Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о роли ротовой жидкости в адаптационных реакциях организма на съёмную ортодонтическую аппаратуру (обзор литературы) 17
1.1. Влияние ортодонтических конструкций на гомеостаз полости рта 17
1.2. Биохимический состав ротовой жидкости 22
1.3. Современные представления о факторах местного иммунитета слизистой оболочки полости рта 38
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 48
2.1. Материалы исследования 48
2.1.1. Съмные ортодонтические аппараты из базисных пластмасс холодного отверждения 48
2.1.2. Съмные ортодонтические аппараты из базисных пластмасс горячей полимеризации 51
2.1.3. Съмные ортодонтические аппараты из базисных материалов светового отверждения 52
2.2. Методы лабораторных исследований 54
2.2.1. Определение содержания иммуноглобулинов (sIgА, IgA, IgG) в нестимулированной ротовой жидкости 55
2.2.2. Количественное определение лактоферрина в смешанной слюне 59
2.2.3. Определение активности лизоцима в смешанной слюне 60
2.2.4. Исследование бактерицидной активности нестимулированной ротовой жидкости 62
2.2.5. Определение коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета 64
2.3. Микробиологические методы исследований 65
2.4. Материалы и методы клинических исследований 74
2.4.1. Общая характеристика больных и методов проведенного ортодонтического лечения 74
2.4.2. Клинический метод исследования 77
2.4.3. Изучение диагностических моделей 79
2.4.4. Рентгенологические методы 80
2.4.5. Индексная оценка гигиенического состояния полости рта 81
2.4.6. Методы статистической обработки полученных данных 86
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 88
3.1. Результаты лабораторных исследований 88
3.1.1. Результаты определения содержания иммуноглобулинов (sIgА, IgA, IgG) в нестимулированной ротовой жидкости 88
3.1.2. Результаты определения лактоферрина в смешанной слюне 92
3.1.3. Результаты изучения активности лизоцима смешанной слюны 93
3.1.4. Результаты определения бактерицидной активности нестимулированной ротовой жидкости 94
3.1.5. Результаты вычисления коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета 95
3.2. Результаты микробиологических исследований 97
3.2.1. Результаты оценки микробной колонизации поверхности ортодонтических аппаратов из базисных пластмасс холодного отверждения 97
3.2.2. Результаты оценки микробной контаминации поверхности ортодонтических аппаратов из базисных пластмасс горячей полимеризации 100
3.2.3. Результаты оценки микробной колонизации поверхности ортодонтических аппаратов из базисных материалов светового отверждения 102
3.3. Результаты клинических исследований 106
3.3.1. Результаты индексной оценки гигиенического состояния полости рта при использовании ортодонтических аппаратов из базисных материалов холодного, горячего и светового отверждения 106
3.3.2. Сравнительная оценка гигиенического состояния полости рта при использовании ортодонтических аппаратов из базисных материалов холодной, горячей и световой полимеризации 117
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования и заключение 126
Выводы 149
Практические рекомендации 152
Список литературы
- Биохимический состав ротовой жидкости
- Съмные ортодонтические аппараты из базисных материалов светового отверждения
- Результаты определения содержания иммуноглобулинов (sIgА, IgA, IgG) в нестимулированной ротовой жидкости
- Результаты оценки микробной контаминации поверхности ортодонтических аппаратов из базисных пластмасс горячей полимеризации
Биохимический состав ротовой жидкости
Современные научные концепции отечественных и зарубежных учных об этиологии, патогенезе заболеваний тврдых тканей зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта подтверждают проблемный характер определения их природы, указывая на прямую связь с биологическим статусом ротовой жидкости, гигиеническим состоянием полости рта и уровнем иммунологической резистентности [12,14,17,27,72,94,105,229,253]. Изучение иммунологических, микробиологических и биохимических параметров ротовой жидкости, определяющих е основные свойства, имеет существенный потенциал в планировании профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний, являясь объектом пристального внимания специалистов лабораторной диагностики, врачей-клиницистов и научных сотрудников [28,34,36,44,49,58,80,93,106,257].
Целесообразность проведения углублнных иммунологических исследований в детской стоматологии продиктована прогрессивно увеличивающимся количеством пациентов с осложнениями кариеса, преждевременно удаленных постоянных зубов, ростом потребности детей в ортодонтической и ортопедической помощи, а также повышением числа стоматологических заболеваний, толерантных к традиционным терапевтическим воздействиям. Это обусловливает постоянные поиски и внедрения новейших лабораторно-диагностических и лечебно профилактических мероприятий, направленных на закрепление положительных результатов лечения, достигнутых в результате проведения сложных многоэтапных процедур [3,6,30,38,43,62,73,99,123,258].
Достоверно установлено, что при интактной полости рта в здоровом организме защитные факторы смешанной слюны препятствуют избыточному размножению микробов, сдерживая их в определенных количественных соотношениях, когда сапрофитные виды и типы микроорганизмов превалируют над патогенными и условно-патогенными. При уменьшении локальной защиты полости рта эти соотношения могут изменяться в сторону преобладания патогенной и условно-патогенной микрофлоры, которая своими токсинами, ферментами и другими метаболитами усугубляет угнетение иммунитета [85,89,100,122]. Сформулированное A.M. Безредкой понятие местного (мукозального) иммунитета, являющегося первичным барьером на пути патогенных агентов проникающих в организм, отражает общую иммунологическую реактивность на уровне слизистых оболочек и проявляется местной продукцией антител. Доступным и одномоментно информативным методом оценки функционального состояния этой системы является определение уровня специфических и неспецифических факторов гуморального иммунитета в смешанной слюне [86,102,110,124,133,171,210].
Научно доказано, что методы аппаратурного лечения с применением различных групп базисных материалов достаточно часто вызывают устойчивость микроорганизмов, угнетение различных звеньев иммунитета, приводят к возникновению нежелательных побочных реакций (токсико-аллергические проявления, дисбактериоз). Наличие свободного мономера, оказывающего отрицательное влияние на ткани протезного ложа и организм в целом, способствует снижению титра лизоцима в слюне, уровня секреторного иммуноглобулина А, вызывает воспаление слизистой оболочки, обеспечивает бластоматозный рост эпителия на фоне снижения функциональной активности факторов местного и системного иммунитета. Значительная пористость базисных материалов, являющаяся пунктами адсорбции микроорганизмов, вызывает изменения микробного равновесного состояния и обеспечивает чрезмерный рост условно-патогенной и патогенной микрофлоры [10,29,35,63,74,81,91,107,217,222].
Следует отметить, что современные методы ортодонтического лечения должны быть направлены не только на эффективное устранение зубочелюстных аномалий и деформаций, но и на оптимизацию сроков восстановления адаптационных механизмов, нормализацию общего гомеостатического, иммунологического статуса организма, гипосенсибилизацию, а также уменьшение интенсивности проявлений местного воспаления. При этом обоснованность решения по дифференцированному применению базисных материалов должно аргументироваться строго доказательными научными положениями.
Результаты лабораторно-клинических исследований доказывают, что оценка иммунного статуса заключается в определении состояния гуморальных и клеточных звеньев иммунитета. Перспективным направлением современной диагностики иммунологического статуса является исследование смешанной слюны, которое по сравнению с рутинными методами лабораторного анализа крови, имеет неоспоримые преимущества: неинвазивность, информативность, безболезненность, доступность, безопасность получения при многократности забора биоматериала в практически неограниченном количестве, удобство для пациента, возможность изучения показателей при проведении скриннинговых обследований, а также мониторинг и использование обследуемыми экспресс-анализа для самоконтроля [117,122,167,168,172,178]. Целесообразность и обоснованность исследований гомеостатического равновесия на основании сопоставления клинико-иммунологических показателей смешанной слюны в процессе аппаратурного лечения с использованием различных классов базисных материалов у детей в динамике их применения не вызывает сомнений. Определение коэффициента сбалансированности, как интегрального показателя гомеостатического равновесия, позволит не только объективно оценить результативность проводимого лечения, распространнность и интенсивность воспалительного процесса, состояние активности факторов местного иммунитета, но и установить эффективность адаптационных механизмов по срокам нормализации показателей смешанной слюны, а также разработать физиологические критерии оценки адаптационных сдвигов на этапах ортодонтического лечения.
Съмные ортодонтические аппараты из базисных материалов светового отверждения
Одной из актуальных проблем современной стоматологии является изучение взаимоотношений и взаимодействий между зубными протезами (ортодонтическими конструкциями) и состоянием тканей полости рта (гомеостаз). Исследователей эта проблема интересует в двух аспектах: непосредственное влияние ортопедических (ортодонтических) конструкций на гомеостаз полости рта и влияние изменений гомеостаза полости рта на адаптацию к зубным протезам и ортодонтическим аппаратам.
Научно доказано, что протез и протезный материал оказывают отрицательное (побочное) воздействие не только на слизистую оболочку, но и на многообразные элементы гомеостаза полости рта. Установлено, что под влиянием зубных протезов изменяется секреторная деятельность слюнных желз. Возникающие при этом изменения интенсивности слюноотделения, коэффициента корреляции выделения со слюной и концентрации в ней калия, натрия, общего белка, биогенных аминов, с достаточной объективностью отражают процессы адаптации к съмным ортодонтическим аппаратам и возможность развития реактивных воспалений слизистой оболочки протезного ложа [2,9,13,34,40,56,87].
Необходимо отметить, что изучению кислотно-щелочного равновесия в полости рта у лиц, пользующихся зубными протезами, посвящено много научных работ. Целесообразность изысканий связана с тем, что зубной протез способен не только существенно менять экологическую ситуацию в полости рта, но и влиять на соотношение факторов, регулирующих кислотно щелочной баланс. Данные, полученные при исследовании кислотно-щелочного равновесия в полости рта у пациентов с различными конструкциями съмных ортодонтических аппаратов, были использованы для прогнозирования возможности развития побочного действия протезов.
Результаты лабораторно-клинических исследований указывают, что у пациентов с металлическими зубными протезами в полости рта отмечается снижение рН смешанной слюны и развитие гальванизма. Это связано с локальными изменениями бактериального состава биопленки, контактирующей с ортопедическими (ортодонтическими) конструкциями, приводя к изменению кислотно-щелочного баланса ротовой полости [55,92].
Достоверно установлено, что под влиянием зубных протезов (ортодонтических аппаратов) происходят серьезные иммунометаболические нарушения: активизируются процессы перекисного окисления липидов, снижается активность факторов антиоксидантной защиты. Так у пациентов уже на 7-е сутки после наложения зубных протезов (ортодонтических аппаратов) обнаруживается достоверное снижение уровня антиоксидантных ферментов и иммуноглобулинов при увеличении концентраций провоспалительного цитокина и интерлейкина. После наложения съмных ортодонтических аппаратов уже на 8-й день у пациентов значительно увеличивается уровень свободнорадикального окисления липидов в крови и ротовой жидкости и изменяется активность ферментов антиоксидантной защиты. Авторы расценивают это явление как реакцию напряжения на введение протеза и развитие стойкой стрессорной реакции [183,222].
Выявлено, что на первом этапе зубного протезирования (ортодонтического лечения) происходит резкое снижение активности лизоцима с последующим медленным восстановлением. Авторы исследований считают, что это свидетельствует о негативном влиянии протеза (аппарата) на неспецифическую реактивность полости рта [149,217]. Научно подтверждено, что после наложения съмных пластиночных протезов и ортодонтических аппаратов из акриловых пластмасс снижается не только неспецифическая реактивность (лизоцим), но и специфическая (sIgA, IgG и IgE). Процессы активации и поддержания хронического воспалительного процесса у пациентов с явлениями непереносимости зубных протезов подтверждаются повышением в ротовой жидкости провоспалительных цитокинов IFN- и IL-8 [34,102,133]. Системный анализ литературных данных позволяет утверждать, что ведущая роль в изменении микробиоценоза полости рта в сторону дисбактериоза отводится ортопедическому (ортодонтическому) лечению с применением базисных акриловых пластмасс. Особенность съемных пластиночных протезов и ортодонтических аппаратов заключается в способности колонизироваться микроорганизмами, образующими слой биопленки. Протез (аппарат) создает благоприятные условия для размножения различных микроорганизмов, в том числе и патогенных. Обнаружение таких микроорганизмов как негемолитический стрептококк, энтерококк, диплококк, патогенный стафилококк, грамположительные палочки, лактобактерии, грибы рода Кандида свидетельствует об ухудшении микробиологических показателей под влиянием пластиночного протеза [17,35,37,58,89,121]. Наиболее часто происходит колонизация внутренней поверхности съемных зубных протезов (аппаратов) грибами Кандида. Одни ученые это связывают со снижением иммунной защиты организма, с дальнейшим заселением грибами всей слизистой оболочки полости рта, что способствует распространению воспалительного процесса в виде «грибковых стоматитов».
Результаты определения содержания иммуноглобулинов (sIgА, IgA, IgG) в нестимулированной ротовой жидкости
ГС полости рта после проведения профессиональной гигиены у пациентов контрольной группы, а также в 1-й, 2-й, 3-й группах диспансерных наблюдений до начала аппаратурного лечения оценивается как «хорошее», т.к. показатели УИГ [Green J.C., Vermillion J.K., 1964] (0,0 - 1,20±0,06) и ДИ [Silness-Loe, 1964] (0,0±0,01 - 0,6±0,01) находятся в установленных для этой категории пределах.
Через 14 дней после наложения съмной ортодонтической аппаратуры ГС полости рта у пациентов 1-й группы оценивается как «плохое» при показателях УИГ - 3,24±0,15, ДИ - 1,3±0,06, что указывает на неудовлетворительную гигиену полости рта. Спустя 30 дней (значения УИГ -2,46±0,11, ДИ - 1,1±0,05) и 60 дней (УИГ - 1,73±0,08, ДИ - 0,9±0,04) после аппаратурного лечения ГС полости рта у пациентов 1-й группы оценивается как «удовлетворительное», что свидетельствует о значительном улучшении гигиенического статуса.
ГС полости рта через 14 дней после наложения съмной ортодонтической аппаратуры у пациентов 2-й группы оценивается как «плохое» при показателях УИГ - 3,21±0,16, а ДИ - 1,3±0,07, что указывает на неудовлетворительную гигиену ротовой полости. Спустя 30 дней (значения УИГ - 2,28±0,10, ДИ - 1,0±0,05) и 60 дней (УИГ - 1,52±0,06, ДИ - 0,7±0,03) после аппаратурного лечения ГС полости рта у пациентов 2-й группы оценивается как «удовлетворительное», что подтверждает существенное улучшение гигиенического статуса.
Через 14 дней после наложения съмной ортодонтической аппаратуры ГС полости рта у пациентов 3-й группы оценивается как «плохое» при показателях УИГ - 3,18±0,15, ДИ - 1,1±0,06, что свидетельствует о неудовлетворительной гигиене полости рта. Спустя 30 дней (значения УИГ -2,06±0,09, ДИ - 0,8±0,04) после аппаратурного лечения ГС полости рта у пациентов 3-й группы оценивается как «удовлетворительное», указывая на значительное улучшение гигиенического статуса. Через 60 дней (значения УИГ - 1,27±0,05, ДИ - 0,6±0,03) с начала аппаратурного лечения ГС полости рта у пациентов 3-й группы оценивается как «хорошее», свидетельствуя о полной нормализации гигиенического статуса.
В соответствии с установленным уровнем гигиены полости рта у детей от 4,5 до 9 лет показатели состояния пародонта (ПМА индекс и проба Шиллера - Писарева) существенно ухудшались на 14-й день пользования съмной ортодонтической аппаратурой. У детей этой возрастной категории при использовании аппаратов холодного отверждения положительная проба Шиллера-Писарева, определяющая наличие воспаления в десне, выявлена у 89,2±4,5% пациентов (до ортодонтического лечения – у 45,6±2,3%). Индекс ПМА, характеризующий объм воспаления в десне, на 14-й день составил 11,03±0,53% (до лечения 3,77±0,17%). Начиная с 30-го дня от момента аппаратурного лечения, по мере постепенной адаптации к аппаратам и улучшения гигиены полости рта, отмечено снижение гигиенических и пародонтальных индексных показателей: через 30 дней у 64,0±3,3% пациентов сохранилась проба Шиллера - Писарева, индекс ПМА составил 8,32±0,40%; через 60 дней у 49,3±2,5% пациентов имеется положительная проба Шиллера - Писарева, индекс ПМА равен 4,41±0,23%.
На 14-й день использования съмной ортодонтической аппаратуры горячего отверждения у детей от 4,5 до 9 лет положительная проба Шиллера-Писарева, определяющая наличие воспаления в десне, выявлена у 82,6±4,3% пациентов (до ортодонтического лечения – у 45,1±2,4%). Индекс ПМА, характеризующий объм воспаления в десне, на 14-й день составил 9,92±0,48% (до лечения 3,73±0,16%). Начиная с 30-го дня аппаратурного лечения, по мере постепенной адаптации к аппаратам и улучшения гигиены полости рта, отмечено уменьшение гигиенических и пародонтальных индексных показателей: через 30 дней у 57,4±3,1% пациентов сохранилась проба Шиллера - Писарева, индекс ПМА составил 7,56±0,35%; через 60 дней у 48,0±2,4% пациентов имеется положительная проба Шиллера - Писарева, индекс ПМА равен 4,17±0,19%.
Положительная проба Шиллера-Писарева, определяющая наличие воспаления в десне, при применении съмной ортодонтической аппаратуры световой полимеризации у детей от 4,5 до 9 лет выявлена у 80,8±4,2% пациентов (до ортодонтического лечения – у 44,8±2,2%). Индекс ПМА, характеризующий объм воспаления в десне, на 14-й день составил 9,13±0,46% (до лечения 3,78±0,17%). Начиная с 30-го дня аппаратурного лечения, по мере постепенной адаптации к аппаратам и улучшения гигиены полости рта, отмечено уменьшение гигиенических и пародонтальных индексных показателей: через 30 дней у 54,3±2,8% пациентов сохранилась проба Шиллера - Писарева, индекс ПМА составил 6,27±0,29%; через 60 дней у 46,4±2,2% пациентов имеется положительная проба Шиллера - Писарева, индекс ПМА равен 3,96±0,18%.
По нашему мнению, существенное ухудшение гигиены полости рта до 14 дня с начала аппаратурного лечения связано с наличием следующих факторов. Во-первых, возникающие под влиянием съмного ортодонтического аппарата болевые ощущения формируются в итоге воспалительной реакции, связанной с перемещением зубов, что ограничивает качественную чистку зубов. Во-вторых, возникающая целесообразность ухода за съмными конструкциями и соблюдение гигиены полости рта при ношении ортодонтических аппаратов предполагает наличие определнных мануальных навыков и знаний, овладение которыми требует временного интервала. Совокупность указанных факторов способствует увеличению численности колоний микроорганизмов, в том числе условно-патогенных и патогенных, при ухудшении общей ГС полости рта.
Выявление периода практически полной адаптации к съмной ортодонтической аппаратуре к 60-му дню от начала лечения связано, по-нашему мнению, с увеличением времени пользования аппаратами до 18 часов в сутки, по сравнению с 4-5 часами использования на 14-й день, уменьшением явления дискомфорта, а также освоением необходимых мануальных навыков и знаний не только по уходу за аппаратурой, но и нормализации гигиенического состояния полости рта.
Результаты оценки микробной контаминации поверхности ортодонтических аппаратов из базисных пластмасс горячей полимеризации
Систематизация полученных данных позволяет установить, что при использовании съмной ортодонтической аппаратуры у детей в результате усиления антигенной нагрузки на иммунокомпетентные ткани ротовой полости возникает напряжение иммунной системы. Повышение концентрации sIgА в НРЖ является адекватным показателем напряжения иммунной системы. Величина содержания остальных иммуноглобулинов (классов G, А), исполняющих менее значимую роль в формировании местных защитных механизмов, существенно не меняется, что целесообразно учитывать при комплексной оценке влияния аппаратурного лечения на механизмы иммунологической защиты пациента. Результатом антигенной нагрузки является сокращение содержания антигенов при уменьшении активности воспалительного процесса в СОПР, а также сокращение численности микроорганизмов, колонизирующих поверхность съмной ортодонтической аппаратуры, в том числе и этиологически значимых.
Современные научные данные и результаты собственных исследований доказывают, что у детей, применяющих съмную аппаратуру на начальном этапе ортодонтического лечения, отмечается рост специфических (sIgА, IgA, IgG) и неспецифических (лактоферрин) факторов гуморального иммунитета НРЖ. Наличие воспалительного процесса в зубочелюстной системе, связанное с силовым воздействием включенных в аппарат элементов, подтверждается увеличением активности вазомоторных реакций при снижении периферического сопротивления оттоку крови в тканях пародонтального комплекса, усилением кровотока в капиллярах при увеличении их средней длины, перестройкой микроциркуляторного русла при значительном изменении сосудистого тонуса, направленным перемещением зубов при усилении процессов резорбции и остеосинтеза в костной ткани альвеолярного отростка челюстей. Поэтому в течение первых 14 дней аппаратура затрудняет соблюдение гигиены, т.к. на начальном этапе у пациентов имеются объективные признаки воспаления, болезненности при использовании ортодонтических конструкций, отсутствуют навыки по уходу, не только за съмной аппаратурой, но и за ротовой полостью, что обеспечивает рост показателей бактериальной обсеменнности и ухудшение общей ГС полости рта.
Вторая (устойчивая) фаза адаптационного процесса, протекающая с 30 го по 60-й день с момента наложения съмной аппаратуры, характеризуется существенным улучшением гигиенического состояния полости рта, постепенным уменьшением объективных признаков воспаления после формирования пациентами мануальных навыков по уходу за ротовой полостью, а также съмной ортодонтической аппаратурой. Постепенное восстановление гигиенических и пародонтальных индексных показателей, сокращение численности колоний микроорганизмов, в том числе патогенных и условно-патогенных, сочетаются с субъективными симптомами, выражающимися в отсутствии дискомфорта и болезненности при использовании ортодонтической аппаратуры.
Резюмируя полученные данные можно утверждать, что повышение эффективности ортодонтического лечения аномалий положения зубов у детей с использованием съмной ортодонтической аппаратуры достигается путм аргументированного дифференцированного применения базисных материалов. Наиболее существенное напряжение иммунной системы при использовании материалов холодной, горячей полимеризации на основе ПММА объясняется, с нашей точки зрения, совокупностью трх факторов. Во-первых, высокая полимеризационная усадка и линейно-объмные вертикальные преобразования базисного материала обеспечивают возникновение упругих внутренних напряжений при несоответствии рельефа базиса протеза прилегающим тканям СОПР. Во-вторых, невозможность полного связывания мономера, являющегося антигеном, способствует усилению механизмов иммунологической защиты пациента. В-третьих, значительная открытая пористость и наличие поверхностных дефектов способствуют высокой адгезии и колонизации наиболее вирулентных родов микроорганизмов (актиномицеты, превотеллы, фузобактерии). Использование базисных пластмасс световой полимеризации по сравнению со съмной аппаратурой из базисных материалов холодного, горячего типа отверждения на начально этапе лечения подтверждается, с нашей точки зрения, совокупностью следующих условий. Во-первых, высокая конгруэнтность ортодонтических аппаратов к прилегающим тканям СОПР вследствие особенностей морфологии материала и технологии изготовления. Во-вторых, низкая водорастворимость при отсутствии в составе базисного материала ПММА и перекисных соединений. В-третьих, отсутствие в составе биоплнки ортодонтических конструкций микроорганизмов с патогенными свойствами, что является специфической характеристикой конструкционного материала. В-четвртых, оптимальные сроки нормализации гигиенических и пародонтальных индексных показателей.
Достигнутые на основе иммунологических, микробиологических и клинических исследований данные о дифференцированном применении базисных материалов для съмных ортодонтических аппаратов будут способствовать защите тканей протезного ложа, а также поддержанию физиологических способов сохранения гомеостатического равновесия при увеличении компенсаторных возможностей микроэкологической системы. Это позволит не только улучшить общее гигиеническое состояние полости рта за счт снижения микробной контаминации, в том числе условно патогенной и патогенной флорой, но и снизить побочное действие съмной аппаратуры, оптимизировав лечебно-профилактические и реабилитационные процессы.
