Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди пациентов с зубочелюстнолицевн-ме аномалиями, обращающихся за помощью к врачу, значительную часть составляют больные с кезиальяьы прикусом (Богапкий В.А.,1971; Щербаков А.С.,1987; Иващенко Н.И.,1958). Эта аномалия сопровождается нарушением функции жевгиия, может создавать больше трудности при протезировании в связи с лотерей зубов. Однако всё же, ОСНОВНІМ мотивом, побуждающий больных с подобной патологией обращаться к врачу, являются жалобы эстетического характера. Это - дисгармония лица в виде выступающего вперёд подбородка или уплощения средней зоны лица, это - наруаешое соотношение передней группы зубов верхней и нижней челюсти, которое особенно заметно во время разговора, яри улыбке.
До недавних пор основной метод хирургического лечения сольных с мезиальныц прикусом заключался в двусторонней остеотомии нижней челюсти в области взтзи либо тела, позволявшей переместить ниангао челюсть кззди или уменьшить длину зубного ряда (Лылберг А.А.,1928; Васильев В.0.,1966; Kostecka Р. ,1924; Dal Font G. ,1961 и др.).
Однако результаты оперативного клена тельства ери таком подходе к планиоованив лечения больных с выраженными формами мезиальнс— го прикуса не в полной мере удовлетворяли хирургов в силу следующих обстоятельств. Во-первых, после остеотомии со значительным перемещением нижней челюсти кзади нередко возникали рецидивы аномалии прикуса, т.е. достигнутое в результате хирургического шешательст-на соотнесение зубккх рядов вскоре после прекращения мекчелвсткой фиксации нарушалось в той или иной мере (Аболмасов И. Г., Разумовский Л.А.,1931; Гунько В.И.,1987; Тзироз У.Т.,1989 и др.). Зо-вто-рых, значительное перемещение одной диіЕь низшей челюсти кзади не всегда обеспечивало устранение дисгармонии лица. Так, например, у пациентов с западающей средней зоной лица перемещение нижней челюсти кзади приводило к формированию так называемого плоского лица.
Благодаря развитию и совершенствованию метода телерентгенографии, использованию его в ортодонтди и челюстяо-лицевой хирургии,бы-ор установлено, что нарушения прикуса являются лишь симптомом аномалии развития лицевого скелета, причём очень часто зти аномалии носят сочетанный характер, т.е. сопровондаются нарушением размеров и положения в пространстве по отношению к основанию черепа как верхней, так и нижней челюсти (Безруков В.М.,1976; Гунько В.И.,1987; Таиров У.Т.,1989). Это обстоятельство способствовало поиску путей дифференцированного подхода к выбору оптимального варианта хирургического вмешательстве с учётом данных телерентгенограЬического обследования больного (Титова А.Т.,1975; Безруков В.М.,1981; Obwegeser н. ,1970; Preihofer н.р.ы. ,1973). Так как было выявлено, что основным патогенетическим звеном ыезиального прикуса у ряда больных является недоразвитие и атипичное положение верхней челюсти, стали разрабатываться и совершенствоваться методики оперативного вмешательства на верхней челюсти (Безруков В.М. ,1981; Гунько В.И. ,1987; Таиров У.Т. ,1989; Obwegeser К. ,1981; Preihofer Н.Р.Ы. ,1984).
Частое выявление у больных с мезиальнш прикусом сочетанной аномалии развития нижней и верхней челюсти послункло основанием к проведению одномоментных или двухзтапннх оперативных вмешательств на обеих челюстях ( Obwegeser Н. ,1970; Preihofer Н.Р.М. ,1973). При этом, по мнению авторов этих предложений, сочетаняое оперативное шенатель-ство позволяет получить более хорошие эстетические, функциональные результаты. Однако многие аспекты втой проблемы остаются не до конца ясными, требуют дальнейшей разработки, что и явилось предметом каше-го исследования.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с медиальным прикусом за счёт индивидуального подхода к планированию комплексного лечения, совершенствования методики оперативного вмешательства с использованием в послеоперационном периоде направленного
когшрессионно-дистракционаого воздействия при помощи внутркротовых а наружных конструкций (аппаратов).
Для этого потребовал ось решить следующие задачи:
-
Усовершенствовать методику планирования лечения, забора характера оперативного вмешательства ка основе прогнозирования результатов лечения.
-
Уточнить возрастите показания к началу комплексного лечения при мезиальнсм прикусе и обосновать сроки проведения отдельных этэ-
ПОВ ЭТОГО ЛЄЧЄЕИЯ.
-
С учётом данных топографо-акатсмических исследований разработать предложения по уменьшению травма тпчностп оперативного вмешательства на верхней челюсти.
-
На основании анализа клинических наблюдений разработать рекомендации, направленные на снижение частота осложнений,.в частности рецидивов,при лечении больных с мезиальнил прикусом.
-
Уточнить показания к применению компрессионнс-дистракщоннс— го воздействия в послеоперационном периоде, усовершенствовать конструкцию внеротовнх устройств (аппаратов) для его осуществления.
Научная новизна
-
Разработана методика прогнозирования эстетического результата различных оперативных вмешательств у сольных с зубочелюстнолице-EHvrtf анежгияки, которые должны учитываться при планировании лечения.
-
Разработаны принципы шинирования этапного лечения подростков с ігезизльнш прикусом, сформулированы показания к проведению у них ранЕих оперативных вмешательств на челюстях.
-
С учётом данных акатомо-толографическях исследований сформулированы рекомендации, позволяющие снизить вероятность поврендеяия сосудисто—нервного пучка в крылонёбнем канале при остеотомии верхней челштж.
-
Предложена и апробирована в клинике методика "щадящей" остеотомии верхней челюсти со стороны верхнечелюстной пазухЕ.
-
Разработана методика замковой ступенчатой остеотомии верхней челюсти, обеспечивающая более стабильную фиксацию её в заданном положении.
-
Разработано несколько вариантов внеротовнх устройств (аппаратов) для осуществления направленного иомпрексионнс-дистракцаон-ного воздействия на область остеотомии в послеоперационном периоде, уточнены показания к их применению.
Практическая ценность
Значимость результатов исследования для практического здравоохранения заключается в тем, что:
разработанные принципа планирования хирургического компонента лечения у больных с ыезиальным прикусом позволяют улучиять функциональные и эстетические результаты лечения, снизить частоту рецидивов;
предложенная методика щадящей остеотомия верхней челюсти позволяет осуществить первый этап хирургического лечения подростков с резко выраженной зубочелшетяолицевой аномалией в более ранние сроки, благодаря чему создаются более благоприятные условия для их реабилитации;
предложенная методика замковой ступенчатой остеотомии верхней
челюсти повышает стабильность её фиксации, благодаря чему снижается вероятность возникновения рецидивоЕ нарушения прикуса;
- направленное компрессионно-дистракцяонноз воздействие на зону
остеотомии с помощью предложенных наружных конструкций (аппаратов)
улучшает результаты лечения, позволяет достигнуть лучшей окклюзии.
Основные положения, выносимые на защиту:
- выбор оптимального варианта оперативного вмеаательства у боль
них с мезиальнш прикусам должен осуществляться с учетом данных ЕЛЕ-
яического обследования, анализа моделей зубных рядов, телерентгенс— грагм черепа и результатов прогнозирования эстетического результата;
- предлагаемая методика "щадящей" и ступенчатой замковой остео-том:<га верхней челюсти обеспечивает более устойчивую фиксацию фрагмента челюсти s заданном полонений и позволяет начать комбинированное лечение тяжелых форм мезнального прикуса в подростковом возрасте.
Внедрение результатов исследования в практику. В процессе работы с I9SS по 1ЭЗЗ гг. разработаны, предложена и внедрены новые способы лечпяия болъннх с зубочелюет.чолицезой аномалией, мезкальнш прикусам, ос.'їовя;ір.уз па принципах хирургического и ортодонтического лечения больных. Пре.'длоЕЗнн новый метод ступенчатой горизонтальной остеотомии верхней чзлгатя и га детей остеотомии верхней челюсти у под-ростг.оз, устройства компроссгопнс-дпстракционного действия для дозированной дао троками верхней челюсти (положительное решение о выдаче авторе того свидетельства по заявке й 4952634/14 от 18.06.91 г.).
Результаты исследования ваяли применение з практической деятельности кафедр челюотио-лкпезой хирургия и детской СТОМаТОЛОГИИ и челю-стзе—липовой хирурга Санкт-Петербургского медицинского института им. акад.И.П.Павлова.
Оснозшга дзккгдз о. представленной работе. Работа выдолнзпа в клинике чзлцетяо-лзцезой хирургии СПб медицинского института им. акад. И.П.Павлова (руководитель - доктор мед.ноук профессор М.М.Соловьев) и на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии (руководитель - доктор мед.наук профессор О.П.Больпзков).
Апробация работы. Материал диссертации долокен на заседании научного ебце-стза стоматологоз (НОС) Ленинграда и области (1989); на секции пластической хирургии научного общества хирургов им. Н.И.Циро-гова (1330,1931); на сейши детской стоматологии научного общества стоматологов Санкт-Петербурга (1991); на I конференции стоматологов Грузил (Тбилиси, 1291); на Г7 международном конгрессе пс челвстно-
лицевой хирургии (Санкт-Петербург, 1992). Материалы диссертации заел; шаны и одобрены на заседании проблемной комиссии "Основные стомэтод гические заболевания., их профилактика и лечение" (май 19Э4 г.).
Публикации. Проведенные научные исследования отрзкены в II печатных работах и I положительном решении о выдаче патента.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страница: из них 100 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из вне дения, 3 глав, внеодов, практических рекомендаций, указателя литера' туры, включающего 139 работ (71 - отечественные и 65 - иностранное) и прилонения. Работа иллюстрирована 115 рисунками и 2 таблицами. В приложении представлены протоколы топографо-акатегаческих исслодова-ний.
