Введение к работе
Актуальность. Состояние репродуктивного здоровья женщин в настоящее время характеризуется частым сочетанием полиэтиологичных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, что обусловливает: резкое снижение фертильности и качества жизни пациенток; развитие осложнений, требующих длительного лечения или применения дорогостоящих высокотехнологичных методов лечения; высокий уровень акушерской и перинатальной патологии (Е.М. Вихляева, 2002; Э.К. Айламазян, 2006; В.В. Потин, 2008; И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян, 2010). Нарушения менструального цикла наряду с воспалительными заболеваниями являются одними из наиболее частых гинекологических заболеваний, что предопределяет неослабевающий интерес к их лечению и профилактике сопутствующих осложнений. В тоже время они могут являться и симптомами проявлений сопутствующих экстрагенитальных заболеваний: вторичная олигоменорея характерна для клинического течения гиперпролактинемии, гипотиреоза, синдрома поликистозных яичников, дисфункции коры надпочечников, ожирения, при этом степень нарушения менструального цикла усугубляется сопутствующими воспалительными заболеваниями органов малого таза (Т.В. Овсянникова, 1998; Т.Я. Пшеничникова и соавт., 2002; В.Е. Радзинский, 2010).
Основными медицинскими аспектами данной междисциплинарной проблемы является фармакологическая полипрагмазия, недостаточный уровень комплаентности больных к рекомендованной терапии, необходимость системного подхода к коррекции гомеостатических нарушений, необходимость персонифицированного подхода к восстановлению специфических функций женского организма и лечению сопутствующих общесоматических заболеваний, частые осложнения и побочные эффекты нерациональной гормонотерапии, обусловливающие необходимость демедикализации процесса лечения на фоне сохраняющейся потребности в коррекции различных звеньев патогенеза как основного гинекологического заболевания, так и сопутствующей экстрагенитальной патологии (И.И. Дедов, 2001; В.П. Сметник, 2003; В.Н. Серов, 2010; В.Е. Радзинский, 2011).
В этой связи логичен перенос акцента на немедикаментозные технологии восстановительной медицины, основанные на применении природных и преформированных физических лечебных факторов, обладающих системным воздействием на организм человека и обеспечивающих активацию процессов саногенеза, физиологичность коррекции взаимосвязанных гомеостатических нарушений, восстановление системы психо-нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы у гинекологических больных (Л.В. Ткаченко, 2008; Н.А. Жаркин, 2010).
Степень разработанности проблемы. Методология фармакотерапии нарушений менструального цикла, лечения гиперпролактинемии и гипотиреоза, коррекции гиперадрогенных состояний у гинекологических больных хорошо разработана (Т.А. Назаренко, 1998; И.И. Дедов и соавт., 2004; И.Б. Манухин и соавт., 2010), однако в связи с высокой частотой сочетанного клинического течения и тесной патогенетической взаимосвязью данных гормональных нарушений сохраняется необходимость перманентной разработки новых методов лечения данных пациентов. Ведущие отечественные и зарубежные ученые указывают на тесную связь эндокринных и обменно-метаболических нарушений, предопределяющих осложненное течение гинекологических заболеваний, высокую частоту бесплодия и экстрагенитальных нарушений у данных пациенток (В.И. Кулаков и соавт., 2002; В.Н. Серов, 2005; Э.К.Айламазян и соавт., 2006). Среди последних на особом месте стоит ожирение, которое одновременно является как причиной, так и следствием гормональных, обменно-метаболических, психо-вегетативных нарушений, что предопределяет необходимость коррекции массы тела у больных с эндокринопатиями и нарушениями менструального цикла (И.И. Дедов и соавт., 2004; В.В. Потин и соавт., 2006).
Среди методов лечения данных видов эндокринных заболеваний лидирует гормонотерапия, однако ее побочные эффекты являются предметом постоянных научных дискуссий и промотором многочисленных исследований. Многие авторы указывают на необходимость изменения образа жизни, стереотипов пищевого поведения, повышения уровня физической активности, высокую эффективность применения природных физических лечебных факторов и ЛФК у гинекологических больных, страдающих ожирением (Г.Г. Мельниченко, Е.И. Романцова, 2004). Результаты отдельных научных исследований указывают на достаточную эффективность комбинированного применения климато- бальнео-, гидро- и физиотерапии у гинекологических больных с избыточной массой тела (В.Н. Серов, 1998; Т.В. Мельникова, 2005; К.В. Гордон, 2005; Н.В. Болотова, 2010; Л.А. Череващенко, 2010; Л.А. Ботвинева, 2010 Н.А. Жаркин, 2010). Однако, новые научные данные и современный уровень осмысления тесных взаимосвязей в сфере нейро-эндокринной регуляции специфических функций женского организма обусловливает поиск системных методов коррекции состояния репродуктивной системы у гинекологических больных, преимущественно основанных на применении природных и преформированных физических лечебных факторов.
Целью исследования явилась разработка системы персонифицированного лечения вторичной олигоменореи и профилактики эндокринного бесплодия на основе применения природных и преформированных лечебных физических факторов.
Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию профилактики и комплексного лечения нарушений менструальной функции, лежащих в основе развития женского эндокринного бесплодия в аспектах применения низкодозовой фармакотерапии и избранных технологий восстановительной медицины.
Объектом исследования явились гинекологические больные репродуктивного возраста, страдавшие вторичной олигоменореей и проходившие преемственное лечение в ЛПУ г. Краснодара и здравницах Краснодарского края, включавшее низкодозовую фармакотерапию и персонифицированное применение природных и преформированных лечебных физических факторов, дифференцированное в зависимости от особенностей этиопатогенеза нарушений менструальной функции и степени выраженности проявлений клинических предикторов эндокринного бесплодия.
Гипотеза исследования: учитывая, что неуклонная диссеминация неблагоприятных антропогенных и экологических факторов, нерациональное питание и снижение двигательной активности способствуют клиническим проявлениям предикторов нейро-эндокринной патологии репродуктивной системы, среди которых наиболее ранними выступают нарушения менструального цикла и ановуляция, лежащие в основе развития женского эндокринного бесплодия, а исключительно фармакологическая коррекция нарушений менструального цикла и сопутствующих гормональных и обменно-метаболических нарушений не всегда могут обеспечить наступление и физиологическое течение беременности, предлагаемые авторские схемы персонифицированного комбинированного применения природных (климато- и дифференцированная бальнеотерапия) и преформированных (последовательное назначение транскраниальной электронейростимуляции и КВЧ-терапии на биолигически активные точки акупунктуры) физических лечебных факторов, ЛФК и диетотерапии, как методов оздоровления, профилактики и лечения заболеваний, оказывающих системное воздействие на основные показатели гомеостаза, могут способствовать более полноценной коррекции психо-вегетативных, нейро-эндокринных, иммунологических и биохимических механизмов, обеспечивающих реализацию репродуктивной функции у женщин.
Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:
1. На основании критического анализа отечественных и зарубежных научных данных, а также результатов настоящего исследования уточнить распространенность, характер, значимость и особенности клинических проявлений экстрагенитальных эндокринопатий, осложненных вторичной олигоменореей и выступающих предикторами женского эндокринного бесплодия.
2. Оценить особенности психо-вегетативного статуса, гормонального фона, иммунологических и биохимических показателей у больных с вторичной олигоменореей с нормальной и повышенной массой тела.
3. Уточнить лечебно-профилактическую эффективность медикаментозного лечения пациенток с вторичной олигоменореей, ассоциированной с эндокринными нарушениями в виде гиперпролактинемии, гипотиреоза и гиперандрогении, на фоне нормальной и повышенной массы тела.
4. Разработать и апробировать систему персонифицированного применения природных и преформированных физических лечебных факторов в комплексном лечении вторичной олигоменореи у больных с нормальной и повышенной массы тела.
5. На основании непосредственных и отдаленных результатов исследования оценить лечебно-профилактическую эффективность этапного лечения пациенток с вторичной олигоменореей с нормальной и повышенной массы тела.
Теоретической и методологической основой проведенного исследования явились научно-методические подходы, разработанные зарубежными и отечественными учеными, которые используются ведущими профильными клиническими научно-исследовательскими учреждениями (ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, Российским научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии, Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским Научно-исследовательским Центром курортологии и реабилитации, Пятигорским ГНИИ курортологии ФМБА России) для научного анализа лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного лечения гинекологических больных. Дизайн и методология исследования базировались на научных трудах (1990-2011 годы) ведущих отечественных и зарубежных эндокринологов, акушеров-гинекологов и специалистов по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии: И.И. Дедова, С.Ю. Калиниченко, Е.Н. Андреевой, А.А. Пищулина, В.Н. Серова, В.И. Кулакова, В.М. Стругацкого, Н.А. Жаркина, Л.В. Ткаченко, В.М. Боголюбова, Г.Н. Пономаренко, Б.Л. Винокурова, P. Grodstein, E.J. Hartz, P.N. Borboriak, P.G. Kopelman, S.S. Yen, и др.
Научная новизна исследования определяется тем, что автору в период 2007-2011 годов успешно удалось:
- уточнить распространенность и особенности клинических проявлений эндокринной патологии (гиперпролактинемии, гипотиреоза, гиперандрогении), осложненной вторичной олигоменореей и выступающих предикторами женского эндокринного бесплодия, у жительниц Краснодарского края, оценив при этом на достаточном статистическом материале (n=540) у данной группы гинекологических больных особенности психо-вегетативного статуса, гормонального фона, иммунологических и биохимических показателей;
- научно обосновать возможности дифференцированного применения технологий восстановительной медицины и компонентов курортно-рекреационного потенциала здравниц Кубани в комплексном лечении вторичной олигоменореи, обусловленной сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологией;
- впервые была разработана и успешно апробирована система персонифицированного применения современных методов аппаратной физиотерапии и природных лечебных физических факторов курортов Кубани с целью лечения нарушений менструального цикла и профилактики эндокринного бесплодия у женщин репродуктивного возраста.
Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключается в том, что использование авторских модифицированных режимов применения природных (дифференцированные режимы климато- , йодобромной и сероводородной бальнеотерапии) и преформированных (последовательные варианты назначения транскраниальной электронейростимуляции и КВЧ-терапии на БАТ акупунктуры) лечебных физических факторов, а также ЛФК (в режимах нарастающей интенсивности) и диетотерапии на санаторно-курортном этапе в процессе комплексной коррекции показателей овариально-менструального цикла у больных с вторичной олигоменореей и повышенной массой тела обеспечивает выраженное повышение (по сравнению с традиционно применяемыми подходами) лечебно-профилактической эффективности комплексного лечения и сопровождается восстановлением фертильности у данной группы гинекологических больных репродуктивного возраста.
Теоретическая значимость представленной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования проведен дифференциальный анализ факторов риска развития нарушений менструального цикла и предикторов эндокринного бесплодия у жительниц Краснодарского края, страдающих вторичной олигоменореей, и научно обоснована система дифференцированного применения избранных природных лечебных физических факторов, лечебной физкультуры, диетотерапии и современных методов аппаратной физиотерапии на преемственных этапах их комплексного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани.
Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям Паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).
Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования была разработана и на статистически достоверном уровне наблюдений (p<0,01) апробирована авторская система применения технологий восстановительной медицины, отличавшаяся от стандартно используемых лечебных схем последовательным назначением комбинированных режимов транскраниальной электронейростимуляции, КВЧ-терапии на фоне персонифицированной климато- и бальнеотерапии (сероводородная или йодобромная) в виде общих ванн и влагалищных орошений, а также включавшая элементы фито- и диетотерапии, ЛФК и образовательную программу, ориентированную на формирование основ сохранения и укрепление репродуктивного здоровья, что в целом было направлено на оптимизацию процессов восстановления физиологических показателей менструальной функции, общего оздоровления и профилактики эндокринного бесплодия у женщин репродуктивного возраста. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, утвержденного ВАК в формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».
Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ряда ЛПУ и здравниц Краснодарского края: МУЗ г. Краснодара «Центр восстановительной медицины и реабилитации» (350062, г. Краснодар, ул. Захарова 61; акт внедрения № 18 от 20.12.2011); ФГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника» Кубанского государственного медицинского университета (350021, Россия, г. Краснодар, ул. Зиповская, д. 4/1; акт внедрения № 3 от 18.01.2012); санаторий «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Победы, д. 15; акт внедрения № 83 от 16.01.2012). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА РФ (354024, Россия, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, д.14; акт внедрения № 194 от 26.12.2011).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (134 отечественных и 88 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности санаториев и учреждений здравоохранения г. Краснодара и г. Сочи. Текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 37 иллюстраций, в т.ч. 31 таблицу и 6 рисунков.
