Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 15
1.1 Вазомоторные нарушения у больных с хронической ишемией головного мозга 15
1.2. Принцип симметрии в биологии и его роль в регуляции основных функций организма
1.3. Диагностика хронической ишемии головного мозга 24
1.4. Диагностика функционального состояния вегетативной нервной системы при хронической ишемии головного мозга
1.5. Методы лечения хронической ишемии головного мозга 32
ГЛАВА 2. Характеристика контингента, материалов и методов исследования . 36
2.1. Общая характеристика больных 36
2.2. Методы решения поставленных задач 37
2.3. Методы оценки функционального состояния кровообращения в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне
2.4. Методы лечения 43
2.5. Статистические методы анализа наблюдений 47
ГЛАВА 3. Характеристика больных и методов коррекции гемодинамических нарушении в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне .
3.1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 48
3.2. Распределение больных по группам 50
3.3. Клиническая характеристика и функциональное состояние гемодинамики в магистральных артериях головы у больных, разгруппированных по условиям лечения
3.4. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных, раз группированных по условиям лечения
3.5. Данные клинических и биохимических методов исследования у больных раз группированных по условиям лечения
ГЛАВА 4. Результаты курортного лечения и динамика основных показателей . 66
4.1. Динамика основных клинических проявлений 66
4.2. Динамика показателей кровообращения в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне
4.3. Динамика функционального состояния нервной системы 84
4.4. Динамика основных показателей обмена веществ и свертывающей системы крови 87
4.5. Роль симметрии скоростных показателей кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне в регуляции компенсаторных функций организма
4.6. Анализ реакций механизма регуляции компенсаторных функций организма на возникновение асимметрии скоростных показателей кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне на регрессионной модели
4.7. Отдаленные результаты курортного лечения 127
Обсуждение результатов 130
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Литература
- Принцип симметрии в биологии и его роль в регуляции основных функций организма
- Методы оценки функционального состояния кровообращения в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне
- Клиническая характеристика и функциональное состояние гемодинамики в магистральных артериях головы у больных, разгруппированных по условиям лечения
- Динамика основных показателей обмена веществ и свертывающей системы крови
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из сложнейших задач, стоящих перед медицинской наукой 21 века является изучение путей профилактики, лечения и снижения летальности от цереброваскулярных заболеваний. В наши дни сосудистые заболевания головного мозга остаются в центре внимания общества из-за весьма тревожной эпидемиологической ситуации по заболеваемости инсультом в России, а также в связи с катастрофическими последствиями различных форм цереброваскулярной патологии для физического и психического здоровья нации (З.А. Суслина, А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина и др., 2010). По данным ВОЗ, ежегодно от цереброваскулярных заболеваний умирают около 5 млн. человек (В.И. Скворцова, 2009).
При этом в последние годы отмечается повышение внимания к медицинской и социальной значимости хронических форм ишемических цереброваскулярных заболеваний (Н.Н. Яхно, 2006; K. Rockwood et al., 2002), сформировалось понятие о факторах риска развития сосудистых заболеваний мозга (A. Appels, F. Otten, 1992; J. Kim, S. Yoon, S. Lee Et al., 1998; W. Kernan, C. Viscoli, L. Brass, 2000, Y. Makino Et al., 2000).
Наряду с традиционно рассматриваемыми факторами риска (гипертония, дислипидемия, курение, ожирение и др.), число которых неуклонно растет (А.Н. Разумов, 2007) в последнее время усилилось влияние проблем дизрегуляции, дизадаптации (В.П. Казначеев, 2006; Н.В. Ефименко, и соавт., 2006 - 2010).
Уточнению этиологических факторов и патофизиологических механизмов болезни, диагностике, лечению и профилактике ЦВЗ посвящены многочисленные исследования, результаты которых по большей части успешно внедряются в медицинскую практику.
Несмотря на большое число исследований, остаются нерешенными еще многие вопросы патогенеза, оптимальной стратегии профилактики, эффективности лечения и прогноза данного вида патологии (Е.Г. Клочева, 2000; Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин, 2001; М.М. Одинак, 2002; Е.И. Гусев, 2003; В.Д. Трошин с соавт., 2006). Решение этих вопросов, направленных на сохранение здоровья, достижение активного долголетия и повышение качества жизни людей является важнейшей медико-социальной задачей.
Более чем у трети пациентов причиной ишемических инсультов являются поражения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы. Современные научные исследования позволили впервые выделить ишемический инсульт экстракраниального генеза, который имеет свои патогенетические, клинические, диагностические и лечебно-профилактические особенности, что позволяет говорить о необходимости нового научного подхода в профилактике ишемического инсульта.
Доступность экстракраниальных артерий различным методам обследования и профилактическому лечению позволяет проводить раннюю диагностику и своевременное, экономически более выгодное лечение начальных стадий нарушений мозгового кровообращения.
Смещение диагностических, лечебных и профилактических акцентов с интра- на экстракраниальные артерии позволяет подойти к проблеме ЦВЗ более целенаправленно и эффективно. Наиболее эффективный подход в решении проблемы ЦВЗ включает своевременное выявление и коррекцию факторов риска, а также проведение комплексной системы профилактики, включающей более активную диагностику и лечение патологии экстракраниальных артерий.
Доказано, что профилактика инсульта уже на ранних стадиях клинической манифестации цереброваскулярной патологии является наиболее перспективным направлением (И.В. Дамулин 2002; Д.М. Хаджиев, 2003).
Поэтому основными задачами на современном этапе являются снижение заболеваемости цереброваскулярными расстройствами, своевременное и целенаправленное оказание эффективной медицинской помощи, активное проведение профилактических мероприятий, в том числе, а быть может, и в первую очередь, с использованием преформированных курортных факторов.
В связи с вышеизложенным, несомненно представляет интерес оценка роли слабоуглекислых минеральных ванн и их сочетанное использование с магнитолазерной, мануальной и детензортерапией, а также возможность замены минеральных ванн на пенносолодковые у больных с хронической ишемией головного мозга. Проведенный патентно-информационный поиск свидетельствует, что исследования в этом плане ранее не проводились.
Цель исследования: оптимизация процесса медицинской коррекции гемодинамических нарушений в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне у больных с хронической ишемией головного мозга I стадии с использованием преформированных факторов низкогорного бальнео-климатического курорта, на основе многомерных высокоинформативных оценок разнотипных параметров, значимо определяющих динамику кровотока и показатели его асимметрии в изучаемом сосудистом русле.
Задачи исследования:
1. Оценить состояние гемодинамики в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне, а так же вегетативной нервной системы у пациентов с хронической ишемией головного мозга I стадии, получавших санаторно-курортное лечение на бальнео-климатическом курорте города Железноводск при наличии сопутствующей патологии: атеросклероз I стадии, гипертоническая болезнь I-II стадии, остеохондроз шейного отдела позвоночника с дисциркуляторными расстройствами в позвоночных артериях.
2. Исследовать влияние слабоуглекислых минеральных ванн, мануальной терапии, магнитолазерной терапии, детензортерапии и пенносолодковых ванн на показатели гемодинамики в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне и оценить особенности вегетативной и гуморальной реакции при данной патологии и избранных средствах лечения.
3. Изучить динамику клинических параметров, скоростных показателей кровотока, данных обмена и кроветворения, а так же показателей вариабельности сердечного ритма под влиянием комбинированного курортного лечения.
4. Разработать и научно обосновать методики коррекции нарушений кровообращения в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне с использованием слабоуглекислых минеральных ванн, мануальной терапии, магнитолазерной терапии, детензортерапии и пенносолодковых ванн с позиций теоретико-информационного подхода.
5. Разработать прогностическую математическую модель для оценки гемодинамической эффективности различных комплексов санаторно-курортного лечения.
Научная новизна работы
На основании проведенного исследования впервые:
– на значительном клиническом материале, при использовании современных инструментальных методов оценки состояния гемодинамики в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне, научно доказана целесообразность комбинированного применения слабоуглекислых минеральных ванн и детензортерапии у больных с хронической ишемией головного мозга I стадии;
– получены данные о механизме комбинированного влияния слабоуглекислых минеральных ванн, мануальной терапии, магнитолазерной терапии, детензортерапии и пенносолодковых ванн на клинические проявления заболевания, на показатели гемодинамики в магистральных артериях головы, на особенности проявлений вегетативной регуляции в отношении обменных процессов и кроветворения;
– патогенетически обоснованы приоритеты применения слабоуглекислых минеральных ванн, мануальной терапии, магнитолазерной терапии, детензортерапии у данной категории больных и определена роль этих факторов воздействия в комплексном курортном лечении;
– доказана высокая эффективность комбинированных методов лечения хронической ишемии головного мозга, включающих, помимо традиционного подхода с использованием слабоуглекислых минеральных ванн, применение мануальной терапии, магнитно-лазерной терапии, детензортерапии;
– уточнены особенности воздействия различных комплексов восстановительного лечения, разработаны и реализованы в клинической практике оригинальные методы лечебной коррекции и профилактики хронической ишемии головного мозга в условиях низкогорного бальнео-климатического курорта Железноводск;
– впервые на математической модели получены данные, объясняющие роль асимметрии кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне в отношении компенсаторных реакций при гемодинамических нарушениях.
Теоретическая значимость работы
Впервые оценена роль асимметрии параметров кровотока в магистральных артериях головы на связи с параметрами метаболизма и кроветворения, и с применением методов теории информации и регрессионного анализа патогенетически обоснованы новые подходы к назначениям комплексного лечения данного контингента с использованием слабоуглекислых минеральных ванн, манитолазерной терапии, мануальной терапии, детензор-терапии у больных с хронической ишемией головного мозга.
Практическая значимость.
– на основании полученных данных для практического здравоохранения разработаны и предложены новые дифференцированные методики лечения больных с хронической ишемией головного мозга.
– разработан алгоритм диагностики для больных с хронической ишемией головного мозга, обусловленной особенностями патологии экстракраниальных артерий, который включает в себя клинические, лучевые, кардиоинтервалометрические методы исследования, проведение ультразвуковой диагностики на начальных этапах манифестации цереброваскулярных симптомов экстракраниального генеза, что позволяет с высокой надежностью определяться в тактике профилактического лечения.
– комбинированное применение мануальной терапии, магнитно-лазерной терапии, детензортерапии в комплексе с использованием слабоуглекислых минеральных ванн позволяет повысить общую эффективность курортного лечения, предупредить или ослабить прогрессирование заболевания у больных с хронической ишемией головного мозга, улучшить качество жизни данного контингента больных.
Результаты исследований рекомендуется использовать в работе санаторно-курортных учреждений с целью профилактики возникновения и прогрессирования недостаточности мозгового кровообращения.
Положения, выносимые на защиту.
1. Комбинированное использование слабоуглекислых минеральных ванн и детензортерапии позволяет добиться клинически выраженного улучшения состояния и продлить ремиссию у больных с хронической ишемией головного мозга.
2. Эффекты курсового применения слабоуглекислых минеральных ванн, детензор-терапии, магнито-лазерной терапии, мануальной терапии и пенносолодковых ванн у больных с хронической ишемией головного мозга, различаются в зависимости от вариантов их комбинированного использования, а именно:
- под влиянием слабоуглекислых минеральных ванн, детензор-терапии, магнито-лазерной терапии, мануальной терапии улучшаются скоростные показатели кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне, нормализуется сосудистый тонус и сосудистые реакции, устраняется вегетативная дисфункция, купируются клинические проявления.
- сочетанное использование магнито-лазерной и мануальной терапии не дает желаемого результата, при этом значимо вызывая напряжение процессов адаптации,
- замена пенносолодковыми ваннами слабоуглекислых минеральных ванн не оказывает существенного положительного воздействия на скоростные показатели кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне, а в ряде случаев способствует их снижению.
3. Для больных с хронической ишемией головного мозга при различной степени снижения кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне характерно наличие асимметрии скоростных показателей, определяемых по данным ультразвуковой допплерографии.
4. Под влиянием слабоуглекислых минеральных ванн, детензор-терапии, уменьшается асимметрия показателей кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне, при этом замена пенносолодковыми слабоуглекислых минеральных ванн приводит к ее увеличению.
5. Проявления асимметрии в изменениях параметров, характеризующих тонус сосудов в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне отражаются значимыми откликами со стороны метаболизма и кроветворения.
Апробация работы. Результаты работы доложены на Научно-практической конференции, посвященной 35-летию УНЦ МЦ УД Президента РФ в г. Москве в 2003 г., на Всероссийском форуме «Здравница-2004» в г. Санкт-Петербурге 5-8 октября 2004 г., на Научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» УДП РФ в г. Москве в 2005 г., на Всероссийской научно-технической конференции с международным участием «Медицинские информационные системы» в г. Таганроге 11-14 сентября 2006 г., на I Международной научной конференции «Системный синтез и прикладная синергетика» в г. Пятигорске 03-05 октября 2006 г., на V Международной научной конференции «Системный синтез и прикладная синергетика» в г. Пятигорске 07-11 октября 2013, на Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 150-летию Русского Бальнеологического общества «Актуальные вопросы курортной науки: Прошлое, настоящее и будущее» в ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии», г. Пятигорск 17-18 октября 2013 г.
Внедрение результатов исследования. Методы сочетанного использования курортных факторов и детензор-терапии для лечения больных с хронической ишемией головного мозга внедрены в практику работы Железноводских санаториев “Дубрава”, “Им. 30 - летия Победы”, “Русь”.
Публикации. Материалы диссертации изложены в 12 научных публикациях, из них 3 опубликованы в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 191 листе машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.
Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 28 рисунками.
Указатель использованной литературы состоит из 247 источников, в том числе 206 отечественных и 41 зарубежных авторов.
Принцип симметрии в биологии и его роль в регуляции основных функций организма
Тонус сосудов сопротивления и распределения был изменен по дистоническому типу, описанные выше нарушения кровотока сопровождались повышением тонуса сосудов малого калибра в 61,5%, снижением тонуса сосудов малого калибра в 19,2%. Исходные значения ДСИ свидетельствовали о затруднении венозного оттока по дефицитному типу в 53,8%.
Визуальная оценка РЭГ включала следующие качественные характеристики: регулярность волн, форма вершины, конфигурация ее восходящей и нисходящей части, отношение их к изолинии, крутизна наклона восходящей части, местонахождение инцизуры, наличие или отсутствие венозной волны и дополнительных волн. О повышении тонуса сосудов среднего и особенно малого калибра свидетельствовало нарастание длительности анакроты (вследствие удлинения периода медленного наполнения), наличие закругленной вершины с расположением дикротического зубца ближе к вершине кривой, возрастание ДКИ и ДСИ. При резком повышении тонуса мозговых сосудов отмечалось значительное уменьшение амплитуды волн, двухступенчатый подъем анакроты, М-образная (двугорбая) форма РЭГ - волны.
Снижение тонуса сосудов проявлялось на РЭГ гипотоническим типом кривой, для которой характерны нарастание крутизны подъема, укорочение длительности анакроты, заострение вершины, смещение увеличенного дикротического зубца к ее основанию, дополнительные волны, небольшая пресистолическая волна и уменьшение ДКИ. При венозном застое катакрота становилась растянутой и выпуклой, появлялась резко выраженная венозная волна.
Внутричерепная гипертензия характеризовалась резким возвышением диастолической волны и значительным увеличением амплитуды РЭГ - волны и выявлялась в 19,2%. При церебральной ишемии наблюдалось значительное снижение систолической волны при одновременном увеличении диастолической и выявлялось в 3,8%. В целом данные первичного реоэнцефалографического исследования представлены в табл. 3:
I группа характеризовалась умеренным снижением пульсового кровенаполнения в полушарных отведениях (р 0.01), затруднением венозного оттока (р 0.05), повышением тонуса сосудов малого калибра (р 0.05). II группа характеризовалась умеренным повышением пульсового кровенаполнения в полушарных отведениях, нормальными показателями венозного оттока, повышением тонуса сосудов малого калибра (р 0.05).
III группа характеризовалась значительным повышением пульсового кровенаполнения в полушарных отведениях, затруднением венозного оттока, повышением тонуса сосудов малого калибра.
IV группа характеризовалась нормальными показателями пульсового кровенаполнения в полушарных отведениях, затруднением венозного оттока, повышением тонуса сосудов малого калибра, асимметрией тонуса сосудов малого калибра.
V группа характеризовалась повышением пульсового кровенаполнения в полушарных отведениях (р 0.05), затруднением венозного оттока (р 0.01), асимметрией тонуса сосудов малого калибра.
VI группа характеризовалась пограничными с нормальными показателями пульсового кровенаполнения в полушарных отведениях, затруднением венозного оттока, повышением тонуса сосудов малого калибра, асимметрией тонуса сосудов малого калибра.
При изучении экстракраниальной гемодинамики отмечались типичные патологические изменения большинства параметров, что соответствовало клиническим проявлениям нарушения циркуляции в ВББ и бассейне сонных артерий. Однако характерной для пациентов с ХИМ зависимости патологических изменений от длительности заболевания выявлено не было.
Допплерографический профиль исследовался у пациентов всех групп с качественным и количественным соразмерным сравнением показателей.
При оценке допплеровского сигнала учитывали следующие показатели: 1. Общее уменьшение размеров допплеровской волны. 2. Преобладание уменьшения диастолического потока по сравнению с систолическим. 3. Уширение систолической волны по сравнению с ее высотой. 4. Асимметрию кровотока в симметричных артериях, где в качестве характеристики асимметрии был избран таксономический коэффициент дивергенции (А.И. Субетто, 1984), т.е. квадрат разности показателей кровотока слева и справа, отнесенной к их сумме d = ((xupw - хлев) / (хправ + хлев)) .
При количественной оценке допплеровского сигнала измеряли основные параметры линейной скорости кровотока (ЛСК): систолическую скорость кровотока, конечную диастолическую скорость кровотока, среднюю скорость кровотока (отражается среднее за сердечный цикл значение скорости кровотока в центральном канале сосуда) в см/сек. Сравнение полученных результатов ЛСК проводили с их нормальными показателями, полученными В.Г. и С.Э. Лелюк (2007 г.)
Для парных прецеребральных артерий (сонные и позвоночные артерии) дополнительно рассчитывали пульсационный индекс (ПИ, R. Gosling, 1975 г.) - отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скоростей к средней скорости кровотока. Нормативное значение: 1,2 - 1,5. В формуле расчета ПИ используется среднее значение скорости кровотока, что дает возможность более точно оценивать форму кривой кровотока и количественно анализировать ЛСК даже при нулевом диастолическом кровотоке, когда другие индексы теряют математический смысл. Считается, что наиболее чувствительным маркером изменения уровня периферического сопротивления в бассейне лоцируемой артерии является именно пульсационный индекс.
При анализе данных, полученных при ультразвуковом допплеровском исследовании экстракраниальных прецеребральных артерий, было установлено, что средние значения величины показателей кровотока каротидных артерий у всех 131 пациентов в целом существенно не отличались от показателей, характерных для здоровых лиц: ОСА MCK S -69,97 ± 1,6 см/сек., D - 67,83 ± 1,54 см/сек., ВСА MCK S - 67,49 ± 1,10 см/сек, D - 65,91 ± 1,24 см/сек., за исключением тенденции к некоторому снижению средней скорости кровотока в общих сонных артериях ССК S - 32,49 ± 0,70 см/сек., D - 30,32 ± 0,65 см/сек. (в 30% случаев она была снижена) и во внутренних сонных артериях в 6,8% случаев, ССК S - 40,33 ± 0,90 см/сек., D -38,72 ±0,91 см/сек. Гемодинамически значимая асимметрия кровотока в общих сонных артериях отмечалась в 22,2%; во внутренних сонных артериях в 29,9 %;
Повышение уровня периферического сопротивления общих сонных артерий ПИ ОСА S - 1,95 ± 0,12, D - 1,96 ± 0,09 выявлено у 32% пациентов, внутренних сонных артерий ПИ ВСА S - 1,25 ± 0,07, D - 1,33 ± 0,06 у 14% пациентов. Изменения были выявлены в одинаковой степени во всех исследуемых группах (табл. 5 и 6).
Методы оценки функционального состояния кровообращения в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне
Разнонаправленная динамика данных клинического и биохимического анализов крови влечет за собою предположения о более сложных взаимосвязях показателей регуляции обмена и кроветворения с динамикой скоростных показателей кровотока в МАГ на экстракраниальном уровне, проявляющихся, в первую очередь, асимметрией.
Роль симметрии скоростных показателей кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне в регуляции компенсаторных функций организма
Сложность регуляции основных функций организма в норме и патологии определяется образованием большого количества функциональных систем, её обеспечивающих (П. Анохин, 1975). Многообразие реакций организма на изучаемые в курортных условиях низкогорья факторы и комплексы восстановительного лечения проявляется в ответах большого количества взаимосвязанных функциональных систем и при современных технологиях анализа подчас нелегко учесть не только все их взаимоотношения, но даже и большинство из них. Однако существует ряд общебиологических закономерностей, которые могут быть описаны математически и интерпретированы с точки зрения физиологии (Н. Рашевски, 1966; К.В. Судаков, 1999, 2002). Одной из важнейших таких закономерностей является симметрия, во многом обуславливающая диапазоны функционирования физиологических систем, определяющих внутренние и внешние проявления жизнедеятельности (Б.В. Огнев, 1948; Н.Н. Брагина, Т.А. Доброхотова, 1988).
Однако, такой важный показатель, как симметрия скоростных показателей кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне и её нарушение, как и собственная ответная реакция организма на возникновение асимметрии кровотока, пока еще изучены недостаточно. Сопоставляя клинические и функциональные данные, сопровождающие динамику лечения больных с ХИМ, справедливо было бы усомниться в однонаправленности причинно-следственной цепи, образующей механизмы восстановления здоровья таких пациентов. Видимо, возникающая у таких больных асимметрия скоростных показателей кровотока в МАГ на экстракраниальном уровне вызывает активацию достаточно сложной системы с обратной связью, и роль её в этой системе по сей день остается неясной.
Задавшись целью выявить зависимые отношения в цепи обратной связи механизма регуляции компенсаторных функций организма при вазомоторных нарушениях у больных с ХИМ, мы оценили значимость проявлений асимметрии кровотока в МАГ на экстракраниальном уровне, при этом были проанализированы параметры ультразвуковой допплерографии и реоэнцефалографии в сопоставлении с данными клинических анализов крови и биохимическими показателями. Исходя из предположения, что небольшие расхождения при небольших значениях величин показателей гемодинамики физиологически не менее значимы, чем их большие отклонения при больших величинах, в качестве характеристики асимметрии кровотока мы воспользовались показателем таксономической дивергенции ((хправ - хлев) / (хправ + хлев)) , т.е. квадратом разности показаний слева и справа, отнесенной к их сумме (А.И. Субетто, 1984).
Как видно из таблиц 35а и 356, 36а и 366, при позитивных в целом изменениях многих фиксируемых показателей здоровья, к концу лечения асимметрия кровотока в магистральных артерий головы уменьшалась не во всем диапазоне, некоторые параметры поменяли полярность, а другие, даже и, не будучи ранее асимметричными, проявили это свойство. В частности, по параметру максимальной скорости кровотока в абсолютных величинах ощутимые изменения нашли свое отражение лишь на уровне позвоночных артерий. Похожей, по сути, оказалась динамика по параметру средней скорости кровотока, но, кроме того, на уровне общих сонных артерий в непараметрических проявлениях отмечены односторонние изменения (справа), отразившиеся усилением осцилляторных тенденций. Они проявили себя на том же уровне так же и по параметру диастолической скорости кровотока, и при этом на других уровнях не было отмечено значимой динамики за исключением отличий в распределениях, выявляемых по критерию «лямбда» Колмогорова на уровне позвоночных и внутренних сонных артерий. Пульсативный индекс отразил динамику более всего в различии дисперсий на уровне внутренних, позвоночных и надблоковых артерий и, кроме того, отмечены односторонние изменения по средним величинам и по средним рангам на уровне позвоночных артерий.
Клиническая характеристика и функциональное состояние гемодинамики в магистральных артериях головы у больных, разгруппированных по условиям лечения
Полученное формальное описание висцеральной регуляции в форме уравнений регрессии, связующих показатели асимметрии скоростных показателей кровотока в МАГ на экстракраниальном уровне с показателями обмена и кроветворения, в представлениях до- и после лечения существенно отличаются. А коэффициенты регрессии на нормированных (приведенных к нулевой средней и к единичной дисперсии) переменных по сути выражают величину вклада, возникшей в процессе развития заболевания асимметрии кровотока в парных сосудах МАГ на экстракраниальном уровне, по каждому из наблюдаемых параметров биохимического и клинического анализов крови. И это можно рассматривать как косвенное свидетельство изменения активности висцеральной регуляции в отношении обмена и кроветворения.
По-видимому, парабиотическое состояние регуляции, опирающейся на интрорецепцию крупных сосудов (ОСА, ВСА и ПА), приводит к тому, что основным сосудистым регионом формирования ранних стадий ХИМ становится микроциркуляторное русло и одновременно указывает на важную патогенетическую значимость функционального состояния эритроцитарного звена сосудисто-клеточного гемостаза при ранних стадиях ХИМ и на недостаточность компенсаторных механизмов его регуляции, возникающих на фоне уже сформировавшейся хронической гипоксии.
Клинический и функциональный эффекты санаторно-курортного лечения у больных с хронической ишемией головного мозга сочетаются с непростой динамикой скоростных показателей кровотока в МАГ на экстракраниальном уровне. И не исключено, что это отражение глобального биологического закона, касающегося роли нарушения симметрии скоростных показателей кровотока в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне в изменении адаптационных процессов. Возрастание количества информации к концу лечения - это свидетельство тенденции к восстановлению более эффективной висцеральной регуляции.
За период проведения работы нами изучены отдаленные результаты курортного лечения у 54 больных ХИМ. И это весьма интересно, поскольку вопросы реабилитации больных с ХИМ, как непосредственно, так и в отдаленные сроки после санаторно-курортного лечения, интенсивно разрабатываются во всем мире. Но при этом пока еще недостаточно изучены роль и итоги реализации лечебного потенциала низкогорных курортов в реабилитации этой категории больных.
Нами отдаленные результаты реабилитации изучались в течение 1 года после курортной терапии. Больные поступали повторно на лечение в санаторий «Дубовая Роща» города Железноводск, где им проводились общее клиническое обследование, изучались скоростные показатели кровотока по МАГ на экстракраниальном уровне, показатели РЭГ, а также интервалокардиометрии, контроль клинических и биохимических показателей. Также, для изучения отдаленных результатов применялся анкетный метод. Средний возраст больных этой составил 50,2+1,4 года. Средняя давность заболевания равнялась 7,1+0,83 года.
Головная боль была доминирующей жалобой у 47 (87%) пациентов, головокружение у 42 (77,8%) пациентов, жалобы на боли и ограничение движений в шейном отделе позвоночника у 24 (44,4%) пациентов, слабость, повышенная утомляемость имели место у 17 (31,5%).
Клинический неврологический осмотр выявил неуверенность при выполнении координационных проб в 15 (27,8%) и неустойчивость в позе Ромберга в 28 (51,9%) случаев, при мануальном тестировании и исследовании биомеханики позвоночника практически у 23 (42,9%) пациентов отмечено ограничение объема активных и пассивных движений в нижнешейных сегментах и цервико-торакальном переходе.
В соответствии с ранее выполненной рандомизацией так же изучалось 6 групп, сопоставимых по основным клиническим проявлениям ХИМ, а также возрасту и полу: группа I ("Базовый комплекс") - 13 пациентов, группа II ("Базовый комплекс + МЛТ") - 11 пациентов, группа III ("Базовый комплекс + МТ") - 3 пациента, группа IV ("Базовый комплекс + МЛТ + МТ") - 3 пациента, группа V ("Базовый комплекс + ДТ") - 12 пациентов, группа VI ("Базовый комплекс с ПСВ") - 12 пациентов.
В итоге повторного лечения по непосредственным результатам курортного лечения 49 пациентов (90,8%) с ХИМ были выписаны с оценкой " улучшение", среди них по объективным данным (скоростные показатели кровотока по МАГ на экстракраниальном уровне, показатели РЭГ, а также интервалокардиометрии) отмечено преимущество 5-го и 1-го лечебных комплексов (93 и 91,5%); примерно одинаково эффективными показали себя 3-й, 2-й и 4-й комплексы и только 6-й комплекс оказался менее эффективным - всего 78%.
Анализ отдаленных результатов реабилитационного лечения исследуемых больных показал, что положительные сдвиги в состоянии пациентов всех групп, возникшие в результате пребывания на курорте сохранялись и в отдаленные сроки после курортного лечения. Это проявлялось: в улучшении общего самочувствия, улучшении гемодинамики по МАГ на экстракраниальном уровне, что проявилось, прежде всего, в виде увеличения ССК преимущественно в позвоночных артериях. Продолжительность периода улучшения была наибольшей у больных, получавших 5 лечебный комплекс и в среднем равнялась 11,6+0,52 месяца, а наименьшей у больных, получавших 6 лечебный комплекс, она составила 8,5+0,43 месяца, в остальных группах была примерно одинаковой и составляла от 9,8+0,32 до 10,2+0,28 месяца.
Важно отметить, что у пациентов, получавших 5 лечебный комплекс тенденция к увеличению продолжительности периода улучшения после курортного лечения, вероятно, является следствием того, что и эффективность воздействия этого комплекса на динамику клинических симптомов и улучшение гемодинамики по МАГ на экстракраниальном уровне в процессе курортного лечения так же была самой высокой.
По нашему мнению, отчетливое улучшение скоростных показателей кровотока в МАГ на экстракраниальном уровне, сохраняющееся на протяжении от 9,8 до 11,6 месяцев, свидетельствует о хорошей эффективности 1-5 лечебных комплексов и позволяет включить их в курс реабилитации пациентов с ХИМ.
Динамика основных показателей обмена веществ и свертывающей системы крови
Таким образом, полученные нами данные подтверждают более высокую эффективность 5-го лечебного комплекса, значительную положительную динамику 1-го базового комплекса, хороший эффект от лечения, но с некоторыми особенностями воздействия на скоростные показатели кровотока и его симметрию во 2-й, 3-й и 4-й группах и наименьшую эффективность 6-го лечебного комплекса, а по ряду объективных показателей и отрицательную динамику при его использовании в отношении данного контингента больных.
У больных 1-й и 5-й групп отмечалось увеличение как линейных, так и объемных показателей кровотока в общих, внутренних и позвоночных артериях, что свидетельствовало об улучшении мозговой гемодинамики. Значения этих показателей приближались к значениям, характерным для здоровых лиц. Индексы резистентности в указанных сосудах снижались, что указывало на улучшение сосудистого тонуса. Снижение повышенных до начала лечения индексов циркуляторного сопротивления до границ возрастной нормы свидетельствует об уменьшении степени выраженности вазоконстрикторных реакций в бассейне этих сосудов и способствует оптимизации прецеребрального кровотока. Иными словами, выявлено, что у больных с ХИМ при поражении МАГ на экстракраниальном уровне использование различных комплексов санаторно-курортного лечения характеризуется разными гемодинамическими эффектами и особенностями воздействия на центральный и автономный контуры регуляции вегетативной нервной системы. При этом значительное усиление влияния центрального контура регуляции на автономный вызывает затруднение адаптационных процессов, что с прогностической точки зрения крайне неблагоприятно (P.M. Баевский, 1997) и, следовательно, должно учитываться при составлении индивидуальных программ реабилитационно-восстановительного лечения. При нарушениях кровообращения в МАГ на экстракраниальном уровне состояние центральной вегетативной регуляции системы кровообращения претерпевает не только клинические, но и субклинические изменения. И, проявляется это, видимо, не только в том, что по данным анализа ИКМ, возникает уменьшение общей мощности спектра вариабельности ритма сердца с преобладанием в структуре спектра гумораль-но-метаболических влияний, как, впрочем и с депрессией канала нервной регуляции - в большей степени парасимпатической активности, и в меньшей -симпатической. Отмеченные дезадаптационные проявления, имеющие место у пациентов с ХИМ, видимо коррелируют в первую очередь с тяжестью це-реброваскулярной патологии.
Анализируя корреляционные матрицы, раскрывающие связи показателей биохимии и кроветворения не только с коэффициентами дивергенции данных УЗДГ для парных МАГ на экстракраниальном уровне, но и между собой, нам удалось показать, сколь велико количество информации в них, когда измеряются скорость кровотока в систолу и средняя скорость кровотока. При этом выявляются закономерности, которые могут быть представлены в форме уравнений регрессии, отчего удается не только оценить веса влияния асимметрии кровотока по каждому из параметров обмена и кроветворения, как до-так и после лечения, но и в сопоставлении «до- и после лечения» увидеть отдельные детали механизма управления этими процессами.
Это проявляется в наибольшей мере в отношении уровня тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, МСНС и лейкоцитов. И при этом картина регуляции к концу лечения сменяется, по существу, на противоположную.
Но не менее информативным оказывается на тех же артериях и показатель ССК, отражая ту же динамику еще более полно. Вместе с тем, по показателю средней скорости кровотока те же зависимости, конечно же, проявляются уже не столь отчетливо.
На уровне ПА взаимосвязь асимметрии МСК до лечения выражена в меньшей мере, чем после лечения, а характер ее влияния меняется и усиливается лишь в отношении МСНС и числа лейкоцитов. То же распределение интенсивности влияния мы видим и по показателю ССК по ПА, хотя проявляется оно уже не столь явно, как на величинах МСК.
Очевидно, что к концу курортного лечения количество информации возрастает и особенно в отношении МСК и ССК в позвоночных и внутренних сонных артериях. Возрастание количества информации к концу лечения - это свидетельство тенденции к восстановлению более эффективной висцеральной регуляции. И исходное количество, и рост количества информации в отношении биохимии порой проявляют себя в динамике не только на один, а иногда на два, а то и на три порядка.
Обмен и кроветворение - это важнейшие функции нашего организма, но пока еще мало достаточно надежных и доказательных представлений о том, как работают нервная и гуморальная системы, осуществляя их регуляцию. И продвижение в направлении к пониманию того, как осуществляется регуляция обмена и кроветворения, откуда, какие и с какой интенсивностью поступают сигналы, несомненно полезно в терапии не только ХИМ, но так же дает возможность влиять на другие важнейшие функции нашего организма.
По мере развития патологических изменений, влияющих на скоростные показатели кровотока и нарушающих его симметрию в парных наружных, внутренних сонных и позвоночных артериях, выполняющих свою важнейшую роль в кровоснабжении головного мозга, возникают изменения в состоянии процессов обмена и кроветворения. Эти изменения неодинаково проявляют свою регулирующую роль до- и после санаторно-курортного лечения.
Но мы видим, что в итоге положительных изменений, характеризуемых многими фиксируемыми показателями здоровья, к концу лечения асимметрия гемодинамики сглаживалась не во всем диапазоне, некоторые параметры поменяли полярность, а некоторые, даже и не будучи ранее асимметричными, проявили это свойство. Именно это потребовало от нас отвести особое внимание роли асимметрии в регуляции обмена и кроветворения.
Факты зависимости асимметрии скоростных показателей кровотока в МАГ и показателей обмена и кроветворения наводят на мысль о том, что из 150
менение условий кровоснабжения головного мозга оказывается мотиватором регуляции обмена и кроветворения. Сигнализируя о необходимости изменений гомеокинетики организма и выполняя функции начального звена в соответствующей цепи висцерального регулятора этот фактор оказывается ведущим на протяжении всего лечения, хотя динамика скоростных показателей кровотока в парных наружных, внутренних сонных и позвоночных артериях в процессе лечения и их асимметрия вызывают неодинаковые проявления своей регулирующей роли у пациентов с ХИМ как до, так и после лечения.
Нами установлена главная закономерность: клинический и функциональный эффекты санаторно-курортного лечения у больных с ХИМ сочетаются с непростой динамикой скоростных показателей кровотока в МАГ на экстракраниальном уровне. И не исключено, что это отражение глобального биологического закона, касающегося роли нарушения симметрии скоростных показателей кровотока в изменении адаптационных процессов. А если это так, то возможны иные пути достижения и иные трактовки лечебного эффекта у вышеуказанного контингента больных, где врачебные коррекции показателей кровотока в МАГ на экстракраниальном уровне в определенных, конечно, пределах должны учитывать роль асимметрии скоростных показателей кровотока во взаимосвязи с особенностями обмена и кроветворения.
Несомненно, полученные нами данные свидетельствуют о возможности успешного включения детензортерапии в комплекс санаторно-курортного лечения у больных с хронической ишемией головного мозга, а так же использования для лечения этой категории пациентов природных курортных факторов, входящих в базовый лечебный комплекс. Замена слабоуглекислых минеральных ванн на пенносолодковые снижает эффективность 6-го лечебного комплекса, по ряду объективных показателей вызывая отрицательную динамику.
В то же время необходимы дальнейшие исследования в этом направлении. В частности, следует с осторожностью включать в комплексное сана 151 торно-курортное лечение больных с ХИМ дополнительные лечебные методы с высокой силой воздействия и особенно их сочетанное применение.
Синергетический эффект возникающий в итоге включения любых новых методик лечения, предлагаемых к использованию в санаторно-курортных учреждениях и реабилитационных центрах должен, на наш взгляд, оцениваться с применением и теоретико-информационного подхода, и методов, раскрывающих динамику процессов лечения, исходя из корреляций, отражающих взаимосвязь ряда параметров в цепи патогенеза. В этом направлении необходимы дальнейшие исследования и по отбору больных для направления на курортное лечение и по разработке дифференцированных методик применения курортных факторов, направленных на скорейшее восстановление и мобилизацию функциональных резервов организма у больных с хронической ишемией головного мозга.
