Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Дефекты нижней челюсти и анатомо-функциональные нарушения височно-нижнечелюстного состава (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинического материала 24
2.2 методы исследования 27
2.3 методы хирургического лечения больных с дефектами нижней челюсти 29
Глава 3. Результаты исследования анатомо-функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава при дефектах нижней челюсти различной локализации 32
Глава 4. Результаты исследования нарушений со стороны височно-нижнечелюстного сустава после реконструктивных операций 52
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 70
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список литературы 82
- Дефекты нижней челюсти и анатомо-функциональные нарушения височно-нижнечелюстного состава (обзор литературы)
- Общая характеристика клинического материала
- Результаты исследования анатомо-функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава при дефектах нижней челюсти различной локализации
- Результаты исследования нарушений со стороны височно-нижнечелюстного сустава после реконструктивных операций
Введение к работе
Актуальность проблемы. Дефекты нижней челюсти являются достаточно распространенной патологией челюстно-лицевой области, что связано с постоянным ростом, как травматических, так и опухолевых поражений нижней челюсти [68, 83, 87, 189]. Несмотря на бурное развитие реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, совершенствование методов фиксации костных трансплантатов, внедрение новых видов эндопротезов и т.д., многие аспекты данной проблемы остаются до конца нерешенными [32, 40, 94, 98]. К одним из таких аспектов относится проблема функциональных и анатомических нарушений ви-сочно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), которые возникают в процессе формирования дефекта, усугубляют клиническую картину основного заболевания и влияют на послеоперационную реабилитацию пациентов.
К сожалению, в настоящее время не уделяется должного внимания проблеме нарушений ВНЧС при дефектах нижней челюсти различной локализации, о чем свидетельствуют немногочисленные публикации, посвященные этой теме. Большинство опубликованных работ затрагивают вопросы, связанные с дефектами мыщелкового отростка или головки нижней челюсти [75, 119, 152]. Однако в данных публикациях, в основном, освещаются проблемы реконструкции головки нижней челюсти различными трансплантатами и эндопротезами, преимущества одного метода перед другим и т.д. и практически не затрагиваются вопросы повреждений мягкотканых элементов ВНЧС как при дефектах нижней челюсти на стороне поражения, так и на противоположной стороне.
Современные диагностические методы, такие как контрастная артротомо-графия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография позволяют получить наиболее точную информацию о состоянии элементов ВНЧС и с успехом применяются для диагностики внутренних нарушений сустава [41, 53, 73,]. Но упоминание об использовании современных диагностических методов для исследования внутренних нарушений ВНЧС при дефектах нижней челюсти носят лишь единичный характер [7, 124, 165, 168]. Так, в работах Y. Hamada et
al. (2000, 2003) изучались изменения структурных элементов ВНЧС после резекции нижней челюсти с экзартикуляцией и с сохранением головки нижней челюсти с помощью магнитно-резонансной томографии и артроскопии. Однако данные работы затрагивают лишь внутренние нарушения ВНЧС при дефектах головки и ветви нижней челюсти и в основном направлены на выявление изменений со стороны элементов сустава в области дефекта и не рассматривают характер нарушений связочно-капсулярного аппарата и суставного диска на противоположной стороне.
В связи с отсутствием точных данных о характере нарушений мягкотканых и костных структур ВНЧС при дефектах нижней челюсти различной локализации до сих пор остаются открытыми вопросы их влияния на планирование характера и объема реконструктивных оперативных вмешательств и на послеоперационную реабилитацию пациентов. В связи с актуальностью данной проблемы и ее малой изученностью мы посвятили ей свое исследование.
Цель работы — изучение характера нарушений височно-нижнечелюстного сустава при дефектах нижней челюсти до и после реконструктивных операций.
Задачи исследования:
Изучить изменения костных структур височно-нижнечелюстного сустава при дефектах нижней челюсти различной локализации.
Изучить характер повреждений суставного диска и связочно-капсулярного аппарата височно-нижнечелюстного сустава при дефектах нижней челюсти различной локализации.
Систематизировать структурные нарушения элементов височно-нижнечелюстного сустава при дефектах нижней челюсти различной локализации.
4. Изучить влияние костнопластических операций и эндопротезирования
при устранении дефектов нижней челюсти на характер изменений элементов ви
сочно-нижнечелюстного сустава.
5. Предложить схему реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений элементов височно-нижнечелюстного сустава после реконструктивных операций.
Научная новизна. Впервые на основании результатов исследования с применением современных диагностических методов (артротомография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) были выявлены анато-мо-функциональные нарушения у пациентов с дефектами нижней челюсти различной локализации.
Выявленные изменения структурных элементов ВНЧС впервые систематизированы в зависимости от локализации, величины дефекта, а также давности его существования.
Изучено влияние реконструктивных операций по устранению дефектов нижней челюсти на характер структурных нарушений элементов ВНЧС.
Предложена схема реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию внутренних нарушений ВНЧС, после реконструктивных операций.
Практическая значимость. Использование современных диагностических методов (артротомография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяет выявлять тонкие структурные нарушения со стороны как костных элементов ВНЧС, так и суставного диска и связочно-капсулярного аппарата, развивающихся на фоне дефектов нижней челюсти различной локализации. Систематизирование анатомо-функциональных нарушений ВНЧС, возникающих при дефектах нижней челюсти в зависимости от величины, локализации дефекта и давности его существования позволяет улучшить диагностику и выбрать наиболее оптимальные методы лечения данной категории пациентов. Диагностика выявленных анатомо-функциональных нарушений ВНЧС при дефектах нижней челюсти при планировании реконструктивных операций способствует получению более благоприятных результатов оперативного лечения.
Предложенная схема мероприятий, направленных на коррекцию структурных нарушений элементов височно-нижнечелюстного сустава после устранения
дефектов нижней челюсти, позволяет значительно улучшить результаты послеоперационной реабилитации и качество жизни данной категории пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения челюстно-лицевой хирургии Новосибирской Государственной областной клинической больницы, МУЗ городской клинической больницы № 34, новосибирской муниципальной детской клинической больницы скорой помощи № 3.
Основные научные положения, выносимые на защиту:
Возникающие анатомо-функциональные нарушения со стороны височно-нижнечелюстного сустава при дефектах нижней челюсти зависят от величины и локализации дефекта, давности его существования, прикрепления жевательных мышц.
После реконструктивных операций на нижней челюсти диагностируются нарушения о стороны височно-нижнечелюстного сустава, требующие дополнительных корригирующих мероприятий.
Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на IV всероссийской конференции «Стоматология детского возраста», втором конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология», всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2007), на первой всероссийской конференции (с международным участием) «История стоматологии» (Москва, 2007), на городской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения» (Минск, 2008), на научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа из-
ложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 217 источников, из которых 96 отечественных и 121 зарубежных.
Дефекты нижней челюсти и анатомо-функциональные нарушения височно-нижнечелюстного состава (обзор литературы)
Дефекты нижней челюсти занимают особое место среди патологических процессов челюстно-лицевой области. Данная патология довольно широко распространена и имеет тенденцию к постоянному росту в связи с постоянным увеличением числа онкологических и травматических поражений нижней челюсти [7, 16, 45, 48, 57, 68, 70, 81]. Увеличившийся в последнее время объем оперативных вмешательств на нижней челюсти, включая реконструктивные операции с использованием костных трансплантатов и эндопротезов, приводящий к различным осложнениям, в частности к вторичным дефектам нижней челюсти, делает данную проблему весьма актуальной.
Устранение дефектов нижней челюсти и восстановление целостности кости является основным вопросом при выборе оперативного метода лечения. Для реконструкции нижней челюсти используются как различные биологические материалы, так и искусственные - эндопротезы.
При использовании биологических материалов основными направлениями являются свободная аутотрансплантация костной ткани, пересадка васкуляризи-рованной аутокости и костно-мягкотканных лоскутов на питающей ножке или микрососудистых анастомозах, аллотрансплантация костной ткани, комбинированная аутоаллопластика. Каждый из данных методов имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки.
На данный момент наиболее оптимальным пластическим материалом для замещения костных дефектов остается аутокость. Несмотря на травматичность костной аутопластики, связанную с забором собственной кости, и трудности придания аутотрансплантату формы, точно соответствующую форме нижней челюсти, особенно при обширных дефектах, данный метод реконструкции нижней челюсти является наиболее распространенным в настоящее время [1, 54, 65, 164, 171,183,189, 191].
На данный момент наиболее часто для реконструкции нижней челюсти используется гребень подвздошной кости. И это не случайно, так как техника забора данного трансплантата является наиболее простой по сравнению с забором других трансплантатов, осложнения, как правило, минимальны, а также одномоментно можно забрать большой блок костной ткани. Однако трансплантат из аутогребня подвздошной кости не обладает гибкостью и из него трудно создать препарат, соответствующий сложному строению нижней челюсти. Чаще всего трансплантаты из аутогребня подвздошной кости используются при реконструкции ветви, тела, подбородочного отдела нижней челюсти, мыщелкового отростка [65,85,102,205].
Несмотря на вышеперечисленные проблемы, связанные с аутотранспланта-том из гребня подвздошной кости, согласно последним данным литературы, все большее число хирургов начинают возвращаться к реконструкции нижней челюсти с помощью данного аутотрансплантата. Многие авторы на основании проведенного сравнительного анализа считают, что аутотрансплантат из гребня подвздошной кости является оптимальным для этих целей и вызывает минимум осложнений, а за счет большого объема кости он благоприятен для восстановления больших дефектов нижней челюсти и для дальнейшего введения дентальных имплантатов [85, 97, 171, 205].
Наиболее гибким является трансплантат из ауторебра, который можно использовать для замещения обширных костных дефектов, но данный трансплантат не обладает большой прочностью и при повышенной нагрузке может сломаться, не позволяет создать регенерат необходимого объема и формы, а также не исключена вероятность его дальнейшего анкилозирования. Кроме того, при нарушении техники забора ауторебра можно получить довольно серьезные осложнения (пневмоторакс, гемоторакс и т.д.) [128, 155, 172, 216]. По данным большинства авторов, реберный трансплантат является наиболее оптимальным из всех аутотрансплантатов для реконструкции мыщелкового отростка нижней челюсти [153, 154, 172, 190]. По утверждению R.B. Macintosh [155], его преимуществами являются биосовместимость, функциональная адаптивность и минимальный дополнительный ущерб пациенту, а потенциальный рост данного трансплантата, по мнению Е. Wen-Ching Ко et al. [216], делает его идеальным выбором в детской практике. Однако при использовании реберного трансплантата у растущих пациентов наиболее частой проблемой является его непредсказуемый рост, который может привести к асимметрии нижней челюсти.
Однако свободно пересаженные неваскуляризированные аутотранспланта-ты в условиях ложа с низкими репаративными возможностями часто подвергается резорбции, более чувствительна к инфекции, чем васкуляризированные трансплантаты. В последние годы вместе со свободной пересадкой аутокости нашли применение методы аутотрансплантации тканей на микрососудистых анастомозах. Благодаря использованию микрососудистой техники стала реальной свободная пересадка сложных васкуляризированных костно-мышечно-кожных лоскутов для устранения обширных дефектов костей и мягких тканей лица в условиях воспринимающего ложа с низкими репаративными способностями , 20, 61, 70, 76, 79, 180].
М.А. Pogrel et al. [97] на основании проведенных исследований показали, что реконструкция нижней челюсти при ее дефектах больше 9 см васкуляризи-рованными костными трансплантатами успешна в 95 % случаев, неваскуляризи-рованными — в 76 %.
Наиболее часто используемым для реконструкции нижней челюсти трансплантатом является малоберцовая кость, которая весьма популярна за рубежом. Впервые данный трансплантат был применен для этой цели в 1989 году D.A. Hidalgo [137], и все последующее десятилетие было посвящено использованию этого трансплантата, особенно для реконструкции нижней челюсти. По мнению большинства авторов, васкуляризированная фибула является оптимальным трансплантатом, позволяющим замещать большие дефекты нижней челюсти: Тем не менее, в последнее время появился ряд работ, в которых авторы указывают на значительные недостатки этого трансплантата [98, 137, 147, 149, 151, 162, 163]. Так, многие авторы, сравнивая различные трансплантаты с трансплантатом из малой берцовой кости, указывают на то, что у последнего самый толстый кортикальный слой, но ограниченная высота по сравнению с , высотой нормальной нижней челюсти, в связи, с чем возникают эстетические и функциональные проблемы, такие как опущение нижней губы, уменьшение профиля подбородка, отсутствие преддверия полости рта, трудности последующего зубного протезирования, потеря дентальных имплантатов. В связи с этим авторы рекомендуют использовать дублированный трансплантат, хотя это полностью и не удовлетворяет нормальным контурам лица.
Сравнительная оценка неваскуляризированных и васкуляризированных трансплантатов по уровню резорбции костной ткани в послеоперационном периоде свидетельствует о преимуществах васкуляризированных трансплантатов. По данным L. Li et al. [150], уровень резорбции неваскуляризированной малой берцовой кости составляет 13,6 ± 7,2 %, васкуляризированной - 3,0 ± 3,7 %, а уровень горизонтальной резорбции при использовании васкуляризированной малой берцовой кости для реконструкции нижней челюсти через 7 лет составлял 20 %, в случаях же лучевой терапии он был равен 22 %, при использовании свободного трансплантата этот показатель был значительно выше и составил 46 %. В связи с этим большинство хирургов сегодня считает, что пересадка аутотрансплантата на микрососудистых анастомозах наиболее оптимальна при значительных дефектах костей и окружающих мягких тканей, особенно при злокачественных новообразованиях нижней челюсти после лучевой терапии или при неудачных ранее проведенных оперативных вмешательствах с применением неваскуляризированных костных трансплантатов [15,16, 47, 70, 79, 98, 137, 150, 179].
Общая характеристика клинического материала
Нами были обследованы 97 человек с дефектами нижней челюсти различной локализации в возрасте от 4 до 60 лет (из них 53 мужчин, 44 женщин) в период с 1994 по 2008 гг. Сведения о возрасте и поле пациентов представлены в табл. 1.
Данные пациенты находились на обследовании и лечении на базе кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста НГМУ: в отделении челюстно-лицевой хирургии ОГУЗ «ГНОКБ» и МУЗ ГКБ № 34, а также в отделении челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии НМДКБ СП № 3.
Все пациенты были распределены на три основных группы:
- с отсутствием головки нижней челюсти и дефектами ветви нижней челюсти (35 человек);
- с сохраненной головкой нижней челюсти и дефектами ветви нижней челюсти (25 человек);
- с дефектами тела нижней челюсти, в том числе от угла до угла (37 человек).
Диаграмма распределения пациентов в зависимости от локализации дефекта представлена на рис. 1.
У 73 человек причиной образования дефекта были ранее проведенные оперативные вмешательства, у 14 - огнестрельные повреждения и у 10 - неогнестрельные. Причины образования дефектов нижней челюсти представлены в табл.2.
Сроки формирования дефекта составили от 3 месяцев до 4 лет. Распределение пациентов в зависимости от сроков формирования дефектов нижней челюсти представлены в табл.3.
Всем пациентам проводилось обследование, направленное на выявление нарушений со стороны ВНЧС. Кроме основных методов обследования (сбор жалоб, анамнеза и т.д.), были использованы дополнительные методы, к которым относились лучевые (рентгенография нижней челюсти, ортопантомограмма (ОПТ), функциональная томография ВНЧС (ТГ), артротомография ВНЧС (АГ), компьютерная томография (КТ)) и магнитно-резонансная томография ВНЧС (МРТ).
Из 97 пациентов 94 было выполнено 106 реконструктивных операций по устранению дефектов нижней челюсти специалистами в клиниках кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста НГМУ. 2.2 Методы исследования
Всем пациентам с целью выявления анатомо-функциональных нарушений проводилось клиническое, лучевое исследование и магнитно-резонансная томография.
При клиническом обследовании обращали внимание на положение головки нижней челюсти в покое и при максимальном открывании рта, степень открывания рта, суставные шумы, характер движений нижней челюсти, наличие болевого синдрома.
С целью выявления изменений костных структур ВНЧС пациентам назначались рентгенография нижней челюсти в прямой и боковой проекции, ортопан-томограмма (ОПТ), функциональная томография ВНЧС (ТГ) и компьютерная томография (КТ). ОПТ выполнялась на аппарате «Orthoslice 1000» фирмы «Trophy» (Франция). На ортопантомограммах определяли локализацию дефекта нижней челюсти и его размеры, положение головки нижней челюсти, состояние костных элементов ВНЧС.
ТГ ВНЧС проводилась в состоянии физиологического покоя и при максимально открытом рте на аппарате «Siemens Axiom Tconos R 200» (Германия). На функциональных томограммах в боковой проекции определяли положение головки нижней челюсти по отношению к суставной ямке при открытом и закрытом рте, состояние костных структур ВНЧС.
КТ выполнялась на аппарате «Ultra Z CTDI» фирмы «Marconi» (США) в аксиальной, сагиттальной, коронарной, а также 3D проекциях. При исследовании выявляли локализацию дефекта нижней челюсти и его размеры, характер изменений костных структур в области дефекта нижней челюсти и ВНЧС, положение головки нижней челюсти.
Результаты исследования анатомо-функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава при дефектах нижней челюсти различной локализации
На основании клинических и рентгенологических данных, а также данных МРТ нами было изучено состояние костных структур ВНЧС, суставного диска и связочно-капсулярного аппарата у пациентов с дефектами нижней челюсти различной локализации.
Проведенное исследование показало, что в группе пациентов с дефектами ветви и отсутствием головки нижней челюсти со стороны имеющегося ВНЧС были найдены выраженные изменения. У всех обследованных пациентов не наблюдалось ограничения открывания рта, при открывании рта нижняя челюсть смещалась в сторону дефекта, движения нижней челюсти в сторону, противоположную дефекту, отсутствовали. У всех 35 пациентов головка нижней челюсти при состоянии физиологического покоя находилась в положении переднего смещения по отношению к суставной ямке, а при максимальном открывании рта происходил ее вывих. У 31 (88,6% (76-98%, при Р 0,05)) человека при открывании и закрывании рта возникал щелчок в области ВНЧС. Данные КТ подтвердили переднее смещение головки нижней челюсти и ее вывих при открывании рта из суставной ямки, кроме того, у всех пациентов этой группы головка нижней челюсти была смещена книзу и медиально. При анализе MP-томограмм и артротомограмм у всех обследованных пациентов было обнаружено переднее смещение суставного диска, у 18 (51,4 % (42 - 60 %)) - его деформация, у 19 (54,3 % (44 - 63 %))- жидкость в верхнем суставном пространстве.
При обследовании противоположной стороны, где отсутствовала головка нижней челюсти, у пациентов, у которых костный дефект был сформирован не более 6 месяцев назад (19 человек), визуализировался суставной диск. У данных пациентов выявлены адгезия суставного диска, а таюке жидкость в верхнем суставном пространстве. При этом у 8 (22,9 % (14 - 30 %)) человек суставной диск оставался обычной формы и в нормальном положении, у 11 (31,4 % (22 —40%)) — определялось переднее смещение суставного диска, суставной диск имел двояковыпуклую форму.
Клинический пример 1. Пациентка М., 26 лет находилась в отделении че-люстно-лицевой хирургии МУЗ НМДКБ СП № 3 в 2006 году с жалобами на эстетический дефект, нарушениями функций речи и жевания. 5 месяцев назад была проведена экзартикуляция правой половины нижней челюсти, проводилась костная аутопластика гребнем подвздошной кости, закончившаяся секвестрацией пересаженного трансплантата.
Данные объективного обследования: лицо асимметрично за счет деформации и смещения нижней челюсти вправо (рис.4а). Открывание рта — 3 см (рис.4б), при открывании рта нижняя челюсть смещается вправо, левая головка нижней челюсти выходит за пределы суставной ямки, возникает щелчок в левом ВНЧС, боковые движения влево отсутствуют. В подчелюстной области линейный рубец.
На рентгенограмме нижней челюсти в прямой проекции и КТ определяется дефект ветви и головки нижней челюсти от 45 зуба, левая головка нижней челюсти смещена кпереди, книзу и латерально (рис.5, 6, 7). При анализе МР-томограмм справа — переднее смещение суставного диска, его деформация, жидкость в верхнем суставном пространстве, слева — переднее смещение и адгезия суставного диска (рис.8, 9).
При обследовании противоположной стороны суставной диск не визуализировался.
У 16 человек, у которых обследование проводилось в сроки от 6 месяцев до 4 лет после формирования дефекта на MP-томограммах суставной диск не визуализировался из-за рубцового перерождения вместе со связочно-капсулярным аппаратом.
Клинический пример 2. Больная В., 56 лет, находилась в отделении челюст-но-лицевой хирургии НГОКБ в 2004 году с жалобами на затрудненное разжевывание пищи, нарушение прикуса. Около 2 лет назад была произведена костная аутопластика ветви и левой головки и нижней челюсти реберным трансплантатом, закончившаяся секвестрацией пересаженной кости.
Данные объективного обследования: лицо асимметрично за счет деформации и смещения нижней челюсти влево. Открывание рта - 4 см, при открывании рта правая головка нижней челюсти выходит за пределы суставной ямки, возникает щелчок в правом ВНЧС, боковые движения вправо отсутствуют. В подчелюстной области линейный рубец, кожные покровы местами на протяжении отсутствующего тела нижней челюсти сращены непосредственно со слизистой полости рта. На ОПТ определяется дефект, занимающий всю левую половину нижней челюсти, включая ее головку (рис. 10). На ТГ правого ВНЧС и КТ - правая головка нижней челюсти смещена кпереди, деформирована, при открытом рте находится за пределами суставной ямки, левая головка нижней челюсти отсутсву-ет, суставная ямка уплощена (рис.11, 12).
На MP-томограммах: слева - суставной диск не визуализируется, а справа — определяется переднее смещение суставного диска, его деформация, при открытом рте суставной диск смещается еще больше кпереди, происходит его подвывих из суставной ямки (рис. 13, 14).
Результаты исследования нарушений со стороны височно-нижнечелюстного сустава после реконструктивных операций
Из 94 прооперированных пациентов положительный результат наблюдался у 76 (80,6 % (72 - 94 %), при Р = 0,05) человек, что составило 94 операции. Критерием положительного результата являлось приживление трансплантата, восстановление целостности нижней челюсти. Отрицательные результаты, связанные с нагноением костной раны и формированием ложного сустава отмечались у 18 (19,4 % (14-26 %)) пациентов.
Результаты оперативных вмешательств по устранению дефектов нижней челюсти представлены в таблице 9.
Однако после проведенных реконструктивных операций в группе пациентов с положительным результатом сохранялись изменения со стороны ВНЧС как с пораженной стороны, так и с противоположной. Данные изменения были связаны с давностью существования дефекта. Так, при длительно существующем дефекте нарушения со стороны ВНЧС не купировались даже после успешно проведенных операций в течение длительного времени, а в некоторых случаях они становились необратимыми. При обследовании данных пациентов у 26 (34,2 % (28 - 42 %, при Р 0,05) человек нами были выявлены следующие нарушения со стороны ВНЧС:
- боль в области ВНЧС - 7 человек - 26,9 % (18 - 36 %);
- ограничение открывания рта —5 человек - 19,2 % (12 — 26 %);
- нарушение движений нижней челюсти - 7 человек - 26,9 % (18 - 36 %);
- внутренние нарушения ВНЧС — 26 человек - 100 %:
а) изменения положения головки в суставной ямке — 12 человек - 54,5 % (48-62%)
б) изменение положения суставного диска — 21 человек - 95,5 % (90 100%)
в) деформация головки нижней челюсти - 21 человек - 95,5 % (90 - 100 %)
г) деформация суставного диска — 20 человек - 90,9 % (82 - 100 %)
д) суставные шумы (хруст, щелчки) - 15 человек - 68,2 % (61 - 75 %)
е) адгезия суставного диска — 5 человек - 19,2 % (12 - 26 %)
ж) жидкость в суставных пространствах — 13 человек — 22 % (16 — 28 %)
После реконструкции головки нижней челюсти изменения со стороны
ВНЧС наблюдались у 18 (60 % (48 - 72 %,при Р 0,05)) человек. Наиболее выраженные изменения были диагностированы у 10 (33,3 % (25 — 43 %)) человек после артропластики, когда реконструктивные операции выполнялись в сроки более 6 месяцев после формирования дефекта, где суставной диск и связочно-капсулярный аппарат представлял собой рубцово-измененный конгломерат. К сожалению, в данных случаях артропластика не может привести к адекватным внутрисуставным взаимоотношениям. В данной группе в послеоперационном периоде при максимальном открывании рта у 3 (10 % (4 - 16 %) человек происходил вывих головки из суставной ямки, у 7 (23,3 % (17 — 31 %)) - подвывих головки нижней челюсти. У 7 (23,3 % (17 - 31 %)) человек при открывании рта определялись щелчки со стороны противоположного сустава как результат компенсаторных реакций на фоне длительно существующего дефекта. У 7 (23,3 % (17 — 31 %)) человек сохранялось смещение и деформация суставного диска в результате растяжения и потери эластичности связочно-капсулярного аппарата со стороны противоположного сустава. У 5 (16,7 % (8 —24 %)) человек в области реконструированного ВНЧС определялись суставные шумы в виде хруста как признака начинающегося артроза ВНЧС.
Клинический пример 5. Больная В., 58 лет, находилась на обследовании в отделении челюстно-лицевой хирургии НГОКБ в 2006 году после реконструкции нижней челюсти аутогребнем подвздошной кости. 2 года назад была произведена костная аутопластика ветви и левой головки и нижней челюсти аутогребнем подвздошной кости.
Данные объективного обследования: лицо относительно симметрично, открывание рта — 4 см, при открывании рта подвижность левой головки нижней челюсти ограничена, правая головка нижней челюсти частично выходит за пределы суставной ямки, возникает щелчок в правом ВНЧС, боковые движения вправо отсутствуют.
На ОПТ дефект левой половины нижней челюсти восстановлен, костным трансплантатом (рис. 26).
На ТГ правого ВНЧС - правая головка нижней челюсти находится в суставной ямке, левая головка нижней челюсти значительно деформирована, так же находится в суставной ямке, левая суставная ямка уплощена (рис.27).
На MP-томограммах: слева - суставной диск не визуализируется, справа — определяется переднее смещение суставного диска, его деформация (перегріб), Наименьшие нарушения со стороны ВНЧС в этой группе были выявлены у 8 (26,7 % (18 - 36 %)) пациентов, у которых костные дефекты были сформиро ваны в сроки до 6 месяцев, и где был сохранен суставной диск, что способствовало более благоприятному восстановлению функции сустава.
У всех прооперированных пациентов определялась деформация головки нижней челюсти с реконструированной стороны более выраженная при использовании аутотрансплантатов, чем при применении лиофилизированных алло-генных трансплантатов, у 8 (26,7 % (18 - 36%)) человек реконструированная головка была смещена кпереди. В данной группе у 5(16,7 % (8 - 24 %)) человек определялось ограничение открывания рта, у 7 (23,3 % (17-31 %)) - открывание рта сопровождалось болевым синдромом, у 7 (23,3 % (17 — 31 %)) — нарушением движений нижней челюсти. При анализе MP-томограмм у 6 человек (20 % (12 — 28 %)) сохранялось переднее смещение суставного диска со стороны, противоположной поражению, у 5 (16,7 % (8 - 24 %)) - его деформация. В области реконструированного ВНЧС у всех пациентов сохранялась адгезия суставного диска и жидкость в верхнем суставном пространстве, у 8 (26,7 % (18 — 36 %)) - переднее смещение и деформация суставного диска. На прооперированной стороне у 8 человек (26,7 % (18 -36 %)) при открывании рта наблюдался щелчок в области ВНЧС.
![Морфофункциональные изменения в элементах височно-нижнечелюстного сустава при боковых дефектах зубных рядов [Электронный ресурс]](/i/i/4329/178350.png "Морфофункциональные изменения в элементах височно-нижнечелюстного сустава при боковых дефектах зубных рядов [Электронный ресурс] Иванова Нина Александровна")
