывает сомнений (В.Д. Вагнер, 2008; В.Г. Сун-цов; 2010; Т.Б. Липасова, 2011; Т.П. Вавилова, 2012).Определение коэффициента сбалансированности, как интегрального показателя гомеостатического равновесия, позволит не только объективно оценить результативность проводимого лечения, распространённость и интенсивность воспалительного процесса, состояние активности факторов местного иммунитета, но и установить эффективность адаптационных механизмов смешанной слюны, а также разработать физиологические критерии оценки адаптационных сдвигов на ранних этапах ортодонтического лечения. Кроме иммунологических исследований смешанной слюны у детей, значительный интерес представляет микробная обсеменённость базисных материалов, применяемых для изготовления ортодонтических конструкций. Дифференцированный выбор материалов для съёмной ортодонтической аппаратуры, основанный на исследовании показателей местного иммунитета и микробной контаминации базисных пластмасс, будет способствовать поддержанию физиологических способов сохранения гомеостаза при увеличении компенсаторных возможностей микроэкологической системы. Это позволит не только улучшить общее ГС полости рта в начальный период ортодонтического лечения с целью профилактики заболеваний органов и тканей полости рта, но и минимизировать негативное действие съёмной аппаратуры, оптимизировав лечебно-профилактические и реабилитационные процессы.
Цель исследования: оценить влияние базисных материалов, используемых в съемной аппаратуре, на иммунологические показатели гомеостаза ротовой жидкости у детей с зубочелюстными аномалиями на ранних этапах ортодонтического лечения.
Задачи исследования:
-
Определить содержание в НРЖ иммуноглобулинов до начала ортодонтического лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения после наложения съёмной аппаратуры.
-
Установить уровень лактоферрина смешанной слюны до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения после наложения съёмных ортодонтических конструкций.
-
Исследовать активность лизоцима НРЖ до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения после наложения съёмной ортодонтической аппаратуры.
-
Изучить бактерицидную активность смешанной слюны до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения с момента наложения съёмных ортодонтических конструкций.
-
Рассчитать коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения после наложения съёмной ортодонтической аппаратуры.
-
Определить характер иммунного ответа после наложения съёмной ортодонтической аппаратуры из различных групп базисных материалов у детей в сравнительном аспекте по показателям смешанной слюны.
-
Провести оценку микробной обсеменённости съёмных ортодонтических аппаратов из базисных материалов холодной, горячей, световой полимеризации в сравнительном аспекте до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения.
8. Сформулировать и обосновать рекомендации по уходу за съёмной ортодон-тической аппаратурой, гигиеническим состоянием полости рта в целях профилактики развития кариозного процесса и воспалительных состояний зубочелюстного аппарата на ранних этапах лечения.
Научная новизна работы. Впервые в результате комплекса лабораторно-диагностических, микробиологических и клинических исследований систематизированы иммунологические показатели гомеостаза ротовой жидкости у детей с ЗЧА на ранних этапах аппаратурного лечения с применением различных групп базисных материалов.
Впервые доказано, что до проведения ортодонтического лечения защитные свойства смешанной слюны имеют максимальные значения. На ранних этапах аппаратурного лечения с применением базисных материалов происходит нарушение сбалансированности факторов местного иммунитета, свидетельствующее о существенном нарушении гомеостаза ротовой жидкости.
Впервые с целью нормализации специфических и неспецифических факторов гуморального иммунитета и повышения антимикробной защиты полости рта у детей на этапах аппаратурного лечения с применением съёмной аппаратуры аргументирована необходимость проведения иммуностимулирующей и иммунокоррегирующей терапии.
Впервые установлена различная векторная направленность показателей местного иммунитета ротовой жидкости у детей на ранних этапах ортодонтического лечения с применением базисных материалов.
Впервые выявлено, что у детей в начальные 14 дней с момента ортодонтического лечения с применением различных групп базисных материалов происходит значительное ухудшение общего ГС полости рта, повышается риск возникновения кариозного процесса и воспалительных состояний зубочелюстного аппарата.
Впервые доказано, что количество и частота встречаемости различных видов бактерий и дрожжеподобных грибов, в том числе условно-патогенных и патогенных на поверхности базисов съёмных ортодонтических конструкций зависит от химического класса базисного материала, а также типа полимеризации.
Впервые на основании изучения колонизации микроорганизмами съёмной ор-тодонтической аппаратуры и иммунологических показателей гомеостаза ротовой жидкости у детей с ЗЧА доказано преимущество композитных базисных материалов световой полимеризации по сравнению с акриловыми базисными пластмассами холодного и горячего отверждения.
Научно-практическая значимость. Исследованные специфические (slgA, IgA, IgG) и неспецифические (лизоцим, ЛФ) факторы гуморального иммунитета выявляют закономерности реализации компенсаторных механизмов регуляции гомеостаза ротовой жидкости у детей с ЗЧА на ранних этапах ортодонтического лечения с применением съёмной аппаратуры.
Выявленная существенная динамика прироста численности колоний микроорганизмов, а также повышение содержания специфических и неспецифических факторов гуморального иммунитета при увеличении коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета НРЖ, происходящая в течение 14 дней с начала ортодонтического лечения, позволяет обозначить период повышенного риска возникновения кариозного процесса и воспалительных состояний ЗЧА.
Аргументирована целесообразность применения микробиологических методов
исследований, позволяющих не только идентифицировать видовой состав микрофлоры, но и определить степень вирулентности бактерий и дрожжеподобных грибов на поверхности различных групп базисных материалов, использующихся для изготовления съёмных аппаратов на этапах ортодонтического лечения.
Применение съёмной ортодонтической аппаратуры из изученных групп базисных материалов при соблюдении пациентами необходимых гигиенических мероприятий не вызывает клинически выраженных патологических изменений в слизистой оболочке полости рта.
Установленные результаты позволили разработать для пациентов, применяющих съёмную ортодонтическую аппаратуру, рекомендации, способствующие нормализации гомеостаза ротовой жидкости на начальном этапе аппаратурного лечения. Внедрение обоснованных рекомендаций в повседневную практику врача-ортодонта позволит нормализовать в оптимальные сроки нарушенный на ранних этапах лечения реминерализующий потенциал ротовой жидкости.
Самостоятельную научно-практическую ценность имеют доказанные диагностические критерии, позволяющие по степени выраженности изменений специфических и неспецифических факторов гуморального иммунитета ротовой жидкости судить о напряжении иммунной системы у детей в результате усиления антигенной нагрузки при использовании съёмной аппаратуры на ранних этапах ортодонтического лечения.
Полученные результаты лабораторно-клинических исследований доказывают перспективность изучения ротовой жидкости не только в плане выявления её биологических функций в организме и обеспечения гомеостаза внутренней среды, но и с диагностической целью в рамках расширения новых неинвазивных, доступных и безопасных экспресс методов, направленных на повышение эффективности стоматологической помощи детскому населению.
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно проанализировал современную литературу по проблеме состояния системного и местного иммунитета у детей с ЗЧА, систематизировал способы коррекции иммунологических нарушений с целью получения положительных клинических результатов. Рассмотрел данные о биологической роли ротовой жидкости в сохранении гомеостаза полости рта, проанализировал этиологию и патогенез неблагоприятного воздействия ортодонтических аппаратов на микробиоценоз ротовой полости, изучил современные представления о факторах местного иммунитета слизистой оболочки, систематизировал данные о биохимическом составе ротовой жидкости, подробно рассмотрел физико-механические свойства и способы изготовления базисных материалов. Курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении всех лабораторных и диагностических исследований, формировал программы и оценивал результаты лечения больных. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе данных.Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнена автором самостоятельно. На этой основе автором сделаны обоснованные выводы и даны практические рекомендации.
Внедрение результатов исследований. Результаты диссертационного исследования успешно внедрены и используются в учебном процессе кафедр стоматологии общей практики и детской стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии и
стоматологии ИПДО Ставропольского государственного медицинского университета, а также в практике работы ортодонтических отделений «Детская стоматологическая поликлиника» ГБОУ ВПО СтГМУ, ООО «Вита-Дент» - Детская стоматологическая клиника «Африка»г. Ставрополя, ГБУЗ СК «ГКДСП» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Изобильненская районная стоматологическая поликлиника» г. Изобильный, АНО «Медицинский центр семейной стоматологии» г. Ставрополя. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Использование съёмной ортодонтической аппаратуры из различных групп базисных материалов у детей приводит к напряжению иммунной системы в результате усиления антигенной нагрузки на иммунокомпетентные ткани полости рта. Адекватным показателем напряжения иммунной системы является увеличение содержания slgA в нестимулированной ротовой жидкости.
-
До проведения ортодонтического лечения с использованием съёмной аппаратуры защитные свойства смешанной слюны наиболее выражены. После наложения съёмных ортодонтических конструкций из различных групп базисных материалов диагностируется нарушение сбалансированности факторов местного иммунитета, свидетельствующее о существенном нарушении гомеостаза ротовой жидкости.
-
Применение съёмной ортодонтической аппаратуры из композитных базисных материалов световой полимеризации у детей в сравнительном аспекте с базисными пластмассами на основе ПММА холодного, горячего типа отверждения способствует существенному улучшению гигиенического состояния полости рта за счёт снижения микробной контаминации, в том числе условно-патогенной и патогенной флорой, а также наименее выраженному изменению гомеостатического равновесия.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, 8 из которых - в зарубежной печати и 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XLVII, XLVIII, XLIX научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края (Ставрополь - 2012, 2013, 2014); Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология - наука и практика. Перспективы развития» (Волгоград, 2011); XX итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2012); XII Международном медицинском конгрессе «Euromedica - Hannover 2013» (Ганновер, Германия, 2013); IV Японо-Российском Международном Симпозиуме Международного Медицинского Научно-образовательного Центра (Токио, Япония, 2013); XIII Международном медицинском конгрессе «Euromedica - Hannover 2014» (Ганновер, Германия, 2014); II Международном конгрессе по детской стоматологии (Москва, 2014). Апробация диссертационной работы состоялась на межкафедральном заседании кафедр стоматологии общей практики и детской стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2014).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 210 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы характеризующей материал и методы исследования, главы лабораторных исследований, главы клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Указатель использованной литературы включает
