Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные приннипьі диагностики и лечения стоматологических заболеваний у пациентов с заболеваниями желудочно кишечного тракта (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология и клинические проявления описторхоза 11
1.2. Проявления стоматологических заболеваний на фоне патологии желудочно-кишечного тракта 13
1.3. Характеристика состояния неспецифического иммунитета полости рта у пациентов с заболеваниями желудочно кишечного тракта 21
1.4. Методы лечения стоматологических заболеваний и тактика врача-стоматолога у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Дизайн исследования 29
2.2. Материалы клинического исследования 30
2.3. Методы клинических исследований 31
2.4. Оценка показателей неспецифического иммунитета (лабораторные методы исследования) 35
2.5. Материалы и методы лечения пациентов 38
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 42
Глава 3. Сравнительная характеристика результатов стоматологического обследования пациентов с хроническим описторхозом 43
3.1. Состояние полости рта у пациентов группы сравнения 43
3.1.1. Характер жалоб 43
3.1.2 . Состояние слизистой оболочки полости рта и проявление заболеваний твердых тканей зубов 44
3.1.3. Состояние тканей пародонта з
3.2. Общая характеристика состояния полости рта пациентов с хроническим описторхозом 45
3.2.1. Анализ жалоб и анамнестических данных 45
3.2.2. Клинические проявления изменений слизистой оболочки 47
3.2.3. Проявления заболеваний твердых тканей зубов 50
3.2.4. Состояние тканей пародонта 51
3.2.5. Анализ данных сиалометрии и определение уровня мотивации к лечению описторхоза 52
3.3. Характеристика состояния полости рта у лиц группы исследования, прошедших комплексное лечение описторхоза... 54
3.3.1. Анализ жалоб и анамнестических данных 54
3.3.2. Клинические проявления изменений слизистой оболочки 56
3.3.3. Проявления заболеваний твердых тканей зубов 57
3.3.4. Состояние тканей пародонта 58
3.3.5. Анализ данных сиалометрии 58
3.4. Сравнение результатов исследования больных основной группы, группы исследования и группы сравнения 59
Глава 4. Сравнение результатов лечения у пациентов с хроническим описторхозом 71
4.1. Сравнение результатов иммунокоррекции у больных с описторхозом 71
4.2. Эффективность лечения заболеваний полости рта больным с описторхозом 75
Глава 5 Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список сокращений 94
Список литературы 95
- Методы лечения стоматологических заболеваний и тактика врача-стоматолога у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
- Оценка показателей неспецифического иммунитета (лабораторные методы исследования)
- . Состояние слизистой оболочки полости рта и проявление заболеваний твердых тканей зубов
- Эффективность лечения заболеваний полости рта больным с описторхозом
Методы лечения стоматологических заболеваний и тактика врача-стоматолога у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
Многие исследователи рассматривают полость рта как неотъемлемую часть организма в целом и признают тесную патогенетическую взаимосвязь между заболеваниями полости рта и соматической патологией [178, 195]. Заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени часто ассоциированы с воспалительными заболеваниями пародонта, стоматитами, сухостью губ, патологическими изменениями на слизистой оболочке рта, в языке, патологией твердых тканей зубов. Анатомо-физиологическое единство пищеварительного аппарата обуславливает взаимосвязь заболеваний полости рта и патологии различных отделов желудочно-кишечного тракта [117, 159, 201].
Так, при заболеваниях печени, желчевыводящих путей в полости рта происходят значительные изменения [99]. Патологические изменения ротовой полости на фоне болезней печени связаны, в первую очередь, с функциональными и органическими нарушениями в слюнных железах [47, 89].
При болезни Боткина, хронических гепатитах отмечены разнообразные изменения слизистой оболочки рта воспалительно-дистрофического характера: гиперемия, сухость, отек и десквамация эпителия слизистой оболочки, особенно выраженные в фазе нарастания желтухи (болезнь Боткина) [72, 145, 182]. Кроме того, характерны желтушность мягкого неба, дна полости рта, появление геморрагии, ХРАС, ангулярного хейлита, телеангиоэктазий. Отмечены горечь, извращение вкуса (кислый, металлический вкус во рту), кровоточивость десен, явления гиперестезии твердых тканей зуба. Эти изменения объясняют накоплением желчных кислот в крови, слюне, явлениями геморрагического диатеза, характерного для болезней печени [5].
В литературе есть сведения, что при холепатиях отмечается бледность и отечность слизистой оболочки, отпечатки зубов, обложенность языка, сухость красной каймы, заеды, при хронических дуоденохолецистохолангитах у большинства больных обнаружен экзематозный хейлит. На фоне глистной инвазии распространенность хронической рецидивирующей трещины губы, эксфолиативного и атопического хейлитов у детей на Севере составляет 56% [17]. В отдельных работах отмечается, что в возникновении хронической рецидивирующей трещины губ большое значение могут иметь заболевания желудочно-кишечного тракта [3].
На сегодняшний день развитие и прогрессирование болезней полости рта рассматривают не только как локальные проявления, но и как реакцию организма [18, 24, 77]. В результате проведенных исследований в настоящее время сложилось мнение, что в возникновении кариеса и воспалительных заболеваний пародонта важнейшая роль принадлежит зубной бляшке. Нарушение баланса между макро- и микроорганизмами является основным фактором возникновения и прогрессирования кариеса и патологических состояний пародонта [28, 105, 172].
Больным, имеющим сопутствующую соматическую патологию, необходим особый подход при проведении диагностики и лечения стоматологических заболеваний [106, 174, 185]. За последнее время накоплено много новых сведений о межорганных взаимодействиях в системе целостного организма, что вызывает интерес к исследованию сочетанных патологий [173, 204,213].
В литературе есть сведения, что у больных с хроническим описторхозом гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь встречается чаще, чем у пациентов без паразитоза. Авторы данного исследования предполагают, что в основе увеличения частоты клинических проявлений ГЭРБ у больных с хроническим описторхозом лежит нарушение моторно-двигательной функции пищевода [44, 45]. В последние годы внимание исследователей привлекают внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [160, 193]. Частота встречаемости данных проявлений в полости рта больных ГЭБР колеблется, по данным авторов, от 14 до 60% [56, 192, 196]. Заброс кислого желудочного содержимого влияет на изменение состава и свойств слюны, функциональную активность слюнных желез, что приводит к нарушению процессов де- и реминерализации эмали, возникновению и интенсивному течению кариеса и некариозных поражений зубов, нарушению вкусовой чувствительности и другим патологическим проявлениям в полости рта [155, 188, 206].
Данные исследователей доказывают отягощающее влияние ГЭРБ на течение воспалительных заболеваний пародонта [66]. При прогрессировании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и переходе от эндоскопически «негативной» в катаральную и эрозивную стадии усугубляется тяжесть течения воспалительных заболеваний пародонта [58].
Различают поражения как твердых тканей зубов, так и мягких тканей ротовой полости (красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, языка, пародонта). Исследования, проведенные И.В. Маевым и соавторами, показали, что выраженность изменений в полости рта у больных ГЭРБ зависит от степени ацидификации слюнной жидкости [15]. На фоне постоянных гастроэзофагеальных рефлюксов происходит снижение рН слюны ниже 7,0. При этом слюна начинает оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку рта и приобретает выраженные деминерализирующие свойства в отношении твердых тканей зубов. Указанные изменения оказались тесно связаны с длительностью и тяжестью течения заболевания.
И.Н. Скрипник и Н.Ю. Емельянова при обследовании 92 пациентов с ГЭРБ выявили жалобы на ощущение сухости в полости рта у 81,5% обследованных, сухость губ с появлением чешуек на губах — у 57,6%, жжение языка — 64,1%, кровоточивость десен — 91,3%, отечный язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях был у 69,5% пациентов. При осмотре твердых тканей зубов исследователи отмечают наличие некариозных проявлений в виде некрозов и эрозий эмали у 63,8% больных [94].
Проведенные исследования у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ выявили высокую корреляционную связь степени рефлюкс-эзофагита и интенсивности отека слизистой оболочки полости рта и налета на языке [59]. Особенностями состояния слизистой языка у детей с ГЭРБ были: наличие «географического языка», десквамативные изменения, обильный налет белого цвета, не имеющий четкой локализации и располагающийся очагами. Кроме того, на языке отмечена выраженная складчатость, гипертрофированные сосочки, отпечатки зубов на боковых поверхностях. У детей с хроническим гастродуоденитом без моторных нарушений налет был равномерный по всей поверхности языка, складчатость выявлялась редко [1, 78].
Оценка показателей неспецифического иммунитета (лабораторные методы исследования)
Лечение больных проводили согласно принятым в настоящее время стандартам, для диагностики использовали Международную классификацию болезней — МКБ-10.
При обращении в стоматологическую клинику «Дентал-Комфорт» пациентам с сочетанием иктеричности мягкого неба с отечностью и помутнением слизистой оболочки щек с отпечатками зубов на слизистой оболочке щек, языка, налетом на языке, стираемостью твердых тканей зубов, сухостью полости проводили индивидуальные беседы, направляли на консультацию к участковому терапевту, рекомендовали копроовоскопическое исследование и убеждали пройти лечение описторхоза при наличии инвазии.
Участковые терапевты пациентов обследовали, диагноз описторхоз устанавливали при обнаружении яиц в кале или дуоденальном содержимом и направляли к инфекционисту. Инфекционисты проводили комплексное лечение описторхоза по принципу этапности: подготовительная патогенетическая терапия, назначение антигельминтного препарата, продолжение комплексного лечения, диспансерный учет и клиническая реабилитация.
Врач-инфекционист назначал пациентам патогенетическую терапию, которая включала следующий комплекс: диета № 5, гепатопротекторы, спазмолитики, желчегонные препараты и травы, антигистаминные препараты, «слепые» зондирования с минеральной водой через день.
Следующим этапом лечения пациентов у инфекциониста была антигельминтная терапия, которую проводили в период стабилизации клинико-лабораторных показателей, после 2-3-недельной патогенетической терапии. Празиквантель назначали в курсовой дозе 60 мг/кг массы тела в три приема с интервалом в 4 часа. После антигельминтной терапии продолжали патогенетическое лечение, в последующем инфекционист рекомендовал продолжение диеты в течение 1-6 месяцев, исключение алкогольных напитков на 1 месяц, настои (отвары) желчегонных трав (3-6 мес), ограничение физической нагрузки 1 месяц, коррекцию дисбактериоза.
Дальнейшее диспансерное наблюдение у инфекциониста проводили через 1, 3, 6 и 12 месяцев.
Стоматологическое лечение начинали с обучения пациентов навыкам гигиены полости рта, показывали методику чистки зубов с использованием муляжей и наглядных пособий. Советовали тщательное использование интердентальных средств с обязательной демонстрацией их применения. Рекомендовали гигиену языка.
Так как диета, применяемая при лечении больных с описторхозом, предполагает употребление в основном тушеных и вареных блюд, грубоволокнистые продукты перед употреблением должны быть перетерты, а питание рекомендуется частое, дробное, больным рекомендовали проведение гигиены полости рта после каждого приема пищи.
С целью иммунокоррекции пациентам назначали десятидневный курс Имудона по 8 таблеток для рассасывания в день. Санация полости рта включала удаление всех очагов инфекции.
Профессиональную гигиену полости рта (Ш IIP) проводили с использованием ультразвукового скейлера Amdent, для полирования поверхностей и устранения ретенционных пунктов применяли щетки Hawe Miniature (из нейлоновой щетины) широкие (Kerr), узкие (мягкие, средние, твердые) Prophylaxe (NTI), чашечки полировальные без латекса Pro Cup и Pro Cup Junior (мягкие, жесткие, Kerr), полиры для композитов (Kerr), пасту Detartrine Z (SEPTODONT). Контактные поверхности зубов полировали штрипсами (абразивными полосками Sof-Lex), для выравнивания поверхностей корней зубов применяли пародонтальные боры «Набор для пародонтологии» (производитель — фирма NTI).
Для предотвращения проявлений гиперэстезии перед и после проведения Ш IIP на зубы наносили зубную пасту Colgate Sensitive pro-Relief (in office treatment, «Колгейт Орал Фармасьютикалс Инк», США).
Реминерализующая терапия включала использование глубокого фторирования Эмаль-герметизирующим ликвидом (HUMANCHEMIE GmbH).
При лечении воспалительных заболеваний пародонта применяли орошения, 0,1%-ым водным раствором хлогексидина биглюконата, инстилляции «йодо-гликоль паста нео» (Neo Dental Chemical Product Co.,Ltd Япония). Во избежание явлений гиперестезии раствор хлоргексидина перед применением подогревали до 37С. Для введения йодо-гликоль пасту отмеряли в стерильные одноразовые инсулиновые шприцы, инстилляции проводили, предварительно затупив и согнув под углом кончик иглы.
Для устранения нарушений окклюзии проводили избирательное пришлифовывание зубов. При лечении кариеса эмали и дентина кариозные полости препарировали с применением боров NTI, окрашивали кариес маркером (Germany - VOCO), для обезжиривания и высушивания кариозных полостей применяли Hydrol (SEPTODONT), для повторного увлажнения фторированный десенситайзер AQUUA-PREP F (Bisco), адгезив OptiBond Solo Plus (Kerr), прокладки Calcimol (VOCO), Vitrebond (3M ESPE), анатомическую форму зубов восстанавливали Filtek Ultimate Flowable, Filtek Bulk Fill, Filtek Ultimate Universal (3M ESPE), шлифовку, полировку пломб проводили с использованием пасты и щеток Super Polish (Kerr), в завершение пломбу покрывали композиционным герметиком Fortify.
Лечение осложненных форм кариеса: для механической обработки корневых каналов применяли эндомотор X-smart с принадлежностями (Densply) и машинные протейперы (Densply Maillefer), длину корневых каналов определяли с помощью апекслокатора Endo Est (Dent Geofort). Для антисептической обработки корневых каналов использовали Рагсап, пломбировали каналы методом латеральной конденсации гуттаперчи штифтами Gutta Percha (Sure Dent Corporation, Kopea) и AH PLUS (Export Package Densply), контроль пломбирования осуществляли путем дентальной рентгенографии на рентгенаппарате X-genus (Olgiate Olona Italia).
. Состояние слизистой оболочки полости рта и проявление заболеваний твердых тканей зубов
Анализ данных, полученных при обследовании стоматологического статуса больных описторхозом, показывает высокое распространение кариеса зубов. Так, значение индекса КПУз в группе больных с хроническим описторхозом составило 24,4±1,0.
В результате исследования установлено, что наблюдается достоверная прямая корреляционная зависимость между длительностью заболевания и значениями индекса ЮТУ. Величина коэффициента корреляции между этими факторами в основной группе составила 0,75 (1=7,5), что говорит о высокой степени корреляции.
Значения индекса Silness-Loe свидетельствуют о низком уровне гигиены у больных с описторхозом, среднее значение исследуемого параметра составило 1,9±0,1.
Некариозные поражения твердых тканей зубов выявлены у половины больных с хронической описторхозной инвазией. В структуре некариозных поражений у больных с описторхозом преобладала повышенная стираемость твердых тканей зубов (рис. 6).
Пациенты с хроническим описторхозом имеют достаточно высокие показатели пародонтального индакса ПИ Russel и индекса кровоточивости десен МиЫетапп. Исследование выявило, что между длительностью заболевания описторхозом и значениями индексов ПИ Russel и МиЫетапп наблюдается достоверная прямая корреляционная зависимость (табл. 8).
Структура заболеваемости ВЗП у пациентов с хроническим описторхозом, % Так, интактный пародонт выявлен у двух больных (3,3% случаев). В структуре воспалительных заболеваний пародонта у больных описторхозом превалировал пародонтит: 59% случаев (36 обследованных), чаще выявляли течение средней степени тяжести — 31,1% (19 человек).
Анализ данных сиалометрии и определение уровня мотивации к лечению описторхоза Средний показатель секреции слюны у больных описторхозом составил 3,0±0,3 мл. Следует отметить, что чаще наблюдали гипосекрецию (рис. 8).
При приеме пациентов основной группы с хроническим описторхозом выявлен низкий уровень санитарной грамотности в отношении знаний об описторхозе (рис. 9). Как видно из представленных данных, только 4,9 % больных с описторхозом (3 человека) планировали провести антигельминтную терапию. У населения сформировано негативное отношение к лечению инвазии. В Обь-Иртышском бассейне рыба занимает большой удельный вес в рационе питания жителей, представители населения пренебрегают правилами приготовления безопасных блюд и не хотят отказываться от употребления сырой рыбы. Пациенты не вполне четко представляют последствия описторхозной инвазии в организме, не знают о заболеваниях, ассоциированных с описторхозом. Соответственно, у лиц с описторхозом выявлен низкий уровень мотивации к планированию лечения данной инвазии.
Данное исследование послужило причиной к включению санитарно-просветительной работы в виде индивидуальных бесед в план комплексного лечения пациентов с хронической описторхознои инвазией, что соответствует Методическим указаниям Роспотребнадзора МУ 3.2.2601-10.
С целью достижения максимального эффекта от лечения работу планировали с учетом природных предпосылок (потенциальный риск из-за устойчивой зараженности рыб) и социальных условий (отношения населения к добыче и способам обработки рыбы, к заболеванию описторхозом и его лечению). С пациентами с описторхозом проведена санитарно-просветительная работа в виде бесед, разъясняющих опасность наличия хронической описторхознои инвазии, и выданы памятки с изложением методов обработки рыбы, гарантирующих ее обеззараживание и рекомендаций по соблюдению мер безопасности. Больные мотивированы на ведение здорового образа жизни.
Анализ анамнестических данных у пациентов группы исследования показал, что большинство из них имеет аллергические заболевания (табл. 9), чаще это аллергический ринит, проявления непереносимости пищевых продуктов и лекарственных препаратов. У одной пациентки выявили аллергический стоматит при протезировании частичным съемным протезом из акриловой пластмассы. Непереносимость компонентов препаратов для стоматологического лечения выявлена у 20,6 % больных группы исследования (7 человек). Таблица 9
У всех пациентов группы исследования иктеричность мягкого неба сочеталась с отеком, помутнением, отпечатками зубов по линии смыкания.
Налет на языке выявлен у 70% больных группы исследования. Данные индекса WTC в среднем в группе исследования оставили 6,9±0,6 балла, значение индекса WTC более 6 установлено в 73,5% наблюдений (25 человека). У половины пациентов группы исследования регистрировали отечный язык с отпечатками зубов.
У всех больных группы исследования диагностирован кариес зубов с высокой интенсивностью поражения. Так, значение индекса ЮТУз в данной группе больных составило 23,1 ±1,1 балла, в структуре индекса доминировал компонент У, достигший в среднем по группе исследования 10,3±1,0. Низкий уровень гигиены у больных группы сравнения определяется высокими данными индекса Silness-Loe, который составил 2,0±0,1 балла. Некариозные поражения твердых тканей зубов диагностированы более чем у половины больных группы исследования. В структуре некариозных поражений у больных превалировала повышенная стираемость твердых тканей зубов (рис. 11).
Эффективность лечения заболеваний полости рта больным с описторхозом
С целью оценки эффективности стоматологического лечения с применением имудона определяли изменения в реакции адсорбции микроорганизмов эпителиоцитами СОПР путем сравнения результатов у пациентов, принимавших Имудон и получавших терапию без использования иммунокорректора.
Основную группу разделили на две подгруппы. Подгруппа А состояла из 30 пациентов, которым проводились методы лечения, включающие проведение профессиональной гигиены полости рта, лечение и удаление зубов. В подгруппу Б вошел 31 обследованный, которому вышеперечисленные способы лечения дополняли курсом приема Имудона. Подгруппы А и Б были сопоставимы по полу и возрасту: в подгруппе А было 38% мужчин и 62% женщин, средний возраст составил 44,1±1,4 лет, в подгруппе Б мужчин 32%, женщин 68%, средний возраст 42,9±1,0 лет.
Комплексное стоматологическое лечение больных с описторхозом привело к изменению показателей местного иммунитета, выраженного повышением СЦК реакции адсорбции микроорганизмов эпителиальными клетками буккального эпителия. Лечение больных без иммунокоррекции позволило повысить среднее значение цитоморфологического коэффициента в 1,5 раза (табл. 17), тем не менее, у пациентов подгуппы А по количеству в мазках отпечатках превалировали эпителиальные клетки 2 категории активности. Использование в комплексной терапии курса Имудона в подгруппе Б привело к более значительному изменению показателей СЦК: он повысился в 2 раза. В мазках отпечатках преобладали эпителиоциты 3 категории активности.
Данные наличия знаний о методах чистки зубов и языка показывают: 16,4% больных в основной группе (10 человек) и 17,6% больных в группе исследования (6 человек) не имеют понятия о необходимости использования и правилах применения зубных нитей, что приводит к травматизации межзубных сосочков и, как результат, к отказу от использования флоссов в ежедневной гигиене полости рта. Гигиене языка не уделяли внимания большинство больных с описторхозом: 77% больных (47 человек) в основной группе и 70,6% больных в группе исследования (24 человека). Это свидетельствует о необходимости обязательной демонстрации и подробного объяснения методов чистки зубов.
Анализ показателей, полученных при обследовании больных с хроническим описторхозом, доказывает необходимость разработки схемы коррекции патологических изменений в полости рта для данной категории пациентов. Была разработана и апробирована схема коррекции патологических изменений полости рта у больных с хронической описторхозной инвазией. Для проверки эффективности предложенной схемы пациентов основной группы и группы исследования наблюдали в течение двух лет. Результаты лечения оценены через два года после начала комплекса терапевтических мероприятий. Схема коррекции патологических изменений полости рта у больных с хронической описторхозной инвазией: сбор анамнеза и жалоб; в дополнение использовали опросные листы; визуальное исследование полости рта; сочетание иктеричности мягкого неба с отечностью и отпечатками зубов на слизистой оболочке щек, языка, налетом на языке, стираемостью твердых тканей может служить признаком наличия описторхоза в гиперэндемичном очаге; пациентов направляли на консультацию к терапевту, инфекционисту; определение индексов гигиены полости рта; санитарно гигиеническое просвещение пациентов и повышение уровня мотивации к лечению описторхоза и ассоциированных с ним заболеваний, к переходу на здоровый образ жизни; обучение гигиене полости рта и подбор средств индивидуальной гигиены; демонстрация методики чистки зубов с использованием муляжей и наглядных пособий, правильного использования интердентальных средств; рекомендовали гигиену языка; проведение профессиональной гигиены полости рта; при выборе способа проведения профессиональной гигиены учитывали соматический статус пациента; проводили устранение местных факторов, способствующих ретенции зубной бляшки: восстановление контактных пунктов, сошлифовывание острых и нависающих краев пломб и ортопедических конструкций; устранение нарушений окклюзии: по показаниям применяли избирательное пришлифовывание зубов; хирургические методы лечения заболеваний пародонта проводили после достижения стабильно устойчивого хорошего уровня гигиены полости рта; шинирование проводили при необходимости с применением стекловолоконной нити Ribbond; санация полости рта включала удаление всех очагов хронической инфекции; для антисептической обработки полости рта применяли 0,1% ый водный раствор хлоргексидина биглюконата; пациентам с парестезиями и жжением в языке в дополнение к комплексному лечению рекомендовали ограничить потребление слишком горячей, острой пищи, отказаться от курения; иммунокоррекция: рекомендовали десятидневный курс Имудона по 1 таблетке для рассасывания 8 раз в день; назначение средств для увлажнения полости рта; при гипосаливации и ксеростомии по необходимости при возникновении сухости назначали Гипосаликс, что устраняло дискомфорт и значительно улучшало качество жизни; проведение профессиональной гигиены полости рта рекомендовали каждые три месяца;
