Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
1.1. Частота встречаемости и этиологические факторы возникновенияювышенной стираемости зубовПСЗ)
1.2. Диагностика клинических форм повышенной стираемости зубов.Спассификация
1.3. Возможные осложнения и сопутствующие заболевания приювышенной стираемости зубов и их диагностика
1.4. 1 Сомплексное лечение декомпенсированных форм повышеннойстираемости зубов
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 47
2.1. Общая характеристика объектовисследования
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методы клинического обследования пациентов с повышеннойстираемостью зубов
2.2.2. Рентгенологический метод 50
2.2.3. Электроодонтодиагностика при ПСЗ, сочетанной сзубочелюстными аномалиями и деформациями 52
2.2.4. Антропометрические методы изучения лица. Диагностиказубочелюстных аномалий, и их осложнений у пациентов с ПСЗ.Биометрическое изучение моделей челюстей
2.2.5. Функциональные методыисследования
2.2.5.1. Электромиография жевательных мышц
2.2.5.2. Окклюзиография. Сканография окклюзии. Методика анализаокклюзии зубных рядов в артикуляторе по гипсовым моделям,установленным по лицевойдуге
2.2.6. Оценка качества жизни пациентов с повышенной стираемостьюзубов. Определение адекватности специальной анкеты дляоценки качества жизни у этих пациентов
2.2.7. Совершенствованные методы предварительной ортодонтической подготовки перед протезированием в комплексном лечении пациентов с декомпенсированной формой повышенной стираемости зубов в сочетании с зубочелюстнымианомалиями. Применение электростимуляции мышц челюстно-лицевой области
2.2.8. Статистические методы 61
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследовании 63
3.1.1. Результаты клинических исследований пациентов с повышенной:тираемостью зубов 3.2. Определение показаний к предварительной ортодонтическойподготовке перед постоянным протезированием при повышеннойстираемости зубов декомпенсированной формы 73
3.2.1. Клиники повышенной стираемости зубов компенсированной формы в сочетании с зубочелюстнымишомалиями и ее осложнениями. Задачи предварительной)ртодонтической подготовки
3.2.2. Оптимизация перестройки миотатического рефлекса, приповышении высоты прикуса во время комплексного лечениядекомпенсированной формы повышенной стираемости зубов 80
3.3. Ортодонтические технологические)собенности в комплексном лечении повышенной стираемости убов, сочетанной с зубочелюстными аномалиями, ее)сложнениями. Оценка их эффективности по показателямсачества жизни
Диагностические и лечебные алгоритмы в комплексной терапииіациентов с повышенной стираемостью зубов компенсированной формы, сочетанной с зубочелюстнымишомалиями иіеформациями 115
Заключение 125
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы 139
- Возможные осложнения и сопутствующие заболевания приювышенной стираемости зубов и их диагностика
- Методы клинического обследования пациентов с повышеннойстираемостью зубов
- Совершенствованные методы предварительной ортодонтической подготовки перед протезированием в комплексном лечении пациентов с декомпенсированной формой повышенной стираемости зубов в сочетании с зубочелюстнымианомалиями. Применение электростимуляции мышц челюстно-лицевой области
- Оптимизация перестройки миотатического рефлекса, приповышении высоты прикуса во время комплексного лечениядекомпенсированной формы повышенной стираемости зубов
Возможные осложнения и сопутствующие заболевания приювышенной стираемости зубов и их диагностика
Врач-стоматолог должен помочь пациенту как можно дольше сохранить полученное в результате лечения окклюзионное соотношение. В этом помогает индивидуально составленная программа профилактики, включающая профессиональную гигиену, во время которой отслеживается состояние тканей пародонта и реставрационных конструкций. Очень часто окклюзионная каппа помогает сохранить реставрации, сводя повышенную нагрузку в ночное или дневное время к минимуму. Окклюзионная каппа должна быть обязательно сбалансирована интраорально во всех положениях челюсти. Повышенное стирание с потерей твердых тканей изменяет состояние зубного ряда. Оно проявляется в различной степени выраженности в разные периоды жизни и в некоторых случаях приводит к потере функции и эстетики и возникновению болевого симптома [6, 68, 74, 118, 137].
Восстановление анатомической формы стертых зубов зависит от степени, вида и формы поражения. Для восстановления анатомической формы зубов при патологической стертости зубов I степени могут быть использованы вкладки, пломбы (в основном на передних зубах), искусственные коронки; при II степени - вкладки, искусственные коронки, бюгельные протезы с окклюзионными накладками; при III степени -культевые коронки, штампованные колпачки с окклюзионными напайками. При патологической стертости зубов II и III степеней нельзя применять обычные штампованные коронки, так как возможны осложнения, связанные с травмой маргинального пародонта краем коронки, глубоко продвинутой в десневой карман. Глубокое продвижение штампованной коронки может произойти при фиксации коронки цементом на сильно укороченный зуб [1, 75,106,116].
Кроме того, травма маргинального пародонта возможна и в процессе пользования коронкой, когда под действием жевательного давления разрушается толстый слой цемента между жевательной поверхностью стертого зуба и окклюзионной поверхностью коронки и коронка глубоко погружается в десневой карман [11, 12, 126]. Поэтому при наличии показаний к лечению патологической стертости зубов искусственными коронками имеется несколько вариантов их изготовления: цельнолитые коронки; штампованные колпачки с окклюзионными напайками; культевые коронки (штампованные или литые) с предварительным восстановлением высоты коронки зуба культевой вкладкой со штифтом.
Лечение повышенного стирания (потери твердых тканей) может быть разным, в зависимости от типа и характера патологии, а также от умения, навыков и клинического мышления врача. Самый важный фактор: проведение максимально точной диагностики, корректирование проблем, приводящих к повышенному стиранию, и осуществление восстановительного лечения с применением техник прямой и непрямой реставраций для приведения полости рта пациента в идеальное состояние: с идеальными формами, функцией и эстетикой [30, 37, 47, 48, 69, 87, 90].
Врач выбирает вариант лечения, обычно базирующийся на какой-либо философии окклюзии, такой как центральное соотношение, нейромускулярная, гнатология и др. Некоторые стоматологи предпочитают консервативный подход к лечению, в то время как другие придерживаются противоположного мнения [39]. Ими описаны методы лечения, которые успешно применяли авторы статьи, что подтверждено литературными данными. Следующие варианты лечения соответствуют всем типам окклюзионной философии:
При выборе материала для коронок следует учитывать его износостойкость. Для зубов-антагонистов с непораженной эмалью, можно применять металлические, металлокерамические, фарфоровые коронки [35, 37, 40, 60, 76, 97]. При антагонистах с I степенью патологической стертости предпочтительны пластмассовые коронки, металлические коронки из нержавеющей стали, сплавов драгоценных металлов; керамические и цельнолитые протезы из КХС.
Встречное протезирование вкладками и(или) коронками с использованием одинаковых по износостойкости конструкционных материалов показано при антагонистах II - III степенями патологической стертости.
При патологической стертости зубов, возникшей в результате бруксизма и парафункций, следует отдавать предпочтение цельнолитым металлическим и металлопластмассовым (с металлической жевательной поверхностью) протезам из сплавов неблагородных металлов как более прочных на истирание [2, 91, 147]. Металлокерамические протезы у таких больных следует применять ограниченно из-за возможного откола покрытия при непроизвольной нефункциональной чрезмерной окклюзионной перегрузке: ночное скрежетание зубами, спастическое сжатие челюстей и пр.
Выбирая план лечения патологической стертости зубов, осложненной частичной адентией, обязательно основываются на данных ЭОД и рентгенологического контроля опорных зубов. При возникновении патологической стираемости и зубов на фоне врожденных нарушений амело-дентиногенеза нередко наблюдаются несовершенство корней зубов, их функциональная неполноценность, что может приводить к рассасыванию корней таких зубов при использовании их в качестве опор мостовидных протезов. Таким больным показано восстановление стертых зубов искусственными коронками или вкладками с последующим изготовлением съемных (бюгельных или пластиночных) протезов [27, 105, 112].
Методы клинического обследования пациентов с повышеннойстираемостью зубов
Декомпенсированные формы повышенной стираемости зубов развиваются вследствие отсутствия компенсации альвеолярного отростка. Они проявляются в виде укорочения высоты нижнего отдела лица. По степени выраженности различают 3 степени: I степень - на высоту до 3 мм, II степень - до 6-8 мм, III степень - более 6 мм. Стираемость твердых тканей зубов может быть различной степени выраженности: I степени - 1/3 длины коронки (в пределах эмали с просвечиванием дентина), II степени - на 1А длины коронки, III степени - на 2/3 коронки и более. В соответствии с поставленными задачами углубленное обследование проведено у пациенток 2-х возрастных основных подгрупп: IA группа - женщины в возрасте от 20 до 40 лет и ІБ группа - женщины в возрасте от 41 года до 60 лет, а также пациенток группы сравнения, у которых определены зубочелюстные аномалии и деформации, подлежащие устранению перед зубным протезированием, но пациентки II групп сравнения отказались от предварительного ортодонтического лечения. В процессе диагностики и планирования предварительной подготовки перед протезированием у пациенток с повышенной стираемостью зубов уточняли разновидности зубочелюстных аномалий и деформаций, которые необходимо было устранить для выбора рациональной восстановительной конструкции и достижения эстетического эффекта после протезирования. Из 40 пациенток только 6 (15%) не нуждались в специальном ортодонтическом лечении. У остальных 34 (85%) определены: скученность зубов у 6, глубокий травмирующий прикус (глубокая резцовая окклюзия) - у 5, вертикальная деформация в области боковых зубов - у 7, диастемы, тремы, веерообразное расхождение передних зубов - у 8, прямой прикус - у 4. Ортодонтическая подготовка необходима была для зубоальвеолярного удлинения отдельных боковых зубов, чаще премоляров. Такое лечение с помощью эджуайс-техники с межчелюстной тягой позволило отказаться от препарирования стертых зубов и изготовления восстановительных конструкций (у 4 пациенток). Примерно такой расклад сочетанных зубочелюстных аномалий и деформаций был в группе IA (28 человек в возрасте от 20 дот 40 лет). Для лечения выявленных аномалий и деформаций зубных дуг в основном использовали эджуайс-технику. По показаниям применяли съемные конструкции, особенно в тех случаях, когда были удалены отдельные зубы и требовались замещение дефектов зубных рядов и восстановление высоты прикуса.
Рис.6.Стертые с небной поверхности передние зубы: а - тонкий слой дентина; б - стертая поверхность с небной стороны с образованием ступени Среди нуждающихся в лечении у 5 пациенток определен глубокий травмирующий прикус со снижением высоты нижнего отдела лица. Для исключения дистального и боковых смещений необходимо обратить внимание на характер и степень выраженности стираемости зубов, на функцию жевания и положение нижней челюсти. Повышенная стираемость чаще всего проявлялась по типу локализованного поражения и характеризовалась стираемостью передних зубов верхней и нижней челюстей. У верхних резцов, реже клыков сошлифовывалась небная поверхность коронок, а у нижних одноименных зубов - передняя поверхность. Характерно, что контактные поверхности зубов приобретали гладкую полированную поверхность на всем протяжении до самой десны. По этим отпечаткам можно было определить характер шарнирных движений нижней челюсти, а при наличии боковых смещений по следу углублений можно было легко определить контактные пути во время изучения моделей челюстей в индивидуальном артикуляторе. Иногда в пришеечной области с небной стороны образовывалась ступень, до которой доходили режущие края нижних резцов. По форме ступени можно было определить глубину вертикального резцового перекрытия. Причем, режущие края нижних резцов тоже стирались по всей вестибулярной поверхности. При этом коронки верхних и нижних зубов истончались настолько, что через тонкий слой дентина просвечивала пульпа (рис.6).
Часто режущие края скалывались, образуя неровные поверхности, иногда появлялась повышенная чувствительность из-за близости полости зуба. Премоляры и моляры при глубоком резцовом перекрытии были слабо стерты, а глубина кривой Spee - была выраженной из-за супраокклюзии фронтального участка зубоальвеолярной дуги.
При прогеническом прикусе (мезиокклюзии) характер повышенной стираемости зависел от клинической разновидности аномалии прикуса, степени ее выраженности, наличия глубокого обратного резцового перекрытия, дефектов зубных рядов при раннем удалении зубов.
При этом встречались локализованные и генерализованные формы стираемости по глубине чаще I-II степеней выраженности. Но генерализованная форма и удаление зубов с образованием концевых дефектов приводят к снижению высоты прикуса и усугублению лицевых признаков мезиокклюзии, особенно при сомкнутых зубных рядах. Пациентки привыкали скрывать и уменьшали лицевые признаки за счет удерживания нижней челюсти в состоянии физиологического покоя с контактом только режущих краев передних зубов без их перекрытия (рис.76).
При обратном глубоком резцовом перекрытии и мезиокклюзии повышенная стираемость проявлялась в виде вертикальной формы. Стертыми оказывались вестибулярная поверхность верхних резцов и язычная поверхность нижних, где формировались фасетки стирания и наблюдали утончение резцов и их сколы, отломы, возможны и повреждения пульпы. Нередко наблюдались смещение нижней челюсти трансверзально и формирование перекрестной окклюзии (рис.7а,б). У таких пациенток чаще наблюдали признаки дисфункции ВНЧС, хронический пародонтит.
Совершенствованные методы предварительной ортодонтической подготовки перед протезированием в комплексном лечении пациентов с декомпенсированной формой повышенной стираемости зубов в сочетании с зубочелюстнымианомалиями. Применение электростимуляции мышц челюстно-лицевой области
Оценка результатов лечения произведена клинически и путем анкетирования по специально разработанной на кафедре карте субъективных ощущений пациентов. У всех пациентов получены положительные ближайшие и отдаленные результаты (в течение 2-х лет).
Таким образом, тщательная диагностика, лечебно-профилактическая тактика, адекватное сотрудничество пациента с врачом, грамотно сконструированный зубной протез позволяют достичь хороших результатов лечения с длительным периодом стабилизации хронического пародонтита средней и тяжелой степеней. После нормализации высоты прикуса во время перестройки миотатического рефлекса ортодонтическим путем целесообразно запланировать, также закрытие щели во фронтальном участке, создавая условия для режуще-бугорковых скользящих контактов резцов при передней окклюзии. После нормализации положения зубов следует произвести дополнительное избирательное пришлифовывание под контролем сканограммы окклюзии в динамике с помощью прибора T-Scan. При повышении высоты прикуса, точнее, высоты нижнего отдела лица, с увеличением межальвеолярной высоты при декомпенсированной форме повышенной стираемости зубов всегда необходимо создавать новый уровень расположения окклюзионной поверхности, определяемой также антропометрическим методом. Желательно расположить эту поверхность на уровне линии смыкания губ, как это наблюдается при ортогнатическом прикусе, обеспечивая нормальную физиологическую функцию зубочелюстной системы и эстетический оптимум. Методика определения центрального соотношения челюстей при нефиксированном прикусе разработана в соавторстве. Получена приоритетная справка № 2013149510 от 06.11.2013г. После повышения межальвеолярной высоты часто возникает дизокклюзия в области фронтального участка, боковых участках и в области отдельных зубов, на которые не изготовлены восстановительные конструкции в силу разных причин, прежде всего при нежелании препарировать под восстановительную конструкцию совершенно здоровый, но стертый зуб, не контактирующий с антагонистами.
Такие случаи нередко возникают и при применении ортодонтических методов с применением межчелюстной тяги на брекетах. В таких случаях можно обойтись без восстановительной конструкции, исключая препарирование твердых тканей зубов. В качестве клинического примера можно проиллюстрировать (рис.32). Сначала можно использовать съемный аппарат для выведения из небного положения верхние передние зубы -разобщающую небную пластинку с винтом секторальным распилом. После достижения перекрытия верхними передними зубами нижних в боковых участках наблюдается отсутствие контакта. На нижней челюсти используется эджуайс-техника и межчелюстной тягой можно создать контакт в боковых участках без покрытия их восстановительными коронками (рис.32).
Ортодонтическая подготовка при сочетанных формах повышенной стираемости зубов и зубочелюстных аномалиях позволяет сконструировать рационально запланировать эстетически функционально полноценные протезы, о чем свидетельствуют полученные результаты в клинике.
История болезни №134 пациентки X., 48 лет, которая обратилась с жалобами на эстетическую неудовлетворенность ранее изготовленными протезами и из-за неисправленной аномалии прикуса перед предыдущим зубным протезированием, на подвижность передних нижних зубов, старческий вид лица, выраженность носогубных складок, стертость передних зубов (рис.33).
При объективном осмотре отдельные передние зубы нижней челюсти наклонены вестибулярно. Подбородок выступает вперед. Определена короткая уздечка языка, низкое его положение. Глотание инфантильное. Имеющиеся бюгельные протезы были изготовлены без учета аномалии прикуса и повышенной стертости I степени по смешанному типу с уменьшением высоты нижнего отдела лица на 6 мм.
Диагноз: мезиоокклюзия, снижающийся глубокий обратный прикус, дефекты зубных рядов нижней челюсти I класса, замещенные бюгельными протезами на верхней и нижней челюстях, не отвечающимие требованиям, короткая уздечка языка, инфантильный тип глотания, повышенная стираемость передних зубов I степени сочетанная, декомпенсированная форма (рис.33).
План лечения: предварительное ортодонтическое лечение обратного перекрытия зубов нижней челюсти и мезиоокклюзии; нормализация переднего скольжения при отсутствии блока; ретенция; окончательное протезирование: на верхней и нижней челюстях - новые съемные бюгельные протезы с замковой фиксацией; полировка стертых краев режущей поверхности передних зубов.
Лечение: проведено устранение обратного резцового перекрытия эджуайс-техникой с поднятием прикуса на 6 мм в 2 приема на временных съемных протезах с учетом высоты физиологического покоя (когда пациентка удерживает нижнюю челюсть в прямом контакте передних зубов, ее внешний вид улучшается). Однако передние зубы из-за выраженного торка не контактируют после повышения прикуса на 6мм, то есть до уровня физиологического покоя, что устранено в процессе ортодонтического лечения (рис.34, 35).
Оптимизация перестройки миотатического рефлекса, приповышении высоты прикуса во время комплексного лечениядекомпенсированной формы повышенной стираемости зубов
В сложных случаях аномалии и большом желании пациента получить эстетический результат необходимо поставить точный диагноз с помощью сложных дополнительных методов и запланировать необходимые этапы лечения вплоть до применения оперативной коррекции окклюзии, но обязательно подробно информировав пациента о предстоящих методах и спрогнозировав хотя бы приблизительный результат. При наличии сложных современных методов прогнозирования можно наглядно продемонстрировать возможную реконструкцию и конечный результат ортопедического лечения. Но эти эксклюзивные редко применяемые методы, в которых пациенту не отказывают и при необходимости направляют в лечебное учреждение, где применяются эти методы Как правило, взрослые пациенты, редко решаются на сложные оперативные вмешательства.
Рассматривая технологические особенности конструирования окончательного восстановительного протеза, необходимо предусмотреть имеющиеся осложнения со стороны пародонта. Применять при этом шинирующие конструкции, соблюдая требования ортопедического лечения при этой технологии.
Прежде всего, это вопросы правильного моделирования окклюзионной поверхности, поскольку при снижающейся окклюзии (декомпенсированные формы) ПСЗ создается совершенно новая окклюзионная поверхность после определения центрального соотношения челюстей на высоте конструктивного прикуса после предварительной перестройки миотатического рефлекса. Настоящим исследованием установлено, что привычная окклюзия, которая создается при ПСЗ, часто сопровождается смещением нижней челюсти дистально и трансверзально. Возникает необходимость не только повысить прикус, но и центрировать положение нижней челюсти по отношению к основанию черепа, т.е. правильно определить центральное соотношение челюстей, чтобы суставные головки располагались в центре суставных ямок.
Это можно проверить при проведении КТ с прикусным валиком. Однако при неточности плоскостей исследования возможны ошибки.
Нами разработаны простые способы антропометрии для центрации нижней челюсти и методом измерения высоты физиологического покоя с установкой на коже центра подбородка по косметическому центру лица с помощью которых исполнение манипуляций довольно правильно можно определить центральное соотношение челюстей и в дальнейшем построить окклюзионную поверхность зубных рядов и соотношение бугров и фиссур, использовав сканирование во время припасовки протезов метода коррекции.
Аппарат T-Scan III, который нами использован в работе, помог нам в должной мере провести коррекцию и сбалансировать распределение окклюзионных сил между правой и левой сторонами зубного ряда и между передними и задними зубами, создать окклюзию, при которой диспропорции отсутствовали, а предварительно проведенная ортодонтическая подготовка позволила выполнить конструкцию, отвечающую эстетическим и функциональным требованиям. Проведенная перестройка миотатического рефлекса жевательных мышц и соответствующая коррекция окклюзионной поверхности под контролем аппарата T-Scan- III позволили предотвратить рецидивы и осложнения со стороны ВНЧС, пародонта, устранить отрицательные факторы, приводящие к разрушению ортопедической конструкции. Поэтому можно определить эти мероприятия профилактическими (вторичная и третичная профилактика). Полученные данные иллюстрированы клиническими примерами, ОПТГ, сканограммами (глава 3.3). посвящена описанию и обоснованию алгоритма диагностики и комплексного лечения сочетанной формы патологии - ПСЗ и зубочелюстных аномалий и деформаций при дефектах зубных рядов.
Довольно часто встречающиеся одонтогенные причины, которые приводят к функциональной перегрузке и повышенной стираемости со снижением высоты нижнего отдела лица (межальвеолярной высоты), требуют пристального внимания, особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующие заболевания, такие как дефекты зубных рядов, зубочелюстные аномалии и деформации. Исследованиями установлено, что при сочетанной патологии часто встречаются и осложнения: заболеваний пародонта (48%) и болевой дисфункции ВНЧС (23,1%), требующие особого подхода при комплексном лечении а также для предупреждения рецидива ЗЧА и деформаций, дальнейшего разрушения зубочелюстной системы.
Алгоритмы даны в системе координат, разработанной на кафедре методом (Галиев Р.Г., 2003), составлены на функционально-модульной основе. Например, рассмотренные разделы диссертационного исследования распределены по шагам исследования с обоснованием полученных результатов, которые оценены по разработанным критериям, в частности по показателям качества жизни стоматологических больных, адаптированных к рассматриваемой патологии (гл.2.2). Результаты анализа показателей качества жизни у основных групп IA, ІБ и группы сравнения показали преимущество применения этапа ортодонтической подготовки перед протезированием при декомпенсированных формах повышенной стираемости зубов (гл.3.3.) и при соответствующей мотивации пациента и кооперации его с лечащим врачом, а также при взаимопонимании специалистов между собой.
