Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние проблемы оказания стоматологической помощи детям раннего возраста (обзор литературы) 15
1.1. Преодоление отрицательных эмоций у детей раннего возраста на стоматологическом приеме 15
1.2. Факторы риска развития кариеса зубов у детей раннего возраста - основание
для составления лечебно-профилактических программ на приеме у стоматолога 27
1.3. Современные методы лечения и профилактики кариеса у детей раннего возраста 50
1.4. Программы лечебной и профилактической помощи детям раннего возраста
и их эффективность 68
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 71
2.1. Общая характеристика обследованных больных 71
2.2. Клинические методы исследования 71
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 85
ГЛАВА 3. Результаты применения психологической адаптации в достижении оздоровления рта у детей раннего возраста 86
3.1. Ситуативное влияние эмоционального фона родителей на поведение ребенка в кабинете стоматолога 87
3.2. Влияние эмоциональных проблем ребенка на поведение в кабинете стоматолога 91
3.3. Индивидуальные программы психоэмоциональной адаптации и коррекции поведения детей раннего возраста на приеме у стоматолога. Программы адаптации для детей, имеющих эмоциональные проблемы 92
3.4. Анализ изменения отношения детей раннего возраста к стоматологическому лечению 99
ГЛАВА 4. Результаты применения современных методов лечения кариеса у детей раннего возраста 106
4.1. Эффективность применения консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных методов лечения кариеса зубов у детей до 3 лет 107
4.2 Результаты применения стеклоиономерных цементов для реставрации временных моляров у детей раннего возраста 122
4.3. Результаты применения методов эндодонтического лечения у детей раннего возраста 128
4.4. Результаты протезирования зубов и зубных рядов у детей раннего возраста 148
ГЛАВА 5. Принципы планирования индивидуальных программ лечения и профилактики кариеса с учетом факторов риска его развития у детей раннего возраста 155
5.2. Клинические примеры составления программ профилактики в группе детей до Злет 163
Заключение 189
Выводы 203
Практические рекомендации 206
Список литературы 208
Приложения 247
- Преодоление отрицательных эмоций у детей раннего возраста на стоматологическом приеме
- Ситуативное влияние эмоционального фона родителей на поведение ребенка в кабинете стоматолога
- Эффективность применения консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных методов лечения кариеса зубов у детей до 3 лет
- Клинические примеры составления программ профилактики в группе детей до Злет
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия на смену предшествующему представлению о том, что у детей до 3 лет кариес зубов не возникает, пришли данные о его распространенности у 62,6% малышей до 2 лет и 70,3% - 85,5% - до 3 лет. К сожалению, увеличивается не только его распространенность, но и интенсивность: 3,7 у детей Южно-Европейского региона; 3,9 у 70,3% 3-х летних детей, а 13,49% имеют интенсивность кариеса более 8 [72,73,128,130]. Средние значения интенсивности кариеса у детей 3 лет при третьей степени его активности составляют 11,33±0,76 [64].
Особенностью клинического проявления кариеса у детей раннего возраста являются меловидные или пигментированные (при более легком течении процесса) пятна, формирование дефектов блюдцеобразной формы без тенденции к ограничению, возникающая вследствие этого деформация коронок. Характерными могут быть плоскостная и циркулярная форма поражения со сглаженными краями эмали, влажным гтигментированньгм дентином. Быстрое прогрессирование процесса приводит к тому, что к 3-м годам преимущественное число зубов, пораженных кариесом, полностью разрушается, что влечет за собой потерю функциональной ценности и развитие периодонтитов [12, 13, 63].
Микробиологические исследования, проведенные во время диагностики и лечения периодонтитов, показали наличие в корневом канале и окружающем его периодонте микробных ассоциаций с высокими патогенными свойствами: актиномицет, бактероидов, спирохет, вибрионов, зеленящих и негемолитических стрептококков и т.д. [71]. Продукты жизнедеятельности бактерий воздействуют на клетки, активизируя процесс выделения цитокинов. В результате чего запускается аутоиммунный процесс с поражением здоровых тканей и формированием хронического очага воспаления, который может воздействовать и изменять функции даже отдаленных тканей и органов. Периодонтиты временных зубов признаны источником одонтогенной инфекционной интоксикации и аллергизации организма [166].
Раннєє - в 2-3 года - появление очагов хронической инфекции и, нередко, их присутствие до 5-7 лет обусловливает общее неблагоприятное воздействие на организм (у ребенка снижается аппетит, пища, сдобренная микробами, попадает в желудочно-кишечный тракт, лакуны миндалин заполняются микрофлорой, провоцируя частые заболевания носоглотки) и местное - на состояние зубо-челюстной системы. Находясь в непосредственном контакте с формирующимися в челюсти зачатками постоянных зубов, очаги хронического периодонтита (остита) вызывают формирование местной (очаговой) гипоплазии эмали [14,31,64,67,166].
Удаление разрушенных периодонтитом зубов приводит к нарушению функции пережевывания пищи, недоразвитию челюсти, формированию вредной привычки прокладывания языка между зубами, нарушению артикуляционных взаимодействий, эстетическому дефекту и, связанному с этим, развитию психологических комплексов [31, 100]. С другой стороны, стоматологическое лечение обычно бывает сопряжено с целой гаммой эмоциональных состояний, трактующихся как напряжение, страх, тревожность и утомление, что заставляет родителей откладывать обращение к врачу. Профилактика страха лечения зубов у детей - прогрессивное направление детской стоматологии, активно развивающееся в отечественном здравоохранении [90, 91, 207, 226]. Но работ, посвященных эффективному взаимодействию стоматолога с детьми раннего возраста и их родителями, пока нет.
Рост заболеваемости кариесом детей раннего возраста побудил к поиску объяснений создавшейся ситуации, разработке методов по его предупреждению и лечению. В качестве причин возрастающей распространенности и интенсивности кариозных поражений временных зубов у детей были названы:
1) снижение резистентности их тканей вследствие:
- нарушений формирования и минерализации зубного зачатка, происходящих под
воздействием различных отклонений от физиологического течения беременности [7,12,
86,88,96,187,211,222];
- заболеваний самого ребенка в ранний постнатальный период, а так же частота и
длительность болезней в первые годы жизни [2,13,88,132,159];
влияния сопутствующей хронической соматической патологии, нередко относящейся к разряду экогений [16,22,35,45,65,155,180,223,358];
изменения сроков прорезывания временных зубов [76, 230] и особенностей их анатомического строения, выражающихся в количестве и форме ретенционных пунктов на их поверхностях [29,124].
2) вторично действующие, но проявляющие свою повышенную агрессивность в условиях снижения резистентности зубных тканей, факторы риска, а именно:
повышение числа стрептококков и лактобацилл в зубной бляшке [29, 106, 127, 132, 360];
неудовлетворительное качество гигиены [1,35,58,114,235,359,361];
взаимодействие патогенной микрофлоры с углеводами, потребляемыми в неумеренных количествах [24,164,197];
сохраняющееся более 1 года грудное или бутылочное вскармливание, особенно в ночные часы [262,283,401,422];
ранний перевод на искусственное вскармливание [11, 68, 181, 179, 195, 234, 295, 335, 352, 387, 420], в большинстве своем изобилующее легкоферментируемыми углеводами;
- недостаточное поступление соединений фтора в организм [10,46,54,101,134,162,194].
Совокупное воздействие вышеперечисленных факторов приводит к клиническим проявлениям заболеваний зубов, которые в настоящее время диагностируются как «порок развития твердых тканей» (гипоплазия эмали) или «порок развития твердых тканей зуба, осложненный кариесом» (гипоплазия эмали, осложненная кариесом) [2,31,32,40,99,135].
Лечение детей этого возраста составляет самую большую проблему для стоматолога из-за особенностей: а) строения зубов и распространения патологического процесса; б) физиологии слюноотделения и невозможности удержания статичной позы даже в течение нескольких минут, в) психоэмоционального реагирования ребенка на медицинские манипуляции; г) поведения родителей во время приема, создающих психоэмоциональный фон реагирования ребенка, и находящихся под его влиянием (цепная реакция эмоций в тандеме «родитель-ребенок»).
Вероятно поэтому стоматологическая помощь малышам оказывается с большими ограничениями, вследствие чего и число работ, посвященных стоматологическому лечению детей раннего возраста, таюке мало. Однако, для определенной категории пациентов до 3 лет при условии рационального подхода, а так же планомерной и грамотной адаптации, проведение лечения не только юзможно, но и необходимо. Эта возможность обусловливается наличием в арсенале лечебных технологий средств, предотвращающих прогрессирование кариозного процесса в течение продолжительного времени; способных дезинфицировать патологически измененные ткани, обладающих репаративным потенциалом и создающих условия для нормальной минерализации незрелой или слабоминерализованной эмали; позволяющих обрабатывать ткани зуба с минимальным их повреждением и реставрировать материалами, обладающими свойствами высокой биологической совместимости и химико-физической адаптации к стенкам полости [75,77,94,113,122,123,131,137,161,168,213].
Об успешности использования всех вышеперечисленных достижений стоматологии даже в группах лиц, имеющих высокий риск развития кариеса, в современной литературе имеется достаточно сообщений. Но убедительные данные об объективной эффективности перечисленных технологий при лечении кариеса у детей раннего возраста, полученные на достаточно репрезентативном материале, отсутствуют, равно как и четкие показания к их применению.
В связи с указанным, нами были выбраны доступные для применения у детей раннего возраста средства и методы лечения патологии твердых тканей, способствующие достижению стабилизации заболевания. Исходя из сочетания факторов риска и клинического проявления патологии твердых тканей временных зубов у детей до 3 лет, нами сформулированы цель исследования и его задачи.
Цель исследования:
Разработать алгоритм оказания стоматологической помощи детям раннего возраста с использованием современных технологий лечения и методов психологической коррекции поведения детей и их родителей.
Задачи исследования:
Определить степень активности кариеса и нуждаемость в различных видах стоматологической помощи детей в возрасте до 3 лет.
Выявить доминирующий тип поведения и возможные причины проявлений экспрессивности детей раннего возраста на стоматологическом приеме.
Проанализировать возможность применения методов психоэмоциональной коррекции состояния детей и их родителей для проведения лечения и профилактики заболеваний твердых тканей зубов.
Изучить возможности консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных вмешательств при лечении кариеса у детей раннего возраста. Определить эффективность их использования при разной степени кариозного разрушения зубов.
Изучить влияние сочетания дентингерметизирующего ликвида со стеклоиономерным цементом на качество пломбирования временных моляров
Изучить эффективность использования гидроксида меди-кальция для эндодонтического лечения временных зубов у детей раннего возраста.
Изучить возможность применения у детей раннего возраста тонкостенных металлических коронок и съемных пластиночных протезов.
Определить основные принципы планирования индивидуальных программ профилактики для детей раннего возраста
Определить сроки и кратность диспансерных осмотров детей в зависимости от уровня интенсивности и степени риска развития кариеса, с учетом эффективности применения современных методов стоматологического лечения и профилактики.
10. На основании полученных данных предложить регистрационные формы для
составления индивидуальных лечебно-профилактических программ детям раннего
возраста.
Научная новизна Впервые установлено, что 15,83±3,35% детей в возрасте 1 года, 35,91±3,85% детей 2 и 47,58±3,05% детей 3 лет позитивно относятся к посещениям стоматолога. 62,81±2,03%
детей раннего возраста проявляют различной степени вьфаженности негативное отношение к стоматологическим манипуляциям.
В результате использования методов психологического наблюдения и тестирования впервые установлено, что на поведение ребенка в стоматологическом кабинете влияют не только его юзрастные особенности, но и возникшие ранее эмоциональные проблемы, а так же уровень реактивной тревожности родителей.
Впервые на основании тестирования родителей перед стоматологическим приемом детей выявлено, что 92,45±1,82% родителей, чьи дети (37,19±2,03%) позитивно реагировали на последующее лечение, обнаруживали низкий или средний уровень ситуативной тревожности. Родители детей с негативным отношением к лечению в 81,01±2,08% имели высокий уровень ситуативной тревожности.
Новыми так же являются данные о возможности стоматологической санации детей 3 лет, имеющих эмоциональные проблемы (гиперактивных, аутистов, психастеничных, психосенситивных и др.) в условиях обычного стоматологического приема, благодаря применению специальных методов профессиональной психологической адаптации.
Впервые установлена динамика изменения отношения детей раннего возраста к стоматологическому лечению, благодаря использованию Программы снятия эмоционального напряжения, разработанной специально для них и их родителей. Согласно Программе, методы психологической адаптации — физиологическое отвлечение, игровая, арт, сказкотерапия, проективные методики и суггестивное воздействие на детей и их родителей, впервые в стоматологии детского возраста применяются целенаправленно после выявления психологом индивидуальных особенностей пары «родитель-ребенок» в содружестве со стоматологическим персоналом. Установлено, что наиболее ярко выраженная положительная динамика адаптации к посещениям стоматолога была характерна для детей 2-го года жизни.
Впервые предложено определение коэффициента технологической сложности консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных методов лечения кариеса у детей раннего возраста на основании сочетания критериев времени, затрачиваемого на процедуру, ее болезненности, количества используемых инструментов, производимого
ими шума. Установлено, что процедуры с невысоким коэффициентом технологической сложности (2-4) хорошо переносятся детьми одного года, а так же детьми, негативно относящимися к стоматологическому лечению, и способствуют их быстрой адаптации.
Впервые установлена эффективность методов консервативной терапии начальных
проявлений кариеса у детей раннего возраста, составившая при наличии высокого и
среднего уровня интенсивности кариеса 94,33±0,81% при фторировании
эмальгерметизирующим ликвидом, 94,95±0,69% при фторировании
дентингерметюирующим ликвидом и 97,44±0,79% при неинвазивной герметизации фиссур.
Впервые установлено, что у детей раннего возраста эффективность применения минимально-инвазивных методов лечения составляет 99,47±0,28%, в частности инвазивной герметизации фиссур 95,06±2,42% - 98,81±1,19% в отдаленные сроки.
Впервые установлена эффективность методов атравматичного лечения кариеса у детей до 3 лет, составившая по окончании одного года наблюдения 86,38±2,24% при профилактическом пломбировании и 76,19±2,69% при адгезивной реставрации, а через 2 года- 84,12±2,51 и 91,09±1,78%, соответственно.
Впервые установлено, что использование дентингерметизирующего ликвида под пломбу из стеклоиономерного цемента при лечении кариозных поражений П-Ш степени временных моляров у детей 1-3 лет в 2 раза повышает эффективность лечения, предупреждая рецидив кариеса и дальнейшее разрушение тканей зуба, а так же развитие осложнений со стороны пульпы.
Впервые установлено, что эффективность минимально-инвазивного лечения обширных кариозных полостей временных моляров, не имеющих клинических и рентгенологических признаков воспаления пульпы и периодонга у детей 1-3 лет составляет 89,11±10,89%.
Новыми являются данные об эффективности применения гидроксида меди-кальция для лечения корневых каналов резцов с несформированной верхушкой (97,26±0,68%-98,17±0,58%). Отдаленные результаты показали формирование дентинного барьера в апикальной части корневого канала в результате сочетания метода его инструментальной
обработки, депо гидроокиси меди-кальция и постоянной обгурации цинкоксидэвгенолоюй пастой.
Впервые для оценки стоматологического статуса ребенка раннего возраста предложено учитывать интенсивность кариеса в сочетании с риском его развития. На основе этого сочетания выделено 7 диспансерных групп, названных «группами профилактики».
Впервые установлено, что достижение максимального стоматологического здоровья рта ребенка раннего возраста возможно при условии проведения индивидуализированньк лечебно-профилактических программ, с учетом психофизиологических особенностей и факторов риска кариозной болезни, присущих данному ребенку.
Впервые на основании результатов исследования предложены регистрационные формы для установления стоматологического статуса, риска развития кариеса и составления лечебно-профилактических программ детям раннего возраста
Практическая значимость. На основании изучения причин проявления различных типов поведения детей на стоматологическом приеме разработана Программа снятия эмоционального напряжения в паре «родитель-ребенок», а так же Алгоритм действий персонала стоматологической клиники в зависимости от реакции ребенка на стоматологический осмотр. В них предусмотрен приемлемый набор мероприятий, осуществляемых врачом-стоматологом (и/или его помощником) самостоятельно или в содружестве с профессиональным психологом. Перечислены методы психологической коррекции поведения, которые могут быть применены в соответствии с возрастом ребенка и доминирующей причиной проявления негативных эмоций. Одно из предлагаемых решений проблемы адаптации детей — снижение реактивной тревожности их родителей, что помогает ребенку успокоиться и позитивно реагировать на последующие стоматологические манипуляции.
Для детей 2,5—3 лет, имеющих эмоциональные проблемы, предложены варианты индивидуальных программ психоэмоциональной адаптации, предусматривающие элементы работы с детьми, родителями, рекомендации стоматологу.
Определена эффективность использования консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных вмешательств при лечении кариеса у детей раннего возраста при разной степени кариозного разрушения зубов. Предложен алгоритм выбора методов лечения с учетом возраста ребенка, его отношения к лечению, локализации дефекта и степени кариозного поражения зуба. Работа с использованием этого алгоритма позволяет предупредить развитие и прогрессирование кариеса зубов и иатрогенных стрессов у детей благодаря оптимальному выбору одного или сочетания нескольких методов.
В процессе изучения влияния на качество пломбирования временных моляров сочетания дентингерметизирующего ликвида со стеклоиономерным цементом определено повышение эффективности лечения кариеса. Рекомендовано применение дентингерметизирующего ликвида под пломбу из стеклоиономерного цемента в полостях П и Ш степени кариозного разрушения зубов у детей со средним и высоким уровнем интенсивности кариеса.
Для эндодонтического лечения временных зубов рекомендовано применение гидрооксида меди-кальция у детей раннего возраста.
Определены основные принципы составления индивидуальных программ профилактики кариеса для детей раннего возраста и предложены 4 варианта программ, сфокусированных на степени активности и риске развития кариеса
Систематизированы данные о факторах и индикаторах риска развития кариеса у детей раннего возраста, проведена их группировка в соответствии с приоритетностью для развития кариозной болезни и разработан алгоритм определения степени риска развития кариеса у детей до 3 лет.
В связи с изучением эффективности санации рта у маленьких детей сформулирована необходимость разделения этого контингента на 7 диспансерных групп для проведения профилактических программ. Определены сроки и кратность диспансерных осмотров детей, принадлежащих к разным группам, в зависимости от уровня интенсивности и степени риска развития кариеса.
Разработанные регистрационные формы для составления индивидуальных лечебно-профилактических программ детям раннего возраста способствуют систематизации
данных о соматическом и стоматологаческом статусе ребенка, конкретизируют выбор необходимого набора манипуляций. В виду отсутствия в современной отечественной стоматологии документации для пациентов-детей, целесообразно приступить к их подготовке в связи со спецификой стоматологического статуса ребенка раннего возраста. Научные положения, выносимые на защиту:
Полный объем стоматологической помощи может быть оказан детям раннего возраста при условии применения специальных методов психологической коррекции поведения детей и их родителей, которые могут реализовываться персоналом стоматологической клиники, после специальной подготовки, и профессиональными психологами, ориентированными на работу в лечебных учреждениях.
Эффективность применения технологий минимально-инвазивного, атравматичного и консервативного лечения кариеса у детей раннего возраста в отдаленные сроки превышает 90%.
Эффективность лечения кариеса у детей до 3 лет зависит от интенсивности патологического процесса и факторов риска его возникновения, в соответствии с чем должны строиться индивидуальные лечебно-профилактические программы.
Регистрационные формы для установления стоматологического статуса, факторов риска развития кариеса и составления лечебно-профилактических программ детям раннего возраста, предложенные на основании проведения исследования, необходимы как составная часть алгоритма оказания стоматологической помощи этому контингенту.
Преодоление отрицательных эмоций у детей раннего возраста на стоматологическом приеме
В течение дошкольного детства ребенок проходит большой и качественный путь развития - растет и укрепляется весь организм; интенсивно развивается структура и функция головного мозга, постепенно возрастает роль коры головного мозга в регуляции поведения. Изменяется его психоэмоциональное реагирование на знакомые и незнакомые жизненные явления. Согласно исследованиям психологов и физиологов, для детей раннего возраста характерны следующие черты: к 2,5 мес можно констатировать оформление потребности в общении, которое проявляется в виде «комплекса оживления» - поведения, включающего сосредоточение, взгляд в лицо другого человека, улыбку, вокализации, двигательные реакции [130]. От того, на каком фоне проистекает это ситуативно-личностное общение, зависит формирующийся жизненный тонус ребенка и активизация его психических функций.
Считается, что уже новорожденные способны различать и имитировать разнообразные выражения лица, а всего через 9 мин после рождения ребенок может опознавать стимулы, схематически напоминающие лицо [186, 260]! Следовательно, способность понимания других людей у человека врожденная. Поэтому в одном из экспериментальных исследований дети 3 лет были успешны в ситуативном понимании эмоций радости, печали и страха [168]. Вот почему важно осознание того, какие эмоции принято транслировать в паре «родитель-ребеною .
Установлено, что, когда радостные матери улыбаются и говорят приятным голосом, то дети сами выражают радость [413]. Потому что «Не существует ребенка самого по себе, есть только ребенок во взаимоотношениях с матерью» [30]. Если матери сердятся или грустят, то дети тоже испытывают страдание. Это явление получило название «феномена социальной сверки». Оно может быть так же объяснено с позиции существования факта сверхчувственного восприятия между родителями и детьми [403]. Эта архаическая разновидность процесса коммуникации в общении между ребенком и матерью используется для того, чтобы «призвать на помощь в трудной ситуации» [220].
В 5,5-8 мес малыши очень контактны, они расположены почти к каждому человеку. Плачущего малыша можно легко успокоить, заставить улыбаться или даже смеяться [315]. Основная форма общения со взрослыми детей этого возраста (вплоть до 2 лет) -ситуативно-деловая; важнейшее приобретение этого периода - понимание речи окружающих людей и активное ею овладение [130].
Содержание психической жизни детей до года характеризуется аффективно окрашенными ощущениями: поведение полностью управляется попадающими в поле их восприятия раздражителями [17].
Так, например, возрастом, когда у младенцев впервые возникает довольно сильный страх при виде посторонних людей, традиционно считается 8 мес. В это время ребенок становится менее общительным с незнакомыми людьми, более напряженным и робким [130]. В основном же, к постоянно окружающим взрослым у ребенка к концу первого года жизни складывается положительное эмоциональное отношение. В этот же период у малыша появляются сложные эмоциональные переживания - радость при. достижении желаемого, жалость, ревность, обида [165].
Для ребенка 2-го года жизни характерна неустойчивость поведения: на фоне эмоционального подъема он может неожиданно заплакать; формируются некоторые социальные черты: любовь к близким, сочувствие сверстникам, адекватная реакция на оценку своих действий взрослым. Обостренность восприятия делает внимание очень цепким, но оно носит непроизвольный характер - заставить малыша быть внимательным нельзя, но заинтересовать молено многим [165].
Начиная с 2 лет, происходит индивидуализация характера и склонностей; в поведении ребенка отчетливо проявляется негативизм. Практически каждый в возрасте до 2 лет становится несговорчивым, придирчивым, неконтактным; сражается с ухаживающим за ним взрослым за господство над ситуацией [130].
Ребенок перестает покорно подчиняться взрослому, который уже не может управлять его поведением при помощи организации внешних действий. В этот период все большую роль в психическом развитии начинает играть память [17].
Параллельно с этим в психике появляется еще одно новообразование — «система -Я» и, связанные с ней, самооценка и стремление соответствовать требованиям взрослых. Малыш выделяет результат своих действий, «гордится собственными достижениями» и стремится получить положительную оценку взрослого [232].
Противоречие между «хочу» и «надо», возникающее на этом этапе развития, ставит ребенка перед необходимостью выбора, вьвывая противоположные эмоциональные переживания, создавая амбивалентное отношение к взрослым и определяя противоречивость его поведения [199].
Начиная с 3 лет, чувствительность детей к оценке проявляется ярче всего в их повышенной обидчивости, в нарушении и даже полном прекращении деятельности после замечаний или порицаний, атак же в возбуждении и в восторге после похвал [130].
Бессознательный протест и сопротивление ребенка в связи с переживаемой ими неудовлетворенностью, находит свое выражение в кризисах 1 года и 3 лет.
Из новообразований кризиса 3 лет возникает тенденция к самостоятельной деятельности, похожей на деятельность взрослого, а так же — отделение себя от окружающих и сравнение с другими людьми. Однако, осознание ребенком своих возможностей, как правило, не соответствует этим возможностям [147,239].
Основными достижениями нервно-психического развития в раннем возрасте считаются развитие восприятия, интеллекта и речи [154].
Так, в 3 года ребенок достаточно широко использует речь в общении с окружающими, но при этом ему важно высказаться самому, чем выслушать другого. Продолжается совершенствование ощущений и восприятия, ребенок превращается в тонкого наблюдателя, быстро подмечающего различия и несоответствия. Одним из ведущих становится зрительное восприятие, формируется акт рассматривания [216].
Ситуативное влияние эмоционального фона родителей на поведение ребенка в кабинете стоматолога
Расшифровка сигналов зависит от умственного развития индивида Когда индивид не обладает достаточной информацией для объективного понимания события у него более вероятна отрицательная эмоция. Именно поэтому возрастало число детей, проявлявших дружелюбие к стоматологу или соблюдавших спокойствие во время процедуры осмотра (4-5 баллов): 15,83±3,35% - в 1 год; 35,91±3,58% - в 2 года; 47,58±3,05% в 3 года Различия были статистически значимыми (р 0,001).
Так как уровень культуры врачебного приема, прежде всего, определяется тем, насколько широко в нем представлена психотерапия [213], ее элементы использовались в работе со всеми детьми. Однако 62,81±2,03% детей сразу же заявили о необходимости подбора для них нетипичного стиля общения и условий взаимодействия.
Поведение и реакции детей до 2 лет были обусловлены не только возрастными особенностями их психоэмоциональной сферы, но и эмоциональным фоном родителей.
В поведении детей 2-3 лет, кроме вышеперечисленных параметров, ярко проявлялись еще и эмоциональные проблемы, выяснение возможных причин которых проводилось профессиональным психологом с использованием специальных методов.
Дети раннего возраста находятся в эмоциональной зависимости от ухаживающих за ними взрослых: ярко выраженная восприимчивость к их поведению прямым образом влияет на поведение ребенка Его эмоционально-аффективная сфера только формируется и находится под влиянием уровня нейротизма окружающей среды. Ребенок 3 лет более полно и развернуто отражает действия и поведение хорошо знакомых ему людей [4]. Повторяющийся отрицательный пример взрослых может оказать решающее отрицательное воздействие.
Опираясь на эмоции родителей, дети регулируют собственное поведение [83]. Учитывая это, работу с детьми в стоматологическом кабинете предваряла работа по диагностике и коррекции психоэмоционального состояния родителей, связанного с необходимостью посещения ребенком стоматолога.
Поведение ребенка во время стоматологического приема оценивали по шкале экспрессивных признаков и фиксировали в стоматологической карте и на бланке с тестом РТ мамы, результаты тестирования и наблюдения представлены в табл. 11. Анализ показал, что позитивно реагировали на лечение 37,19±2,03% детей раннего возраста, у которых 92,45±1,82% родителей обнаруживали низкий (до 30 баллов) или средний (31-44 балла) уровень тревожности. У 173 детей (86,95±2,39%), проявивших негативное отношение к стоматологическим манипуляциям (1-2 балла), родители чрезвычайно нервничали, еще в приемной рассказывая о своих неприятных ощущениях во время лечения зубов, делясь своими переживаниями по поводу настоящего прихода. Не удивительно, что их уровень РТ был высоким и лежал в пределах 45-54 баллов. В основном высокий уровень РТ (81,01±2,08%) демонстрировали родители детей, проявлявших признаки негативного отношения к лечению (1-3 балла).
Задаваясь вопросом, с чем связан уровень РТ родителей, обратившихся с детьми за стоматологической помощью, уместно было бы предположить, что они не только переживают за успешное лечение своих детей, но и, в некотором роде, ставят себя на их место, моделируя хорошо известную ситуацию. Не секрет, что переживания детей во время любой из болезней не всегда бывают отреагированы: не все взрослые склонны обсуждать с детьми, даже старшего возраста, не говоря уже о малышах, причины заболевания, способы лечения, неприятные болезненные ощущения, да и сами дети не любят говорить об этом. В результате — переживания страха, страдания, вины, запечатлеваются в памяти, оказывая влияние на весь психический склад человека, определяя особенности его эмоционального реагирования и трудности развития в течение всей жизни [152].
Для того чтобы убедиться в правильности выдвинутой гипотезы, мы выясняли «анамнез» отношения родителей к лечению собственных зубов в настоящее время и в детстве.
В анкету 2 для родителей, заполнявшуюся перед первым посещением ребенка (приложение 3), были включены вопросы: 14. «Как Вы относитесь к лечению собственных зубов?»; 15. «Предыдущий опыт лечения зубов был: позитивным/негативным, почему?»; 16. «Что Вы можете вспомнить о собственном опыте лечения зубов в детстве?». Варианты ответа на вопрос 16 распределились следующим образом: положительные или нейтральные воспоминания; негативные, «не помню», некоторые родители эту строку оставили незаполненной.
Полученные ответы сопоставлены с реакцией ребенка на первичное посещение стоматолога и внесены в табл. 12, из которой видно, что в воспоминаниях родителей превалировали негативные оценки (61,05±2,04%).
Эта строка была заполнена фразами типа: «было больно», «страшно», «очень неприятно» и т.д. Только 12 человек (2,10±0,60%) ответили на вопрос уклончиво: «не помню» (?!) и еще 180 (31,58±1,95%) оставили эту строку пустой, что, в определенной мере может свидетельствовать о напряжении, возникающем при вспоминании отдельных событий. Позитивно или нейтрально (ответы «был очень добрый доктор» или «нормально») о своем «детском» опыте отозвались только 5,26±0,94% родителей.
Эффективность применения консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных методов лечения кариеса зубов у детей до 3 лет
Основу настоящего исследования составили дети, имевшие высокую поражаемость временных зубов кариесом: «очень высокий УИК» (58,95±2,06%) и «высокий УИК» (25,26±1,82%). Этот факт отражает актуальность вопроса: малыши в возрасте до 3 лет, имевшие интактный зубной ряд, также обращались в клинику, но их доля бьша ничтожно мала - всего 5,6±0,42% от общего числа пациентов раннего возраста, поступивших за весь период наблюдения. С одной стороны, это указывает на раннюю манифестацию разрушения зубов у маленьких детей, а с другой - на существующую социальную проблему - родители детей до года или имеющих, по их мнению, здоровые зубы, предпочитают как можно дольше не обращаться к стоматологу, тем самым, пропуская начальные признаки проявления заболевания, или усугубляя факторы риска развития кариеса несоблюдением норм и правил, направленных на сохранение и укрепление здоровья полости рта.
Наличие даже одной кариозной полости у годовалых и двухлетних детей автоматически причисляло их к группе с высоким и очень высоким УИК, хотя такие случаи встречались крайне редко. В основном дети этого возраста имели два и более пораженных кариесом зуба. Возможность санации полости рта у них могла обеспечиваться благодаря использованию элементов психотерапевтической коррекции с учетом возраста и типологии личности, а так же наличию в арсенале лечебных технологий - средств, способных дезинфицировать патологически измененные ткани, обладающие репаративным потенциалом, предотвращающих прогрессирование кариозного процесса в течение продолжительного времени и создающих условия для нормальной минерализации незрелых или слабоминерализованных тканей; - инструментов, позволяющих обрабатывать ткани зуба с минимальным их повреждением, и - материалов, обладающих свойствами высокой биологической совместимости и химико-физической адаптации к стенкам полости, не имеющей геометрически совершенной формы.
При проведении настоящего исследования для лечения кариеса у детей раннего возраста были отобраны консервативные, минимально-инвазивные и атравматичные методы с учетом: готовности ребенка к сотрудничеству с врачом; степени кариозного поражения зуба; экономической доступности метода и технологической простоты его выполнения.
Эти методы позволяют в течение нескольких минут устранить патологический признак или хотя бы стабилизировать ситуацию, продолжив лечение в более благоприятное для ребенка время. Но, т. к. в некоторых случаях возможны альтернативы, была предпринята попытка сравнить их между собой по следующим критериям: время, затрачиваемое на проведение манипуляции; необходимость использования слюноотсоса/пьшесоса, стоматологического пустера, фотополимеризатора, ручных или машинных инструментов. Оценивая каждый критерий в один балл («+») и суммируя их в итоге, был получен примерный коэффициент сложности той или иной процедуры, который представлен в табл. 16.
Опыт, полученный в ходе работы, показал, что проще всего детьми раннего возраста переносятся фторирование, лазеротерапия и НиГФ (с коэффициентами сложности 2-А) -безболезненные, не сопровождающиеся применением шумных и часто меняющихся инструментов. Именно они и должны использоваться в работе с самыми маленькими, а так же с детьми, негативно относящимися к посещению стоматолога (1, 2, 3 балла по шкале экспрессивных признаков) (табл. 17). Будучи отнесены к группе консервативных методов лечения, они применялись у детей, как с низким, так и с очень высоким УИК.
Оценку качества результатов лечения проводили через 1,2 и 3 года, руководствуясь критериями, приведенными в табл. 18.
Фторирование эмали и дентина ЭГЛ и ДГЛ (соответственно) приводило к невысокому проценту осложнений - 12,55±1,15% и 9Д6±0,89% в первый год, а к третьему году снижалось до 5% (р 0,001) (табл. 19). Применение ЭГЛ было наиболее эффективно у детей с низким УИК: число осложнений при проведении данного метода лечения в отдаленные сроки не превышало 4%, причем максимальным оно было так же через 1 год наблюдения - 3,70±1,05% (р 0,001) (табл. 20). Превалирующий процент осложнений отмечался у детей с высоким и очень высоким УИК. Он составил 30,09±2,49% через 1 год, снизившись до 7,89±1,52% через 3 года (р 0,001). Такой результат можно объяснить эффективностью данного метода, стабилизацией состояния полости рта и повышением резистентности зубных тканей в результате проводимых санационных и профилактических мероприятий.
Клинические примеры составления программ профилактики в группе детей до Злет
Случай! Стоматологический анамнез Анастасия К., 2 года 10 мес. Ранее посещала стоматолога, проводившего серебрение ее передних зубов на верхней челюсти. По мнению родителей разрушение зубов прогрессирует. В момент обращения зубная боль не беспокоила Прорезывание зубов началось в 8-9 мес, поражение их мама впервые заметила с 2 лет. Гигиенический уход зазубами осуществляется нерегулярно. Множественный кариес отмечается у всех членов семьи.
Обилий медицинский анамнез:
Ребенок от 2 беременности, протекавшей, по словам мамы, без токсикоза Во время беременности болела ОРВИ в легкой форме (срок указать не может, повышение температуры не более чем до 37 С; медикаменты не принимала). До наступления беременности страдала варикозным расширением вен наследственного характера
Роды на 38-й неделе - домашние. Вес девочки 3700 г; длина 54 см.
На грудном вскармливании находилась до 2 лет 4 мес. В анамнезе имеется указание на нарушение функции желудочно-кишечного тракта, аллергическая реакция на антибиотики в виде сыпи на коже. Дважды госпитализировалась - на 10-й день жизни с подозрением на менингит, в 2 года 8 мес - с ожогами 2-3 степени Оценка поведения
Девочка молчаливая, замкнутая, не общается с доктором. Настороженно и внимательно рассматривает незнакомых людей. Сценка по шкале экспрессивных признаков - 3. Со второго посещения выполняет просьбы врача настороженно, неохотно. Данные внутриротового обследования На момент обследования прорезалось 19 зубов (отсутствует 55 зуб) (рис. 57). Слизистая оболочка десны слабо-гиперемирована Коронки зубов покрыты обильным мягким налетом.
Окклюзионная поверхность 54 зуба полностью разрушена, сохранен только небный бугор. Дентин плотный пигментированный. Эмаль в пришеечной трети коронки 53 зуба белесая, имеется желтоватое пятно. Коронки 52, 62 зубов полностью разрушены, дентин сохраняет следы серебрения 51, 61 зубы -эмалевые островки сохранены только в пришеечной трети и по режущему краю коронок Дентин в центральной части коронок посеребрен. На рентгенограмме - корни сформированы, обычной длины, верхушки закрыты, признаков патологических изменений в териодонте не выявлено, кортикальные
165 пластинки зачатков постоянных резцов верхней челюсти не повреждены. На вестибулярной и небной поверхностях 63 зуба - дефекты эмали, дентин коричневатого цвета, плотный. Эмаль 64 зуба аплазирована, дентин размягчен, сообщения с полостью з)ба нет. Коронка 65 зуба интакша, эмаль окклюзиоиной поверхности в области фиссур гипоминерализована, белесая. Обширная кариозная полость на окклюзиоиной поверхности 74 зуба, дентин пигментирован, размягчен; на рентгенограмме признаков патологических изменений в периодонте не выявлено, в области верхушек корней прослеживаются зоны роста. Эмаль вестибулярной поверхности 73, 83 зубов содержит МП. Коронки 72, 71, 81, 82, 75, 85 зубов интактны. На окклюзиоиной поверхности 84 зуба кариозная полость небольшого размера
Диагноз: неонаталъная гипоплазия эмали. 52, 62 периодонталъный абсцесс без свища. Зубной налет. Простой маргинальный гингивит. Планируемые мероприятия: 1. Внутриротовые рентгенограммы 52-62; 54,64,74,84 зубов. 2. Посещение гигиениста, забор слюны для определения титра бактерий. 3. Анализ пищевого дневника 4. Определение группы риска 5. Составлеішегшаналеченияигірофилактики.
На основании проведенных дополнительных исследований (анализ пищевого дневника и данных анкет, CRT-тест, определение буферной емкости слюны, ее рН и определения индекса гигиены), результаты которых зафиксированы в таблице 39, девочка была отнесена к VII группе - очень высокий УИК, высокий риск его развития.
Составлен следующий план лечения и профилактическая программа (табл. 40-43): План лечения: 1. Эндодонтическое лечение 52,62 зубов. 2. Удаление кариозно измененных тканей 54,63,64,74,84 зубов с последующим пломбированием дефектов. 3. Протезирование одиночным пластиночным протезом дефекта верхнечелюстного зубного ряда в области отсутствующих коронок 52,62 зубов.
Во время санации рта проведены ручное препарирование дефектов зубных тканей с помощью системы кариклинз, обработка ДГЛ и пломбирование полостей 84 зуба кетак-моляр; отсроченное пломбирование ЦОЭП с последующим пломбирование кетак-моляр 74 зуба (рис. 58); пломбирование дайрекг 54 зуба; пломбирование примафлоу 63 зуба; протезирование 64 зуба одиночной коронкой (рис. 59); эндодонтическое лечение корневых каналов 52, 62 зубов с применением гидроокиси меди-кальция и пломбированием ЦОЭП (рис. 60). Рис 58. 74 зуб после завершения лечения начального пульпита методом отсроченного пломбирования.
Похожие диссертации на Достижение максимального стоматологического здоровья детей раннего возраста внедрением современных технологий
