Введение к работе
Актуальность проблемы. Современная тактика лечения
быстропрогрессирующего пародонтита (БПП) является актуальной и
определяется показателями диагностики и особенностями течения
патологического процесса, сопровождающегося выраженными деструктивными изменениями в тканях пародонта и ранней потерей зубов.
Диагностика БПП требует пристального внимания, поскольку в практике этот патологический процесс представлен ювенильными формами: локализованным и генерализованным, а также быстропрофессирующим пародонтнтом взрослых. Последний может возникать как на основе ювенильного (постювенильный быстропрогрессирующий пародонтит), так и самостоятельно. По данным эпидемиологического обследования частота встречаемости БПП составляет около 10% пациентов от общего числа больных с заболеванием пародонта (Page R.C., 1986; Rateitschak К.Н., 1986; Rosenberg М, 1988; Suzuki J.B.,1984; Mandell R.L.,1988; Carranza F.A., Newman M.G., 1996; Wilson T.G., Kornman K.S., 1У96; Канканян А.П., Леонтьев B.K., 1998; Newman M.G., 2000; Безрукова И.В., 2001).
Встречается данное заболевание как у молодых людей в возрасте от 15 до 35 лет, так и в более старшем возрасте - от 30 до 62 лет (Carranza, F., Newman, М., 1996). В течение 2-5 лет при отсутствии лечения, на фоне стресса и различных факторов риска пациенты могут терять значительное количество зубов (Genco R. J., 1998). Отмечается цикличность течения заболевания (Rosenberg М., 1988). Активный процесс клинически проявляется воспалением десны, гноетечением, выраженной деструкцией тканей пародонта с возникновением пародонтальных и костных карманов и, как следствие, патологической подвижностью зубов, нередко сопровождается повышением температуры, потерей веса, депрессией (Katz J., 1987). Возникает аллергизация и сенсибилизация организма, аутоиммунные процессы в тканях пародонта Прогноз заболевания чаще всего бывает неблагоприятным, что и определяет необходимость поиска наиболее эффективных методов лечения.
Природа возникновения различных форм БПП связана с агрессивной грамотрицательной и анаэробной микрофлорой чі снижением защитных сил организма, среди которых огромную роль играет функциональное состояние нейтрофилов и факторов неспецифической защиты (Van Dyke Т.Е., 1982; Suzuki G.V. et al, 1984; Wilson T.G., Kornman K.S., 1996; Грудянов А.И, 1997; Канканян А.П., Леонтьев B.K., 1998; Gainet J., 1998). В настоящее время установлено, что деструкция тканей пародонта при БПП происходит в результате разрушения тканевых элементов протеиназами, свободными радикалами и путем подавления репаративных процессов цитокинами, выделяемыми полиморфноядерными лейкоцитами (ПМЯЛ) при нарушении их функциональной активности, обусловленной либо генетическими факторами, либо приобретенной вторично (Offenbacher S., 1987; Hart Т.С. et al, 1994; Agarwall S. et al., 1996; Безрукова И.В., 2000).
Тактика комплексного лечения пациентов с БПП является дискуссионным вопросом среди специалистов и имеет ряд особенностей в выборе того или иного объема лечебных мероприятий.
В последнее время в литературе акцентируется внимание на
необходимость специального пародонтологнческого лечения (Rateitschak К.Н,
1986; Katz J., 1987; Rosenberg М., 1988; Carranza F.A., Newman M.G., 1996;
Palcanis KG,1992; Sigusch B. et al, 1997, 1998; Канканян А.П., Леонтьев B.K.,
1998; Модина Т.Н., 1987-2001; Горбачева И. А., Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю.,
Калинин В.И., 2000; Цепов Л.М. и др., 2001; Безрукова И.В., 2001), включая
профессиональную гигиену со шлифованием и полированием шеек и корней
зубов, хирургические вмешательства на пародонте с использованием
тканевосовместимых остеопластических препаратов для восстановления
структуры костной ткани альвеолярного отростка, ортодонтическое и
ортопедическое лечение по показаниям (Rosenberg М., 1988; Carranza F.A.,
Newman M.G., 1996; Оспанова Г.Б., 1998). Для успешного проведения
хирургического этапа лечения рекомендуется применение
имм>'нокоррегирующих и противовоспалительных средств (Rateischak K..1L,
1986; Ofienbaher S., 1987; Wolff S. M., 1994; Wilson T.G., Komman K.S., 1996; Шумский A.B., 1998; Цепов Л.М., 1999; Дунязина T.M., 2000; Грудянов А.И., Безрукова И.В., 2000, 2001). Однако традиционные методы введения лекарственных препаратов при лечении различных форм БПП не всегда эффективны ввиду их быстрого выведения из организма и невозможности создать длительно поддерживаемые, эффективные концентрации в зонах повреждения и регионарных лимфатических узлах (Выренков Ю.Е. и соавт., 1984-1995гг; Ярема ИВ., Уртаев Б.М, 1988-1998).
Фундаментальные исследования в области клинической лимфологии и накопленный практический опыт использования эндолимфатической лекарственной терапии (прямой и непрямой метод введения лекарственных препаратов) позволили применять методы насыщения лимфатической системы лекарственными препаратами в различных отраслях медицины. Полученные практические результаты обоснованы теоретическими исследованиями в области морфо-функциональных, патофизиологических, гистохимических, иммунологических аспектов лимфатической системы, участвующей в поддержании гомеостаза внутренней среды организма в физиологических и патологических условиях (Панченков Р.Т., 1979-1982, Выренков Ю.Е., 1985-1998; Модина Т.Н., 1991; Варакина Н.И., 1992; Вторенко В.И. и соавт., 1997; Цой Г.К. и соавт., 1996; Шумский А.В., 1998; Ярема ИВ., Мержвинский И.А, Шишло В.К. и др., 1999). Так, эндолимфатнческие ннфузии антибиотиков оказали положительное лечебное воздействие на очаг воспаления в тканях пародонта, которые находятся вне прямого тока лимфатического русла. В этой связи представляется целесообразным дальнейшее обоснование применения лимфогенных методов в комплексном лечении пациентов с БПП. Требуют кардинального решения вопросы дифференциации применения того или иного лимфогенного метода введения лекарственных препаратов на этапе лечения БПП и в период ремиссии.
Однако вышеописанные достижения в лечении БПП не позволяют до конца решить задачи, поставленные перед клиницистами, в связи с
цикличностью, непредсказуемостью патологического процесса,
быстропрогрессирующей деструкцией тканей пародонта, токсическими и аллергическими реакциями, наличием сопутствующей патологии. Это создает необходимость поиска наиболее рациональных, эффективных, патогенетически обоснованных методов лечения.
Цель работы - разработка оптимальных критериев диагностики и эффективности результатов комплексного лечения на основе современного представления о патогенезе быстрой регрессирующего пародонтита.
Задачи исследования
-
Выявить и оценить степень взаимного влияния признаков, определяющих развитие и течение болезни. На их основании выявить больных с высокой степенью риска БПП.
-
Провести морфологическое, морфометрическое, цитохимическое и биохимическое исследования тканей десны, слюны и сыворотки крови у пациентов с БПП. Определить набор информативных параметров для оценки состояния тканей пародонта
-
Разработать систему патогенетических критериев диагностики и лечения пациентов с БПП на основе набора параметров оценки состояния пародонта и факторов риска (ФР).
-
Провести оценку эффективности предложенного лечения с помощью разработанных оптимальных критериев.
-
Для обоснования применения лимфотропного способа введения антибиотика при лечении пациентов с БПП изучить фармакокинетику клафорана в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) и тканях десны у интактных собак при эндолимфатическом (ЭЛВ) и лимфотропном (ЛТВ) способах введения и в условиях экспериментального воспаления.
-
Разработать и обосновать комплекс лечебных мероприятий для лечения пациентов с БПП на основании оптимальных критериев диагностики,
результатов проведенного эксперимента и оценки эффективности предложенного лечения.
Научная новизна
Впервые предложено использовать факторы риска (наследственная предрасположенность, III группа крови, стресс, наличие сопутствующей патологии аутоиммунной природы, принадлежность к Определенной половозрастной группе) в качестве критерия диагностики БПП. С помощью корреляционного анализа и аналитической группировки показано влияние ФР на основные базовые характеристики заболевания: вероятность возникновения, тяжесть течения, скорость развития и длительность периода ремиссии.
Впервые предложена система патогенетических критериев для оценки состояния пародонта у пациентов с БПП на основании набора клинических, морфологических, морфометрических, биохимических, цитохимических исследований. Для оценки интенсивности воспалительного процесса впервые предложен коэффициент деструкции в десне и грануляциях пародонтального кармана.
Впервые в эксперименте на модели воспаления в десне изучена фармакокинетика клафорана при ЭЛВ и ЛТВ, что позволило обосновать эффективность результатов лимфотропного способа введения у пациентов с БПП.
Впервые предложено использовать лимфотропный способ введения клафорана в комплексе лечебных мероприятий для пациентов с БПП, позволяющий снизить кратность введения и дозу антибиотика, ускорить сроки восстановления тканей пародонта и увеличить период ремиссии.
Впервые в комплексном лечении пациентов с БПП предложен метод шинирования зубов, с использованием в качестве фиксирующих элементов реставрационно-шинирующих конструкций, выполненных непрямым методом из волоконно-укрепленного композита.
Впервые на базе взаимосвязей системы патогенетических критериев
диагностики и факторов риска разработаны основы для процедуры
пародонтологического скрининга населения.
Практическая значимость
Предложенная и внедренная в практику система патогенетических критериев диагностики позволяет оценить интенсивность воспалительного процесса с учетом нарушений местной и общей защиты организма, определить прогноз развития заболевания и обосновать план индивидуального комплексного лечения пациента с БПП. Разработанный подход к диагностике БПП на основе групп риска создает основу для ранней диагностики этого заболевания и организации мониторинга групп риска.
Метод лимфотропного введения клафорана в комплексном лечении пациентов с БПП позволяет получить эффективные результаты и пролонгировать период ремиссии.
Использование реставрационно-шинирующих конструкций,
выполненных непрямым методом из волоконно-укрепленного композита в комплексном лечении пациентов с БПП позволяет шинировать зубы с сохранением эстетики.
Применение на этапе хирургического лечения остеопластического препарата коллапана при выраженной деструкции альвеолярного отростка приводит к стабилизации или приросту костной ткани, которое подтверждается результатами костного показателя.
Научные положения диссертации, выносимые на защиту
-
У пациентов с БПП факторы риска являются диагностическим критерием и влияют на вероятность возникновения, тяжесть течения, скорость развития и длительность периода ремиссии заболевания.
-
Развитие воспалительного процесса в тканях пародонта у пациентов с БПП связано с врожденными и/или приобретенными нарушениями местной и общей защиты организма, что подтверждается результатами морфологических, биохимических и цитохимических исследований.
-
Диагностика БПП должна включать в себя систему патогенетических критериев: оценку функциональной активности нейтрофилов, морфо-функционального состояния тканей десны, зластазо-ингибиторноіі
активности, а2-макроглобулина (а2-МГ) и степени деструкции в сыворотке крови, тканях десны и грануляциях пародонтального кармана.
-
Выявленные взаимосвязи между факторами риска и системой патогенетических критериев диагностики дают основание полагать, что патогенетический механизм развития БПП может протекать по двум путям, которые позволяют определить прогноз развития заболевания и обосновать комплекс лечебных мероприятий.
-
Для лечения пациентов с БПП наиболее эффективным является комплекс лечебных мероприятий, включающий лимфотропный способ введения клафорана, который позволяет при уменьшении дозы антибиотика воздействовать на очаг воспаления и коррегировать нарушения местной и общей защиты организма.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции «Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент» 1993; на III Международном симпозиуме «Качество стоматологической помощи в условиях рыночной экономики», Кемерово, 1995; на I научной сессии «Актуальные научные и практические проблемы стоматологии», Москва, 1996; на Объединенной научной сессии РМАПО и РАЕН «Проблемы лимфологии и количественной патологии», 1996; на 1 Всероссийской конференции «Биокомпозиционные материалы в челюстно-лицевой хирургии», Москва, 1997; на научно-практической конференции стоматологов Украины «Основные стоматологические заболевания, их профилактика и лечение», Одесса, 1998; на II Международной научно-практической конференции Киев, 1998; на Международном конгрессе стоматологов, Сургут, 1998; на семинарах практического врача «Актуальные вопросы пародонтологии» в Кемерово, Новосибирске, ноябрь 1998; на V съезде Стоматологической Ассоциации России, Москва, 1999; на Объединенной научной сессии «Проблемы лимфологии и количественной патологии», РМАПО, 1996; на VI и VII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» 1998, 2000; на II Международном клиническом симпозиуме «Мир стоматологии»-2000, Самара, 1999; на Международном
семинаре «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в
стоматологической практике», Омск, 23-26 марта 1999; на Общероссийском
симпозиуме «Проблемы частной стоматологии» 26-28 апреля, Воронеж, 1999;
на Всероссийских симпозиумах «Стоматология XXI века» в Екатеринбурге, в
Омске, Новосибирск, Пермь, апрель-май 2000; на семинаре
«Стоматологическая страховая программа СтАР» Москва, 29 марта 2000; на V/ Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века», Москва, 11-13 сентября 2000; на Международном семинаре в Баку, 25-26 февраля 2000; на научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 16-17 июня 2001; на VI съезде ортодонтов России, Москва, октябрь 2001.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделения пародонтологии, ортодонтического отделения, отделения кариесологии и эндодонтии, отдела терапевтической стоматологии, отделения поликлинической амбулаторной хирургии ЦНИИС; сотрудников отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО и РНЦВМиК, сотрудников стоматологического отделения поликлиники Министерства Экономики, фирмы «АРПА-М» 5 ноября 2001 года.
Внедрение результатов исследования. Патогенетические критерии обследования на всех этапах лечения (НСТ-тест, эластазо-ингибиторная активность, активность сс2-МГ, коэффициент деструкции в сыворотке крови, тканях десны и грануляциях пародонтального кармана) были внедрены в клинике «АРПА-М». Схемы обследования пациентов с БПП с учетом факторов риска, применение коллапана на хирургическом этапе лечения пациентов, способ шинирования зубов непрямым методом волоконно-укрепленным композитом используются в стоматологических клиниках «Альтер-Д», «Родент», «Эстет» г. Воронежа, «Эдгар» г. Калининграда, «Дента» г. Новосибирска, в городской поликлинике №1 г. Сургута, на кафедре терапевтической стоматологии Омской государственной медицинской академии; проводится обучение врачей на семинарах СтАР, журнаїа
)0
«Клиническая стоматология», в Национальной Академии эстетической и косметической стоматологии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе Рабочие материалы по программе «Этническая, генетическая предрасположенность к развитию различных заболеваний», глава в монографии; получено 3 патента на изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 217 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 223-источника (отечественных —97-, зарубежных - +26). Работа содержит 46 иллюстраций и 39 таблиц.
![Эффективность комплексного лечения больных хроническим пародонтитом с местным применением новых форм антибактериальных препаратов пролонгированного действия [Электронный ресурс]](/i/i/4323/180644.png "Эффективность комплексного лечения больных хроническим пародонтитом с местным применением новых форм антибактериальных препаратов пролонгированного действия [Электронный ресурс] Соловьева Ольга Владимировна")
