Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Современное состояние проблемы цереброваскулярных заболеваний, влияния акупунктуры на их течение
1.1. Актуальность проблемы, краткие сведения об эпидемиологии хронической дисциркуляторной энцефалопатии.
1.2. Краткие сведения о факторах риска дисциркуляторной энцефалопатии
1.3. Классификация дисциркуляторной энцефалопатии.
1.4. Этиологические и патогенетические основы заболевания
1.5. Диагностика хронической дисциркуляторной энцефалопатии.
1.6. Возможности акупунктуры в коррекции цереброваскулярных нарушений
1.7. Современные представления о механизмах акупунктуры
1.8. Качество жизни, как критерий эффективности лечения
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных
2.2. Методы исследования церебральной гемодиамики
2.3. Нейровизуализационные методы исследования головного мозга
2.4. Методы исследования вегетативной нервной системы
2.5. Нейропсихологические методы исследования
2.6. Характеристика применяемых методов лечения
2.7. Качество жизни как критерий эффективности лечения
Глава III. Клинико-неврологические проявления у больных дисциркуляторной энцефалопатии 1 ст.
Глава IV. Нейрофизиологическая характеристика больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 ст.
4.1. Состояние артериального давления
4.2 Анализ и оценка состояния церебральной гемодинамики
4.3. Состояние вегетативной нервной системы
Глава V. Нейропсихологические особенности больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии
5.1. Состояние когнитивных функций
5.2. Состояние психоэмоциональной сферы
Глава VI. Качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии с учетом проводимого лечения
Глава VII. Отдаленные результаты лечения обсуждение результатов исследования
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Краткие сведения о факторах риска дисциркуляторной энцефалопатии
- Возможности акупунктуры в коррекции цереброваскулярных нарушений
- Методы исследования вегетативной нервной системы
- Анализ и оценка состояния церебральной гемодинамики
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой. Это определяется значительной распространенностью цереброваскулярных нарушений, приводящих к тяжелой инвалидизации и высокой смертности (Виленский Б.С., 1995; Скоромец A.A. с соавт.,.2002; Верещагин Н.В. 2003; Тул Д.Ф., 2007; Schmidt Е. et al., 2002; Soinne L. et al., 2003). В структуре сосудистых заболеваний головного мозга на долю хронической цереброваскулярной недостаточности приходится 60-75% случаев (Суслина З.А. 2006).
Традиционные подходы к лечению цереброваскулярных заболеваний подразумевают медикаментозное воздействие на сердечно-сосудистую систему, реологические свойства крови, метаболизм мозговой ткани (Одинак М.М., 2002; Деревянных Е. А. с соавт. 2007; Карпов С.М 2012; Танашян M. M. с соавт., 2007; Левин О. С., Юнищенко H. A., 2008). Однако ввиду сложности и многокомпонентности патогенеза дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) возникает необходимость одновременного применения нескольких лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья, что приводит к полипрагмазии, нередко сопровождающейся осложнениями. Вместе с тем, для этой категории больных характерна мультисистемность поражения (Румянцева С.А. 2001). В этих условиях чрезвычайную важность приобретает теоретическая разработка и практическое внедрение эффективных немедикаментозных методов лечения и профилактики цереброваскулярных заболеваний. (Великанов И.И. 1997, 2010; Лобзин С.В. и соавт. 2012). По решению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) во второй половине ХХ века акупунктура (АП) признана научно обоснованным методом и рекомендовано ее широкое внедрение в медицинскую практику. В 2003 году ВОЗ составила перечень заболеваний, при лечении которых, согласно исследованиям и клиническим тестам, АП показала положительный результат. В этот перечень включены артериальная гипертензия, депрессия, сосудистая деменция (World Health Organization 2003). Применение АП в комплексном лечении ДЭ позволяет существенно повысить эффективность терапии и уменьшить количество побочных эффектов (Василенко А.М. 1997, 1998; Собецкий В.В. 2003, Табеева Д. М. 2010). Положительный эффект использования АП в первую очередь относят к стабилизации иммунной системы, реакциям высших центров автономной нервной системы, а также гуморальным и циркуляторным сдвигам (Айвазов В.Н. 1996, 2009; Зилов В.Г., 2000; Василенко А. М., 2001).
В настоящее время стало очевидным, что традиционный подход к оценке состояния больного и эффективности лечения исключительно по объективным показателям является недостаточно комплексным, т. к. объективное улучшение физикальных и лабораторных показателей не всегда сопровождается положительной динамикой в самочувствии больного, не учитывает влияние заболевания и лечения на психосоциальное благополучие больного (Новик А.А. и соавт. 2002). В современных научных исследованиях для оценки состояния больного и эффективности терапии широко используется оценка качества жизни, связанного со здоровьем (КЖ) (Ware J.E.1993, 2007) т.е. интегральная оценка физического, психического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А. 2000). Показатели КЖ, так же как и характеристика картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения и в случае необходимости проводить его коррекцию. Участие пациента в данном процессе также является ценным и надёжным условием оценки его состояния.
Цель исследования: Разработать и научно обосновать оптимальную методику комбинированного применения акупунктуры и фармакотерапии для коррекции вегетативных, гемодинамических, психоэмоциональных, когнитивных нарушений и факторов, определяющих качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние вегетативной нервной системы методом вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии и оценить возможности акупунктуры в ее регуляции.
2. Изучить характер гемодинамических изменений (РЭГ; ДС) у больных дисциркуляторной энцефалопатией 1стадии на фоне клинического применения акупунктуры.
3. Изучить состояние психоэмоциональной сферы больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии с помощью шкалы ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина, шкалы депрессии Бека и возможности акупунктуры в коррекции этих нарушений.
4. Изучить состояние когнитивных функций больных ХИМ с помощью батареи лобной дисфункции (FAB), метода заучивания 10 слов А. Р. Лурия и возможности акупунктуры в коррекции этих нарушений.
5. Оценить влияние акупунктуры на показатели качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии в соответствии с опросником MOS SF-36.
Научная новизна работы.
Впервые на основании обширного комплекса современных методов исследования научно доказана эффективность акупунктуры в коррекции нарушений вегетативной нервной системы, церебральной гемодинамики, улучшении когнитивных функций, Установлено нормализующее влияние АП на психоэмоциональную сферу и качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии. В ходе проведенного исследования установлено взаимное суммирующее и потенцирующее действие акупунктуры и церебропротективных препаратов в условиях комбинированной терапии.
Теоретическая значимость работы
Разработана и научно обоснована новая медицинская технология комплексного использования акупунктуры и церебропротективной фармакотерапии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии, патогенетически обоснована и доказана целесообразность комплексного применения акупунктуры и церебропротективной фармакотерапии у данной категории больных.
Практическая значимость работы.
На основании полученных данных для практического здравоохранения разработаны и внедрены новые дифференцированные методики лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии. Внедрение акупунктуры в лечебный комплекс позволяет оптимизировать и дополнить методы лечения и профилактики ЦВЗ, повысить общую эффективность комплексной терапии, уменьшить количество побочных эффектов фармакотерапии, сократить сроки временной нетрудоспособности, уменьшить экономические затраты на приобретение лекарственных препаратов, оплату листков нетрудоспособности, улучшить качество жизни данного контингента больных. Предложенные методы лечения рекомендовано проводить в сети лечебных и санаторно-курортных учреждений.
Положения, выносимые на защиту:
1. Хроническая ишемия головного с мозга в начальных стадиях связана с вегетативной дизрегуляцией, нарушениями мозгового кровообращения преимущественно в бассейне позвоночных артерий, когнитивными и психоэмоциональными нарушениями, что приводит к дисфункции регуляторно-приспособительных механизмов и развитию дезадаптирующих синдромов, снижающих качество жизни больных.
2. Применение акупунктуры в сочетании с фармакотерапией, приводит к снижению тонуса сосудов малого калибра в бассейне внутренних сонных и позвоночных артерий, нормализации венозного оттока, уменьшению проявлений вегетативной дизрегуляции.
3. Использование акупунктуры в комплексном лечении начальных стадий ХИМ улучшает интеллектуально-мнестическую деятельность больных, уменьшает когнитивный дефицит, психоэмоциональные нарушения.
4. Комбинированное применение акупунктуры и церебропротектив-ной фармакотерапии в начальных стадиях ХИМ, позволяет повысить адаптационные возможности, облегчить течение патологии и улучшить качество жизни больных.
Практическое использование полученных результатов
Разработанные методики лечения используются в работе ЛПУ «Кисловодская бальнеогрязелечебница», СКУ «санаторий «Нарзан» г. Кисловодска. Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах неврологии, поликлинической терапии, психотерапии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации было опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий» утвержденных ВАК.
Материалы и полученные результаты исследования доложены и обсуждены на:
- Х межрегиональном форуме «Здравоохранение, курортная медицина». Кисловодск 2013.
- «Актуальные вопросы практической медицины» г. Лермонтов 2012,
- VII Bсероссийской конференции рефлексотерапевтов. Москва 2013
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I – обзора литературы, представленной 1 главой, в которой изложены современные представления о факторах риска, этиологии и патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения, дана характеристика современных методов диагностики и лечения этого заболевания, освещены наиболее важные концепции механизмов АП и возможностях акупунктуры в лечении ДЭ 1 стадии, части II - собственных исследований, состоящей из 6 глав, содержащих общую характеристику больных, методики исследования, клинические, нейрофизиологические, нейропсихологические сопоставления, показатели качества жизни исследуемых больных, обсуждение результатов исследований, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками, 1 схемой. Библиография включает 303 литературных источника, из которых 196 отечественных и 107 иностранных авторов.
Краткие сведения о факторах риска дисциркуляторной энцефалопатии
В последние десятилетия острые и хронические формы нарушения це-ребрального кровообращения являются одной из ведущих проблем в меди-цине. По данным профилактических осмотров населения хроническая це-ребральная ишемия выявляется у лиц трудоспособного возраста в 20-30% случаев (Боголепова А.Н. 2010). Число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга в нашей стране неуклонно растет, составляя не ме-нее 700 на 100000 населения. Если к настоящему времени в нашей стране пусть не в полном объеме, но имеется статистика по острым инсультам, то достоверных статистических данных о числе больных с хронической ишеми-ей головного мозга нет. Это в основном пациенты амбулаторного звена, за-частую им выставляются комплексные диагнозы, где цереброваскулярная патология не учитывается или стоит в разряде осложнений, что затрудняет получение объективных данных (Суслина З.А. Румянцева С.А., 2005; Стахов-ская Л.В., 2009). В последние годы в России отмечается увеличение частоты острых инсультов. Ежегодно в мире инсульт переносят около 6 млн. человек, а в России - более 350 тыс. (З.А. Суслина, С.А. Румянцева 2005). По данным регистров инсульта, летальность в остром периоде инсульта в России дости-гает 35%, увеличиваясь на 12–15% к концу первого года после перенесенного инсульта. При этом инсульт является ведущей причиной инвалидизации у взрослых, обусловливая до 80% частичной и до 10% полной нетрудоспособ-ности (Суслина З.А., Варакин Ю.Я. 2007; Хеннерици М.Г. и соавт. 2008; Shavelle R.M., Paculdo D.R. 2009). Эпидемиологическую ситуацию в мире характеризует повсеместная рас-пространенность и прогнозируемое увеличение частоты цереброваскуляр-ных заболеваний, связанное с «постарением» населения (Roman G.C., Erkinjuntti Т.,, Wallin А., 2002; Schmidtke К., Hull М., 2005). В последние 10 лет в России отмечается стойкая тенденция к «омоложению» контингента боль-ных с такими проявлениями цереброваскулярных заболеваний, как острый инсульт и хроническая ишемия мозга (Никифоров А.С., Гусев Е.И., 2002; Яхно Н.Н., 2004; Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А. 2005), что связано с прогрессирующим ростом в обществе экстремальных воздействий и недос-таточной реализацией программ профилактики артериальной гипертонии и атеросклероза, являющихся ведущими факторами патогенеза цереброваску-лярной патологии (Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2007). Следует подчеркнуть, что лекарственная терапия имеет ряд ограничений (побочные действия, аллергические реакции, привыкание к препаратам, снижение их эффективности при длительном применении), поэтому большое значение приобретает использование немедикаментозных методов лечения ХИМ, одним из которых является акупунктура. По решению Всемирной орга-низации здравоохранения (ВОЗ) во второй половине ХХ века акупунктура признана научно обоснованным методом и рекомендовано ее широкое вне-дрение в медицинскую практику. В 2003 году ВОЗ составила перечень забо-леваний, при лечении которых, согласно исследованиям и клиническим тес-там, акупунктура показала положительный результат. В этот перечень вклю-чены артериальная гипертензия, депрессия, сосудистая деменция (World Health Organization 2003).
Ряд авторов (Симоненко Б.В. и соавт., 2006; Кравченко, М.А. и соавт. 2012) посвятили большое количество работ оценке факторов риска, патоге-незу (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Виленский Б.С., 2004), клинико-диагностическим критериям дисциркуляторной энцефалопатии и инсульта (Шмидт Е.В. 1976; Виленский Б.С. 2004; Левин О.С., 2006 Голубева Л.В., 2006; Frisoni G.B. et al. 2002), в том числе и современным представлениями о лече-нии этих заболеваний (Парфенов В.А., 2002, 2006; Суслина З.А., 2007; Даму-лин И.В., 2009; Biller J. et al., 2008; Hobson R.W., 2000; Fisher M., Schaebitz W., 2001; Broderick J.P., Hacke W., 2002). В то же время выполнены единичные работы по применению акупунктуры и оценке качества жизни больных ДЭ (Антипенко Е.А., 2012; Айвазов В.Н., 1984; Игнатова Т. В., 2006; Кац Ю.Д., 2008; Радзиевский С.А., 1991; Саакова Л.М., 2008; Филина, Т.Ф., 1990; Uchida S., Suzuki A., Kagitani F. et al., 2003; Li H., 1994; Li P., 2007; Wei Y., 2008).
Согласно критериям ВОЗ установлено свыше 300 факторов риска, свя-занных с ХИМ, которые сведены в четыре категории: - основные модифицируемые факторы риска (высокое артериальное давле-ние, атеросклероз, курение, гиподинамия, ожирение, нездоровая диета, диабет); - другие модифицируемые факторы (социальный статус, психические рас-стройства, эмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем, некоторые медикаменты);
Возможности акупунктуры в коррекции цереброваскулярных нарушений
До настоящего времени в большинстве работ исследовался только фармако-логический аспект данной проблемы, в то время как действие современных немедикаментозных методов лечения ЦВЗ изучалось в значительно мень-шей степени, что и явилось мотивацией для проведения настоящего иссле-дования. Для практики изучение этих вопросов позволит целенаправленно применять АП в процессе лечения таких больных, сократить количество при-меняемых препаратов и повысить эффективность проводимой терапии.
Качество жизни, как критерий эффективности лечения
Одним из новых критериев оценки эффективности оказания медицин-ской помощи, получивших широкое распространение в медицинских иссле-дованиях в последние годы, является качество жизни (КЖ) (Ware J. E. 1993). По определению ВОЗ, КЖ – это характеристика физического, психологическо-го, эмoционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии. КЖ, обусловленное здоровьем – это оценка па-раметров, позволяющих дифференцированно определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его со-циальный статус. Показатели КЖ, так же как и характеристика картины забо-левания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения и в случае необхо-димости проводить его коррекцию. Участие больного в данном процессе также является ценным и надёжным условием оценки его состояния. Опре-деление показателей КЖ позволяет полнее оценивать общее состояние больных, а использование его в динамике, даёт возможность судить об эф-фективности реабилитационных мероприятий (Румянцева С.А., Силина Е.В. 2007; Смышляева О.М., 2012). В настоящее время выделяют пять основных компонентов качества жизни, релевантного здоровью: 1) физическое состоя-ние (физические ограничения, способности, благополучие); 2) психическое состояние (уровни тревожности и депрессии, психологическое благополучие, контроль эмоций и поведения, когнитивные функции); 3) социальное функ-ционирование (межличностные контакты, социальные связи); 4) ролевое функционирование (на работе, дома); 5) общее субъективное восприятие со-стояния своего здоровья (оценка настоящего состояния и его перспективы) (Новик А.А. 2000, Beusterien K.M.et al. 1996).
Для получения сопоставимых данных и их дальнейшего применения в клинической практике пользуются стандартными инструментами оценки КЖ, которыми являются опросники (индексы и профили) Ware J.E., Kosinski 2006, Bowling A. et al. 1999). Опросники можно разделить на две большие группы – общие и специальные. Общие опросники применяют для оценки КЖ как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях. Этот вид опросников имеет широкий охват компонентов КЖ. Наиболее известные общие опрос-ники: EUROQOL – EuroQOL Group, MOS-SF 36, Psychological General Well-Being Index, Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile, HAD, Quality of Well-Being Index [QWBI]; MHIQ, Overall Quality of Life Scale, Quality of Life Index.
«Золотым стандартом» является краткая форма оценки здоровья (MOS-SF 36). Существуют две версии опросника (стандартные и короткие формы): SF-36 v.1TM и SF-36 v.2TM, отличающиеся градацией ответов на от-дельные вопросы, при этом версии сравнимы друг с другом. Стандартные формы оценивают КЖ в течение последних 4-х недель, короткие формы, применяющиеся для краткосрочных исследований, оценивают параметры КЖ в течение 1 недели. (Bowling, A. et al, 1999, Ware, J.E. et al.2001). По дан-ным MedLine за 2009 г., SF-36 в настоящее время используется в 95% научных исследований по изучению КЖ при различных заболеваниях.
В условиях дневного стационара было обследовано 112 пациентов (46 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 40 до 60 лет, средний возраст которых составил 54,3±5,1 года (табл.2.1), с клиническими проявлениями цереброва-скулярных заболеваний, у которых в соответствии с «Классификацией сосу-дистых поражений головного и спинного мозга», разработанной НИИ невро-логии РАМН была диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия. Дав-ность заболевания на момент обращения больных составила 1 год и более.
Исследуемая группа 40-60 лет (n=70) 2941,4% 4158,6% 53,9±4, По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), заболевания рассматриваемых больных были квалифицированы как «Другие уточненные поражения сосудов мозга» (рубрика I 67. 8). Критерия-ми включения явилось сочетание двух и более субъективных жалоб обще-мозгового характера, существующих длительно или часто повторяющихся, на фоне шейной дорсопатии, артериальной гипертензии и вегетативной дис-функции, а также отсутствие значимого эффекта при проведении стандарт-ной медикаментозной терапии. Критериями исключениями были ОНМК, ОИМ, ЧМТ в анамнезе, эндокринные энцефалопатии (гипо- и гипертиреоид-ная), климактерические нарушения.
Методы исследования вегетативной нервной системы
Оценка эффективности лечения по параметрам временного анализа пока-зала усиление вегетативного тонуса у пациентов основной группы. На это указывало достоверное (p 0,01) повышение значений ритмограммы SDNN, которое увеличилось до, после лечения с 46,9 мс до 71,4 мс и парасимпати-ческих влияний RMSSD с 46,6 мс до 82,5 мс. У больных контрольной группы таких изменений отмечено не было: RMSSD до лечения составил 51,9 мс, по-сле лечения 46,8 мс, SDNN 47,4 мс и 41,2 мс соответственно. В этой группе у пациентов было отмечено незначительное снижение показателей временно-го анализа.
При оценке эффективности лечения по параметрам спектрального анали-за у пациентов основной группы по окончании лечения отмечалось статисти-чески значимое (p 0,01) снижение мощности низкочастотной составляющей спектра LF до 321,2 мс2, регресс церебрального эрготропного влияния VLF составил 195,5 мс2, а также отмечалось установление вегетативной регуля-ции с центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции до уровня рефлекторного вегетативного реагирования, что не бы-ло отмечено в контрольной группе. В то же время показатель HF спектра по-высился в 1,7 раза (р 0,01). Также у пациентов основной группы отмечалось увеличение общей мощности ТР, повышение парасимпатических влияний на ВСР, снижение соотношения LF/HF с 1,0 до 0,4, что является признаком вы-равнивания вегетативного баланса и благоприятным прогнозом течения за-болевания. Оценка реактивности вегетативной системы и вегетативного обеспечения деятельности была представлена ОП. Проведение ОП позволи-ло проанализировать реактивность и оценить степень вегетативного обеспе-чения ВНС. Было выявлено, что после курса АП у пациентов основной группы показатели вегетативного баланса (VLF, LF и HF) достоверно (р 0,001) изме-нились в сторону преобладания HF (и составило 5181,9 мс2) над LF (2225,5 мс2) и VLF (1185,1 мс2). Полученные результаты характеризовали повышение вегетативных адаптационных резервов. У пациентов контрольной группы аналогические показатели характеризовались преобладанием LF (3015,5 мс2), что указывало на сниженные адаптационные резервы. У пациентов в основной группе абсолютные и относительные показатели вегетативного баланса (VLF, LF и HF) изменились (р 0,05) в сторону преобладания HF над LF и VLF как в покое, так и при ОП, что характеризовало повышение вегетатив-ных адаптационных резервов. У пациентов контрольной группы сохранялось преобладание LF как в покое, так и при проведении ОП, а также преобла-дание VLF в покое. В контрольной группе отношение значений низкочастот-ного и высокочастотного компонента вариабельности сердечного ритма (LF/HF) в покое увеличилось с 1,7 до 5,9, и не изменялось при проведении ортостатической пробе, что указывало на смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического влияния ВНС и снижение адаптаци-онных возможностей ВНС. Результаты представлены на рис.4.6 и 4.7. Рис.4.6. Показатели спектрального анализа ритмограммы пациентов основ-ной группы в покое и после ортостатической пробы (до и после проведенно-го лечения).
Таким обазом, при проведении временного и спектрального анализа в обеих группах выявлено преобладающее влияние симпатических центров продолговатого мозга, что является вегетативным коррелятом тревоги, стрес-са. В 60,9% случаев вегетативная регуляция переходила с автономного на центральный контур, преобладал гуморально–метаболический тип вегета-тивного реагирования над рефлекторным, что было связано с истощением активности симпатической нервной системы. Этот тип вегетативной регуля-ции не способен быстро обеспечить гомеостаз и отражал снижение адапта-ционного потенциала. Оценка эффективности лечения по параметрам вре-менного и спектрального анализа показала выраженное направленное дейст-вие АП на ВНС, что подтверждается статистически значимым снижением мощности низкочастотной составляющей спектра LF, регрессом церебраль-ного эрготропного влияния VLF, изменением вегетативной регуляции с цен-тральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов до уровня рефлекторного вегетативного реагирования, как в покое, так и при ОП, уве-личением высокочастотной составляющей спектра HF, отражающей пара-симпатические влияния и общей мощности ТР, Полученные результаты ха-рактеризовали повышение вегетативных адаптационных резервов с умень-шением напряжения стресс-реализующих систем. У пациентов контрольной группы, получавших только медикаментозное лечение, аналогические показатели характеризовались преобладанием LF, что указывало на сниженные адаптационные резервы. Абсолютные и относи-тельные показатели вегетативного баланса характеризовались преобладанием LF как в покое, так и при проведении ОП, а также преобладание VLF в по-кое. Соотношение значений низкочастотного и высокочастотного компонен-та вариабельности сердечного ритма (LF/HF) в покое увеличилось с 1,7 до 5,9, и не изменялось при проведении ортостатической пробе, что указывало на смещение вегетативного баланса в сторону симпатического влияния цен-тров продолговатого мозга, значительного напряжения стресс-реализующих систем и снижение адаптационных возможностей ВНС.
Исследование биоэлектрической активности головного мозга проводи-лось всем больным. Анализ ЭЭГ показал нарушение функциональной актив-ности неспецифических срединных структур мозга, что проявлялось сниже-нием индекса ритма до 49,8% у больных основной группы и 51,2% у боль-ных контрольной группы. На ЭЭГ отмечалось снижение амплитуды, нерегу-лярность ритма, снижение реакции на функциональные пробы, дезоргани-зация ритмической активности, наличие медленноволновой активности. С учетом того, что срединные структуры мозга формируют I функциональный блок работы мозга, происходят нарушения модально-неспецифических фак-торов (Лурия А. Р. 2003). Клинически это проявлялось снижением продук-тивности мышления, неравномерной эффективностью выполнения заданий. Модально-неспецифические изменения памяти сочетались с нарушениями внимания в виде общей рассеянности, легкой отвлекаемости, трудности со-средоточения. Анализ ЭЭГ по окончании курса терапии в обеих группах по-зволил отметить повышение индекса ритма после лечения в исследуемой группе с 49,8% до 72, 6%, в контрольной группе с 51,2% до 60,8%, что ука-зывает на более выраженную синхронизацию функциональной активности различных мозговых систем и, в частности, определяет связь получаемой информации от афферентной системы организма к механизмам оперативной памяти, регулируя адаптационные процессы и повышая когнитивные функ-ции больных
Анализ и оценка состояния церебральной гемодинамики
По решению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) во вто-рой половине ХХ века акупунктура признана научно обоснованным методом и рекомендовано ее широкое внедрение в медицинскую практику. В 2003 году ВОЗ составила перечень заболеваний, при лечении которых, согласно исследованиям и клиническим тестам, акупунктура показала положительный результат. В этот перечень включены артериальная гипертензия, депрессия, сосудистая деменция (World Health Organization 2003). До настоящего времени в большинстве работ исследовался только фарма-кологический аспект проблемы ЦВЗ, в то время как действие немедикамен-тозных методов лечения ЦВЗ изучалось в значительно меньшей степени, что и явилось мотивацией для проведения настоящего исследования. Для прак-тики изучение этих вопросов позволит целенаправленно применять АП в процессе лечения таких больных, сократить количество или дозы применяе-мых препаратов и повысить эффективность проводимой терапии.
В соответствии с поставленными задачами, в условиях дневного ста-ционара нами было обследовано 112 пациентов, среди которых 46 мужчин и 66 женщин в возрасте от 40 до 60 лет, средний возраст которых составил 51,3±7,1 у которых была диагностирована хроническая ишемия головного мозга (ДЭ 1 стадии, в соответствии с «Классификацией сосудистых пораже-ний головного и спинного мозга», разработанной НИИ неврологии РАМН). Из общей совокупности больных случайной выборкой были сформированы две группы: основную группу составили 70 пациентов (29 мужчин и 41 женщина), контрольную группу составили 42 пациента (17 мужчин и 25 женщин) сопос-тавимые по возрасту и полу. В неврологическом статусе больных определялась следующая сим-птоматика; головная боль 71,1%, утомляемость, снижение работоспособно-сти 82,5%, снижение памяти 70,2%, головокружение 61,1%, нарушения сна 51,3%, раздражительность 79,2%, легкие проявления динамической атаксии 38,3% нарушения рефлекторной сферы 70,6%, нарушения поверхностной чувствительности 32,5%, признаки вегетативной дисфункции (нарушения сна, лабильность пульса и артериального давления) 80,3%. Клинические прояв-ления у больных обеих групп были сопоставимы по частоте неврологических синдромов.
При исследовании мозгового кровообращения методом ДС брахиоце-фальных артерий в исходном состоянии у всех больных были выявлены при-знаки патологии сосудов ВББ разной степени выраженности в виде извитости хода позвоночных артерий, умеренном утолщении комплекса интима-медиа (КИМ), снижении ЛСК. Для выявления адаптационных возможностей систе-мы мозгового кровообращения проводилась оценка цереброваскулярного резерва средней мозговой, и основной артерий при помощи применения функциональных проб с задержкой дыхания и гипервентиляцией. Отмеча-лось преобладание вазоконстрикторного компонента у больных обеих групп, в то время как вазодилятаторные механизмы были исходно снижены, что можно расценить как проявление напряжения механизмов ауторегуляции.
При исследовании реограммы у больных обеих групп в исходном со-стоянии выявлялась асимметрия кровенаполнения полушарий мозга, более выраженная в бассейне позвоночных артерий. Отчетливо прослеживалось снижение скорости быстрого кровенаполнения, более выраженное в бассей-не каротидных артерий и амплитуды реографической волны, преимущест-венно в бассейне позвоночных артерий, затруднение венозного оттока. При проведении функциональных проб с поворотами головы в стороны также выявлялось снижение пульсового кровенаполнения и значительное нару-шение венозного оттока у 88 (78,6%) больных. Полученные результаты ука-зывают на повышение тонуса артерий среднего и мелкого калибра, а также на вертеброгенное влияние на сосуды бассейна позвоночных артерий.
Проведенный временной и спектральный анализ ВРС позволил уточ-нить характер состояния различных звеньев вегетативной регуляции. По ре-зультатам временного анализа до лечения в покое у пациентов обеих групп было выявлено нарушение вегетативного гомеостаза в виде статистически значимого снижения показателей активности парасимпатического звена ве-гетативной регуляции (RMSSD), а также суммарного эффекта вегетативной регуляции (SDDNN). При спектральном анализе в обеих группах выявлено статистически значимое преобладание влияния эрготропных симпатических влияний над трофотропными (LF волны), что является вегетативным корреля-том тревоги, стресса. В 60,9% случаев вегетативная регуляция переходила с автономного на центральный контур, отмечалось преобладание гумораль-но-метаболического типа вегетативного реагирования над рефлекторным, что было связано с истощением активности симпатической нервной системы. Этот тип вегетативной регуляции не способен быстро обеспечить гомеостаз и отражает снижение адаптационного потенциала (Хаспекова Н. Б. 1996). Оценка ортостатической нагрузочной пробы также выявляла гиперсимпати-котоническое вегетативное обеспечение деятельности.
