Введение к работе
Актуальность исследования. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее частных заболеваний органов дыхания. Распространенность ХОБЛ среди взрослого населения по данным различных исследователей составляет от 4-6% до 10-25% и имеет устойчивую тенденцию к росту. Прогнозы специалистов свидетельствуют, что к 2020 году смертность от нее выйдет на 3-е место в мире и составит 6 млн. человек [Чучалин А.Г., 2003].
Высокие темпы роста заболеваемости и значительные социально-экономические потери обусловили пристальное внимание пульмонологов к проблеме лечения больных ХОБЛ, что привело к созданию согласованных алгоритмов его диагностики и лечения [Авдеев С.Н., 2003]. Широкое внедрение современных средств диагностики дыхательной недостаточности и появление пятого поколения антибиотиков широкого действия определи значительный прогресс в снижении числа пациентов с тяжелыми формами ХОБЛ, но не остановили тенденцию к ее распространению [Stable CORP., 2006]. Ввиду тесной функциональной взаимосвязи дыхательной и сердечно-сосудистой систем в организме более пессимистичным является и прогноз выживаемости больных ХОБЛ с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Медикаментозные методы лечения больных ХОБЛ являются наиболее эффективными и широко представлены в современной стратегии лечения больных ХОБЛ [GOLD, 2010]. При этом, несмотря на достигнутое в результате консенсусного лечения, объективное улучшение состояния большинства пациентов, качество их жизни, число обострений, показатели ФВД и трудоспособность у части больных не повышаются. Такие пациенты имеют низкую работоспособность, впадают в депрессию, у них выражена дисфункция скелетной и дыхательной мускулатуры, вынужденный малоподвижный образ жизни, снижена масса тела, что уменьшает итоговую эффективность общепринятых схем лечения. Между тем, именно показатели качества жизни и снижение числа обострений рассматриваются сегодня как твердые «конечные точки» оценки эффективности лечения [Пономаренко Г.Н., 2011].
В этой связи становится очевидной роль следующего за стационарным лечением периода медицинской реабилитации, одной из признанных технологий которой является санаторно-курортная помощь. Сегодня медицинская (легочная) реабилитация стала одним из ведущих звеньев общей стратегии ведения больных пульмонологического профиля, отраженной в принятых по результатам европейских исследований «Стандартах ATS/ERS по диагностике и лечению больных ХОЗЛ» [Баймаканова Г.Е., Авдеев С.Н., 2012] и GOLD-2012 [2012]. Содержащиеся в этих документах доказанные методы реабилитации (физические упражнения, кислородотерапия, психологическое воздействие, коррекция нутритивного статуса) могут быть реализованы при помощи климатолечебных факторов, повышающих тонус скелетных мышц, оксигенацию тканей, улучшающих психофизический статус пациента и корригирующих массу тела у больных ХОБЛ, что показано различными группами отечественных исследователей [Клячкин Л.М., 1998, Кокосов А.Н., 1999, Айрапетова, Н.С., 2004].
Причины различной эффективности лечебных эффектов курортной терапии у больных ХОБЛ могут лежать в изменениях состава и интенсивности природных лечебных факторов в различные сезоны года в зависимости не от календарного времени года, а от «климатолечебного сезона», включающего в себя различные методы климатотерапии – аэротерапию, гелиотерапию и талассотерапию [Straus-Blasche G., et al., 2003]. Концепция вариантной климатотерапии была плодотворно использована в кардиологии для оценки эффективности климатотерапии больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Тишаков А.Ю. с соавт., 2005] и может определять различную эффективность санаторно-курортного лечения пациентов с ХОБЛ.
Принятый в настоящее время стандарт санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ не дифференцирован в зависимости от состояния больного и состава методов климатотерапии – аэро-, гелио- и талассотерапии [Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 года №212]. Указанные обстоятельства определяют актуальность исследований по разработке медицинских критериев определения оптимальных сезонов санаторной реабилитации больных ХОБЛ, что позволит уменьшить затраты на медицинскую помощь (санаторную реабилитацию) без снижения ее клинической эффективности. Важным практическим аспектом данного направления является разработка критериев персонализированной климатотерапии больных ХОБЛ, которая наиболее эффективна в лечебно-оздоровительных местностях с приморским климатом сухих субтропиков средиземноморского типа.
Таким образом, широкая распространенность и высокая социальная значимость ХОБЛ как инвалидизирующего заболевания, недостаточная эффективность и побочные эффекты медикаментозной терапии актуализируют изучение лечебного действия природных факторов в различные сезоны на климатолечебных курортах с сухим приморским климатом. Оценка клинической эффективности различных сочетаний климатолечебных факторов, определение оптимальных параметров их лечебного воздействия и обоснование показаний для назначения больным в качестве метода целенаправленного воздействия на основные звенья патогенеза ХОБЛ является одной из актуальных научных задач современной курортологии. Анализ роли природных лечебных физических факторов в формировании лечебных эффектов санаторно-курортного лечения пациентов с социально значимыми заболеваниями входит в состав ряда направлений научного развития современной курортологии и предусмотрен самостоятельной подпрограммой Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации, утвержденной Распоряжением Правительства РФ № 2511-p от 24 декабря 2012 года.
Степень разработанности темы. Возможность коррекции функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ различными климатолечебными факторами доказана в надежных научных исследованиях [Н.А.Гавриков, В.Г.Бокша, Г.Б.Федосеев, А.Н.Кокосов, Л.М.Клячкин, А.М.Щегольков, Н.С. Айрапетова, В.В.Ежов]. Вместе с тем причины диссоциации лечебных эффектов санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ не исследованы и в научной литературе обсуждаются фрагментарно.
Проблема вариантной климатотерапии, плодотворно разрабатываемая в кардиологии, в санаторно-курортном лечения для больных пульмонологического профиля сегодня не сформулирована и далека от своего разрешения. В настоящее время не существует единой методологии санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ в различные периоды года, отсутствуют объективные сведения об эффективности различных сочетаний климатолечебных факторов. Между тем патогенетическая направленность лечебного действия природных физических факторов на различные синдромы у больных ХОБЛ определяют актуальность оценки их эффективности в зависимости от различных сочетаний методов климатотерапии.
Цель исследования. Изучить лечебные эффекты различных вариантов климатотерапии и выполнить сравнительный анализ их эффективности у больных ХОБЛ на климатолечебном приморском курорте сухих субтропиков.
Задачи исследования
-
Изучить влияние различных вариантов климатотерапии на клинические показатели у больных ХОБЛ в различные сезоны года.
-
Исследовать состояние функции внешнего дыхания и системной гемодинамики у больных ХОБЛ под действием различных вариантов климатотерапии.
-
Проанализировать характер изменений психофизического статуса и качества жизни под действием различных вариантов климатотерапии у больных ХОБЛ.
-
Определить относительный вклад различных климатолелечебных факторов в формирование лечебных эффектов у больных ХОБЛ в разные периоды года.
-
Провести сравнительный анализ эффективности различных комбинаций природных физических факторов, используемых в санаторно-курортном лечении больных ХОБЛ.
Научная новизна
Определена высокая эффективность различных вариантов климатотерапии и на основе синдромно-патогенетического подхода выявлены различия их лечебного действия на ключевые звенья патогенеза у больных ХОБЛ. Выявлено снижение проявлений клинических признаков заболеваний, нарастание объемных и скоростных характеристик функции внешнего дыхания, снижение артериального давления и улучшение психофизического статуса больных ХОБЛ.
Выявлено улучшение показателей качества жизни больных ХОБЛ по критериям физического и психологического функционирования (общий опросник SF-36), влияния болезни на жизнь пациента (специальный опросник COPD Assessment Test), наиболее выраженных при использовании природных физических факторов в летний климатолечебный сезон.
Установлены бронхолитический, гипотензивный и психорелаксирующий лечебные эффекты климатотерапии, вероятность формирования которых повышается с нарастанием количества видов климатотерапии.
Верифицирован максимальный лечебный эффект у больных ХОБЛ при использовании сочетания методов аэро-, гелио- и талассотерапии в летний климатолечебный сезон. Определен удельный вес аэро-, гелио- и талассотерапии в формировании лечебных эффектов климатотерапии больных ХОБЛ. Научно обоснованы понятия «летний, осенний, весенний и зимний климатолечебные сезоны» на климатолечебном приморском курорте сухих субтропиков.
Теоретическая и практическая значимость
Научно обоснованы эффективные схемы санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ с применением различных по составу и интенсивности методов климатотерапии.
Высокая эффективность использования природных физических факторов в лечении больных ХОБЛ (улучшение клинических, инструментальных, психофизических показателей, качества жизни) позволяет рекомендовать санаторно-курортное лечение на климатолечебном приморском курорте сухих субтропиков в качестве заключительного этапа медицинской реабилитации таких пациентов.
Различная эффективность вариантной климатотерапии позволяет уточнить и дополнить показания для направления больных ХОБЛ в различные периоды года и стандарты санаторно-курортного лечения.
Апробирована классификация климатолечебных сезонов, характеризующая динамические изменения характера и интенсивности воздействующих на организм природных лечебных факторов на климатолечебном приморском курорте сухих субтропиков средиземноморского типа. Определен относительный вклад различных методов климатотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении больных ХОБЛ на приморском климатолечебном курорте сухих субтропиков Ялта.
Методология и методы исследования. В работе применена методология специального научного познания и социальной практики с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. Продуктивно применены клинические, инструментальные, лабораторные, психофизические, социометрические и статистические методы оценки состояния пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Методы аэро-, гелио- и талассотерапии формируют у больных ХОБЛ выраженные лечебные эффекты, связанные с улучшением клинического статуса пациента, улучшением объемных и скоростных характеристик функции внешнего дыхания, снижением артериального давления, улучшением психофизического статуса и качества жизни.
2. Вариантная климатотерапия оказывает на больных ХОБЛ бронхолитический, гипотензивный и психорелаксирующий лечебные эффекты, выраженность которых монотонно нарастает с увеличением числа методов климатотерапии в различные климатолечебные сезоны.
3. Эффективность вариантной климатотерапии больных ХОБЛ в летний климатолечебный сезон составляет 87%, осенний – 84%, весенний – 81% зимний – 75%.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется соответствием дизайна исследования критериям доказательной медицины, анализом репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объемом выполненных наблюдений с использованием современных адекватных разноплановых методов исследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Апробированные в работе методы вариантной климатотерапии внедрены и успешно используются в лечебной работе военного санатория «Ялта»» МО РФ, ФГУ «Российский Научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ, ГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России, Научно-исследовательском институте физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М.Сеченова (г.Ялта). Практические рекомендации по применению различных вариантов климатотерапии больных ХОБЛ внедрены в учебную, научную и лечебную работу кафедры курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, кафедры физических методов лечения и спортивной медицины ФБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» МЗ РФ.
Материалы исследования доложены и обсуждены на: ХІ Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, курортологии и физиотерапии взрослых и детей» (г. Евпатория, 2011), IV Международном Конгрессе «Нейрореабилитация-2012». (Москва, 2012), IV Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями» (г. Сочи, 2012), конгрессе физиотерапевтов «Физиотерапия – вчера, сегодня, завтра» (Санкт-Петербург, 2012), Международном Конгрессе по медицине активного долголетия и качеству жизни (Москва, 2012), VI Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2013).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в издании, входящем в перечень рецензируемых научных журналов ВАК РФ.
Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических и инструментальных исследований, организовано проведение лабораторных исследований, процедур климатотерапии, разработана формализованная история болезни, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы. Работа иллюстрирована 2 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 253 работы, из которых 183 принадлежат отечественным, а 70 – иностранным авторам.
