Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы у больных хроническим генерализованным пародонтитом [Электронный ресурс] Корнилов Владимир Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1 Современные представления о дентальной имплантологии ...' 10

1.2 Патогенез и гоинципы лечения хронического генерализованного пародонтита 17

Резюме 30

Глава 2. Материал и методы исследования 32

Глава 3. Комплексное лечение пациентов с хроническим геііерализованньім пародонтитом легкой степени 49

Резюме.. 71

Глава 4. Комплексное лечение больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести .. 72

Резюме 98

Глава 5. Результаты исследования сосудистой сети полости рта 100

Резюме 105

Глава 6. Одномоментная операция дентальной имплантации и хирургического пародонтологического вмешательства ... 106

Резюме 123

Обсуждение результатов исследования 124

Выводы 137

Рекомендации для практического применения 138

Указатель литературы 139

• Современные представления о дентальной имплантологии
• Патогенез и гоинципы лечения хронического генерализованного пародонтита
• Комплексное лечение пациентов с хроническим геііерализованньім пародонтитом легкой степени
• Комплексное лечение больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести

Введение к работе

Воспалительно-дистрофические заболевания тканей пародонта в 80% случаев сопровождаются утратой зубов. Основным методом ортопедического лечения пациентов с тяжелыми формами хронического генерализованного пародонтита, сопровождающегося утратой зубов является протезирование мостовидными протезами. В 42,7-86,4% случаев, в результате перегрузки опорных тканей включенных в протез зубов, наблюдается образование пародонтального кармана, патологическая подвижность, обнажение шеек опорных зубов, воспалительные явления в области маргинального пародонта [21, 77, 157, 235]. На фоне ослабления функционального состояния пародонта окклюзионная перегрузка опорных тканей, вследствие утраты зубов, нивелирует эффективность пародонтологических методов лечения. У пациентов с тяжелыми формами хронического генерализованного пародонтита лишь в 20-30% случаев получены удовлетворительные функциональные результаты [47, 63, 162, 196, 206].

Известно, что несмотря на большое разнообразие факторов, вызывающих поражение тканей пародонта, во всех случаях, на определенном этапе развития болезни, превалирующей причиной, усиливающей воспалительно-дистрофические процессы становится патологическая перегрузка опорных тканей, что значительно усугубляет течение хронического генерализованного пародонтита [21, 131, 281, 301].

Основным постулатом пародонтологического лечения является устранение факторов травмирующих пародонт, создание условий для нормализации его функциональных способностей. Выбор адекватного ортопедического лечения, с учетом качественной картины состояния тканей пародонта, создание необходимых условий для длительного функционирования протезной конструкции является архиважной задачей

[50, 139, 258, 268, 282, 287, 292, 303, 304]. Оптимальным ортопедическим лечением (особенно при значительных дефектах зубного ряда) признается хметод импластрукции, когда мостовидныи несъемный протез имеет дополнительные опоры на внутрикостные имплантаты. В результате перераспределения нагрузок на зубы и имплантаты уменьшается (или устраняется) окклюзионная травма пародонта. Атрофия беззубого участка под воздействием функциональных нагрузок замедляется в 2-3 раза [167, 236, 255]. Однако, несмотря на хорошие результаты лечения частичной адентии (95-84%) с использованием внутрикостных имплантатов, у пародонтологов этот метод нашел мало сторонников [114, 128]. Напротив, диагноз хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести является противопоказанием к дентальной имплантации. Соответственно, отсутствуют рекомендации относительно выбора конструкций, адаптированных к анатомо-морфологическим изменениям тканей пародонта.

Последовательное («классическое») выполнение

пародонтологических вмешательств в ряду комплексного лечения удлиняет сроки лечения при тяжелых формах пародонтита до 8-11 месяцев, однако в доступной нам литературе мы нашли единичные упоминания о выполнении одномоментного вмешательства в ходе единой операции: гингивопластики, открытого кюретажа пародонтальных карманов, удаления зуба и установки внутрикостного имплантата в лунку свежеудаленного зуба. Авторы отмечают, что существенной разницы в результатах лечения по сравнению с общепринятым методом нет (хорошие результаты получены у 86-93% больных) [99, 100, 256, 262, 268]. Возможности и условия для выполнения одномоментно хирургических вмешательств на тканях пародонта и имплантации у пациентов с различными степенями хронического генерализованного пародонтита, в целом, мало изучены.

Внедрение в лечебную практику для реконструкции костных

дефектов биокомпозитных материалов на основе гидроксиапатита, F.R.P. позволило значительно расширить показания к хирургическим вмешательствам на тканях пародонта у пациентов с рецессией десны 1I-IV класса, сохранить подвижные зубы. После заполнения санированного костного кармана коллапаном, F.R.P. сроки созревания регенерата сокращаются соответственно в 2-4 раза [53, 78, 89, 92, 194, 195, 197]. Однако однозначного мнения на качественные характеристики регенерата (прежде всего его плотность), определяющие его функциональную устойчивость, нет. Диапазон необходимой плотности от 250 ед. до 1500 ед.Н. [36, 153, 250].

Многими учеными признается, что патологические изменения капилляров приводят к ишемии, застою, что в свою очередь вызывает дисбаланс энергетического обмена, который коррелируется с основными функциями пародонта (амортизирующей, барьерной, пластической) [29, 47, 61, 158, 208]. Ранняя, своевременная, объективная оценка с помощью прижизненных морфологических методов исследования капиллярной сети позволяет выявить малейшие начальные изменения, контролировать качество реабилитационных мероприятий. В единичных работах, посвященных диагностике и лечению заболеваний тканей пародонта, имеются упоминания о диагностической ценности капилляроскопии, однако описания изменений сосудистой сети в зависимости от тяжести заболевания нет [137].

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных с частичной адентией зубного ряда при хроническом генерализованном пародонтите путем включения в комплекс лечебных мероприятий метода дентальной имплантации.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность применения различных конструкций имплантатов у больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести.

2. Провести сравнительную клиническую оценку применения различных типов имплантатов у больных со средней степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита.

3. Создать конструкцию имплантата, адаптированного к условиям
установки в лунку свежеудаленного зуба и провести его . клиническую
апробацию.

4. Разработать методику одномоментной операции дентальной имплантации и хирургического пародонтологического вмешательства и провести анализ ближайших и отдаленных результатов протезирования с использованием предлагаемой методики.

5. Разработать доступный метод определения состояния микроциркуляторного русла в зоне проведения дентальной имплантации и в клинике определить его диагностическую ценность.

Научная новизна полученных результатов. Впервые проведен сравнительный анализ результатов имплантации с использованием внутрикостных имплантатов различных конструкций у больных с хроническим генерализованным легкой и средней степени тяжести.

На основании клинических данных, полученных после протезирования различных дефектов зубных рядов на имплантатах в динамике, становится научно-обоснованным применение конструкций с памятью формы в комплексном лечении данной категории больных.

Научно обоснована и разработана модель цилиндрического имплантата с опорным конусом (патент № 48753), позволяющая одномоментно устанавливать имплантат в лунку удаленного зуба у больных

с хроническим генерализованным пародонтитом. Дана оценка эффективности данной методики, определены ее преимущества.

Впервые в пародонтальной хирургии, использовано сочетание оперативного вмешательства на тканях пародонта и имплантации, обоснована необходимость введения данного метода в комплексное лечение больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Прочная первичная самофиксация в кости дентальных имплантатов
с памятью формы при применении остеоиндуцирующих материалов
позволяет эффективно осуществлять импластрукцию у пациентов с
хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени
тяжести с достижением долговременного успешного результата.

2. Одномоментная операция дентальной имплантации и
хирургического пародонтологического вмешательства по своей
эффективности не уступает традиционным методам лечения и позволяет
значительно сократить сроки лечения и реабилитации.

Реализация результатов исследований. Разработанные в процессе диссертационного исследования способы импластрукции с применением дентальных устройств с памятью формы у больных с легкой и средней степенью пародонтита применяются при лечении частичной адентии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в стоматологическом отделении поликлиники УВД Алтайского края, в стоматологической клинике "Жемчуг" г.Санкт-Петербурга. Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре терапевтической стоматологии Новокузнецкого ГИДУВа и кафедре стоматологии Государственной медицинской академии г.Красноярск, изданы 2-методических пособия и 2 учебных видеофильма для врачей.

Практическая ценность работы. На основании проведенных исследований выработаны показания и противопоказания к имплантации у больных с хроническим генерализованным пародонтитом, определены критерии выбора различных типов и конструкций имплантатов представлены рекомендации по предоперационной подготовке, ранней и поздней ортопедической реабилитации.

Для практической стоматологии разработана модель двухкорневого имплантата с памятью формы, особенности конструктивных элементов которого позволяют выполнить имплантации в лунку свежеудаленного зуба и в короткие сроки осуществить протезировании.

Полученные клинические и рентгенологические данные позволяют утверждать, что предлагаемый метод форсированного лечения, с выполнением в ходе единого хирургического вмешательства на тканях пародонта и имплантации, повышает эффективность методов пародонтальной хирургии по сравнению с традиционной, что дает основания для широкого внедрения его в практическое здравоохранение.

Метод капилляроскопии с помощью доступной для практикующих врачей интраоральной видеокамеры Win-ЮОД позволяет объективно оценить степень трофических расстройств, контролировать процессы их восстановления в динамике на этапах лечения.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на 3-й научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза» (г.Новокузнецк, 21-22 апреля 2000г.), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии и смежных областей» (г.Новосибирск, 23 марта 2001г.), научно-практической конференции «Пористые имплантататы и современный остеосинтез» (г.Новокузнецк, апрель 2005г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Получено

два патента на полезные модели.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практического применения, указателя литературы. Указатель литературы включает 305 источников, в т.ч. 192 - на русском и 113 - иностранных языках.

Работа иллюстрирована 24 таблицами, 1 диаграммой и 32 рисунками.

Современные представления о дентальной имплантологии

Дентальная имплантология - раздел стоматологии, занимающийся замещением дефектов зубных рядов при помощи дентальных имплантов. Используя традиционные методики протезирования, не всегда можно достичь хороших результатов, которые бы удовлетворяли пациентов в функциональном и эстетическом отношении. Поэтому на протяжении нескольких десятилетий усилия исследователей направлены на замену съемных протезов мостовидными или условно-съемными протезами с различными видами их фиксации к дентальным имплантатам. Ортопедическое лечение с использованием внутрикостных дентальных имплантатов в качестве промежуточных опор для несъемных мостовидных протезов нашло много сторонников и, в настоящее время, является одним из ведущих методов лечения частичной адентии.

В литературных источниках как отечественные, так и зарубежные авторы особое внимание уделяют выбору материала для изготовления дентальных имплантатов [3, 6, 23, 24, 40, 66, 87, 91]. Главное требование, предъявляемое к имплантационным материалам - биологическая совместимость, то есть отсутствие общего и местного влияния на живые ткани [24, 156]. Крайне важна также биохимическая совместимость которая предусматривает идентичность материала с костной тканью по физико-химическим характеристикам [98, 123]. К материалам, используемым в имплантологии относят металлы и их сплавы, керамику и комбинированные биоматериалы. Группу металлов и их сплавов составляют титан, никелид титан, цирконий, нержавеющая сталь, серебряно-палладиевый, кобальто-хромовый и кобальто-хромово-молибденовый сплавы. Из перечисленных материалов ведущее место в дентальной имплантологии занимает титан и его сплавы [4, 9, 48, 76, 104, 164, 169, 170, 202, 223]. Среди известных титановых сплавов М.З.Миргазизов и его последователи выделяют никелид титан, характеризующийся оптимальным соотношением прочности и пластичности, коррозийной стойкости, а также «эффектом памяти формы» [32, 44, 116, 129]. Первое в России экспериментально-клиническое исследование возможностей импластрукции с применением имплантатов с памятью формы предпринято Хафизовым Р.Г. в 2000 г. под руководством М.З.Миргазизова и В.Э.Гюнтера. Изучено формирование и структура ткани окружающей имплантат и ткани, заключенной между активными элементами конструкции, выполненной на основе гребешкового имплантата S.Fukudo [178]. В работах И.Г.Макарьевского, Л.Г.Волостного [28, 100] продолжено исследование дентальных имплантатов с эффектом памяти формы. Широко исследованы их возможности в клинике. Экспериментально определены их оптимальные параметры, предложен ряд новых конструкций, адаптированных к сниженному объему кости альвеолярного отростка при дефектах верхней и нижней челюстей [21, 28, 45, 101, 103, 115, 117, 126, 179, 247, 289]. На сегодняшний день в мировой литературе описано свыше 30 дентальных устройств с памятью формы.

Ряд авторов предлагают в качестве материала для имплантации использовать керамику [123, 174]. Действительно, керамические материалы не подвержены коррозии, так как большинство из них состоят из оксидов металлов. Атомная структура керамики характеризуется сильными ионно-ковалентными связями, ограничивающими движение электронов, тем самым обусловливая их химическую стойкость и биоинертность [193, 203]. Однако керамика не лишена одного отрицательного свойства - хрупкости [98,212].

Перспективным по мнению многих авторов является использоание комбинированных материалов, в которых сочетаются высокие механические свойства металла с биологической совместимостью гидроксиапатита и трикалыдийфосфата [14, 24, 65, 66, 74, 81, 118, 198, 200, 278]. Широкому внедрению комбинированных имплантатов препятствует сложная технология получения имплантов, зависимая от способа нанесения биоактивного материала на металл, толщины его слоя, пористости, силы крепления и последующей обработки [81, 278, 293].

В настоящее время существует огромный выбор различных имплантационных систем. Следует отметить, что в клинической практике самое широкое распространение получили внутрикостные имплантаты [4, 9, 22, 29, 31, 48, 68, 108]. Последние разделены на две принципиально различные системы - пластиночные, предложенные Л.Линковым в 1964г., и винтовые, разработанные Р.Бронемарком в 1965г. [88, 202]. Конструкции имплантов со временем модифицировались, внутрикостные части дополнялись бороздами, сквозными отверстиями, изменялась их поверхность от гладкой до пористой. Как свидетельствуют многочисленные данные форма имплантата играет решающую роль при распределении напряжений, возникающих во время функциональных нагрузок в окружающих тканях [31, 87, 232]. В связи с этим большинство авторов считают залогом успешной имплантации - минимальный дефект кости при формировании имплантационного ложа, минимальный объем имплантата при максимальной поверхности контакта имплантата с костной тканью, отсутствие локальных перегрузок в челюстных костях [98, 176].

В настоящее время известны две методики дентальной имплантации -немедленная или непосредственная, и отсроченная [105, 128, 169].

Немедленная нмпластрукция проводится сразу после удаления зуба. Несомненным ее преимуществом является сокращение периода времени от удаления зуба до наложения протеза [29, 38, 70].

Патогенез и гоинципы лечения хронического генерализованного пародонтита

Функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов вследствие заболеваний пародонта развиваются в 5-6 раз чаще, чем при осложнениях кариеса. Заболевания тканей пародонта занимают второе место по распространенности среди всех стоматологических патологий, причем по данным ВОЗ (результат обследования населения 53 стран) наиболее высокий уровень заболеваемости падает на трудоспособный возраст 35-44 лет (65-98%) [77, 120,121,161,285,301].

Заболевания пародонта являются одними из наиболее сложных патологий челюстно-лицевой области. Степень распространенности и интенсивность заболевания тканей пародонта зависит от характера, локализации, длительности воздействия этиологических факторов проявляется морфологическими и патофизиологическими вариантами изменений опорных тканей зубов, что в конечном итоге приводит к необратимой резорбции альвеолярной кости, при которой добиться ее восстановления невозможно [41, 138, 197, 297, 305 ]. Отсутствие единого мнения на степень взаимозависимости и превалирующего влияния механизмов патологического воздействия на ткани пародонта порождает множество классификаций, однако все они отражают термин пародонтит, как хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание [64, 117,248].

Постоянно действующим раздражителем, вызывающим развитие дистрофически-воспалительного процесса в пародонте или усугубляющего его течение многими учеными признается (в качестве первичного этиологического фактора) дисбаланс микробной флоры полости рта с организацией микробной бляшки, способствующей развитию воспалительной реакции с разрушением зубодесневого соединения [96, 258, 266,287].

Наддесневое скопление аэробных и факультативно анаэробных граммположительных кокков сменяется поддесневым скоплением анаэробных граммотрицательных кокков, подвижных палочек, что сопровождается васкулитами, инфильтрацией нейтрофилов, тучных клеток, потерей до 70% коллагена, образованию карманов с увеличением продукции десневой жидкости [120, 139, 255].

Число колоний при бактериологическом исследовании содержимого десневых карманов зависит от степени выраженности воспалительных проявлений, тяжести процесса. Активизации воспалительного процесса способствуют дефекты пломб, кариес, ретенционные участки, ортопедические конструкции. В норме число колоний на 1 см" составляет 3-5. При легкой степени 10-15 на см", средней - 20-50 колоний и при тяжелой - более 60 колоний на см" [141, 179, 303].

Реализация действия патогенных факторов осуществляется в случае, если они по силе превосходят приспособительно-защитные возможности тканей пародонта. Перегрузка тканей пародонта вызывает комплекс патологических изменений с преобладанием воспалительных и дистрофических явлений [10, 17, 54, 61, 79]. Известно, что ткани пародонта сравнительно хорошо переносят вертикальную перегрузку и значительно хуже горизонтальную. Превышение адаптационных возможностей пародонта может привести к нарушению его кровоснабжения и в дальнейшем к резорбции костной ткани. Перегрузка пародонта всегда сопровождается изменениями гидростатического давления крови в сосудах микроциркуляторного русла и как следствие этого появление гемо- и лимфостаза, нарушением проницаемости гистогематических барьеров, периваскулярным отеком, диапедезом форменных элементов крови, агрегацией эритроцитов, эмболией и, наконец тромбозом сосудов. Результатом всех вышеуказанных изменений является гипоксия. В дальнейшем отмечается не только набухание коллагеновых волокон, но также их деструкция. Нарушается целостность эпителия в области зубодесневого соединения, образуется карман, а затем вследствие инфекции десневой щели, пролиферация и погружного роста эпителия развиваются воспалительные явления. В дальнейшем воспалительно-деструктивный процесс приводит к резорбции межзубных костных перегородок [191, 134, 271]. В то же время недогрузка группы или отдельных зубов оказывает неблагоприятное влияние на пародонт. В пародонте зубов со сниженной функцией развивается дистрофический процесс с поражением коллагеновых волокон периодонта и атрофией прилежащей костной ткани. Согласно теории функциональной патологии зубочелюстной системы

Курляндского в результате частичной адентии пародонт распадается на отдельные разнофункционирующие звенья (функционирующий центр, травматический узел и нефункционирующее звено). В пародонте разнофункционирующих, в том числе недогруженных зубов развиваются деструктивные процессы [12, 19].

Одними из причин в развитии хронического генерализованного пародонтита многими учеными признаются окклюзионные нарушения. Под влиянием жевательных усилий возникают напряжения сжатия и растяжения, зависящие от параметров силы давления, угла наклона зуба, наличия контактных пунктов. Волокна пародонта, кость альвеолярного отростка, контрфорсы, связки, височно-нижнечелюстной сустав приспособлены к жевательной нагрузке и адекватно воспринимают суммарную перемежающую нагрузку в 1000Н. При изменении рельефа жевательной поверхности возникает перераспределение направления и силы нагрузки, нарушается существующее динамическое равновесие между функциональной силой и реакцией зуба на нее, происходят компенсаторные изменения, при превышении резервных возможностей, начинается атрофия опорно- удерживающего аппарата зубов, в первую очередь тканей пародонта. Травматическая окклюзия является обратимым процессом. При своевременном устранении её - патологический процесс останавливается [115,127,168,186,301].

Неблагоприятное воздействие травматической окклюзии усиливается при удалении зубов. Находящиеся в пределах зубного ряда зубы функционируют как единое анатомическое образование, посредством контактов жевательная нагрузка перераспределяется. При потере же зубов исчезает сопротивление со стороны соседних зубов с декомпенсацией горизонтальной составляющей, возникающая перегрузка приводит к наклону в сторону дефекта соседних зубов. Затруднения в пережевывании пищи подсознательно изменяют движения нижней челюсти с закреплением патологического рефлекса деятельности мышц с воздействием на нижнечелюстной сустав. Под влиянием травматической окклюзии возникают тромбоз сосудов, гемморрагии, выраженный отек в участках с наиболее выраженным сдавлением (величина давления на пародонт превышает величину внутрикапиллярного давления крови - 25г/см"), ишемия тканей с развитием некроза в течении короткого времени. В свою очередь, возникшая атрофия удерживающего зуб аппарата (вплоть до нарушения соотношения между длиной зуба и глубиной альвеолы) усугубляет неблагоприятные условия для функции зуба [60, 184, 305] нарушения становятся необратимыми. Травматическая окклюзия-постоянный симптом генерализованного хронического пародонтита вследствие смещения зубов, которое усиливается при дефекте зубного ряда. Нарушение окклюзионных взаимоотношений необходимо выявлять по отпечаткам на пластическом материале с устранением причин возникновения окклюзионной травмы [71,188,190,267].

Таким образом, травматические факторы могут быть причиной локализованных, но не генерализованных поражений пародонта. Вместе с тем перегрузка отдельных зубов в значительной степени усугубляет течение генерализованных процессов, усиливая воспалительные и атрофичеки-резорбтивные процессы в околозубных тканях, способствуя разрушению связочного аппарата зуба.

Комплексное лечение пациентов с хроническим геііерализованньім пародонтитом легкой степени

У 157 (50,2 %) из 313 пациентов, обратившихся в клинику за стоматологической помощью, установлен диагноз хронический генерализованный пародонтит легкой степени.

Пациентов с диагнозом хронический генерализованный пародонтит легкой степени с частичной адентией в возрасте от 31 до 40 лет было большинство - 74 (47,1 %). До 30 и после 40 лет лечились 83 (52,9%) пациента. При опросе пациенты отмечали появление (периодически) кровоточивости десен во время чистки зубов, сезонный характер воспаления слизистой.

111 (70,7 %) пациентов с пародонтитом легкой степени обратились за ортопедической помощью в связи с невосполненным дефектом зубного ряда. У 41 (26,1 %) давность частичной адентии была от 6 месяцев до 1 года, у 39 (24,8 %) - 2-3 года и в 31 (19,8 %) случаев зубы были удалены более 4 лет назад.

Лишь у 48 (30,6 %) больных дефекты зубного ряда были восполнены мостовидными протезами, причем у 5 пациентов мостовидные протезы пришлось удалить в результате расцементировки коронок на опорных зубах и перегрузки включенных в протезную конструкцию зубов.

У 57(36,3%) из 111 больных с дефектами зубного ряда причиной обращения послужил косметический дефект в результате отсутствия 1-2 передних зубов, у 44 из них были включенные дефекты верхнего зубного ряда, у 13 - нижнего.

В 14 (8,9 %) случаях отсутствовали 1-2 премоляра, причем мы не наблюдали двухсторонних дефектов премоляров. Краевые дефекты зубного ряда были у 40 (25,5%) больных. Причем, одностороннее отсутствие моляров нижней челюсти в половине случаев сочеталось с включенным дефектом премоляров верхней челюсти. (31,2%) больных явились на прием в связи с осложненным кариесом и нуждались в удалении бесперспективных для лечения зубов или корней. В 32 (20,4%) случаях удаление зубов осуществлялось в плановом порядке, а дентальная имплантация выполнена через 5-6 месяцев на фоне восстановленной структуры костной ткани.

В таблице 3.1 представлена сравнительная характеристика состояния пародонта после проведения предварительного этапа лечения в исследуемых группах больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени, которым в последующем проведено восстановление дефектов зубных рядов с использованием метода имплантации.

Как следует из представленной таблицы 3.1, во всех изучаемых группах комплексный пародонтальный индекс, определяющий индивидуальное состояние пародонта, был несколько выше нормы. Были повышены и другие показатели индексной диагностики, что свидетельствует о том, что пациенты включенные в исследование имели типичные для этого заболевания пародонта клинические проявления. Кроме того, из таблицы видно, что «слепой» способ разделения больных дал хорошие результаты. Мы не получили статистически значимых различий индексных показателей в исследуемых группах больных.

С целью ускорения процессов регенерации в лунку свежеудаленного зуба 3 (1,9 %) пациентам вводился коллапан, в 10 (6,4 %) случаях - F.R.P., при значительных костных дефектах после удаления зуба мы использовали F.R.P. и коллапан в соотношении 1:1 - у 11 (7,0 %) больных костная рана при этом укрывалась мембраной пародонкол, накладывались швы.

У 17 (10,8 %) пациентов сразу после удаления зуба устанавливали дентальный имплантат с применением остеорегенерирующих материалов: в 4 случаях - коллапан, у 6 больных - F.R.P. и у 7 - комплекс коллапана и F.R.P. В 11 случаях дополнительно после заполнения костного дефекта ,остеорегенерирующим материалом костная рана укрывалась мембраной пародонкол и ушивалась.

По результатам визиографического исследования установлено, что созревание костной ткани в лунке удаленного зуба после ее заполнения коллапаном заканчивается в сроки от 6 месяцев до 1 года (плотность костной ткани 120 ед.). Состояние вновь образованной костной ткани в лунке трехкорневого зуба заполненного F.R.P. приближалось к норме через 6-10 месяцев. Процессы регенерации ускоряются при использовании смеси коллапан + F.R.P. плотность кости через 4-6 месяцев - 130 ед. (табл. 3.2). В . связи с этим в нашей дальнейшей работе при пародонтохирургических операциях и импластрукции предпочтение отдавалось сочетанию коллапан + F.R.P.

У пациентов с частичной адентией, сопровождающейся пародонтитом легкой степени тяжести при планировании операции дентальной имплантации, прежде всего, учитывалось состояние костной ткани не только в зоне установки имплантата, но и прилежащей . к соседним с дефектом зубам, что в дальнейшем учитывалось при протезировании.

Комплексное лечение больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести

С целью определения объема и последовательности лечебных мероприятий у 156 пациентов со средней степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита и частичной адентией верхних и нижней ,челюстей проводился комплекс диагностических мероприятий указанный в главе 2. В первое же посещение пациентам выполнялось рентгенологическое исследование - ортопантомография, а в случае необходимости и локальная рентгенография. В процессе анализа рентгенограмм уточняли изменения топографии альвеолярных участков верхней и нижней челюстей, вызванные хроническим пародонтитом и частичным отсутствием зубов, т.е. выявлялась степень резорбции костной ткани до лечения и в процессе реабилитационного лечения после операции. Выполнялась денситометрия с помощью визиографа «Trofi» с целью определения плотности костной ткани в зоне проведения имплантации. Для рентгенологической картины обследуемых больных со средней степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита было характерно снижение высоты альвеолярного отростка до 12-14 мм, а в зоне отсутствующих зубов вертикальный размер снижался до 8-10 мм. Наиболее выраженно вертикальная убыль кости наблюдалась при дефекте жевательных зубов как на верхних, так и на нижней челюсти, что приводило к изменению формы альвеолярного отростка передних зубов, что сочеталось с изменением прикуса и жевательной поверхности зубов (фиссуро-бугорковых контактов), уменьшением преддверия полости рта и гипертрофией мягких тканей щечной поверхности, оголением шеек зубов до 1/3 корня, значительными над- и поддесневыми зубными отложениями. В области зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, костные карманы достигали 5 мм и более. Средняя величина костных карманов составляла 3-5 мм.

По результатам денситометрического исследования плотность костной ткани в области подвижных зубов 60-70 единиц. Уменьшение плотности кости фиксировалось так же у пациентов, поступивших в стадии обострения хронического генерализованного пародонтита, в области наиболее выраженного воспаления. Локальная резорбция кости наблюдалась в области корней зубов, включенных в несостоятельный мостовидный протез.

План лечебных мероприятий строился в соответствии с полученными результатами клинического обследования. Прежде всего, у пациентов, поступивших в стадии обострения процесса, проводились комплексные противовоспалительные мероприятия. Пародонтальные карманы промывались растворами антисептиков (0,12% раствор хлоргексидина) [50, 64, 69]. Назначались физиотерапевтические процедуры в следующей последовательности: ультрафиолетовое облучение биодозой с экспозицией 1-3 минуты, электрофорез антипирина чередовали с электрофорезом аскорбиновой кислоты. При недостаточной эффективности этих мер дополнительно назначались УВЧ, лазеротерапию, токи Д Арсонваля.

После купирования воспалительных явлений в полном объеме проводилась санация полости рта, начиная с лечения кариеса. Зубы, с установленными ранее пломбами, просматривались с помощью оральной видеокамеры. Увеличение в 100 D позволяло более точно увидеть дефекты, что имеет большое значение для зубов, включаемых в конструкцию мостовидного протеза.

В процессе клинического обследования практически у всех пациентов выявлен осложненный кариес, в 95 (60,9%) случаях из 156 было показано удаление зубов в связи с полным разрушением коронок зубов. У 67 (43,0%) больных удаление зубов выполнено в плановом порядке в процессе подготовки полости рта к имплантации. В 28 (18,0%) случаях зубы удалены в ходе единой с импластрукцией операции. У 19 (12,2%о) пациентов сняты несостоятельные мостовидные протезы, в том числе с удалением зубов, включенных в протез (6 случаев).

У 44 (28,2%) пациентов с глубиной преддверием полости рта (менее 5 мм) выполнялась вестибулопластика, в качестве первоочередного вмешательства после купирования воспалительного процесса [41, 55, 99, 162]. Как правило, у пациентов со средней степенью тяжести хронического пародонтита была необходимость в иссечении утолщенных, натянутых уздечек при невозможности их мобилизации, либо в их удлинении в случае сохранения достаточной эластичности тканей у пациентов без выраженных ишемических проявлений со стороны сосудистой сети [166, 187]. Операция вестибулопластики выполнялась по Эдлану. Намечалась с помощью зонда линия дугообразного разреза от 35 до 45 зубов. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывался, после чего лоскут укладывался таким образом, чтобы ликвидировалось натяжение мягких тканей. Рана укрывалась повязкой пасты солкосерила.

Во вторую очередь выполнялись лечебные мероприятия, направленные на патогенетические факторы заболевания. Санация пародонтальных карманов с применением методов открытого и закрытого кюретажа сочеталась у одних и тех же пациентов в связи с неравномерностью поражения тканей пародонта в области разных зубов.

В процессе закрытого кюретажа у 149 (96,8%) больных осуществлялось удаление наддесневых зубных отложений с помощью ультразвукового скелинга, цемент корней шлифовался, шейки зубов покрывались фторлаком. Наличие костных карманов сопровождалось поддесневыми зубными отложениями. При выполнении открытого кюретажа удалялись поддесневые зубные отложения, грануляции, карманы промывались раствором антисептиков. При глубине карманов 5 и более мм предпринимались более радикальные хирургические методы. При проведении лоскутной операции по Видману-Нейману-Цещинскому в модификации Рамфьорда с подсадкой биокомпозиционного материала «коллапан» и (или) F.R.P. изменяется топография тканей с целью остановки или задержки вертикальной резорбции (выполнена у 110 больных). Основополагающие принципы лоскутных операций, которым мы следовали. Слизисто-надкостничный лоскут шире у основания для гарантированного кровоснабжения и заживления. Линия разреза на уровне интактных тканей, вертикальные послабляющие разрезы не проводятся в проекции корней зубов и через межзубной сосочек. При ушивании лоскут укладывается без натяжения с укрыванием обнаженной кости.

Похожие диссертации на Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы у больных хроническим генерализованным пародонтитом [Электронный ресурс]

Импластрукция боковых отделов верхнего зубного ряда с применением дентальных устройств с памятью формы (клиническое исследование)Раздорский Владимир Викторович

Хирургия хронических форм пародонтита с использованием материалов с памятью формыЖуравлева Татьяна Борисовна

Хирургическое лечение тяжелых форм пародонтита с применением биокомпозиционного материала "Коллапан" (экспериментально-клиническое исследование)Невров Александр Николаевич

Эффективность комплексного лечения больных хроническим пародонтитом с местным применением новых форм антибактериальных препаратов пролонгированного действия [Электронный ресурс]Соловьева Ольга Владимировна

Применение современных форм хлоргексидинсодержащих препаратов в комплексном лечении пародонтитаНовикова Елена Николаевна

Ортодонтическое лечение детей раннего возраста с односторонней расщелиной верхней губы и неба с использованием в аппарате устройства из металла с памятью формыЕгорова, Марина Вячеславовна

Патогенетические критерии диагностики и лечения различных форм быстропрогрессирующего пародонтитаМодина, Тамара Николаевна

Клинико-лабораторное обоснование использования иммунокорригирующих препаратов в комплексном лечении пародонтита у больных с осложненной формой сахарного диабетаМихайлова Юлия Александровна

Клинико-лабораторное обоснование использования иммунокоррегирующих препаратов в комплексном лечении пародонтита у больных с осложненной формой сахарного диабетаМихайлова Юлия Александровна

Комплексное лечение пародонтита с применением низкочастотного ультразвукаЗанегин Дмитрий Владимирович