Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 . Использование мягких пластмасс в съемном протезировании 11
1.2. Анализ способов и методов компенсации неоднородности податливости слизистой оболочки протезного ложа и распределения жевательных нагрузок 14
1.3 .Способы определения жевательной эффективности протезов 16
1 4 Иммунологические и не иммунологические механизмы в развитии генерализованного пародонтита и использование фармакологической и не медикаментозной иммунокоррекции в его лечении 19
1.5.Морфологические аспекты на этапе подготовки к ортопедическому лечению 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика объекта исследования 34
2.2. Метод измерения и анализа диагностических моделей в процессе адаптации к базисам протезов 36
2.3. Морфологические и рентгенологические методы исследования 39
2.4. Иммунологические методы исследования 41
2.5.Методика определения жевательной эффективности протезов 51
2.6.Параметры описательной статистики 55
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Особенности иммунологических расстройств у больных генерализованным пародонтитом 60
3.1.1.Особенности иммунологических расстройств у больных генерализованным пародонтитом в остром периоде заболевания 61
3.1.2.Особенности коррекции иммунологических расстройств у больных генерализованным пародонтитом после проведенного традиционного лечения 64
3.2.Иммунокоррегирующая эффективность дифференцированного лечения генерализованного пародонтита 69
3.2.1.Иммунокоррегирующая эффективность комбинации традиционного лечения генерализованного пародонтита с деринатом 70
3.2.2.Сравнительная иммунокоррегирующая эффективность дифференцированного лечения генерализованного пародонтита 74
3.3.Морфологические изменения при пародонтите 79
3.4 Оценка результатов компьютерной визиографии функциональной активности зубочелюстной системы 87
Заключение 95
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
Приложения 123
- Использование мягких пластмасс в съемном протезировании
- Анализ способов и методов компенсации неоднородности податливости слизистой оболочки протезного ложа и распределения жевательных нагрузок
- Клиническая характеристика объекта исследования
- Особенности иммунологических расстройств у больных генерализованным пародонтитом
Введение к работе
Актуальность решения поставленной задачи несомненна, она определяется социальной значимостью этого явления и требует дальнейшего углубленного изучения. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи данного исследования.
Дать сравнительную оценку влияния двухслойного базиса частичного съемного протеза на ткани протезного ложа на фоне применения фармакологического препарата "Деринат".
Разработать модифицированную методику изготовления частичного съемного протеза с двухслойным базисом.
Провести морфологические исследования тканей протезного ложа.
Дать графическое представление морфологических изменений тканей протезного ложа при лечении частичной потери зубов модифицированными пластиночными протезами с использованием фармакологического средства.
Дать сравнительную оценку жевательной эффективности протезов с мягким слоем базиса.
На основании клинических, рентгенологических, биометрических исследований челюстей дана оценка анатомо-топографическим изменениям тканей протезного ложа.
Дана сравнительная оценка и установлен характер и объем анатомических и функциональных изменений при протезировании пластиночными протезами различных модификаций и на фоне воздействия фармакологического препарата.
Сформулированы показания и основные принципы ортопедического лечения больных с дефектами зубного ряда, замещенными пластиночными и бюгельными протезами с мягким слоем базиса.
На основе данных компьютерной диагностики, определения эффективности жевания и динамики атрофии тканей протезного ложа будет определена эффективность комплексного лечения частичными протезами с мягким слоем базиса.
Изучена и дана клиническая оценка возможности нагружения слизистой оболочки и костной ткани нижней челюсти жевательными нагрузками через двухслойный базис бюгельного протеза.
Разработанный комплекс методов диагностики и лечения на этапах ортопедического лечения позволяет решить задачи восстановления жевательной эффективности зубо-челюстной системы, оптимизировать процесс распределения жевательной нагрузки, передаваемой двухслойным базисом бюгельного протеза на слизистую оболочку и костную ткани челюсти.
За счет оптимального увеличения площади базиса и максимально приближенной степени мягкости двухслойного базиса к степени податливости слизистой оболочки, а также оптимально выверенной толщины мягкого слоя базиса получено дозированное воздействие жевательных нагрузок на ткани протезного ложа.
Разработанные методики протезирования позволили сократить сроки адаптации к протезам, атакже продлить время пользования до их замены.
Методика планирования бюгельных и пластиночных конструкций протезов с модифицированными двухслойными базисами на этапах комплексного лечения частичной утраты зубов.
Результаты ортопедического лечения пластиночными и бюгельными протезами с мягким слоем базиса на фоне иммунокоррегирую-щей терапии деринатом.
Результаты исследований доложены на конференции молодых ученых ВГМА 16 мая 2001 года, на Областной научно-практической конференции "Актуальные проблемы ортопедической стоматологии", Воронеж 18 июня 2003 года, на межкафедральной конференции кафедр ортопедической стоматологии ВГМА, кафедры терапевтической стоматологии ФУВ и ППС, кафедры ортопедической с курсом детской стоматологии Курского государственного медицинского университета 19 февраля 2004 года. Результаты исследований внедрены в лечебном процессе клиник практического здравоохранения.
Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурден-ко "Современные методы и технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта".
Номер государственной регистрации 01.200.202.017
По результатам исследований опубликовано 7 научных работ из них 5 в центральной печати.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Использование мягких пластмасс в съемном протезировании
Приблизительно 25% пациентов, пользующихся съемными протезами, имеют патологические изменения в полости рта (Копейкин В.Н., Лебеденко И.Ю., Анисимова СВ., 1995). Атрофические процессы, происходящие в области вершины гребня альвеолярной части нижней челюсти, обусловлены рядом факторов: неравномерным распределением жевательной нагрузки на протезное ложе (Воронов А.П., 1964), несоответствием рельефа поверхности базиса микрорельефу слизистой оболочки (Каливраджиян Э.С., 1986), механическим сдавливанием слизистой оболочки протезного ложа базисом съемного протеза, которое достигает 7,95-10,18кПа (Азнаурьянц В.Б., Ирошникова Е.С., 1982). Проведенные исследования процесса атрофии костной ткани беззубых челюстей позволили установить явное преобладание вертикальной резорбции над горизонтальной, а также большую скорость течения атрофических процессов на нижней челюсти по сравнению с верхней. Чем больше атрофия альвеолярной части челюсти, тем проблематичней создание адекватной опоры для съемного протеза с целью его фиксации и стабилизации, особенно на нижней челюсти (Василенко З.С., 1977; Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984; Дойников А.И., Свирин Б.В., 1981; Драгобецкий М.К., 1990, 1991). Интенсивность атрофических процессов можно снизить, используя протезы с мягкой подкладкой, дифференцированно перераспределяя жевательное давление (Высоцкий В.Л., 1982; Балалаева Н.М., 1983). При изучении давления, развиваемого съемными протезами на слизистую оболочку верхней челюсти, было установлено, что средняя величина давления составляет 10000 г/см", причем максимальные величины приходятся на альвеолярный гребень функционирующей стороны — до 6 кг/см при наличии антагонистов в виде естественных зубов или несъемных протезов. При полном отсутствии зубов на обеих челюстях давление снижается до 1,8кг/см (Беньковская С.Г., Мажерина Э.А., Мажерина О.В., 1991). С целью выбора базисных материалов, обеспечивающих оптимальное взаимоотношение базиса протеза и протезного ложа, проведены исследования эластичных базисных пластмасс (Кортуков Е.В., Воеводский B.C., Павлов Ю.К., 1988; Леонтьев В.К., Безруков В.М., 1995; Пичужкин М.Я., 1973; Bell W.T., Chalian V.A., Moore В.К., 1985; Etchu Y., Kikushi Т., Ozonoe Y., Noguchi H„ 1985).
Ряд исследователей указывает на необходимость тщательного определения податливости тканей протезного ложа, так как от нее зависит выбор слепочного материала, вида слепка, равномерное распределение жевательного давления по всему протезному ложу и как результат - функциональная ценность съемного протеза (Щербаков А.С, Гаврилов Е.Н., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н., 1997; Шилова Г.Б., Панченко А.Е., 1983).
Вместе с тем, до настоящего времени, в должной мере еще не решена проблема равномерного распределения жевательного давления базиса съемного частичного протеза на подлежащие ткани. Вследствие этого происходит перегрузка гребня альвеолярного отростка и альвеолярной части, которая ведет к патологическим изменениям в тканях протезного ложа, то есть атрофическим процессам слизистой оболочки и костной ткани.
С использованием таких параметров, как сила давления протеза, плотность и толщина слизистой оболочки, был рассчитан модуль эластичности для слизисто-надкостничного слоя под базисом протеза, равный 440. Для повышения эффективности протезов было рекомендовано применять мягкие пластмассы (Свирин Б.В. 1998, Caesar Н.Н. 1985, Hayakawa I., Hirano S., 1993). В результате изучения податливости слизистой оболочки протезного ложа было установлено, что степень податливости не зависит от типа атрофии альвеолярных отростков и по мере пользования съемными протезами податливость слизистой оболочки протезного ложа уменьшается (Оскольский Г.И., Ладнюк П.Б., 1991). С помощью тензометрической аппаратуры и устройства ультразвуковой эхолокации исследована толщина и податливость мягких тканей протезного ложа, в связи с чем установлено, что податливость слизистой оболочки в области альвеолярного отростка равна приблизительно 1,2 мм. Толщина слизистой оболочки в этой области в среднем составляет — 1,9 мм (Еганова Т.Д., 1987).
Изучение степени болевой чувствительности слизистой оболочки, которая у каждого больного строго индивидуальна, является не менее важным вопросом. Минимальная сила, способная вызвать ощущение боли слизистой оболочки, носит название болевого порога. В связи с этим известна методика определения порога болевой чувствительности слизистой оболочки (Азнаурьянц В.Б., Ирошникова Е.С., 1982). В результате проведенных исследований установлено, что уровень болевой чувствительности имеет большие диапазоны и обусловлен общим биологическим состоянием организма, а слизистая оболочка на верхней челюсти менее чувствительна, чем на нижней.
Анализ способов и методов компенсации неоднородности податливости слизистой оболочки протезного ложа и распределения жевательных нагрузок
Слизистая оболочка протезного ложа имеет в различных участках разную толщину, податливость и болевую чувствительность. С увеличением степени атрофии костной ткани показатели податливости и толщины меняются индивидуально для каждого больного в зависимости от биологического состояния организма (Шилова Г.Б., Панченко А.Е., 1983). С целью оптимальной передачи жевательного давления на протезное ложе необходимо создание конструкции протеза, базис которого способен амортизировать пики жевательного давления и дифференцированно их перераспределять. Для этого очень важно правильно выбрать вид функционального слепка и слепочный материал. Различают компрессионные, разгружающие и дифференцированные слепки (Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Пясецкий И.М., 1988). По выбору функционального слепка литературные данные разноречивы. Некоторые авторы положительно отзываются только о компрессионных слепках, считая, что слизистая оболочка при получении слепка должна находиться в тех же условиях, что и при акте жевания (Оскольский Г.И., 1985; Свирин Б.В., Марков Б.П., Разуменко ГЛ., 1991).
Другие исследователи полагают, что компрессионные слепки способствуют повышению качества и устойчивости протезов только при наличии ограниченных участков разрыхления мягких тканей альвеолярных гребней и альвеолярной части (Дойников А.И., Свирин Б.В., 1981). В то же время особенность погружения бюгельного протеза несомненно сказывается на околозубных тканях опорных зубов. Несомненно и то, что при шинирующих конструкциях бюгельных протезов и относительно большой податливости слизистой оболочки значительная часть жевательной нагрузки передается на зубы и шинирующий эффект резко снижается. Следовательно атрофические процессы, протекающие в костной ткани, усугубляются перегрузкой, провоцируя развитие заболеваний пародонта. Установлено, что морфологической особенностью слизистой оболочки протезного ложа является то, что наряду с барьерной, трофической, пластической, она осуществляет и амортизационную функцию, а также рефлекторную регуляцию жевательного давления. Под базисами протезов происходит истончение слизистой оболочки протезного ложа за счет действия протеза, ухудшение трофики, уменьшение податливости, толщины и эластичности (Козицына СИ., 1991). Изученные изменения верхней челюсти после удаления зубов, а также после протезирования некачественными или ставшими в процессе пользования таковыми, съемные протезы изменяют размеры челюсти в вертикальном и горизонтальном направлениях (через 14 лет в среднем они уменьшались на 4,4-4,9 мм. соответственно). Некоторые авторы отмечают, что. при использовании эластичной пластмассы у больных во время адаптации не возникали декубитальные повреждения слизистой оболочки, отсутствовали жалобы больных на болезненность в области костных выступов (Заблоцкий Я.В., 1989; Еричев В.В., Гришечкин С.Д., Старченко Т.П., 1998; Зеленская И.М., Гречишников В.И., 1998). Наблюдения позволили установить положительное влияние протезов с эластичной подкладкой на процесс формирования костной ткани в области удаленных зубов, чему способствовало ее массирующее действие. Протезы с мягкой подкладкой лучше фиксировались, что можно объяснить более равномерным погружением их базисов на отдельные участки протезного ложа.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что необходимо изучать влияние базиса бюгельного протеза на опорные ткани полости рта, а также несомненно и то, что определяющим моментом в планировании конструкции должен быть расчет толщины мягкого слоя базиса. Несомненно и то, что при планировании и изготовлении протезов важно добиться равномерного распределения жевательных нагрузок между слизистой оболочкой и опорными зубами.
Клиническая характеристика объекта исследования
Под наблюдением находилось 60 лиц, страдающих генерализованным пародонтитом. Больные были разделены на 3 группы по 20 человек в каждой в возрасте от 35 до 50 лет. В первой группе находились больные, которым было проведено традиционное ортопедическое лечение бюгельными протезами. Во второй группе 20 человек, которым изготавливались такие же протезы, но еще проводилось традиционное лечение генерализованного пародонтита. В третьей группе исследуемых лечение проводили на фоне применения фармакологического препарата деринат в комплексе с ортопедическим. Количество их в группе оказалось репрезентативным, т.е. вполне достаточным для получения и обсуждения данных. При обращении к врачу у всех пациентов определяли с помощью традиционных методов, в том числе и с использованием моноклональных антител, количество общих лейкоцитов, Т-лимфоцитов, их регуляторных субпопуляций (Т-хелперов и Т-супрессоров), содержание В-клеток. Функцию последних характеризовали концентрацией в сыворотке крови иммунных глобулинов основных классов G, А, М, а также уровнем циркулирующих иммунных комплексов -свидетелей развития аутоиммунных процессов гуморального типа. Кроме указанного, у больных оценивали поглотительную способность фагоцитов крови фагоцитарным показателем и фагоцитарным числом. О метаболической активности нейтрофилов судили по выраженности окислительно-восстановительных процессов в реакции с нитросиним тетразолием.
Большое значение имеет измерение и сравнительная оценка высоты альвеолярного гребня, которое проводилось у всех пациентов, начиная с первого посещения и до окончания исследований. Измерения проводились в видоизмененном параллелометре, снабженном головкой часового типа с точностью измерения 0,01мм. Измерения проводили на диагностических гипсовых моделях челюстей. Под действием жевательной нагрузки базисы съемных протезов в комплексе с фармакологическими препаратами могут создавать благоприятные условия для снижения атрофических процессов в тканях протезного ложа. Для сравнительной оценки степени влияния базисов протезов на изменения в слизистой оболочке протезного ложа и подлежащей костной основы было проведено исследование контрольных моделей челюстей, а именно поверхности челюстей в области удаленных зубов. До протезирования и спустя 1-3-6-9-12 месяцев пользования бюгельными протезами у 60 больных были получены функциональные слепки с нижней челюсти. Контрольные модели отливали из супергипса. Затем модель нижней челюсти размечали химическим карандашом. Опорные точки наносили по переходной складке вестибулярной, щечной и язычной областей. В качестве анатомических ориентиров использовали латеральные стороны боковых складок слизистой оболочки в области нижнечелюстного отверстия, начала челюстно-подъязычной и косой линии и серединой расстояния начала косой линии и челюстно-подъязычной линии до медиальной стороны слизистого альвеолярного бугорка (Рис.2.1.).
Далее точки соединяли по перпендикуляру от переходной складки язычной стороны до точек на вестибулярной и щечной сторонах. На вершине альвеолярной части нижней челюсти фиксировали ее высоту относительно нейтральной зоны.
Измерения осуществляли в видоизмененном параллелометре с головкой часового типа и точностью деления 0,01 мм.(Рис.2.2.).
Контрольную модель закрепляли на столике параллелометра так, чтобы максимальное количество точек, расположенных на переходной складке были расположены параллельно плоскости основания параллелометра. За точку отсчета были приняты точки по переходной складке. Рис.2.3.
Особенности иммунологических расстройств у больных генерализованным пародонтитом
Как уже упоминалось выше, при развитии у пациентов генерализованного поражения тканей пародонта в организме развиваются выраженные разнонаправленные нарушения иммунологической реактивности, сопровождающиеся столь же существенными расстройствами нуклеинового обмена. С учётом этих данных целью исследования явилось изучение параметров иммунологического статуса в остром периоде заболевания тестами 1-2 уровней по А.В. Петрову, оценка их изменений после реализации общепринятого лечения. При этом спонтанный НСТ-тест характеризовал сиюминутную микробоцидную способность фагоцитов, а индуцированный — резервные возможности клеток. В конечном итоге у пациентов оценивали состояние всех трех основных звеньев иммунитета: Т-клеточного - три параметра, гуморального - пять и фагоцитарного - четыре. Полученные результаты обрабатывали статистически с помощью адекватных методов на ПЭВМ по соответствующей программе. Кроме этого дополнительно с помощью коэффициента диагностической ценности (К) на основании динамики средних значений показателей и их дисперсии от заданного уровня выявляли ключевые диагностические показатели - формулу расстройств иммунной системы (ФРИС) и формулу мишеней иммунокоррекции (ФМИ). Учитывая, что анализ средних значений не является достаточно критичным, поскольку не учитывает вариации параметров конкретных лиц, использовали частотный анализ, определяющий процент от больных, имеющих запредельные изменения показателей второй-третьей степени (Земсков A.M. с соавт., 1999). Фактические итоги оценки слагаемых иммунологического статуса у пациентов с изучаемой патологией при поступлении в клинику сведены в таблице 3.1. Для большей иллюстративности эти данные представлены и на рисунке З.1., где результаты иммунологического обследования относительно здоровых лиц -одноразовых доноров — нормализованы в виде окружности определенного диаметра, а параметры испытуемых лиц — в виде ломанной кривой, в той или иной степени отличающейся от заданного уровня с указанием достоверности различий. Обозначения: ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы, НСТ - тест с нитросиним тетразолием, Р - достоверность различий от уровня показателей у здоровых лиц. Как следует из данных рисунка З.1., у пациентов отмечалось достоверное снижение уровня общих Т-клеток, Т-хелперов, увеличение Т-супрессоров, иммунных глобулинов класса G, ЦИК, со снижением фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа. Кроме этого зарегистрирована . избыточная стимуляция спонтанного НСТ-теста. Всего таким образом достоверно изменено 8 показателей из 13 изученных. При этом следует отметить практически тотальную супрессию Т- зависимых иммунных реакций, о чем свидетельствует уменьшение содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов и рост Т- супрессоров, как известно, также ингибируюших иммунную защиту. Гуморальное звено характеризуется частичной активацией за счет усиленной продукции основного иммуноглобулина G и ЦИК. Фагоцитарные механизмы разбалансированы, поскольку уменьшена поглотительная способность соответствующих клеток по двум тестам и потенцирована метаболическая способность по одному. Ключевыми параметрами иммунных нарушений оказались: Тсз+ Ог ФЧз. - стимуляция Т-супресссров предельной третьей степени, гиперпродукция LgG, - второй и уменьшение числа поглощенных объектов фагоцитоза также значимой второй степени. Несколько иную и более реальную оценку дает частотный анализ, выявляющий частоту встречаемости иммунопатологии определенной выраженности в обследуемой группе, см. данные рисунка 3.2. Данные рисунка демонстрируют, что в остром периоде генерализованного пародонта наблюдался достоверный рост числа больных с иммунодефицитом второй-третьей степени по Т-клеткам, Т-хелперам, фагоцитарному показателю, фагоцитарному числу. Количество пациентов с гиперфункцией иммунной системы документировано по Т-суппрессорам, LgG, LgM, ЦИК и спрятанному НСТ. В общей сумме значимо измененными оказались 9 показателей по 3 тестам Для решения выше обозначенной задачи 20 пациентов группы 2 подвергались традиционному однотипному базисному лечению. Использование соответствующей формулы (Земсков A.M. и соавт., 1999) показало, что число пациентов в группе оказалось оптимальным/репрезентативным. Все пациенты подвергались парному иммунологическому обследованию до и не ранее чем через 2 недели после начала терапии. Соответствующие итоги анализа динамики параметров иммунологического статуса от фоновых значений сведены в рисунке 3.3. Заданные сравнения в данном случае принимали нормализованные показатели иммунологической реактивности до проведения лечения. Материалы рисунка 3.3. свидетельствуют, что вследствие проведенных терапевтических воздействий от исходного уровня произошло достоверное снижение количества
