Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 13
1.1. Влияние сроков и методов проведения уранопластики на морфологические характеристики параметров верхней челюсти 13
1.2. Анализ изменения ростовой модели зубочелюстного комплекса у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба 20
Глава II. Материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика клинического материала 31
2.2. Биометрическое изучение диагностических моделей челюстей 33
2.3. Графические методы исследования 40
2.4. Рентгенологическая характеристика дентоальвеолярных и гнатических изменений при ВРГН 45
2.5. Исследование психологического статуса и восприимчивости пациентов к ортодонтическому лечению 47
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 51
Глава III. Результаты собственных исследований 53
3.1. Биометрический анализ размеров зубных рядов у пациентов вобследованных группах 53
3.2.Графическая характеристика гнатических и дентоальвеолярных параметров у пациентов с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба 59
3.3. Анализ данных рентгенологического исследования зубов, альвеолярного отростка и челюстей 75
3.4. Оценка качества ортодонтической коррекции в зависимости от психоэмоционального состояния и восприимчивости к лечению у пациентов в обследованных группах 79
3.4. Особенности ортодонтического лечения пациентов с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба в различные возрастные периоды 83
Заключение 96
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
Приложение 120
- Влияние сроков и методов проведения уранопластики на морфологические характеристики параметров верхней челюсти
- Анализ изменения ростовой модели зубочелюстного комплекса у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба
- Биометрическое изучение диагностических моделей челюстей
- Биометрический анализ размеров зубных рядов у пациентов вобследованных группах
Введение к работе
Одной из актуальных проблем современной стоматологии является разработка и совершенствование методов ранней реабилитации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, так как врожденная аномалия развития приводит к деформации средней трети лица, дисгармонии развития лицевого скелета, грубо нарушает функции различных жизненно важных органов и систем, эстетику лица и негативно влияет на формирование психоэмоциального статуса ребенка (Honghik han at. al. 2005). В большинстве случаев эта патология приводит к инвалидизации детей, что подчеркивает актуальность этой медико-социальной проблемы в России.
Чаще расщелина губы и неба является полигенным мультифакториальным заболеванием, которое может встречаться в виде изолированного порока развития и быть одним из симптомов врожденных синдромов (Кобахидзе К.А., 1996; Козин И.А., 1996; Дьякова СВ., 2003; Яковлев СВ., 2000; Magdalenic-Mestrovic М., 2005; Wong F. К.; Hagg U., 2004). Такие факторы как вирусная инфекция, тератогены (стероиды, антиконвульсанты), заболевания матери в первый триместр беременности, могут вызывать врожденные расщелины лица.
Частота появления расщелин губы с дефектом неба или без него, составляет приблизительно 1:500-1:1000 живых рожденных детей (Виссарионов В.А., 1995; Вадачкория З.О., 1997; Красникова О.П., 2002). В числе общих врожденных аномалий, расщелины лица занимают второе место после, такой патологии как косолапость.
Анатомия деформационных нарушений челюстно-лицевой области при расщелине верхней губы и неба отражает не только различную протяженность и величину дефекта, возникшего в процессе эмбрионального развития, но и отдаленные последствия нарушения ростовой модели развития при отсутствия интактной губной мускулатуры и структурной поддержки
5 костной дугой, наличием сообщения между полостью рта и носа (Lionda Y.,
Suzuki A., Ohishi М., Tashiro Н., 1995). Носовая перегородка является
доминантной морфологической структурой роста в области лицевого скелета
и в норме имеется равномерная тяга перегородки на обе стороны
верхнечелюстного комплекса. При возникновении односторонней
расщелины один фрагмент верхней челюсти свободен от силового
воздействия, а противоположный находится под влиянием антериально
направленного силового вектора тяги носовой перегородки через
неповрежденную септопремаксиллярную связку. Девиация перегородки носа
вызывает ингибирование вертикального ростового потенциала в
премаксиллярнои зоне. Во вторую половину пренатального периода развития
и после рождения ребенка деформированная перегородка носа действует как
препятствие, замедляющее рост одной половины верхней челюсти в
вертикальном направлении вниз. Таким образом, перегородка носа вызывает
ретенцию роста премаксиллярнои области вначале в нижнем отделе, а позже
и в верхнем (Millard R., 1977).
Все это- объясняет сложные анатомические нарушения и клинические проявления при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.
В пределах одной группы расщелин возможно возникновение множества вариаций взаиморасположения морфоструктурных элементов и поэтому нецелесообразно формулировать стандартный алгоритм лечения (ортодонтического, хирургического и т. п.) всех видов расщелин. На сроки оперативного вмешательства может влиять протяженность расщелины, степень ее девиации, ширина и т.д. Небные сегменты почти во всех случаях смещаются медиально в результате чего происходит сужение расщелины на всем ее протяжении. Ширина твердого неба в дистальных отделах, измеряемая у основания альвеолярных гребней уменьшается еще до восстановления целостности мягкого неба. Проведение велопластики оказывает влияние на уменьшение ширины расщелины, также в этом
процессе большую роль будет играть аппозиционный костный рост по медиальному краю палатинальных сегментов. Следствием восстановления целостности анатомических структур при полной расщелине верхней губы и неба является три возможных варианта формирования верхнечелюстной зубной дуги (Виссарионов В.А., 1993; Krogman W.M., 1982; Osuji О.О., 1994). Первый вариант характеризуется торцевым сближением альвеолярных сегментов, в результате чего формируется относительно симметричная форма зубной дуги. При втором варианте частичное наложение сегментов друг на друга приводит к коллапсу зубной дуги. Третий вариант встречается относительно редко и обычно носит транзиторный характер. В этом случае альвеолярные сегменты сближаются, но не контактируют друг с другом. Такая ситуация может разрешиться частичным перекрытием сегментов или торцевым сближением.
По мнению Berkowitz у больных с полной расщелиной губы и неба боковые сегменты в большинстве случаев оказываются переразвитыми, а не коллапсированными.
Развитие палатинальных отростков происходит спонтанно, в непредсказуемые сроки и с непредсказуемой скоростью. Berkowitz указывает, что процессы роста в области неба характеризуются естественным потенциалом к увеличению тканевой массы, однако невозможно искусственно стимулировать эти процессы в большем объеме чем это определено генетически. Следовательно, аргумент в пользу проведения уранопластики в поздние сроки «нарушение роста вследствие хирургической травмы остеогенной зоны» может быть опровергнут контраргументами «непредсказуемость сроков и скорости роста, а также возможный генетически детерминированный дефицит остеогенной ткани» (Dahl Е., 2001; Mareusson А., 2001).
Т. Graber (1954) отмечает, что трехмерное нарушение роста обусловлено в основном рано выполненной одномоментной уранопластикой, а также является результатом неоднократных хирургических вмешательств. Однако
7 существует много факторов, указывающих, что закрытие расщелины неба нужно производить в возрасте до двух лет с использованием двухэтапной методики. Основным фактором, относительно которого следует определять сроки проведения уранопластики, является правильная функция речи в последующие возрастные периоды (Гаврилова О.А., 2000; Махкамов-М.Э., 2001; PiffkoJ., 2002).
Исследуя интенсивность роста небных отростков, а также обпщй объем тканевых структур в' области пораженного неба, Berkowitz с соавторами отрицают необходимость откладывать закрытие дефекта неба до пятилетнего возраста. По мнению авторов, наилучшим временем для проведения двухэтапной уранопластики является период, когда площадь расщелины составляет 10% от общей площади поверхности неба, латерально ограниченного альвеолярными гребнями. В большинстве случаев указанная пропорция реализуется в возрастном интервале от 18 до 24 месяцев.
Важно в процессе диагностики и проведения лечебных мероприятий
контролировать индивидуальные биометрические показатели
верхнечелюстной дентоальвеолярной дуги для унификации ортодонтического и хирургического этапов коррекции у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба (Азимов М.И., 2001; Вансовская Л.И., 1999; Герасименко М.Ю., 1996; Зернов А. В., 1992; Perault М.С., 2000). Однако, отсутствие единого алгоритма планирования методов обследования у пациентов данной группы затрудняет проведения-биометрического анализа в клинических условиях. При графическом пространственном анализе отмечают характерные изменения верхнечелюстного комплекса при врожденной расщелине губы и неба — смещение малого нёбного фрагмента к средней линии сагитальное несоответствие фрагментов (Бессонов С.Н., 2000; Рубежова И.С., 1995; Шатина Л.А., 1990; Kozelj V., 1999). Совершенствование методов диагностики, способствует детализации анатомо-физиологических особенностей зубочелюстной системы у детей с врождённой патологией.
В. отечественной и зарубежной литературе встречаются разрозненные сведения, касающиеся результатов лечения пациентов с различными видами расщелин оперированных по разным методикам, однако не обнаруживается работ, характеризующих результаты терапии применительно к одному виду расщелин, когда оперативное вмешательство проводилось бы различными методами.
Важное место в комплексе лечебных мероприятий занимают рациональные ортодонтические и ортопедические методы лечения деформаций зубных рядов, направленные на восстановление нарушенных функций жевания, дыхания^ речи, улучшения внешнего вида больного (Волосовец ТВ,, 2001;Топпе ВИ., 2000; Jones М.С., 1993; Kirschner R.E., 2000). Анализ результатов ортодонтического устранения зубочелюстпых деформаций у больных с врожденными расщелинами по литературным данным показывает, что необходим особый подход в их лечении; индивидуальное планирование поэтапной ортодонтической терапии, выбор рациональных методов и средств ортодонтического лечения в зависимости от возраста больного, метода хейло и уранопластики, состояния: зубов., вида расщелины, выраженности зубо-челюстных деформаций.
Особенно сложно исправлять аномалии положения зубов прилежащих к расщелине и деформации переднего отдела верхней челюсти (Камышева Л. И., 2001; Ковалев ВіГ. 1997; Никитин А.А., 1998; Luther F, 1994). Трудность лечения обусловлена тем, что расширение верхней челюсти у больных со сквозными расщелинами происходит в неблагоприятных условиях, когда в области небного шва, нет костной основы, способной удерживать расширенные фрагменты верхней челюсти и, кроме того, рубцовая ткань после уранопластики создает настолько сильное напряжение, что съемные ортодонтические аппараты неэффективны, быстро^ приходят в негодность, и ортодонтическое лечение сопровождается рецидивами.
9 В последние годы в России для коррекции зубочелюстных
аномалий и деформаций при врожденной патологии в раннем детском;
возрасте используются ортодонтические аппараты различных
конструкций. Поэтому появились большие возможности для-успешного
лечения пациентов данной категории. Однако, в отечественной
литературе недостаточно данных по использованию этих. конструкций
у больных с врожденными расщелинами: губьіі альволярногоотростка и
неба (Арсенина ОЖ 2003; Еущина НШ:, 1999; Taher А.А., 2002).
Учитывая; мультифакторность патологии при расщелинах лица,-
необходима диспансеризация детеш до 18 лет и образование
территориальньїх центров диспансеризации детей с, врожденной5 патологией;
(Лаврентьев А.А., 2000; Юрьева ЛИ, 2000; Яковлев G.B., 2000; ВШё Є.,
. 2005).
Цель исследования;
Дать оценку степени, выраженности зубочелюстных аномалии у пациентов с расщелиной верхней губы; альвеолярного отростка, твердого и; мягкого неба вїзависимости от срокови методов проведения уранопластики;
Задачи исследования.
1. Изучить влияние двухэтагшбй! уранопластики на формирование верхнечелюстной дуги;
2: Используя; биометрическийt метод диагностики, дать сравнительную характеристику степени, выраженности зубоальвеолярных: изменений; у пациентовс BPFH, оперированных различньїмиіметодами; 3: На основании данных графического исследования; провести: сравнительный? анализ изменения формы дентоальвеолярных дуг в обследов энных группах. 4. Изучить; эффективность использования этапа психологического тестирования' в процессе планирования ортодонтической помощи; детям с ВРГН.
10 5. Оценить продолжительность ортодонтического лечения' у больных оперированных различными методами уранопластики, в периоде временного прикуса.
Научная новизна.
На основании комплекса биометрических и графических исследований впервые проводится1 сравнительный ситуационный, анализ степени выраженности деформаций верхней челюсти возникающих после проведения уранопластики различными методами.
Предложенный модифицированный графический анализ параметров верхней челюсти позволяет визуализировать размеры небных фрагментов и расщелины в сагиттальной и трансверсальной плоскости.
Изучена эффективность проведения раннего ортонтического лечения у пациентов с ВРГН.
Приведены данные относительно продолжительности ортодонтической терапии больных, оперированных по различным методикам уранопластики.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексный сравнительный анализ клинических и
антропобиометрических параметров верхне-челюстного комплекса у
больных, оперированных по поводу расщелины губы, альвеолярного
отростка и небаразличными методами уранопластики.
Графическая регистрация формы и величины верхней части полости рта у пациентов оперированных методом радикальной и двухэтапной уранопластики.
Целесообразность использования этапа психологического тестирования в процессе планирования ортодонтического лечения у данной категории пациентов.
4. Совершенствование методов ортодонтического лечения пациентов с
врожденной патологией челюстно-лицевой области.
5. Изучение длительности ортодонтического лечения в периоде временного
прикуса у пациентов с расщелиной верхней губы и неба, оперированных
различными методами уранопластики.
Практическая значимость работы.
Данные исследования позволяют оптимизировать подходы , к определению методов и сроков оперативного закрытия расщелины неба, улучшить качество оказываемой ортодонтическои помощи в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с ВРГН. В работе приведены унифицированные методы обследования зубочелюстной системы, доступные широкому кругу клиницистов. Результаты научной работы могут найти применение в учебном процессе, в отделениях детской челюстно-лицевой хирургии, ортодонтических отделениях стоматологических поликлиник.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии ОКДБ №2, врачей - ортодонтов МУЗ ДКСП № 2, Студенческой стоматологической поликлиники ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Материалы диссертации используются при проведении практических занятий, семинаров и лекций по курсу ортодонтии со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре стоматологии детского возраста, кафедре ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ИПМО.
12 Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены на конференции детских стоматологов Воронежской области (Воронеж, 2001 г.), конференциях молодых ученых ВГМА (Воронеж, 2002, 2004, 2005, 2006 гг.), конференции детских стоматологов города Воронежа (Воронеж, 2007 г.).
Работа апробирована на совместной заседании коллективов кафедр стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии, кафедры ортопедической стоматологии с кусом ортодонгии ИПМО, стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко 21 ноября 2007 года.
Публикации.
По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных работ, из них 5 в центральной печати, одна из которых в издании, включенном в перечень ВАК РФ, внедрено 1 рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации.
Текст диссертационной работы изложен на 122 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 141 источник, в том числе 66 - иностранных авторов. Материал диссертации проиллюстрирован 12 таблицами, 31 рисунком.
Влияние сроков и методов проведения уранопластики на морфологические характеристики параметров верхней челюсти
В отечественной и зарубежной литературе широко представлены данные о выраженности нарушений зубочелюстной системы при расщелинах челюстно-лицевой области у детей в предоперационном периоде и детально описаны хирургические методы хейло- и уранопластики. Однако недостаточно подробно изучены и освещены вопросы влияния различных методик и сроков проведения уранопластики на краниофациальный рост и биоморфологические характеристики верхней челюсти, такие как форма и размеры зубного ряда, параметры небного свода, метрические особенности дефектов (Ф. Я. Хорошилкина, 1997; S. Berkowits, 1996).
По данным Nakamura, скорость роста лицевого отдела черепа в норме и при врожденных расщелинах - одинакова (104). Oliver высказал иную точку зрения, отметив снижение активности роста лицевого отдела черепа у больных с врожденной патологией (126). Согласно результатам исследований Nayashi (1995), у пациентов с врожденной расщелиной в челюстно-лицевой области высота верхней части лицевого отдела уменьшена, а нижней - увеличена; по мнению Krogman (1982) увеличенной оказывается высота обеих частей (111).
Исследования, проведенные М.М. Ванкевич, Е.Е. Бабицкой, 3. И. Часовской показали, что ранняя радикальная уранопластика провоцирует задержку роста и развития верхней челюсти и ее рубцовую деформацию. При этом возникает необходимость в формировании свода неба, что достигается применением съемных ортодонтических конструкций (5, 10, 70).
По данным Б. Н. Давыдова и Р. Д. Новоселова (2000), только у 28, 6% больных с односторонней и у 22, 6%- с двухсторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба после оперативного вмешательства по одноэтапной методике уранопластики размеры верхней челюсти соответствуют возрастной норме (26, 27, 28).
Следовательно, у детей с данной патологией к первичным деформациям верхней челюсти присоединяются вторичные изменения. Возникновение их после оперативных вмешательств подтверждается тем, что у пациентов, которым своевременно не проводилась уранопластика, деформации зубного ряда и челюсти выражены значительно меньше (X. А. Каламкаров, В. М. Безруков, 1981). Е. Д. Волова сообщает, что наиболее тяжелые деформации верхней челюсти развиваются после одноэтапной уранопластики, проведенной до трех лет, и это связано не только с особенностями оперативного вмешательства, но, возможно, с повреждением ростковых зон верхней челюсти (69). По данным R. Millard у 40% детей с ВРГН возможно полное восстановление речи после уранопластики проведенной до двухлетнего возраста, что является важным слагаемым в комплексе мероприятий по социальной адаптации пациентов данной группы (121).
Японскими исследователями, S . Fukuhara и Y. Ohash (2003) было проанализировано развитие верхней челюсти и верхнего зубного ряда у пациентов с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба от периода новорожденное до 7-ми летнего возраста (124). Оперативное вмешательство проводилось по двухэтапной методике уранопластики до 2,5-летнего возраста. После уранопластики осуществлялась ортодонтическая. коррекция при помощи пластинок Hotz. При анализе результатов исследования были сделаны следующие заключения: наблюдался значительный антериальный и антериально-латеральный рост малого фрагмента по отношению к большему в период от рождения ребенка до двухлетнего возраста. При использовании модификатора роста Hotz в двухлетнем возрасте верхнечелюстная альвеолярная дуга приобретает параболическую форму вследствие передненаружного роста большого и малого фрагментов верхней челюсти. В группе двухлетних пациентов, которым не проводилась ортодонтическая коррекция, наблюдалось увеличенное количество аномалий формы и размеров верхнего зубного ряда, выражающегося в ассиметричном сужении и уменьшении общих трансверсальных показателей. В возрастном периоде от двух до семи лет в группе детей, которым проводилась ортодонтическая коррекция, происходил дальнейший рост в переднем и передненаружном направлении большого и малого фрагментов верхней челюсти, показатели трансверсальных и сагиттальных параметров были соизмеримы с контрольной группой без расщелины. В этом периоде не проводилось активного ортодонтического лечения. S. Fukuhara и Y. Ohash на основе своих исследований делают выводы о важности проведением двухэтапной уранопластики до трехлетнего возраста с одновременной ортодонтической коррекции в раннем детском возрасте у пациентов данной группы. Г.В.Гончаковым с соавторами проведено изучение характера зубочелюстных аномалий у 30 детей с врождёнными односторонними сквозными расщелинами верхней губы и неба в возрасте 8-10 лет (22, 61). Авторами были проанализированы угловые и линейные телерентгенологические параметры (метод A.M.Schwarz) в группах пациентов, распределённых в зависимости от времени и способа хирургического лечения. Полученные данные свидетельствовали, что у всех пациентов, независимо от срока и используемого способа пластики нёба, отмечаются различные отклонения показателей ТРГ параметров от нормы. Однако наиболее выраженные нарушения отмечены у лиц, оперированных в один этап в возрасте до 1 года.
Анализ изменения ростовой модели зубочелюстного комплекса у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба
Е. Н. Рягузовой (1996) проводилась оценка степени изменений биометрических показателей зубных рядов у детей 12—15 лет с врожденной односторонней и двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба (63, 69). Были обследованы 50 пациентов в возрасте 12-15 лет с врожденной расщелиной верхней губы альвеолярного отростка твердого и мягкого неба. Выделены две группы: 1 -я группа - пациенты, которым не была оказана ортодонтическая помощь по необходимости по каким-либо причинам; 2 я группа - пациенты, ранее проходившие ортодонтическое лечение.
На гипсовых моделях челюстей автором изучались мезиодистальные размеры зубных рядов, небного свода; результаты сопоставления их с индивидуальной нормой или средними значениями. На основании анализа данных изучения параметров гипсовых моделей челюстей у пациентов 1-й группы с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба размеры зубов находятся в пределах средних значений нормы и, как следствие, коэффициенты, характеризующие их пропорциональность, соответствовали средним значениям нормы.
Ширина зубных рядов в области верхних клыков, премоляров, моляров была уменьшена по сравнению с нормой от 6,9% до 17,6%, кроме ширины зубного ряда в области нижних клыков, где она была увеличена на 3%. При этом трансверсальные размеры зубных рядов были статистически значимо-изменены, а ширина в области верхних клыков, имела самые большие отклонения от нормы.
Автор подчеркивает, что такие пациенты в возрасте 12—15 лет и после лечения нуждаются в постоянном ортодонтическом наблюдении и корригирующих реабилитационных лечебных мероприятиях, а также в выборе методики лечения.
На базе медицинского факультета университета города Любляны в Словении проводился комплексный анализ гипсовых моделей челюстей детей с врожденными расщелинами челюстно-лицевой области при помощи пространственного графического метода, предложенного Dr. Oblak (88). Исследования V. Kozelj включали в себя сравнение гипсовых моделей верхней челюсти детей с расщелиной и без таковой (ПО). Оперативное вмешательство по закрытию дефекта проводилось двухэтапным методом в возрасте до трех с половиной лет. Из группы детей с врожденной патологией, включавшей в себя 25 индивидуумов, 15 получило раннее ортодонтическое лечение, сводившееся к расширению и удлинению верхней челюсти. Результаты исследования показали, что верхняя альвеолярная дуга у детей с врожденной патологией до проведения оперативного вмешательства была длиннее на 3,9 мм по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы, на 2,5 мм шире, длина переднего отрезка верхней челюсти увеличена на 0,8 мм. Параметры высоты небного свода в группе с ВРГН были увеличены на 2мм, что объясняется особенностями роста и развития верхней челюсти при данной патологии.
Через шесть месяцев после второго этапа уранопластики анализ параметров длины и ширины альвеолярного отростка и высоты неба в группе детей с расщелиной показал практическое совпадение с аналогичными показателями контрольной группы. Примерно в этом же возрасте 15 пациентов начали получать раннее ортодонтическое лечение для предупреждения развития вторичных деформаций.
Анализ параметров верхней челюсти в исследуемых группах, проводившийся через полтора года после уранопластики показал наличие незначительного сужения и укорочения зубной дуги верхней челюсти с одновременным уплощением неба в группе детей, которым не проводилось дальнейшего ортодонтического лечения, и отсутствие нежелательных вторичных деформаций в группе пациентов, где проводилось послеоперационная ортодонтическая коррекция. В выводах по данному исследованию автор обращает внимание на сроки и методы проведения уранопластики, считая наиболее оптимальным двухэтапный метод уранопластики, проводимый в ранние сроки. V. Kozelj считает раннюю ортодонтическую коррекцию неотъемлемой частью комплексных реабилитационных мероприятий у детей с данной патологией.
В 1981 году Л. А. Шатина и А. А. Аникиенко опубликовали данные измерения зубных рядов, проведенные у 26 детей 3-6 лет с односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба после уранопластики проведенной в один этап (69, 71). Отклонение размеров верхнего зубного ряда произошло в 93,4% случаев, нижнего - в 80%. Преобладает уменьшение размеров: укорочение верхнего зубного ряда обнаружено в 73% и достигает 5-8 мм, удлинение незначительно и составляет 18%, физиологичная длина верхнего зубного ряда выявлено только у 9% детей. Длина зубного ряда на стороне расщелины и противоположной стороне тесно связаны между собой. Сужение верхнего зубного ряда отмечено в 69% случаев, расширение -только в 24%, достаточная ширина отмечена в 7% случаев. Наибольшее сужение произошло между клыками (6-8 мм.), что является следствием не только недостаточности роста, но и поворота переднего участка малого фрагмента альвеолярного отростка к средней линии.
Наблюдается изменение нижнего зубного ряда: его укорочение установлено в 64%, удлинение - в 20% случаев. Преобладает сужение зубного ряда (65%);расширение обнаружеивается только в 17% случаев. Длина нижнего зубного ряда в определенной степени связано с длиной верхнего зубного ряда, особенно на непораженной стороне. На стороне расщелины связь между длиной верхнего и нижнего зубного ряда выражена слабее, что можно объяснить резким изменением нормальной морфологии этой половины челюсти, а не только давлением верхней губы.
Биометрическое изучение диагностических моделей челюстей
При проведении антропометрического исследования лица измерения проводили с помощью циркуля, штангенциркуля и линейки.
Проводили следующие измерения: между межбровной точкой (oph) и точкой гнатион (gn) - длина лица; между межбровной точкой (oph) и субназале (sn) - высота средней трети лица; субназале (sn) и гнатион (gn) -высота нижней трети лица; назион (п) и субназале (sn) - высота носа; назион (п) и гнатион (gn) - морфологическая высота лица. Определяли ширину лица в области скуловых дуг (zy - zy), расстояние между крыльями носа (an - an):
Вычисляли лицевой индекс по формуле Garson: N-Gn х 100 % Zy-Zy Для характеристики пропорций головы использовали черепной индекс: Ей-Ей х 100 %, где Gl-Ops, Eu-Eu — расстояние между наиболее удалёнными точками черепа во фронтальной плоскости; Gl-Ops — расстояние между выступающими точками на лбу и на затылке.
Мезиодистальные размеры коронок 10 временных или 12 постоянных зубов (резцы, клыки, премоляры и первые постоянные моляры) верхней или нижней челюсти измеряли между контактными точками этих зубов с рядом стоящими.
Сравнение поперечного размера коронки неправильно расположенного зуба и места, имеющегося для него в пределах дентоальвеолярной дуги, позволяло установить наличие и качественную характеристику дефицита места для этого зуба, а сопоставление размера аномалийно стоящего зуба и его среднестатистической величины помогает диагностировать макро - или микродентию.
Сумма ширины коронок постоянных резцов больше временных в среднем: верхних на 7,1 мм, нижних на 5,3 мм.
Необходимость измерения ширины коронок временных зубов обусловлена тем, что после их физиологической смены и прорезывания постоянных зубов в пределах зубного ряда может присутствовать дефицит места. Предсказать такое нарушение на основании клинического обследования достаточно трудно, нужно проводить исследование суммы ширины коронок постоянных клыков и премоляров, которые прорежутся в конечном периоде.
С помощью гибкой полимерной линейки (фирма «Дентаурум», ФРГ) или лигатурной проволоки измеряли длину зубной дуги. Укладывали эти приспособления от дистальной поверхности второго временного или первого постоянного моляра до дистальной поверхности одноименного зуба противоположной стороны по середине жевательной поверхности боковых зубов через контактные пункты и по режущим краям передних зубов. Полученные данные сравнивали с суммой мезиодистальных размеров 10 временных зубов и судили о соответствии или несоответствии суммы размеров зубов длине зубной дуги. Благодаря этой методике проводился анализ дефицита или избытка места в пределах дентоальвеолярной дуги после нивелирования положения зубов.
В процессе анализа диагностических моделей челюстей производилось измерение зубных рядов в трансверсальном (поперечном) и сагиттальном (продольном) направлениях. В трансверсальном направлении изучают ширину, а в сагиттальном - длину зубных рядов.
3. И. Долгополова предложила измерять ширину зубных рядов на верхней и нижней челюстях между центральными и боковыми резцами, клыками, первыми и вторыми временными молярами (рис. 1). Измерительные точки у центральных и боковых резцов и клыков расположены на вершинах зубных бугорков, у первых и вторых временных моляров - на жевательных поверхностях в переднем углублении на месте пересечения продольной и поперечной борозд.
Биометрический анализ размеров зубных рядов у пациентов вобследованных группах
Классическим общепринятым методом закрытия дефекта при врожденной расщелине верхней губы и неба является радикальная уранопластика, заключающаяся в одномоментном проведении пластики на всем протяжении твердого и мягкого неба предложенная А. А. Лимбергом в 1948 году. Другим подходом в оперативном лечении пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области является современная методика уранопластики разделенная на два этапа (I этап - пластика в области мягкого неба) носит название задняя палатопластика, II этап пластика в пределах твердого неба (R. Millard, 1964).
В каждой группе обследованных пациентов были изучены поперечные и продольные размеры зубных рядов верхней и нижней челюстей проведено исследование небного свода в трансверсальном и сагиттальном направлениях (рис.9).
В таблице 2 представлены данные, характеризующие поперечные и продольные размеры зубных рядов у пациентов, оперированных двухэтапным методом палатопластики и общепринятой методикой радикальной уранопластики по поводу врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка твердого и мягкого неба.
Результаты исследования показали, что во всех группах поперечные и продольные размеры верхнего зубного ряда уменьшены по сравнению с контрольной группой. Причем степень сужения более выражена в области клыков, а на уровне вторых временных моляров или первых постоянных моляров выявлено незначительное сужение или ширина зубного ряда приближалась к нормальным значениям (рис. 10).
Уменьшение трансверсальных параметров в области временных клыков верхней челюсти в максимальной степени было выражено у пациентов после проведения оперативного вмешательства по одноэтапнои методике уранопластики и в меньшей степени у индивидуумов из группы, где закрытие дефекта неба осуществлялось в два этапа. При сравнении величин средних значений ширины верхнего зубного ряда на уровне клыков, в клинических и контрольной группах выявлены статистические различия, указывающие на уменьшение трансверсальных размеров в рабочих группах. При анализе степени компрессии в области вторых временных моляров и первых постоянных моляров у пациентов с ВРГН, мы не выявили статистически достоверных различий между ними. Укорочение верхнего зубного ряда в большей степени было выражено у пациентов из группы, в которой проводилась радикальная уранопластика и в меньшей степени - у пациентов из группы, где осуществлялось двухэтапное закрытие дефекта неба.
Влияние метода проведения уранопластики мало проявлялось на размерах нижнего зубного ряда. Нижняя зубная дуга развивалась более гармонично, чем верхняя.
Таким образом, мы выявили, что у всех пациентов наблюдается уменьшение ширины верхнего зубного ряда по сравнению с результатами контрольной группы в среднем на 25%, максимальная компрессия выявляется у пациентов из первой группы. У пациентов с ВРГН отмечается укорочение длины верхнего зубного ряда и переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов в среднем на 26% по сравнению с контрольной группой, наибольшее укорочение общей длины и переднего участка верхней дентоальвеолярной дуги наблюдалось у пациентов после радикальной уранопластики.
В процессе работы были изучены параметры небного свода (ширина, глубина (высота), длина и угол неба) у пациентов обследованных групп с ВРГН (рис. 11), а также у индивидуумов из контрольной группы, не имевших врожденной патологии ЧЛО. Значения параметров небного свода приведены в таблице 3. Представленные в таблице данные свидетельствуют, что у всех обследованных пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба отмечается уменьшение параметров небного свода по всем вышеперечисленным показателям по сравнению с результатами исследования в контрольной группе. Статистически достоверная редукция величин средних значений показателей неба в обследованных группах пациентов с ВРГН по отношению к контрольной группе указывает на отрицательное влияние врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба на рост и развитие небных фрагментов.
Рис. 11. Графическая характеристика сагиттальных и трансверсальных параметров небного свода у пациентов после радикальной уранопластики (А), после закрытия неба двухэтапной методикой (Б) и контрольной (В) группы.
Сравнивая группы пациентов с ВРГН между собой, мы отметили, что ширина неба у пациентов из группы после проведенной радикальной уранопластики в среднем на 3 мм меньше чем у индивидуумов из группы оперированных двухэтапной методикой, наименьшая глубина небного свода отмечалась у пациентов из первой группы, длина неба у пациентов из второй группы была в среднем на 3 мм больше чем у субъектов из первой группы. Угол неба был меньше нормативных значений у всех обследованных пациентов с врожденной патологией ЧЛО, статистически значимых различий между группами по данному параметру обнаружено не было.
