Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиологические аспекты кариеса зубов и их роль в организации индивидуальных профилактических программ 11
1.2. Современное состояние диагностики и анализ критериев заболеваемости неосложненным кариесом 24
1.3. Сравнительная характеристика эффективности средств гигиены полости рта и профилактики кариеса 42
1.4. Организационные аспекты планирования и внедрения программ профилактики кариеса на региональном уровне 52
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Материалы исследований 69
2.2. Методики исследований
2.2.1. Методики клинических исследований 77
2.2.2. Методики клинико-лабораторных исследований 86
2.2.3. Методики лабораторных исследований 90
2.2.3. Методики статистической обработки материалов исследований 91
Глава 3. Собственные исследования
3.1. Формирование комплекса диагностических методов, выявляющего кариесвосприимчивый контингент и позволяющий определить кариесогенные компоненты стоматологического статуса пациентов 95
3.2. Методология индивидуальной профилактики кариеса 116
3.3. Результаты исследований до проведения индивидуальной профилактики кариеса
3.3.1. Результаты клинико-анамнестических исследований. 124
3.3.2. Результаты клинико-лабораторного метода исследования 138
3.3.3. Результаты лабораторного метода исследования 140
3.4. Индивидуальная профилактика кариеса в рамках диспансеризации кариесвосприимчивых пациентов (организационно-методическое построение) 145
3.5. Оценка эффективности индивидуальной профилактики кариеса по результатам диспансеризации 159
Глава 4. Обсуждение результатов исследований 232
Выводы 294
Практические рекомендации 296
Список литературы 298
- Современное состояние диагностики и анализ критериев заболеваемости неосложненным кариесом
- Методики клинико-лабораторных исследований
- Методология индивидуальной профилактики кариеса
- Индивидуальная профилактика кариеса в рамках диспансеризации кариесвосприимчивых пациентов (организационно-методическое построение)
Введение к работе
Актуальность проблемы
В условиях реформирования здравоохранения одной из приоритетных проблем является сохранение и укрепление здоровья населения (В.К. Леонтьев, 2007; А.А. Кунин, 2007 и др.). Однако экономические преобразования в стране, вызвавшие кризисные явления в экономике, существенно повлияли на условия деятельности, как в целом системы здравоохранения, так и отдельных регионов, что обусловлено изменениями размера и источников финансирования, развитием центробежных сил в решениях конкретных задач, переносом решения тактических вопросов на региональный уровень (В.К. Леонтьев, 2008; В.В. Садовский, 2009 и др.). Высокая интенсивность и распространенность кариеса остается весьма актуальной проблемой для современной стоматологии (О.Г. Авраамова, 2003; Э.М. Кузьмина, 2003; В.В. Садовский, 2003 и др.). Ее решение позволит не только значительно улучшить стоматологический статус населения, но и укрепить здоровье нации в целом. К сожалению, все профилактические программы, массовые и коммунальные, внедрявшиеся ранее в практическую стоматологию, имели педиатрическую направленность, реализовывались в основном в детских стоматологических лечебных учреждениях, а результаты, в полной мере, не оправдывали затраты (Е.В. Боровский, 2001). Распространенность кариеса временных зубов у трехлетних детей варьирует от 14 до 78%, а его средняя интенсивность составляет 3,7, таким образом, у каждого трехлетнего российского ребенка около 4-х зубов поражено кариесом (Н.В. Курякина, Н.А. Савельева, 2003; О.Г. Авраамова, 2003; Э.М. Кузьмина, 2003 и др.). Среди 12-летних школьников распространенность кариеса постоянных зубов, в различных регионах России, колеблется от 61 до 96%, а у взрослых достигает 100% (О.Г. Авраамова, 2003; Э.М. Кузьмина, 2003 и др.).
Профилактика кариеса у взрослых не всегда была востребована на практическом стоматологическом приеме, а уровень гигиены полости рта у населения России в целом оставался низким. Статистический анализ данных интенсивности и распространенности кариеса, в некоторых изученных регионах страны, показывает их прямую зависимость от системы управления, организации деятельности, подготовки медицинских кадров учреждений здравоохранения, экологического состояния региона проживания, факторов риска и многого другого, свойственного каждому отдельно взятому региону (В.К. Леонтьев, 1995; И.В. Анисимова и соавт., 1999; Е. А. Савинова, 1999; Е.В. Боровский, 2001). Государственные массовые и коммунальные программы по предупреждению кариеса не давали ожидаемого эффекта, а показатели интенсивности и распространенности кариеса в стране оставались на высоких позициях (Н.В. Курякина, Н.А. Савельева, 2003; О.Г. Авраамова, 2005; Э.М. Кузьмина, 2007 и др.). Таким образом, профилактическое направление в наше время наиболее перспективно, чрезвычайно актуально и требует пристального внимания.
Во всех странах продолжает развиваться массовая профилактика кариеса, постоянно увеличивается ассортимент зубных паст, ополаскивателей, жевательных резинок, зубных щеток, в том числе электрических. Регулярная информация с рекомендациями тех или иных средств, предотвращающих кариес, исходящая из газет, журналов, рекламы на телевидении, могла бы способствовать изменению сложившейся ситуации, но, к сожалению, распространенность кариеса остается высокой как у детей, так и у взрослых. Нельзя отрицать, что такое изобилие расходных материалов для профилактики кариеса позволяло человеку выбрать согласно рекламе или совету врача «лучшую» для него зубную пасту и зубную щетку, но научные исследования, проведенные в разных медицинских высших учебных заведениях мира, в том числе и в ВГМА им. Н.Н. Бурденко, доказали, что даже при применении пациентом фторсодержащих средств гигиены и регулярных осмотрах стоматолога, выполнении его рекомендаций по поводу гигиенического ухода за зубами, своевременно проведенных санациях полости рта, нет 100%-ной гарантии предупреждения кариеса. Тогда как в местах со значительным снижением фтора в воде и почве есть определенный процент людей, либо с отсутствием кариеса совсем, либо с его незначительным количеством. Видимо, у этих индивидуумов сложились определенные условия в организме и в полости рта, формирующие необходимый баланс обмена веществ, позволяющий ликвидировать кариесогенную ситуацию. Эта особенность, по нашему мнению, должна быть выявлена и научно обоснована, так как лучший из достигнутых во всем мире 50 % эффект массовой профилактики кариеса у детей подчеркивает определенную ее несостоятельность в плане получения оптимального результата. У взрослых результаты такой массовой профилактики не оценивались серьезными исследованиями, и имели еще более низкую результативность, чем у детей (В.К. Леонтьев, 2007; А.А. Кунин, 2007 и др.). Поэтому, основными задачами профилактики является устранение причин и условий возникновения и развития заболеваний, а также повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Основным результатом индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний должно явиться оздоровление населения страны, через осознание роли и значимости гигиенических процедур, повышения уровня стоматологических знаний, выработки мотивации сохранения здоровья зубов. На наш взгляд, проведение профилактических мероприятий требует индивидуального подхода, учитывающего общие заболевания (например, такие как желудочно-кишечная патология) и особенности стоматологического статуса пациентов.
Цель исследования
Повышение эффективности профилактики кариеса зубов у взрослых путем создания индивидуальных организационных и методических принципов по предупреждению кариеса и реализации их на практике.
Задачи исследования
-
Провести анализ эффективности массовой профилактики кариеса у взрослых.
-
Систематизировать комплекс методов исследования общего и стоматологического статуса пациента для составления индивидуальных программ профилактики.
-
Определить группы риска пациентов с учетом использования разработанного комплекса методов при выявлении отдельных патогенетических компонентов (на основе заболеваний организма, минерального состава воды и почвы в регионе, водородного показателя ротовой жидкости и др.), повышающих вероятность образования кариеса.
-
Определить клинические показатели, характеризующие эффективность индивидуальной профилактики кариеса у взрослых.
-
Определить влияние индивидуальной профилактики кариеса у взрослых на кислотоустойчивость эмали и морфохимические особенности твердых тканей зубов, возникновение кариеса.
-
Определить взаимное влияние состояния пародонта и кариесвосприимчивости зубов.
-
Провести анализ результатов апробированной на практике индивидуальной профилактики первичного и вторичного кариеса при сочетанном применении индивидуальных профилактических мероприятий и лазеротерапии на репрезентативном контингенте больных.
-
Выявить приоритетные направления индивидуальной профилактики кариеса на основе метода диспансеризации кариесвосприимчевых пациентов.
Научная новизна исследования
Проведен анализ показателей массовой профилактики кариеса у взрослых, выявляющий ее невысокую эффективность.
Систематизирован комплекс методов исследования, включающий изучение общего и стоматологического статуса пациента, для составления индивидуальных программ профилактики.
Определены клинические показатели, указывающие на уровень кариесвосприимчивости пациентов и характеризующие эффективность профилактики кариеса у взрослых. Впервые с учетом использования разработанного комплекса методов определены группы риска пациентов при выявлении отдельных патогенетических компонентов (на основе анамнеза, места жительства, водородного показателя ротовой жидкости и др.), повышающих вероятность образования кариеса.
Впервые выявлено влияние индивидуальной профилактики неосложненного кариеса у взрослых на восстановление физиологических параметров полости рта, повышение кислотоустойчивости эмали и нормализации морфохимической структуры твердых тканей зубов.
Доказано, что патология пародонта стимулирует факторы, предопределяющие возникновение кариеса, повышая уровень кариесвосприимчивости у пациента, а кариозный процесс отягощает течение заболеваний пародонта.
Впервые доказан положительный эффект апробированной на практике, на репрезентативном контингенте больных, индивидуальной профилактики кариеса, повышающей кариесрезистентность эмали, при применении индивидуальных профилактических мероприятий и лазеротерапии.
Впервые определено, что приоритетным направлением индивидуальной профилактики кариеса, повышающим эффективность первичной и вторичной профилактики кариеса, является метод диспансеризации кариесвосприимчевого контингента.
Практическая значимость работы
Выявлены основные факторы риска, влияющие на стоматологический статус пациентов.
Выявлены индивидуальные особенности стоматологического статуса пациентов, определены основные направления коррекции факторов риска повышающих кариесвосприимчивость зубов, снижающих толерантность пациентов к кариесу, путем нормализации параметров водородного показателя ротовой жидкости, бактериальной составляющей полости рта, достижении удовлетворительного гигиенического состояния полости рта, ликвидации кариесогенного зубного налета и повышения сопротивляемости организма к кариесу.
Составлен алгоритм обследования, позволяющий определить общий и стоматологический статус пациента, выявить кариесогенные факторы, с целью составления программы по устранению факторов риска и предупреждению кариеса.
Дана биохимическая характеристика и оценка исследуемых зубных паст по их биосовместимости с ротовой жидкостью пациентов и предпочтительному использованию жителями данной территориальной области. Разработаны основные показания для применения разных зубных паст в индивидуальном порядке.
Разработана методика индивидуальной профилактики кариеса при наличии заболеваний пародонта.
Повышена эффективность первичной и вторичной профилактики кариеса путем индивидуального подбора зубных паст, применении индивидуальных профилактических мероприятий с учетом стоматологического статуса пациента и лазеротерапии.
Разработан и адаптирован к практическому приему метод диспансеризации кариесвосприимчивых пациентов с целью предупреждения кариеса зубов.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтического отделения стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, Центра индивидуальной профилактики кариеса стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, терапевтического, физиотерапевтического отделений областной стоматологической поликлиники г. Калининграда и Центра профилактики кариеса областной стоматологической поликлиники г. Калининграда, а также в учебный процесс кафедр терапевтической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, терапевтической стоматологии Курского государственного университета.
По результатам исследования опубликовано 48 научных работ, из них 10 в журналах, рекомедованных ВАК, 2 патента, издано 3 учебно-методических пособия с грифом УМО.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Внедрение традиционных методов массовой профилактики кариеса не снижает кариесвосприимчивость пациентов, что потенцирует незначительный, но стойкий рост показателей интенсивности кариеса зубов, полостей, а также распространенности кариеса.
-
Средства по уходу за полостью рта и комплекс индивидуальных мероприятий, направленных на предупреждение кариеса, назначаются по результатам исследований, характеризующих индивидуальное состояние кариесогенных компонентов полости рта: общесоматической патологии пациента, результатов КОСРЭ-теста и ТЭР-теста, кислотной биопсии эмали как основных составляющих минерального обмена, кислотности ротовой жидкости, состоянию бактериальной составляющей полости рта, включающей данные гигиенического состояния полости рта, кариесогенной активности зубного налета, состояния тканей пародонта.
-
Обследованные пациенты в соответствии с выявленными кариесогенными факторами должны отбираться и формироваться в этиопатогенетические группы «риска» для эффективного контроля за восстановлением физиологической кариесрезистентности полости рта, выполнением профилактических мероприятий пациентами и эффективностью профилактики кариеса, что укладывается в схему диспансерного отбора, учета и наблюдения.
-
Индивидуальные профилактические мероприятия приводят к нормализации параметров водородного показателя ротовой жидкости и бактериальной составляющей полости рта, с достижением стабильного удовлетворительного гигиенического состояния полости рта, ликвидации кариесогенного зубного налета, повышения сопротивляемости организма к кариесу, а в целом, снижению интенсивности кариозного процесса.
-
Внедрение программы индивидуальной профилактики кариеса нормализует процессы реминерализации зуба в полости рта, повышая реминерализующие функции ротовой жидкости, кариесрезистентность и кислотоустойчивость эмали, что позволяет восстановить структуру, нормализовать минеральный обмен в твердых тканях зуба, тем самым предупредить возникновение первичного и вторичного кариеса.
-
Наличие заболеваний пародонта является фактором, отягощающим кариесогенную ситуацию в ротовой полости и повышающий кариесвосприимчивость зубов.
-
Индивидуальные профилактические мероприятия по предупреждению кариеса, включая лечение кариеса с индивидуальным подбором пломбировочных материалов и восстановительной терапией СГНЛ после пломбирования в условиях программы индивидуальной профилактики кариеса, позволяет продлить срок службы пломб и предупредить возникновение вторичного кариеса на продолжительный период.
-
Реализация целенаправленных индивидуальных мероприятий, направленных на предупреждение кариеса зубов, следует проводить на этапах диспансерных отбора, учета, наблюдения в рамках диспансеризации кариесвосприимчивых пациентов. Качественные и количественные показатели диспансеризации являются основными критериями оценки эффективности индивидуальных профилактических мероприятий по предупреждению кариеса.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты заболеваний твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта» (Воронеж, 2004); научной конференции студентов и молодых ученых «Инновационные направления в медицине» (Воронеж, 2005); Всероссийском стоматологическом симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Воронеж, 2006); открытии Интернациональной Лиги профилактики кариеса (Воронеж, 2006); Всероссийском Чемпионате стоматологического мастерства на секции «Профилактика стоматологических заболеваний», проводимом Стоматологической Ассоциацией России (Абсолютный Чемпион - 1 место (Москва, 2007); региональной конференции Стоматологической Ассоциации г. Калининграда, (Калининград, 2007); «Круглом столе» (организованном СТАР в рамках реализации национального проекта «Здоровье») по теме: «Роль профилактики стоматологических заболеваний в помощи реализации национального проекта «Здоровье» (Воронеж, 2007); межрегиональном «Круглом столе» по теме «Индивидуальная гигиена полости рта и профилактика стоматологических заболеваний» (Воронеж, 2007); 2nd Pan-European Dental Congress - II Пан-Европейском Стоматологическом Конгрессе (Стамбул, 2008); Всероссийском стоматологическом симпозиуме с международным участием «Современные материалы и технологии в стоматологии» (Воронеж, 2009); Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной стоматологии» (Воронеж, 2009); Международном стоматологическом конгрессе стран Балтийского региона «Актуальные проблемы, пути сотрудничества в области стоматологии стран Балтийского региона» (Светлогорск, 2009); 3rd Pan-European Dental Congress - III Пан-Европейском Стоматологичесом Конгрессе (Киев, 2009); XI ежегодном научном форуме «Стоматология 2009» «Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Москва, 2009); Получена медаль “Innovations for investments to the future” «Центра Международного Делового Сотрудничества» Американо-Российского Делового Союза (ARBU) за «Разработку и выпуск индивидуализированной зубной пасты без фтора» от 15.05. 2009.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 332 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследований», Выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 409 источников, из них 216 – отечественных и 193 – иностранных. Иллюстрирована работа 13 клиническими фотографиями, цифровой материал представлен в 72 таблицах, 19 диаграммах.
Современное состояние диагностики и анализ критериев заболеваемости неосложненным кариесом
Актуальность активизации борьбы с широко распространенной стоматологической патологией — кариесом - не теряет своего значения и является одной из важнейших социальных проблем, на решение которой затрачиваются колоссальные средства. По данным ВОЗ в экономически развитых странах из каждых 10 человек 8-9 нуждаются в лечении данного заболевания зубов. В связи с этим одной из важнейших задач представляется своевременное выявление кариесвосприимчивого контингента, определение кариеспотенцирующих факторов у пациентов, ранняя диагностика кариозного поражения, особенно на начальных стадиях, что позволяет применять перспективные схемы профилактики и неоперативные методы лечения, а также прогнозировать развитие патологического процесса [77, 81, 85]. Однако ее решение затрудняется вследствие отсутствия разработок применения современных диагностических приемов и методов не в обезличенном, а в индивидуальном для каждого пациента режиме, неоднозначностью методик исследования и подходов к вопросам дифференциальной диагностики факторов стимулирующих возникновение кариеса, некорректностью и неэффективностью существующей единой для всех пациентов стандартизованной программы профилактики кариозной патологии[84, 87].
Несмотря на пристальное внимание, которое уделяется проблемам своевременной диагностики, профилактики и лечения кариозного поражения зубов, как в нашей стране, так и за рубежом, достичь существенного снижения уровня заболеваемости населения пока не удается. По-прежнему, кариес не имеет себе равных среди других стоматологических заболеваний, как по распространенности среди детей (до 91 %) и взрослых (90-98 % в зависимости от регионов), так и по последствиям, приводящим к безвозвратной потере зубов [12, 15, 44, 71]. В связи с этим, в современных условиях перед врачами-стоматологами возникает достаточно сложная задача выбора стратегии, научно-обоснованных подходов и методов диагностики и профилактики сообразно с конкретной ситуацией, индивидуально каждому пациенту. Однако, большинство научных публикаций посвящено лишь теоретическим вопросам, а также отдельным компонентам или методам единой кариеспрофилактической программы, не учитывающей индивидуальность предрасполагающих к кариесу факторов у пациента, его индивидуальный стоматологический статус и, соответственно, не регламентирующей индивидуальные подходы в методах профилактики, исходя из результатов диагностических мероприятий. Тогда как эффективность лечебно-профилактического и диагностического процесса при кариесе зубов, в значительной мере, определяется уровнем проведения разнопланового комплексного обследования пациента. Применяемые с этой целью методики и способы должны быть не только простыми и доступными для врача, но и достаточно информативными, способными выявлять индивидуальные особенности стоматологического статуса пациента, указывающие на причину кариесподверженности, прогнозирующие кариозное поражение.
В настоящее время для диагностики различных форм кариеса используется множество методов. Существующие подходы основываются на определении структурных изменений в эмали и дентине, которые обусловлены химическими и кристаллическими процессами в результате нарушения динамического равновесия в системе де - и реминерализации [13, 14,74,140]:
Клинические проявления кариеса варьируют от едва заметных участков поражения в виде пятен к полной деструкции поверхности коронки зуба с образованием полости. Кариозные очаги могут быть единичными или множественными, локализоваться на одной или нескольких поверхностях и в соответствии со скоростью разрушения твердых тканей зуба процесс может быть острым (острейшим), хроническим или неактивным [28, 51, 71, 74].
В развившейся стадии кариозного заболевания изменения, которые наступают в твердых тканях зубов, настолько явные, что, как правило, диагностика не представляет больших затруднений. В то время как выявление начальных форм кариеса или его «предвестников», а также точная диагностика их вариантов, представляет собой значительные трудности. Это, прежде всего, обусловлено недостаточным использованием в стоматологической практике разнообразных многочисленных диагностических приемов (как основных, так и дополнительных), а также методов исследования эмали и дентина (табл. 1.).
Диагностика кариеса, как и любого другого заболевания, проводится на основании опроса и данных объективного обследования. Поэтому, прежде чем приступить к непосредственному исследованию пораженного зуба, необходимо собрать анамнез у пациента. Здесь ведущее значение приобретает выявление жалоб, характер которых, как правило, соответствует различным формам кариеса [28, 51, 72]. Этот начальный этап диагностики, как никакой другой, требует от врача не только высокой квалификации, но и умения клинически мыслить. Следует отметить, что анализ данных опроса имеет самостоятельную диагностическую ценность и вместе с тем ориентирует внимание специалиста на дальнейшие поиски проявления патологического процесса.
Наряду с этим, выявление жалоб больного, в частности, болевых ощущений, является весьма субъективным методом и не стоит переоценивать его информативность, так как боль служит относительным диагностическим признаком. Сосредотачивая внимание на восприятии раздражителей, пациент в подавляющим большинстве случаев, становится повышенно-чувствительным к ним.
Визуальный метод обследования позволяет выявить такие нарушения структуры зубов при кариесе, как пятно, дефект твердых тканей или полость. С помощью данного метода определяется интенсивность блеска эмали, цвет очагов поражения, их форма, а также наличие или отсутствие инфицированного дентина [51]. Таким образом, на основании визуального исследования прогнозируется первоначальный объем терапевтического вмешательства, проводится выбор метода лечения. Кроме того, с помощью осмотра производится оценка качества препарирования кариозной полости в ходе лечебного процесса. Данные преимущества сделали незаменимым традиционный визуальный (или визуально-тактильный) метод при проведении массовых эпидемиологических обследований населения, где основное внимание уделяется определению локализации и количества очагов поражения. Определяемая с помощью индекса КПУ так называемая интенсивность кариеса характеризует степень поражаемости зубов кариесом у одного обследуемого. Однако, стадия активности кариозного процесса (степень деминерализации при начальном кариесе) определяется чрезвычайно редко, не говоря уже о невозможности этим методом определить факторы, прогнозирующие возникновение кариозного поражения. К тому же, некоторые физические и технологические факторы, такие, например, как усталость, трудности в принятии решений, различия в остроте зрения и тактильных ощущениях, в различной степени время от времени влияют на заключения врача и сказываются на надежности вышеуказанного клинического метода [17].
В 1976 году Е.В.Боровский с сотрудниками разработал эффективный клинический способ для диагностики и определения эффективности очагов деминерализации эмали на свободных гладких поверхностях зубов, основанный на способности участков поражения к абсорбции органических красителей. Данный метод базируется на увеличении проницаемости участков деминерализованных твердых тканей при контакте с растворами красящих веществ, тогда как неизмененные ткани не окрашиваются. Метод окрашивания дает возможность не только отдифференцировать кариозное пятно, но и позволяет определить его истинные размеры.
Методики клинико-лабораторных исследований
рН-метрия средств гигиены и ротовой жидкости необходима для индивидуального подбора зубной пасты и ополаскивателя пациентам в каждом конкретном случае, а также для регистрации их влияния на рН ротовой жидкости в эксперименте.
Измерения проводились с помощью компьютерного универсального прибора «Oratex 3000» (Германия). Активный электрод активизировался автоматически ротовой жидкостью, собираемой в емкость в количестве 2-3 мл. Активный электрод соединен с дисплеем, на котором при включении соответствующей функции высвечиваются показатели (от 3,0 до 9,0 с десятыми долями). Аппарат является многофункциональным (Фото 8, 9).
Кислотная биопсия эмали (В. К. Леонтьев, В. А. Дистель 1974) -метод, который позволил изучить растворимость эмали по кальцию и фосфору. Это исследование проводилось на интактных центральных и жевательных зубах, в которых, по нашему мнению, активно проходят обменные процессы и каждый из которых является представителем отдельной по фукциональной характеристике группы зубных рядов (фронтальной и жевательной).
Для приготовления деминерализующего раствора брали 97 мл 1 Н соляной кислоты и 50 мл 1 Н солянокислого калия, смешивали и доводили до 200 мл бидистиллированной водой. Для придания большей вязкости к 1 части указанного раствора добавляли 1 часть стерильного глицерина.
Повышенная вязкость раствора способствовала получению его капли с постоянной величиной соприкосновения с зубом и лучшему удержанию её на поверхности эмали. Для нанесения на зуб капли использовали микрошприц, поверхность иглы которого покрывали водоотталкивающим составом (вазелином) (Фото 10, И). Набирали 2 мкл деминерализующей жидкости и выжимали каплю объёмом 2 мкл на поверхность предварительно высушенного зуба. По истечении 60 секунд иглу вводили в нанесенную каплю и забирали из нее 1 мкл жидкости (фото 12).
Взятый объем раствора заносили в пробирку с 2 мл дистиллированной воды, 1 мл из которой фотометрировали против пробы с индикатором арсеназо III при = 650 нм.
По полученной экстинции раствора определяли концентрацию кальция в пробе, для чего использовали калибровочную кривую, построенную по стандартным растворам кальция (рис. 1 ).Определение соединения фосфора производили с помощью аскорбиновой кислоты на спектрофотометре при длине волны 850 нм по аналогичной методике, для чего использовали калибровочную кривую, построенную по стандартным растворам фосфора.
Методология индивидуальной профилактики кариеса
Философия индивидуальной профилактики кариеса строится на позиции индивидуализированного подхода к каждому пациенту, на основе данных, полученных при детальном изучении его стоматологического статуса и состояния организма в целом на этапе диспансерного учета. В соответствии с результатами, зарегистрированными во время обследования пациента с применением основных методов прогнозирования кариеса, составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий по предупреждению кариозного процесса в рамках диспансерного наблюдения. При выявлении фактора или группы факторов, повышающих кариесп.одверженность пациентов, назначались лечебно-профилактические мероприятия, направленные на их ликвидацию, путем стимуляции работы механизмов, повышающих кариесрезистентность зубных рядов, а затем поддержание этого состояния в течение продолжительного периода времени.
Результаты исследований позволили провести анализ данных и определить наиболее актуальные мероприятия, устраняющие кариесстимулирующие проблемы. Назначения осуществлялись в соответствии с последовательностью диагностических процедур, которая указана в главе «Формирование комплекса диагностических методов, выявляющего кариесвосприимчивый контингент и позволяющий определить кариесактивирующие компоненты стоматологического статуса пациентов».
Применение в работе основных методов исследования (опрос, осмотр) позволило собрать анамнез и сделать предварительное заключение о стоматологическом статусе пациента и его организма в целом. При выявлении органной патологии (по данным сбора анамнеза и/или осмотра) назначали консультации у специалистов соответствующего профиля назначение диеты, при выявлении стоматологических заболеваний -консультации специалистов смежных специальностей (ортодонтов, хирургов, ортопедов), наличие кариозной патологии (по данным индекса КПУ) предусматривало санацию у терапевта-стоматолога. Определение индекса КПУ предусматривало с одной стороны характеристику активности кариозного процесса, а с другой позволило отобрать пациентов с равноценными условиями для анализа интенсивности обменных процессов в твёрдых тканях зуба. Регистрация у пациента в показателе КПУ компонента кариес и/или пломба выше 10 позволяла назначать продукты богатые кальцием, бутилированную питьевую воду, содержащую необходимый спектр минеральных веществ (минерализация не более 0,2 г/л, НСО"3 мг/л , Са + мг/л, Mg + мг/л, К+ мг/л, фторидов не менее 0,2 мг/л и не более 1,0 мг/л, жесткость не более 2,0 мг-экв. /л).
Определение водородного показателя ротовой жидкости по данным исследований является основополагающим критерием при составленияи профилактических программ. Анализ результатов многочисленных работ позволяет констатировать, что наилучшая кариесрезистентная ситуация в полости рта складывается при рН ротовой жидкости слабощелочной, близкой к нейтральной (рН=7,0-7,2). При значениях водородного показателя, откланяющегося от данных параметров необходимо обследование желудочно-кишечной системы на наличие скрытой патологии и коррекция кислотно-щелочного баланса полости рта гигиеническими средствами. Среди зубных паст различных фирм-производителей, исследованных нами, на первое место мы поставили пасты фирмы «Colgate» в связи с тем, что они обладают значительным разнообразием по химическим составляющим, а самое главное — имеют разброс показателей рН от 6,5 до 9,2 (табл. 15). Это позволило нам на примере использования зубных паст фирмы «Colgate» показать их преимущество в индивидуализированной профилактике кариеса. Измерения регистрировались с помощью лабораторного универсального ионометра ORATEX-3000 (Германия). С помощью зубных паст с разными значениями водородного индекса мы осуществляли нейтрализацию ротовой жидкости путем назначения кислых средств при щелочном значении рН ротовой жидкости и щелочных — при кислых значениях. При нейтральных показателях рН ротовой жидкости мы назначали соответствующие гигиенические средства с нейтральными или слабощелочными значениями.
У некоторых пациентов с низким или высоким значением рН ротовой жидкости из анамнеза была выявлена патология желудочно-кишечного тракта. Остальным пациентам с показателями рН ротовой жидкости проведена консультация гастроэнтеролога. В действительности лицам с наиболее низкими или высокими рН ротовой жидкости был поставлен диагноз: гастрит или дисбактериоз. Такие больные были взяты на диспансерный учет. Известно, что дисбактериоз кишечника влияет на микробную флору полости рта. Все пациенты с таким диагнозом сдавали кал на микропейзаж. В анализах у лиц с кислой ротовой жидкостью было обнаружено недостаточное количество кишечной палочки (Esherychii coli) с неполноценными свойствами, а также простейшие микробы (Candida albicans). У лиц с щелочной ротовой жидкостью, напротив, был отмечен недостаток бифидумбактерий и снижение количества кишечной палочки с полноценными свойствами в 10 раз. Под контролем гастроэнтеролога больным было назначено лечение: фестал, панзинорм-форте в течение одного месяца с последующим контрольным анализом кала на микропейзаж.
Коррекция кислотно-щелочного баланса в полости рта позволила ликвидировать кариесогенную ситуацию, вызванную отклонениями рН ротовой жидкости, что на фоне лечебно-профилактических мероприятий по поводу заболеваний желудочно-кишечной системы стимулировало повышение реминерализующей способности ротовой жидкости, а в целом повышение кариесрезистентности зубов.
Гигиеническое состояние полости рта, зависящее от культурного уровня пациентов и активности ухода за зубами и дёснами, характеризует с одной стороны потенциальную активность кариозного процесса, а с другой может влиять на характер минерального обмена твёрдых тканей зуба.
Определение гигиенического состояния полости рта позволило сделать заключение о необходимости проведения уроков гигиены полости рта пациенту, проведения контролируемой чистки зубов и назначении процедуры профессиональной гигиены полости рта. Рекомендовалась зубная паста, тормозящая образование зубного налета (ROCS с бромелаином). Необходимо отметить, что профессиональная гигиена полости рта заключалась в удалении мягких зубных отложений, зубного камня, полировании зубов и пломб с использованием ершиков, щеточек и профессиональных полировочных паст. Профессиональную гигиену полости рта назначали при данных индекса гигиены выше 1,7, что соответствует неудовлетворительному гигиеническому состоянию полости рта. При показателях индекса выше 0,7 и выше, т.е. при удовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта, неудовлетворительном и плохом проводили уроки гигиены и контролируемую чистку зубов. Наша задача состояла в обучении пациента поддержанию уровня гигиены полости рта, который был бы достаточным для предупреждения кариеса зубов и заболеваний пародонта.
Определение кариесогенности зубного налета позволило объективно оценивать свойства зубного налета индивидуально у каждого пациента. В случае обнаружения кариесогенных свойств налета (т.е. его оранжевое окрашивание при нанесении раствора метиленового красного на зубы с помощью аппликатора) проводили мероприятия, направленные на их ликвидацию: назначали применение в течение месяца зубной пасты, содержащей антисептик (Колгейт тотал, Лакалют актив и др.), через месяц рекомендовалась паста, поддерживающая некариесогенное состояние зубного налета и повышающая его реминерализующие свойства (ROCS с бромелаином).
Облучение зубов СГНЛ с плотностью мощности 180 мВт/см2 по 1,5 минуты на каждый зуб, ежедневно, в течение 4-5 дней, позволяло ликвидировать кариесогенный зубной налет и этот метод эффективно применялся в работе (патент № 2076757 от 10.04 1997 г.)..
Применение КОСРЭ- и ТЭР-тестое наглядно демонстрировало степень кислотоустойчивости эмали и реминерализующей способности ротовой жидкости. При восстановлении резистентности эмали при окрашивании раствором метиленового синего более чем за 3-4-суток и/или окрашивание 2, 3 степени требовало назначение мероприятий повышающих кислотоустойчивость эмали. Для этого мы назначали пациентам курс лазеротерапии комплексно с реминерализующими манипуляциями: аппликация 10-15% раствора глюконата кальция 10-15 минут с последующим облучением зубов СГНЛ с плотностью мощности 140-160 мВт/см2 по 1 минуте на каждый зуб; затем покрытие зубов фтористым лаком и повторное воздействие СГНЛ по вышеуказанным параметрам (патент № 2076757 от 10.04 1997 г.). Данная схема повышения эмалерезистентности не только позволила решить поставленную задачу, но и применение лазеротерапии в данном лечебно-профилактическом комплексе способствовало ликвидации кариесогенных свойств налета, что позволило рекомендовать этот метод для лечения дисбактериоза полости рта.
Индивидуальная профилактика кариеса в рамках диспансеризации кариесвосприимчивых пациентов (организационно-методическое построение)
Предварительно проведенное обследование пациентов и поиск путей реализации намеченных цели и задач исследования выявили необходимость создания новой интегрированной системы выявления, лечения и последующего наблюдения кариесвосприимчивых лиц. Решением этой проблемы, на наш взгляд, является внедрение в современную стоматологию целенаправленного модифицированного метода диспансеризации кариесподверженных пациентов. Исторически диспансеризация заключается в медико-санитарном обслуживании населения и должна включать необходимый комплекс оздоровительных социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий с целью сохранения и укрепления здоровья и повышения трудоспособности диспансеризуемых контингентов.
Имеющийся в России опыт предупреждения стоматологических заболеваний позволяет сделать вывод о низкой эффективности современных профилактических мероприятий. Высокая распространенность и интенсивность кариеса во всех возрастных группах на фоне профилактических программ свидетельствует о том, что применяемые методы не эффективны. Скорее всего, это связано со средним уровнем образования, культуры, стоматологических знаний, отсутствием целенаправленного назначения специальных средств, консультаций смежных специалистов и многое другое. Ранее метод диспансеризации применительно к кариесу не был разработан, лишь в детском возрасте в 1988г. Т.Ф. Виноградовой был предложен метод диспансеризации детей со стоматологическими заболеваниями разного профиля, где первым этапом предлагалась санация (лечение) кариеса, но, к сожалению, не его профилактика. Поэтому можно рассмотреть вариант использования диспансерного метода в целях профилактики и превентивного лечения кариеса как принципиально новый подход в рамках осуществления стоматологической помощи населению.
Анализируя данные литературы, опыт отечественных и зарубежных исследователей, а также результаты собственных исследований пришли к выводу, что в схеме, предложенной А.А. Куниным в 1991 году, диспансеризации больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, сопровождающимися ороговением эпителия, наиболее полно разработаны группы диспансеризации, а также качественные и количественные показатели ее эффективности. В своей работе мы посчитали возможным модифицировать авторскую динамическую схему диспансеризации для пациентов, предрасположенных к возникновению кариозного процесса.
Проведя предварительное обследование пациентов стало очевидным, что диспансеризация кариесподверженных пациентов в данной работе должна осуществляться по Зх-этапному принципу. 1 этап — диспансерный отбор - выявление кариесподверженных лиц, подлежащих диспансерному учету; 2 этап - диспансерный учет - учет больных, подлежащих диспансерному наблюдению; 3 этап - диспансерное наблюдение - проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий и динамическое наблюдение за их эффективностью. В таблице 29 представлена схема диспансеризации наблюдаемых нами больных.
При рассмотрении под этим углом зрения предыдущей главы можно было бы считать диспансерным отбором, который всеми авторами признается I этапом диспансеризации, осмотр пациентов на стоматологическом приеме с целью отбора пациентов для осуществления индивидуальной профилактики кариеса. Этот вид деятельности, как уже было упомянуто выше, мы осуществляли в специально созданном Центре первичной диагностики и распределения больных, а также на личном стоматологическом приеме в кабинете врача-стоматолога. Диспансерный отбор проводили во время первичного осмотра пациентов, беседы с ними и выявления мотивированности на выполнение индивидуальных профилактических программ. Первичный осмотр предусматривал применение минимального объема методов исследования. Так, при осмотрах в Центре первичной диагностики и распределения больных основными методами явились сбор предварительного анамнеза, визуальный метод и зондирование, которые позволяли определять интенсивность кариеса у обследованных по данным индекса КПУ. После завершения осмотров оформляется отчет об их проведении по унифицированной форме. Только при правильном ведении документации осмотры пациентов в специализированных структурах стоматологического учреждения играют роль диспансерного отбора. По завершению I этапа пациентов направляли в Центр индивидуальной профилактики кариеса для дальнейшего обследования. II этапом диспансеризации все авторы считали диспансерный учет. По результатам предыдущей главы становится ясным, что мы его осуществляли в Центре индивидуальной профилактики кариеса при целевом обследовании пациентов и выявлении у них факторов, способствующих возникновению кариозной патологии. При осмотре в Центре индивидуальной профилактики кариеса было возможно дополнительно зарегистрировать рН водородного показателя, а также применить окрашивание раствором Шиллера-Писарева для изучения гигиенического состояния полости рта и выявления воспалительной реакции пародонта, далее составляют программу диагностических мероприятий для подробного изучения стоматологического статуса пациента. Диспансеризации в группах кариесподверженных подлежат лица различных возрастных групп и профессий мотивированные на профилактику кариеса зубов: студенты, военнослужащие, беременные женщины, рабочие и служащие, их семьи, пенсионеры. Особенностью диспансеризации данного контингента является не только то, что такие заболевания как кариес и патология пародонта следует рассматривать в связи с наличием системных заболеваний (сердечно-сосудистой патологии, ревматизм, нефропатия, инфекционно-аллергические состояния, заболевания желудочно-кишечной системы и печени), возраста, индивидуального стоматологического статуса, но и учитывать хроническое течение данных стоматологических заболеваний, требующих длительного наблюдения и коррекции. Таким образом, диспансеризация с целью индивидуальной профилактики кариозной патологии кариесвосприимчивых пациентов будет являться более совершенной формой работы, чем метод плановой санации, поскольку наряду с лечебными мероприятиями предусматривает плановую профилактику стоматологических заболеваний во все возрастные периоды с учетом индивидуальных особенностей общего состояния здоровья человека и его стоматологического статуса. Кроме того, на наш взгляд, диспансеризация кариесподверженного контингента должна предусматривать плановый комплекс лечебных и профилактических мероприятий не только в отношении кариеса, но и других стоматологических и общих заболеваний. Данная инициативная форма индивидуальной профилактики кариеса при правильном планировании этапов внедрения диспансеризации позволит проводить более эффективно профилактические мероприятия по поводу предупреждения кариеса зубов.
Для проведения базовых профилактических мероприятий, носящих характер коммунальной профилактики, всех пациентов, прошедших диспансерный учет формировали в подгруппы, определяющие превалирования того или иного компонента в стоматологическом статусе: высокая интенсивность кариеса с преобладанием кариеса (по данным индекса КГТУ), высокая интенсивность кариеса с преобладанием пломб (по данным индекса КПУ), наличие заболеваний пародонта, наличие несъемных ортопедических конструкций в полости рта, интактные зубы. Данные компоненты как наиболее значимые были определены, методом априорного ранжирования и позволили скомпоновать отобранный контингент для целевого обследования на 2 этапе диспансеризации.
Выделение 2 этапа диспансеризации (диспансерного учета) имеет целью более подробно изучить стоматологический статус пациента после предварительного осмотра на 1 этапе, с применением комплекса методов прогнозирования возникновения кариеса, в условиях приспособленной для этого структуры - Центра индивидуальной профилактики кариеса. Внедрение такой последовательности в схеме диспансеризации позволяет повысить качество 3 этапа и полностью себя оправдало. Диспансерный учет выявляет индивидуальные кариесогенные факторы у отобранного контингента, констатирует больных не явившихся в поликлинику для целевого обследования, лечения, и профилактики кариеса, то есть определяет качество 1 этапа и организационные недостатки. Данный этап позволяет приступить в дальнейшем к полноценному диспансерному наблюдению, не возвращаясь в процессе его проведения к полному обследованию больного и уточнению диагноза.
Во время проведения диспансерного учета изучают документацию первого этапа, в результате текущего обследования больного определяют группу диспансерного наблюдения. На каждого из поставленных на учет больных заполняют контрольную карту (форма № 30), в которой отмечают паспортные данные, заключительный диагноз, дату начала заболевания и взятия на учет, срок явки и отметки о явке, данные о сопутствующих заболеваниях и проводимых лечебно-профилактических мероприятиях. Контрольные карты распределяются в динамической картотеке по группам диспансерного наблюдения, а внутри последних по срокам явок. В заключении 2 этапа диспансеризации, после выявления всех кариесогенных факторов и выделения наиболее значимых у данного пациента, мы составляли индивидуальный план лечебно-оздоровительных профилактических мероприятий, отмечали группу диспансерного наблюдения, в которой должен находиться больной, определяли частоту явок на лечебные процедуры.
![Клинико-экспериментальное обоснование совершенствования ранней профилактики кариеса зубов у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4318/189915.png "Клинико-экспериментальное обоснование совершенствования ранней профилактики кариеса зубов у детей [Электронный ресурс] Сафина Роза Минабутдиновна")
