Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. История развития и основные аспекты реабилитации в Российском здравоохранении и за рубежом 16
1.2. Потребность и эффективность медицинской реабилитации в Российской Федерации и за рубежом 33
Глава 2. Методика, программа и организация исследования. Характеристика баз исследования 49
2.1. Методика, программа и организация исследования .49
2.2. Характеристика баз исследования 59
Глава 3. Анализ нормативно-правовой базы, регулирующей медицинскую помощь по медицинской реабилитации в Российской Федерации 63
3.1. Анализ нормативно-правовой базы по номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и фонда реабилитации коек по профилям медицинской реабилитации 64
3.2. Номенклатура специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере медицинской реабилитации 67
3.3. Органзация оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации 69
3.4. Лицензирование медицинской деятельности в сфере медицинской реабилитации 77
3.5. Нормативно-правовое регулирование в сфере стандартизации медицинской реабилитации 79
Глава 4. Анализ современного состояния медицинской реабилитации в разрезе субъектов Российской Федерации 83
4.1. Анализ сети медицинских организаций, оказывающих помощь по медицинской реабилитации по данным органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения 83
4.2. Анализ деятельности медицинских организаций, оказывающих помощь по медицинской реабилитации, по данным статистической отчетности 105
4.2.1. Сети и оценка основных показателей деятельности медицинских организаций (структурных подразделений) по данным статистической отчетности 105
4.2.2. Анализ кадровых ресурсах 119
4.3. Сравнительный анализ сведений о медицинских организациях, оказывающих помощь по медицинской реабилитации по данным органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и статистической отчетности 123
Глава 5. Заболеваемость взрослого населения по данным обращаемости и госпитализации в РФ и федеральных округах 126
5.1. Заболеваемость и госпитализация взрослого населения в Российской Федерации 126
5.1.1. Заболеваемость взрослого населения по данным обращаемости в Российской Федерации 126
5.1.2. Госпитализация взрослого населения в Российской Федерации... 130
5.2. Заболеваемость и госпитализация взрослого населения в федеральных округах и субъектах Российской Федерации 134
5.2.1. Заболеваемость (по обращениям) взрослого населения в федеральных округах 134
5.2.2. Госпитализация взрослого населения в федеральных округах... 144
Глава 6. Анализ заболеваемости взрослого населения по данным обращаемости и госпитализации в Российской Федерации 149
6.1. Повозрастная заболеваемость по обращаемости взрослого населения в Российской Федерации 149
6.2. Состав госпитализированных взрослых пациентов по возрастным группам 172
Глава 7. Определение нуждаемости взрослого населения в медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях .191
7.1. Определение нуждаемости взрослого населения в медицинской реабилитации в амбулаторных условиях 191
7.1.1. Показатели посещаемости взрослого населения по медицинской реабилитации в амбулаторных условиях 191
7.1.2. Повозрастные показатели посещаемости взрослого населения по медицинской реабилитации в амбулаторных условиях 195
7.1.3. Обращаемость взрослого населения для проведения медицинской реабилитации в амбулаторных условиях 211
7.1.4. Повозрастная обращаемость взрослого населения для проведения медицинской реабилитации в амбулаторных условиях 219
7.2. Определение нуждаемости взрослого населения в медицинской реабилитации в Российской Федерации в стационарных условиях 245
7.2.1. Нуждаемость взрослого населения в медицинской реабилитации в условиях стационара 245
7.2.2. Повозрастная нуждаемость взрослого населения для проведения стационарной медицинской реабилитации 252
7.3. Показатели деятельности стационара, оказывающего помощь по медицинской реабилитации 275
7.4. Нормативы объемов помощи взрослому населению по медицинской реабилитации 278
7.4.1. Нормативы объемов помощи взрослому населению по медицинской реабилитации в амбулаторных условиях 278
7.4.2. Нормативы объемов помощи взрослому населению по медицинской реабилитации в условиях стационара 279
Глава 8. Совершенствование развития медицинской реабилитации на основе разработки организационно-методических принципов 281
8.1. Совершенствование нормативно-правового регулирования в сфере медицинской реабилитации 281
8.2. Совершенствование государственной статистической отчетности в сфере медицинской реабилитации 283
8.3. Совершенствование методов определения нуждаемости в медицинской реабилитации 288
8.4. Предложения для оптимизации системы медицинской реабилитации в РФ 291
Заключение 296
Выводы 317
Практические рекомендации 320
Внедрение результатов исследования в практику322
Список литературы
- Потребность и эффективность медицинской реабилитации в Российской Федерации и за рубежом
- Характеристика баз исследования
- Органзация оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации
- Заболеваемость взрослого населения по данным обращаемости в Российской Федерации
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на доказанную эффективность медицинской реабилитации в преодолении последствий различных заболеваний, снижении инвалидности и повышении качества жизни пациентов (Крошнин С.М., 2003; Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2009; Айрапетова Н.С. и соавт., 2009; Горбунов Ф.Е. и соавт., 2010; Князева Т.А. и соавт., 2011; Жернов В.А. и соавт., 2011; Шакула А.В. и соавт., 2012), ее доступность населению РФ остается недостаточной (Иванова Г.Е., 2012; Скворцова В.И., 2013).
Принципиально новые предпосылки для развития медицинской реабилитации создаются совершенствованием нормативно-правовой базы. В частности, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ вводит определение медицинской реабилитации, Порядок организации медицинской реабилитации (утвержден приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н) содержит правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы профильных медицинских организаций и структурных подразделений, Номенклатура коечного фонда по профиям медицинской помощи (утверждена приказом Минздрава России от 17.05.2012 № 555н) включает койки по медицинской реабилитации, что создает условия для разработки новых подходов к оценке обеспеченности населения медицинской реабилитацией и требований к ее организации в разных условиях проведения (амбулаторные, стационарные).
Однако в настоящее время организация медицинской реабилитации, как и объективная оценка обеспеченности ею населения, представляют определенные трудности, в том числе, в связи со сложившейся ситуацией в нормативно-правовом регулировании и статистическом наблюдении. В частности, продолжают действовать отраслевые приказы по организации медицинской помощи по восстановительной медицине, входящие в противоречие с Порядком организации медицинской реабилитации, существующие формы федерального статистического наблюдения не отражают вопросы медицинской реабилитации, что является основанием для изучения нормативно-правовой базы с целью оптимизации регулирования организации медицинской реабилитации, а также формирования предложений по актуализации действующих и разработки новой формы статистического наблюдения.
Системное развитие медицинской реабилитации является значимым компонентом реализации государственной политики в сфере охраны здоровья граждан, о чем свидетельствует включение медицинской реабилитации в качестве отдельной подпрограммы в Государственную программу РФ «Развитие системы здравоохранения» (утверждена распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р). Ожидаемый результат реализации подпрограммы – достижение охвата медицинской реабилитационной помощью не менее 25 % пациентов. Однако потребность в медицинской реабилитации согласно заболеваемости населения остается до настоящего времени не изученной, поэтому ее определение является первоочередным мероприятием, предусмотренным в рамках выполнения указанной подпрограммы. Изучение нуждаемости в медицинской реабилитации различных возрастных групп взрослого населения РФ на основании показателей заболеваемости по обращаемости и госпитализации по поводу различных классов болезней является актуальной задачей, требующей решения на федеральном и региональном уровнях.
Одним из приоритетных направлений в обеспечении населения медицинской реабилитацией является реабилитация пациентов непосредственно после оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (мероприятие 5.1 подпрограммы). Возможность проведения при этом медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях диктует необходимость расчета нуждаемости и нормативов обеспеченности взрослого населения в амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации на основе показаний к ее проведению.
Все вышеизложенное позволяет заключить, что вопросы разработки организационно-методического обеспечения современной системы медицинской реабилитации в РФ являются в настоящее время весьма актуальными в восстановительной медицине.
Цель исследования: разработка организационно-методических принципов по совершенствованию и повышению доступности медицинской помощи по медицинской реабилитации путем обеспечения ее нормативным и методическим регулированием, статистической отчетностью.
Задачи исследования:
1. Определить существующие проблемы нормативно-правового регулирования организации и оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации в РФ на современном этапе развития системы здравоохранения.
2. Изучить соответствие действующих форм федерального статистического наблюдения современным потребностям в оценке обеспечения населения медицинской реабилитацией на уровне РФ и субъектов РФ и разработать предложения по их совершенствованию.
3. Рассчитать нуждаемость взрослого населения в амбулаторной и стационарной помощи по медицинской реабилитации на основе заболеваемости по обращаемости и госпитализации на койки круглосуточного пребывания при основных классах и группах болезней для разных возрастных групп.
4. Рассчитать нормативы обеспеченности взрослого населения в медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях в зависимости от класса, группы и нозологической формы заболевания на основе показаний к ее проведению, уровня заболеваемости по обращаемости и госпитализации.
5. Обосновать и разработать предложения по совершенствованию организации медицинской реабилитации, соответствующие подпрограмме «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей» Государственной программы РФ «Развитие системы здравоохранения».
Научная новизна.
На основе изучения действующих нормативных правовых актов, регулирующих оказание медицинской помощи в РФ, выявлены коллизии в связи с упразднением профиля медицинской помощи «восстановительная медицина» и введением понятия «медицинская реабилитация». Установлены документы, требующие отмены и документы, которые должны быть разработаны и приняты в развитие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Государственной программы РФ «Развитие системы здравоохранения», постановления Правительства РФ о лицензировании медицинской деятельности. Обоснованы и актуализированы первоочередные задачи по совершенствованию нормативно-правового обеспечения организации медицинской реабилитации в РФ.
На основе углубленного анализа результатов данных федерального статистического наблюдения и оперативных данных органов управления здравоохранением комплексно изучено современное состояние ресурсного обеспечения медицинской реабилитации в целом по России и в федеральных округах (число и показатели деятельности профильных медицинских организаций, отделений и кабинетов лечебной физкультуры, физиотерапии, мануальной терапии и рефлексотерапии, медицинские кадры, участвующие в оказании медицинской помощи по реабилитации). Показано, что существующие формы федерального статистического наблюдения не позволяют объективно оценить функционирование системы медицинской реабилитации. Установлено, что пациенты, нуждающиеся в амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации, не в полной мере обеспечены данным видом медицинской помощи.
Впервые для взрослого населения РФ определены научно обоснованные показатели общей и повозрастной нуждаемости в амбулаторной (показатель числа посещений к врачу по медицинской реабилитации, показатель обращаемости для проведения медицинской реабилитации) и стационарной (показатель госпитализации на койки круглосуточного пребывания) медицинской реабилитации непосредственно после оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и дифференцированные нормативы медицинской помощи по реабилитации по основным классам болезней на основе показаний и противопоказаний к ее проведению, оценки уровня и структуры заболеваемости по обращаемости и госпитализации.
Установлена средняя частота нуждаемости в медицинской реабилитации в амбулаторных (50,8% от всех пациентов, лечившихся амбулаторно) и стационарных (21,1% от всех пациентов, лечившихся в стационаре) условиях. Оценена зависимость нуждаемости в амбулаторной (по числу посещений к врачу по медицинской реабилитации) и стационарной (по числу случаев госпитализации для проведения медицинской реабилитации) медицинской реабилитации от класса болезней и возраста пациентов. Показано, что наибольшая нуждаемость в амбулаторной реабилитации характерна при болезнях системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, органов дыхания, а также в возрастной группе 70 лет и старше; наименьшая – при болезнях глаза и его придаточного аппарата, уха и сосцевидного отростка, и в возрастной группе 18-29 лет. Выявлено, что наибольшая нуждаемость в стационарной реабилитации отмечается при болезнях системы кровообращения, органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также в возрастной группе 70 лет и старше; наименьшая – при болезнях нервной системы, мочеполовой системы и в возрастной группе 18-29 лет.
Рассчитана потребность в реабилитационных койках на 10000 взрослого населения. Установлена наибольшая потребность коечного фонда для медицинской реабилитации пациентов с болезнями системы кровообращения, органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани.
Практическая значимость исследования.
Работа выполнена в рамках НИР ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России 2004-2011 гг. и государственного задания Минздрава России на научно-исследовательские разработки на период 2012-2014 гг.
Представлены предложения по совершенствованию нормативно-правовой базы в сфере медицинской реабилитации, внедрение которых позволит обеспечить решение первоочередных задач формирования современной системы медицинской реабилитации и создать условия для ее дальнейшего развития в РФ.
Разработаны и внедрены на федеральном уровне предложения в «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении 2007 года», «Реестре услуг ОМС г. Москвы», приказе Минздрава России от 29.12.2012 № 1705 «О порядке организации медицинской реабилитации».
Разработаны и включены в формы федерального статистического наблюдения №№ 14 и 30 дополнения в части показателей, характеризующих деятельность медицинских организаций по восстановительному лечению. Предложены дополнения в существующие формы федерального статистического наблюдения №№ 12, 14, 17, 30 и 47 в части медицинской реабилитации. Разработана новая форма отраслевого статистического наблюдения № 14-МР «Сведения о деятельности учреждений здравоохранения по медицинской реабилитации», внедрение которой позволит улучшить статистическое обеспечение медицинской реабилитации.
Предложены показатели и их дефиниции для определения потребности в медицинской реабилитации.
Разработана методика расчета потребности взрослого населения в медицинской реабилитации, дифференцированного по условиям оказания медицинской помощи (амбулаторные и стационарные), с учетом уровня заболеваемости по классам болезней, что нашло отражение в методическом документе «Методические рекомендации по определению потребности взрослого населения в медицинской реабилитации» (утверждены ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России и ФГБУ «ЦНИИ ОИЗ» Минздрава России 22.04.2013). Указанная Методика предназначена для использования на любом уровне оказания медицинской помощи (отдельной медицинской организации, районном, муниципальном, межрайонном, областном, федеральном) на основании знаний о численном составе и заболеваемости населения исследуемой территории.
Рассчитаны коэффициенты нуждаемости взрослого населения в медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях (в разрезе основных классов болезней согласно МКБ-10, отдельных групп болезней и нозологических форм), что позволяет определять соответствующие нормативы нуждаемости с учетом возрастной структуры и численности взрослого населения, структуры заболеваемости (по обращаемости, госпитализации) любого региона.
Разработаны нормативные показатели объемов реабилитационной помощи, применение которых будет способствовать планированию и нормированию амбулаторной и стационарной помощи по медицинской реабилитации в современных условиях. Рекомендуемые объемы амбулаторной и стационарной помощи по медицинской реабилитации могут быть использованы в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
Материалы работы использованы при подготовке проектов показаний и стандартов медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях, в проекте приказа Минздрава России «Об утверждении положений о республиканской (краевой, областной, окружной) больнице и о медицинском диагностическом центре» в части порядка деятельности отделения медицинской реабилитации; используются при обучении слушателей Учебно-методического центра ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России и отделения последипломного образования для ординаторов и аспирантов ФГБУ «ЦНИИ ОИЗ» Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Нормативно-правовое регулирование в сфере медицинской реабилитации имеет несоответствия и противоречия, требующие корректировки и дальнейшего совершенствования в направлении организационного, материально-технического и кадрового обеспечения.
2. Существующие формы федерального статистического наблюдения не дают объективной информации о состоянии системы медицинской реабилитации и требуют актуализации в отношении данных ее ресурсного обеспечения. Оперативные данные органов управления здравоохранением субъектов РФ относительно профильных медицинских организаций свидетельствуют о недостаточном ресурсном обеспечении медицинской реабилитации, следовательно, существует дисбаланс между высокой потребностью взрослого населения РФ в медицинской реабилитации и недостаточными ресурсами для ее обеспечения.
3. Показатели нуждаемости и нормативы обеспеченности взрослого населения РФ в медицинской реабилитации существенно различаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи (амбулаторно, стационарно), профиля (класса, группы болезней или отдельного заболевания), а также возрастной структуры населения.
4. Разработанные методические и статистические документы позволяют совершенствовать организацию медицинской реабилитации и направлены на повышение ее доступности для населения.
Апробация работы. Работа прошла апробацию на научно-методическом совете по медико-биологическим проблемам медицинской реабилитации, восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (июнь, 2013 г.).
Основные положения исследования были доложены на заседании профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России по специальности «Восстановительная медицина» (Москва, 2009), I Научном съезде Российского общества врачей восстановительной медицины (Москва, 2009), VI Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2009), Всероссийском съезде врачей мануальной терапии «Актуальные вопросы мануальной терапии» (Москва, 2009), Всероссийском форуме «Здравница-2011» (Москва, 2011), научно-практической конференции, посвященной 90-летию Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии (Москва, 2012), VIII Межрегиональной научно-практической конференции «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации» (Москва, 2012).
Личный вклад автора. Автором проведен аналитический обзор нормативно-правовых актов по изучаемой проблеме, выбор базы исследования на основе комплексного анализа, отбор форм федерального статистического наблюдения и позиций для последующего углубленного анализа показателей деятельности в области медицинской реабилитации, проанализированы показатели, характеризующие сеть, кадры и деятельность системы здравоохранения по формам статистического наблюдения и данным органов управления здравоохранением субъектов РФ, проанализированы показатели заболеваемости и госпитализации в РФ и субъектах РФ по данным официальной статистики в сравнительном аспекте, проанализированы повозрастная заболеваемость, госпитализация, нуждаемость взрослого населения в медицинской помощи по медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях, разработаны форма статистического наблюдения по медицинской реабилитации и методика определения потребности взрослого населения в медицинской реабилитации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, из них 17 публикаций в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий», рекомендуемых ВАК России, 1 методические рекомендации, утвержденные на федеральном уровне.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методике и организации исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 14 приложений. Список литературы содержит 285 источников, из них 226 отечественных и 59 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 365 страницах, приложения на 213 страницах машинописного текста, содержит 10 рисунков и 38 таблиц, в том числе 27 в приложениях.
Потребность и эффективность медицинской реабилитации в Российской Федерации и за рубежом
На основе углубленного анализа результатов данных федерального статистического наблюдения и оперативных данных органов управления здравоохранением комплексно изучено современное состояние ресурсного обеспечения медицинской реабилитации в целом по России и в федеральных округах (число и показатели деятельности профильных медицинских организаций, отделений и кабинетов лечебной физкультуры, физиотерапии, мануальной терапии и рефлексотерапии, медицинские кадры, участвующие в оказании медицинской помощи по реабилитации). Показано, что существующие формы федерального статистического наблюдения не позволяют объективно оценить функционирование системы медицинской реабилитации. Установлено, что пациенты, нуждающиеся в амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации, не в полной мере обеспечены данным видом медицинской помощи.
Впервые для взрослого населения РФ определены научно обоснованные показатели общей и повозрастной нуждаемости в амбулаторной (показатель числа посещений к врачу по медицинской реабилитации, показатель обращаемости для проведения медицинской реабилитации) и стационарной (показатель госпитализации на койки круглосуточного пребывания) медицинской реабилитации непосредственно после оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и дифференцированные нормативы медицинской помощи по реабилитации по основным классам болезней на основе показаний и противопоказаний к ее проведению, оценки уровня и структуры заболеваемости по обращаемости и госпитализации. Установлена средняя частота нуждаемости в медицинской реабилитации в амбулаторных (50,8% от всех пациентов, лечившихся амбулаторно) и стационарных (21,1% от всех пациентов, лечившихся в стационаре) условиях. Оценена зависимость нуждаемости в амбулаторной (по числу посещений к врачу по медицинской реабилитации) и стационарной (по числу случаев госпитализации для проведения медицинской реабилитации) медицинской реабилитации от класса болезней и возраста пациентов. Показано, что наибольшая нуждаемость в амбулаторной реабилитации характерна при болезнях системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, органов дыхания, а также в возрастной группе 70 лет и старше; наименьшая - при болезнях глаза и его придаточного аппарата, уха и сосцевидного отростка, и в возрастной группе 18-29 лет. Выявлено, что наибольшая нуждаемость в стационарной реабилитации отмечается при болезнях системы кровообращения, органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также в возрастной группе 70 лет и старше; наименьшая - при болезнях нервной системы, мочеполовой системы и в возрастной группе 18-29 лет.
Рассчитана потребность в реабилитационных койках на 10000 взрослого населения. Установлена наибольшая потребность коечного фонда для медицинской реабилитации пациентов с болезнями системы кровообращения, органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани.
Практическая значимость исследования. Работа выполнена в рамках НИР ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России 2004-2011 гг. и государственного задания Минздрава России на научно-исследовательские разработки на период 2012-2014 гг.
Представлены предложения по совершенствованию нормативно-правовой базы в сфере медицинской реабилитации, внедрение которых позволит обеспечить решение первоочередных задач формирования современной системы медицинской реабилитации и создать условия для ее дальнейшего развития в РФ.
Разработаны и внедрены на федеральном уровне предложения в «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении 2007 года», «Реестре услуг ОМС г. Москвы», приказе Минздрава России от 29.12.2012 № 1705 «О порядке организации медицинской реабилитации».
Разработана методика расчета потребности взрослого населения в медицинской реабилитации, дифференцированного по условиям оказания медицинской помощи (амбулаторные и стационарные), с учетом уровня заболеваемости по классам болезней, что нашло отражение в методическом документе «Методические рекомендации по определению потребности взрослого населения в медицинской реабилитации» (утверждены ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России и ФГБУ «ЦНИИ ОИЗ» Минздрава России 22.04.2013). Указанная Методика предназначена для использования на любом уровне оказания медицинской помощи (отдельной медицинской организации, районном, муниципальном, межрайонном, областном, федеральном) на основании знаний о численном составе и заболеваемости населения исследуемой территории.
Рассчитаны коэффициенты нуждаемости взрослого населения в медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях (в разрезе основных классов болезней согласно МКБ-10, отдельных групп болезней и нозологических форм), что позволяет определять соответствующие нормативы нуждаемости с учетом возрастной структуры и численности взрослого населения, структуры заболеваемости (по обращаемости, госпитализации) любого региона.
Разработаны нормативные показатели объемов реабилитационной помощи, применение которых будет способствовать планированию и нормированию амбулаторной и стационарной помощи по медицинской реабилитации в современных условиях. Рекомендуемые объемы амбулаторной и стационарной помощи по медицинской реабилитации могут быть использованы в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
Материалы работы использованы при подготовке проектов показаний и стандартов медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях, в проекте приказа Минздрава России «Об утверждении положений о республиканской (краевой, областной, окружной) больнице и о медицинском диагностическом центре» в части порядка деятельности отделения медицинской реабилитации; используются при обучении слушателей Учебно-методического центра ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России и отделения последипломного образования для ординаторов и аспирантов ФГБУ «ЦНИИ ОИЗ» Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Нормативно-правовое регулирование в сфере медицинской реабилитации имеет несоответствия и противоречия, требующие корректировки и дальнейшего совершенствования в направлении организационного, материально-технического и кадрового обеспечения. 2. Существующие формы федерального статистического наблюдения не дают объективной информации о состоянии системы медицинской реабилитации и требуют актуализации в отношении данных ее ресурсного обеспечения. Оперативные данные органов управления здравоохранением субъектов РФ относительно профильных медицинских организаций свидетельствуют о недостаточном ресурсном обеспечении медицинской реабилитации, следовательно, существует дисбаланс между высокой потребностью взрослого населения РФ в медицинской реабилитации и недостаточными ресурсами для ее обеспечения. 3. Показатели нуждаемости и нормативы обеспеченности взрослого населения РФ в медицинской реабилитации существенно различаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи (амбулаторно, стационарно), профиля (класса, группы болезней или отдельного заболевания), а также возрастной структуры населения. 4. Разработанные методические и статистические документы позволяют совершенствовать организацию медицинской реабилитации и направлены на повышение ее доступности для населения.
Апробация работы. Работа прошла апробацию на научно-методическом совете по медико-биологическим проблемам медицинской реабилитации, восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (июнь, 2013 г.).
Основные положения исследования были доложены на заседании профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России по специальности «Восстановительная медицина» (Москва, 2009), I Научном съезде Российского общества врачей восстановительной медицины (Москва, 2009), VI Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2009), Всероссийском съезде врачей мануальной терапии «Актуальные вопросы мануальной терапии» (Москва, 2009), Всероссийском форуме «Здравница-2011» (Москва, 2011), научно-практи-ческой конференции, посвященной 90-летию Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии (Москва, 2012), VIII Межрегиональной научно-практической конференции «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации» (Москва, 2012).
Характеристика баз исследования
Были осуществлены выборка и последующий анализ нормативных правовых актов по интересующей теме, что позволило проследить становление восстановительного лечения и реабилитации в СССР и Российской Федерации (далее РФ). Использовались электронные платформы «Консультант Плюс» и «Гарант», «Электронный банк» Государственной медицинской библиотеки, «Банк данных» сайта Минздрава России.
На втором этапе в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и социальной защиты в сфере здравоохранения был направлен запрос для предоставления унифицированных сведений о сети медицинских организаций и их подразделений, оказывающих медицинскую помощь по восстановительному лечению и медицинской реабилитации и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности по профилям «восстановительная медицина», «физиотерапия», «лечебная физкультура», «рефлексотерапия», «мануальная терапия». Проведен анализ полученных данных. Определены формы государственной статистической отчетности, отражающие деятельность медицинских организаций по оказанию помощи по медицинской реабилитации. По данным форм федерального статистического наблюдения №№ 12, 14, 14 ДС, 17, 30, 47 и 57, проанализировано состояние медицинской реабилитации в РФ - сеть медицинских организаций и их структурных подразделений, кадровый ресурс, показатели деятельности.
На третьем этапе проведен в динамике анализ уровня и структуры общей и первичной заболеваемости за 2000-2010 годы и госпитализации за 2000, 2005, 2010 годы взрослого населения в РФ и федеральных округах по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям в соответствии с МКБ-10 по данным статистической отчетности: формы №№ 12,14, 30, 57.
Данные общей заболеваемости на основе обращаемости за медицинской помощью в порядке личной инициативы населения и оказанные им объемы помощи могут быть объективным источником для разработки нормативов объемов медицинской помощи населению только при условии доступной и специализированной медицинской помощи. Поэтому при изучении общей заболеваемости населения по обращаемости весьма важно подобрать наиболее подходящие экспериментальные базы. На этих экспериментальных базах сведения об общей заболеваемости населения собираются на основе первичной учетной документации. Многочисленными исследованиями установлено, что при достаточной обеспеченности населения врачебными кадрами и всеми видами медицинской помощи заболеваемость населения, по данным обращаемости, довольно полно выявляется по всем острым заболеваниям и клинически выраженным формам длительно протекающих, хронических заболеваний (Назарова Н.С. и соавт., 1957; Родов Я.И., 1954; Богатырев и соавт., 1967).
На четвертом этапе был проведен комплексный анализ развития системы здравоохранения в г.о. Бронницы, г.о.Лыткарино и Мытищинский район (Московская область), степень внедрения на их территориях современных организационных, ресурсных и медицинских технологий, проанализирована соответствующая учетно-отчетная документация. Результаты анализа позволили выбрать данные территории в качестве экспериментальных баз исследования.
Для разработки научно обоснованных нормативов нуждаемости взрослого населения в медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях необходимо было, прежде всего, определить объективно существующие закономерности общей заболеваемости различных возрастных групп, а также объемы госпитализации и посещаемости амбулаторно-поликлинических учреждений. Основным источником сведений о заболеваемости являются материалы обращаемости населения за медицинской помощью. Словарь, используемых терминов изложен в Приложении 1.
Поэтому нами был проведен углубленный анализ общей заболеваемости и госпитализации взрослого населения г.о. Лыткарино по посещаемости и числу госпитализаций на койки круглосуточного пребывания. Анализ осуществлялся в разрезе классов, групп болезней и отдельных заболеваний в соответствии с МКБ-10 по 6 возрастным группам (18-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 и 70 лет и старше) для выявления различий в структуре заболеваемости и госпитализации и наиболее распространенных заболеваний, характерных для каждой возрастной группы.
Минимальный объем выборки по общей заболеваемости, позволявший получить статистически достоверный результаты при N=77941, р=0,5, t=3,0 (использована максимальная вероятность для исследований - 99%), А - 3% (максимальная ошибка) - составил 2422. Минимальный объем выборки по числу госпитализации, позволявший получить статистически достоверный результаты при N=8153, р=0,5, t=3,0 (использована максимальная вероятность для исследований - 99%), А - 3% (максимальная ошибка) - составил 1911.
Для изучения общей заболеваемости и госпитализации общее количество изученных талонов (обращений) составило 4810, статистических карт выбывшего из стационара - 3040, что определяет данное исследование, как исследование повышенной точности (на основе методических приемов, разработанных и предложенных Отдельниковой О.В., 1991).
Для реализации четвертого этапа по изучению общей заболеваемости (обращаемости) и госпитализации проводилась разработка данных первичной медицинской учетной документации: учетные формы № 025-12/у «Талон амбулаторного пациента» в количестве 4810 штук и № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания» - 3040 штук, в расчете по 10-40 штук на каждый класс, группу болезней и отдельные заболевания в поликлинике и стационаре (Хальфин Р.А. исоавт., 2011).
Для исследования были отобраны «Талон амбулаторного больного» по 2 недели в каждом сезоне года и «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания» по 1 месяцу в каждом сезоне года для исключения влияния погодных факторов на уровень и структуру заболеваемости, определяемой за год.
Материалы обращаемости и госпитализации были получены путем выкопировки необходимых сведений из первичных учетных документов за 2010 год со сплошной алфавитизацией, что позволило устранить дубликаты диагнозов (Богатырев и соавт., 1967, 1969).
Результаты анализа, оформленные в виде аналитических таблиц, позволили сформировать представления о показателях общей заболеваемости по обращаемости, госпитализации, их структуре в амбулаторных и стационарных условиях в зависимости от диагноза в дробных возрастных группах взрослого населения. Для группировки полученных данных по диагнозам и формированию аналитических таблиц был разработан перечень диагнозов в соответствии с МКБ- 10 (Приложение 2).
По окончании сбора необходимого статистического материала для исследования был сформирован проблемно-ориентировочный свод данных в форме комбинированных таблиц, обеспечивающих возможность проведения последующей разработки данных на предмет экспертизы нуждаемости в медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях.
Нуждаемость в медицинской реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях определялась методом экспертизы. С этой целью данные из 2990 медицинских карт амбулаторного больного (форма 025/-04) и 2030 медицинских карт стационарного больного (форма 003/у) выкопировывались в специально разработанные карты экспертной оценки для амбулаторных и стационарных условий (Приложение 3). Использовались медицинские показания и противопоказания к амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации, разработанные научными сотрудниками ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России (Айрапетова Н.С. и соавт., 2013), (Приложение 4). На основании показаний и противопоказаний к медицинской реабилитации выявлялась нуждаемость в медицинской реабилитации в зависимости от диагноза, осложнений, стадии заболевания, тяжести состояния больного. Определялись также условия (амбулаторные или стационарные), длительность проведения медицинской реабилитации, число посещений к врачу по медицинской реабилитации.
Органзация оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации
В Липецкой области была открыта ГУЗ «Детская областная больница восстановительного лечения для детей с патологией нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
В Москве функционировали «Центр медико-социальной реабилитации для больных с ДЦП», «Центр Медико-социальной реабилитации» для спинальных больных, «Центр кинезиотерапии Бубновского», «Специализированная больница восстановительного лечения», «Городская клиническая больница № 10», 5 поликлиник: «Поликлиник восстановительного лечения №№1, 3, 4, 6, 7», 69 отделений восстановительного лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, 9 отделений восстановительного лечения в стационарах: «Городская больница № 1» (кадиологическое, неврологическое, терапевтическое, хирургическое), «Городская больница № 6» (неврологическое для спинальных больных», «Городская № 12» (неврологическое для больных перенесших инсульт), «Городская больница № 15» (кардиологическое для больных после операции на сердце и перенесших острый инфаркт миокарда), «Московский научно-практический центр кардио ангиологии» и «Московский научно-практический центр спортивной медицины».
В Московской области функционировали три «Центра восстановительной медицины и реабилитации» и ГУЗ «Московский областной клинический центр восстановительной медицины и реабилитации»; ГУЗ «Центральная клиническая больница восстановительного лечения ФМБА России»; 33 стационарных отделения восстановительного лечения и реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях области. В Орловской области служба по медицинской реабилитации не была представлена. В Рязанской области отделение восстановительного лечения и реабилитации функционировало на базе ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница».
В Смоленской области функционировало ОГУЗ «Областная больница реабилитации и восстановительного лечения и МЛПУ «Городская больница восстановительного лечения»; стационарные отделения восстановительного лечения в «Областной клинической больнице», в клинической больницы скорой медицинской помощи, в «Городской клинической больнице № 1;в «Ярцевской ЦРБ», в Сафоновской ЦРБ». В Тамбовской области на базе ГУЗ «Тамбовская областная детская больница» функционировало отделение восстановительного лечения. В Тверской области в сфере социальной службы были открыты семь реабилитационных центров для детей и подростков с ограниченными возможностями. В Тульской области функционировали центр «Центральный лечебно-восстановительный комплекс при городской больнице № 2» и «Тульская областная бальнеологическая лечебница им. Я.С. Стечкина»; шесть стационарных отделений восстановительного лечения в городских и центральных районных больницах. В сфере социальной помощи на базе санатория «Алексин бор» функционировал Центр реабилитации инвалидов для детей.
В Ярославской области функционировала ОАО «Больница восстановительного лечения «Большие соли» для реабилитации больных после операций эндопротезирования тазобедренных суставов.
Таким образом, в ЦФО Центры восстановительной медицины и реабилитации были представлены в 11 из 18 областей; больницы восстановительного лечения функционировали в 7 из 18 областей; в Калужской, Смоленской, Тамбовской, Тульской областях отсутствовали амбулаторные отделения, а в Костромской и Ярославской - стационарные отделения восстановительного лечения. В Тверской области имелось только 7 социальных учреждений, оказывающих помощь по медицинской реабилитации.
В состав СЗФО входит 11 субъектов, численность населения округа составляла 13550259 человек, что составило 9,4% от населения России, плотность населения - 8 человек на кв. км..
В республике Коми не были представлены медицинские организации (структурные подразделения) по медицинской реабилитации, кроме социального учреждения Центра восстановительной медицины и реабилитации для ветеранов войн и участников боевых действий.
В республике Карелия функционировали амбулаторные отделения (кабинеты) восстановительного лечения: в МУЗ «Городская поликлиника № 2»; в МУЗ «Городская детская поликлиника № 2»; в МУЗ «Городская поликлиника №3»; в МУЗ «Городская поликлиника № 4 и стационарные: в ГУЗ «Детская республиканская больница; в ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» для долечивание больных после острого нарушения мозгового кровообращения; в ГУЗ «Госпиталь ветеранов войн»; в МУ «Сегежская ЦРБ»; в НУЗ «Отделенческая клиническая больница». В социальной сфере был открыт ГСУ СО «Республиканский центр реабилитации инвалидов».
В Вологодской области функционировали два Центра восстановительной медицины, в т.ч. детский. В Калининградской области функционировал социальный ГУЗ «Центр реабилитации для детей-инвалидов с нарушениями опорно-двигательного аппарата».
В Ленинградской области функционировали 5 отделений восстановительного лечения в МУЗ «Всеволжская ЦРБ»; в МУЗ «Токсовская РБ»; в МУЗ «Тосненская ЦРБ»; в МУЗ «Киришская ЦРБ»; в МУЗ «Ивангородская РБ».
В Мурманской области функционировали ГУЗ «Областной центр восстановительной медицины и реабилитации Центры восстановительного лечения в 3-х поликлиниках; отделение восстановительного лечения для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения в медсанчасти «СЕВРЫБА».
В Санкт-Петербурге функционировал детский санаторий «Реабилитационный центр «Детские Дюны». Отделения восстановительного лечения имелось в составе 15 стационаров и в составе 32 городских поликлиник.
В Архангельской, Новгородской, Псковской областях учреждения медицинской реабилитации не были представлены.
Таким образом, в СЗФО Центры восстановительной медицины и реабилитации были представлены в 3 из 11 областей; в республике Коми, Архангельской, Калининградской, Мурманской, Новгородской и Псковской областях отсутствовали амбулаторные и стационарные отделения восстановительного лечения; в Вологодской области имелись только амбулаторные отделения восстановительного лечения, в Мурманской области -только стационарные.
Заболеваемость взрослого населения по данным обращаемости в Российской Федерации
Коечный фонд дневных стационаров амбулаторно-поликлинических учреждений восстановительного лечения для детей в РФ в 2008 году составил 1479 мест, в том числе в ЦФО 936 мест (в Москве - 921 и Тверской области -15), в СЗФО 30 мест (в Калининградской области), в ЮФО 30 мест (в Кабардино-Балкарской республике - 20 и Краснодарском крае -10), в ПФО 234 места (в Чувашской Республике - 10, а Пермском крае - 180, в областях Оренбургской - 24 и Самарской - 20), в УФО 153 места (в областях Свердловской - 20 и Тюменской - 133), в СФО 91 место (в областях Иркутской -27 и Омской - 64), в ДФО 5 мест (в Республике Саха).
Основным показателем реализации ПГГ оказания гражданам бесплатной стационарной помощи является показатель объема медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, который выражается в количестве пациенто-дней в расчете на 1 человека в год. Объем указанной медицинской помощи определяется исходя из норматива пациенто-дней, который составляет в среднем 0,577 пациенто-дня. По РФ в 2010 году количестве пациенто-дней в расчете на 1 человека в год составило 0,519. Объем медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров восстановительного лечения - количестве пациенто-дней в расчете на 1 человека в год равно 0,006.
В качестве критерия используются нормативы частоты госпитализации, которые для дневных стационаров АПУ составляют 24 случая на 1000 населения, для дневных стационаров больничных учреждений - 16 на 2000 населения.
Уровень госпитализации в РФ в 2010 году в дневные стационары больничных учреждений для восстановительного лечения (взрослые и дети) составил 0,08 случая на 1000 населения, а в дневные стационары амбулаторно-поликлинических учреждений для восстановительного лечения (взрослые и дети) составил 0,19 случая на 1000 населения.
Таким образом, анализ данных по дневным стационарам показал, что по России и по Федеральным округам пациенты, нуждавшиеся в восстановительном лечении и медицинской реабилитации на базе дневных стационаров не обеспечены данным видом медицинской помощи.
Вспомогательные отделения (кабинеты) для восстановительного лечения и медицинской реабилитации в Российской Федерации
Этот раздел включает сведения о работе параклинических отделений (кабинетов) по физиотерапии, лечебной физкультуре, мануальной терапии и рефлексотерапии, специалисты которых участвуют в оказании помощи по медицинской реабилитации.
В МО РФ в 2010 году насчитывалось 11907 физиотерапевтических отделений (кабинетов), 4858 отделений (кабинетов) лечебной физкультуры, 1170 отделений (кабинетов) рефлексотерапии, 900 отделений (кабинетов) восстановительного лечения.
Распределение физиотерапевтических отделений (кабинетов) по округам выглядит следующим образом: в ЦФО 2997, в СЗФО 1081, в ЮФО 1106, в СКФО 547, в ПФО 2625, в УФО 800, в СФО 2089, в ДФО 646.
Распределений отделений (кабинетов) лечебной физкультуры по округам выглядит следующим образом: в ЦФО 2519, в СЗФО 481, в ЮФО 403, в СКФО Распределение отделений (кабинетов) рефлексотерапии по округам выглядит следующим образом: в ЦФО 446 , в СЗФО 65, в ЮФО 84, в СКФО 55, в ПФО 239, в УФО 49, в СФО 131, в ДФО 87. Распределение отделений (кабинетов) восстановительного лечения по округам выглядит следующим образом: в ЦФО 274, в СЗФО 116, в ЮФО 68, в СКФО 22, в ПФО 180, в УФО 65, в СФО 125, в ДФО отделений (кабинетов) восстановительного лечения отсутствуют.
Прослеживается динамика количества отделений (кабинетов) по РФ в 2010 по сравнению с 2005 годом, их количество по физиотерапии уменьшилось на 1080, по лечебной физкультуре уменьшилось на 393, по рефлексотерапии уменьшилось на 461, по восстановительному лечению увеличилось на 106.
Важнейшими показателями деятельности отделений (кабинетов) являются: среднее число процедур на 1-го больного, закончившего лечение; среднее число физиотерапевтических процедур на 100 амбулаторных посещений; среднее число физиотерапевтических процедур на 1 больного в стационаре.
Для анализа кадров медицинских работников МО используется информация статистических отчетных форм №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» и №17 «Сведения о медицинских кадрах», которые содержат абсолютные данные о штатных и занятых должностях, физических лицах (Приложение 7).
В перечень основных показателей, используемых для анализа обеспеченности кадрами относятся: обеспеченность врачами (на 10000 населения), обеспеченность средним медицинским персоналом (на 10000 населения), коэффициент совместительства основных работников, укомплектованность МО медицинскими работниками.
