Введение к работе
Актуальность проблемы. Взаимосвязь различных видов хронических очагов одонтогенной инфекции (ХООИ) с заболеваниями внутренних органов продолжает оставаться важной проблемой до настоящего времени (Энтин Д.А., 1935; Рабинович А.С., I960; Балин В.Н., 1979; Сененко А.Н., 1980; Рыбаков А.И., Челидзе Л.Н., 1984; Овруцкий Г.Д., 1993; Шевченко Ю.Л. и соав., 1987, 1996). В развитии инфекционного эндокардита (ИЭ), как первичного (1 ИЭ), так и вторичного (2 ИЭ) важное место занимают очаги одонтогенной инфекции и транзиторная бактериемия, связанная со стоматологическими операциями особенно у пациентов с факторами риска его развития - это ранения сердца, ревматические и врожденные пороки сердца. Продолжает оставаться высокой распространенность периапикальных очагов инфекции, которая встречается от 75 до 88,3% случаев (Еюровский Е.В., 1998), в связи с чем проблема хирургической санации ХООИ, особенно у больных ИЭ, как при консервативном его лечении, так и при оперативном остается актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего исследования (Спасокукотский А.Ю.,1983; Шевченко Ю.Л., 1986, 1996; Шевченко ЮЛ., Матвеев С.А.,1996; Черепанин И.М., 1999; Ledley G.S., 1992; Vlessis А.А. et.al.,1996).
Продолжает оставаться высокой госпитальная летальность, как при консервативном, так и при оперативном лечении ИЭ: она составляет от 17% до 74% случаев (Де Беки М.Е., Петровский Б.В., 1980; Соловьев Г.М., 1984; Шевченко Ю.Л., 1986; Шевченко Ю.Л., Хубулава ГГ., 1996; 1977; Van Reyn СЕ. et al., 1994). Важным является то обстоятельство, что среди больных ИЭ преобладают лица молодого и среднего возраста, вследствие
чего проблема лечения и профилактики ИЭ приобретает и социальное значение.
В современных условиях растёт и военно-медицинское значение этой проблемы, что связано, прежде всего, с расширением объема квалифицированной и специализированной медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации и широким применением инвазивных методов диагностики и лечения - внутривенных инфузий, длительной катетеризации магистральных сосудов, ангиографических исследований, протезирования кровеносных сосудов и пр. В этих случаях появляется реальная опасность возникновения ИЭ, являющегося разновидностью ангиогенного сепсиса, как следствие применения этих методов, или как осложнение ранений сердца. Тревожит и то обстоятельство, что возрастает количество случаев заболеваний ИЭ, связанных с наркоманией (Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1996).
Между тем, уже ранние наблюдения отечественных кардиохирургов (Шевченко Ю.Л. и соав., 1987), одними из первых приступивших к практическому решению сложнейшей проблемы гнойно-септцческой кардиохирургии - комплексному лечению инфекционных эндокардитов, установили положительное влияние хирургической санации полости рта на течение клинического процесса при консервативном и хирургическом лечении инфекционных эндокардитов. Именно эти наблюдения побудили нас углубленно изучать данную проблему. Мы учитывали, что до настоящего времени все еще отсутствуют исследования, в которых была бы установлена прямая зависимость развития первичного и вторичного инфекционного эндокардита и послеоперационных осложнений у больных, имеющих сопутствующие хронические очаги одонтогенной инфекции.
He решен до конца вопрос, когда лучше проводить хирургическую санацию полости рта: до операции на сердце, во время ее или после операции и прохождения курса реабилитационного лечения. Несмотря на имеющиеся многочисленные литературные сведения о широкой распространенности одонтогеннои инфекции у кардиологических больных, до настоящего времени еще нет общепризнанных практических рекомендаций по профилактике инфекционного эндокардита у пациентов с высоким риском его возникновения. Именно эти обстоятельства и обуславливали актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. Разработать оптимальные методики хирургической санации хронических очагов одонтогеннои инфекции и изучить их эффективность при хирургическом и консервативном лечении инфекционных эндокардитов.
Задачи исследования.
1. Изучить частоту и структуру хронических очагов одонтогеннои
инфекции у больных инфекционным эндокардитом.
2. Определить возможную взаимосвязь хронических очагов
одонтогеннои инфекции с инфекционным эндокардитом.
3. Разработать методику симультанной санации одонтогенных и
кардиогенных очагов инфекции в зависимости от тяжести соматического
состояния больных инфекционным эндокардитом.
4. Усовершенствовать методику профилактики развития
инфекционного эндокардита у пациентов группы риска и с
искусственными клапанами сердца при стоматологических операциях.
Научная новизна исследования. Установлена непосредственная взаимосвязь хронических очагов одонтогеннои инфекции с инфекционным эндокардитом. Впервые определена частота и структура хронических
2'. 1201
очагов одонтогеннои инфекции и определена их роль в этнологии, течении и прогнозе инфекционного эндокардита и эндокардита клапанного протеза.
Микробиологическими исследованиями доказано, что одонтогенные очаги инфекции могут являться непосредственной причиной развития инфекционного эндокардита. Предложена методика симультанной санации одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции у больных тяжелой формой ИЭ, снижающая вероятность рецидива и развития инфекционного эндокардита клапанного протеза (ИЭКП).
Усовершенствована методика профилактики развития ИЭ в группе повышенного риска (врожденные и ревматические пороки сердца), а также ИЭКП при стоматологических операциях.
Практическая значимость работы. Разработанная и апробированная методика симультанной хирургической санации одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции у больных инфекционным эндокардитом во время операции на сердце, проводимой по жизненным показаниям, позволяет снизить риск развития вторичного эндокардита, связанного с одонтогеннои инфекцией.
Метод бактериологического исследования крови, одонтогенных и кардиогенных очагов инфекции позволяет установить корреляцию между наличием хронических одонтогенных очагов инфекции и развитием инфекционных эндокардитов.
Предложенные схемы антибактериальной профилактики ИЭ у больных в группе риска (больные с врожденными и ревматическими пороками сердца, больные с ранениями сердца и его последствиями) во время стоматологических хирургических операций снижают вероятность развития 2ИЭ и ИЭКП.
Положения, выносимые на зашиту.
-
Симультанная санация одошогенных и кардиогенных очагов инфекции при хирургическом лечении ИЭ оправдана и рациональна, так как обеспечивает безопасность кардиохирургического вмешательства, проводимого в условиях искусственного кровообращения на фоне повышенной бактерицидности крови и мероприятий по оптимизации гемодинамики, способствуя тем самым более благоприятному послеоперационному течению и профилактике рецидива основного заболевания.
-
Предложенные и внедренные схемы химиопрофилактики ИЭ, связанного со стоматологическими операциями, способствуют снижению риска развития 1ИЭ и 2ИЭ.
3. Сравнительная оценка эффективности санации хронических
очагов одонтогенной инфекции при консервативном и хирургическом
лечении ИЭ показала, что радикальная санация полости рта с целью
устранения ХООИ способствует более эффективному лечению больных и
снижает риск развития рецидива основного заболевания в
послеоперационном и реабилитационном периоде.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику. Полученные результаты исследования внедрены в клиниках сердечнососудистой хирургии, торакальной хирургии, в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии и в научно-исследовательском институте кардиологии МЗ РФ.
По теме диссертации зарегистрировано 7 рационализаторских предложений. э *
Публикации и апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на: секции хирургической стоматологии Ленинградского научного общества стоматологов (1985), научно-практической конференции врачей ГКВГ им. Н.Н.Бурденко (1985), Ленинградском научном кардиологическом обществе им. Г.Ф.Ланга (1986), научной конференции «Актуальные вопросы современной диагностики и лечения» (1987), пленарном заседании научного общества стоматологов Ленинграда и области (1986,1996), конференции к 100-летию со дня рождения Д.А.Энтина (1988), научно-практической конференции к 100-летию М.В.Мухина (1997). По теме диссертационного исследования опубликовано 17 научных работ и внедрено 15 рационализаторских предложений.
Структура її объем диссертации. Диссертация состоит из введения четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 253 названий работ, из них 136 отечественных и 117 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 170 страницах, в том числе на 146 страницах основного текста, и содержит 10 фотографий 2 рисунка, и 36 таблиц.
