Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о коррекции дерматокосметических дефектов лица (обзор литературы) 12
1.1. Теоретические принципы эстетической блефаропластики 12
1.2. Патофизиологические аспекты течения раневого процесса и особенности восстановительного периода после эстетической блефаропластики 17
1.3. Лечебные физические факторы в комплексном восстановительном лечении после хирургической коррекции возрастных изменений век 26
Глава 2. Материалы и методы исследований 34
2.1. Организация и общая характеристика работы 34
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 37
2.3. Инструментальные методы исследования 42
2.4. Психофизиологические методы исследования 45
2.5. Физические методы лечения 46
2.6. Оценка эффективности физиотерапевтического лечения 53
2.7. Методы статистического анализа 54
Глава 3. Результаты терапии и оценка влияния электро- и механолечебных физических факторов на течение послеоперационного периода после коррекции возрастных изменений верхних и нижних век 55
3.1. Особенности клинической картины течения раннего реабилитационного периода после одномоментной верхней и нижней блефаропластики 55
3.2 Динамика клинических показателей под воздействием электро- и механолечебных физических факторов 61
3.3 Динамика функциональных параметров 70
3.3.1.Результаты показателей температуры кожи орбитальной области 70
3.3.2. Результаты эластометрии (кутометрии) кожи. 74
3.4. Динамика лабораторных показателей 80
3.4.1. Динамика оксипролина в сыворотке крови 80
3.5. Динамика психофизических показателей 82
3.6. Оценка терапевтической эффективности электро- и механолечебных физических факторов 84
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 87
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 97
- Теоретические принципы эстетической блефаропластики
- Физические методы лечения
- Динамика клинических показателей под воздействием электро- и механолечебных физических факторов
- Оценка терапевтической эффективности электро- и механолечебных физических факторов
Введение к работе
Актуальность исследования. В современном мире частота эстетических пластических операций на лице с каждым годом увеличивается. Согласно статистическим данным на долю коррекции возрастных изменений век -блефаропластики приходится от 13 до 25% от общего количества операций эстетического профиля, в связи с чем, ее справедливо можно отнести к самым распространенным оперативным вмешательствам (Белоусов А.Е., 1998; Обрубов С.А., Виссарионов В.А., 2006; Грищенко СВ., 2007; Ronald L. Моу, Edgar F.Fincher, 2009]. Наибольшая обращаемость по поводу дерматокосметических дефектов орбитальной области выявлена у пациентов в возрасте 40-49 лет, которая составляет 44% от общей возрастной категории, после эстетической блефаропластики [Грищенко СВ., 2007]. Среди различных социальных групп населения наиболее высокий уровень обращаемости выявлен у лиц интеллектуального труда, что обусловлено изменением общественных стандартов восприятия внешнего вида, в которых внешность приобретает не только эстетическое, но и социальное значение [Белоусов А.Е., 1998; Швырев СП., 2000].
Несмотря на большие возможности современной хирургии, постоянное совершенствование техник пластической и реконструктивной коррекции тканей орбитальной области, а также поиск новых методик, позволяющих улучшить эстетический результат, блефаропластика, как и любое оперативное вмешательство, приводит к повреждению тканей, развитию воспаления, последующему заживлению и формированию рубцов [Коновалова Т.А., 2009; Безуглый А.П., 2010; Fulton J.E., 1999; Carter S.R. et al., 2003].
В структуре жалоб пациентов в раннем послеоперационном периоде основными являются нарастающий отек мягких тканей век, кровоизлияния, снижения чувствительности кожи век и наличие подкожных уплотнений. Все эти последствия, связанные с ограниченными функциональными нарушениями, не являются осложнениями, но оказывают выраженное негативного влияния на процесс физической, социальной и психологической адаптации пациента [Борисова О.С., 2000; Милюдин Е.С., 1995].
Сегодня комплекс послеоперационной реабилитации включает применение медикаментозных средств, современных косметических техник, а также применение лечебных физических факторов. Последние играют ведущую роль в структуре реабилитационных программ и позволяют создать оптимальные условия для благоприятного заживления тканей, сократить сроки восстановления структуры кожи и улучшить конечный эстетический результат операции [Марченко Л.Ф., 1994; Милюдин Е.С, 1995; Сергеева Е.М., 2000; Пономаренко Г.Н., 2003]. Задача эффективного лечения и скорейшего
восстановления трудоспособности в эстетической медицине приобретает особое значение, поскольку именно в этой сфере требования к конечным результатам лечения особенно высоки.
Вместе с тем, до настоящего времени в клинической практике отсутствует единый подход к назначению лечебных физических факторов после эстетической блефаропластики. Несмотря на многообразие методов современной физиотерапии в дерматокосметологии, эффективность их применения остается низкой, так как большинство из них направленно на отдельные клинические признаки [Пономаренко Г.Н., 2005; Забненкова О.В., Пирогова А.С., 2009]. Недостаточно обоснован научный подход, определяющий приоритетность воздействия на основные звенья восстановительного процесса после эстетической блефаропластики. Между тем, оценка многоэтапного и взаимосвязанного процесса заживления травмированных тканей век позволяет осуществлять необходимый подбор физических методов лечения, действие которых направлено на улучшение регионарного кровотока, восстановление метаболизма и функциональных свойств тканей, профилактику послеоперационных Рубцовых изменений, а также ускорение репаративных процессов в ране.
Среди таких методов наиболее перспективными являются микротоковая терапия, лекарственный ультрафонофорез и электрофорез [Цок P.M., 1970; Левченко О.Г., 1976; Герасименко М.Ю., 2002; Пономаренко Г.Н., 2002; Шиман А.Г., 2005; Левкович А.В., , 2007]. Лечебные эффекты этих методов соответствуют разным звеньям патогенеза реабилитационного периода после эстетической блефаропластики, что создает реальные предпосылки для комплексного применения микротокового лимфодренажа, ультрафонофореза лонгидазы и ферменкол-электорофореза в раннем послеоперационном периоде у пациентов после эстетической блефаропластики. В связи с этим представляет практический интерес оценка лечебных эффектов данных физических факторов и научное обоснование эффективности их комбинированного действия на пациентов после эстетической блефаропластики.
Цель исследования: научное обоснование лечебных эффектов комбинации микротокового лимфодренажа, ультрафонофореза лонгидазы и ферменкол-электрофореза в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших сочетанную верхнюю и нижнюю эстетическую блефаропластику.
Задачи исследования 1. Изучить динамику клинического течения раннего реабилитационного периода под действием комбинации микротокового лимфодренажа, лонгидазы-ультрафонофореза, ферменкол-электрофореза у пациентов после эстетической блефаропластики.
-
Оценить биомеханические свойства кожи и локальную температуру орбитальной области при использовании микротокового лимфодренажа, лонгидазы-ультрафонофореза и ферменкол-электрофореза у пациентов после эстетической блефаропластики.
-
Исследовать процесс деградации коллагена под действием микротоковой терапии, лонгидазы-ультрафонофорез, ферменкол-электрофореза в раннем послеоперационном периоде у пациентов после эстетической блефаропластики.
-
Выявить динамику психофизического статуса пациентов после коррекции возрастных изменений верхних и нижних век в зависимости от применяемого комплекса методов микротокового лимфодренажа, лонгидазы-ультрафонофореза и ферменкол-электрофореза.
5. Выполнить оценку лечебных эффектов комбинированного действия мик
ротоковой терапии, лонгидазы-ультрафонофореза и ферменкол-электрофореза на
пациентов после эстетической блефаропластики.
6. Провести сравнительный анализ эффективности микротокового лимфод
ренажа, лонгидазы-ультрафонофореза и ферменкол-электрофореза у пациентов
после эстетической блефаропластики.
Научная новизна. Научно обоснованы противоотечный, катаболический и коллагеномодулирующий лечебные эффекты комплексного применения микротокового лимфодренажа, лонгидазы-ультрафонофореза и ферменкол-электорофореза на основные звенья патогенеза в раннем реабилитационном периоде пациентов после эстетической блефаропластики.
Установлено, что микротоковый лимфодренаж, лонгидаза-ультрафонофорез и электрофорез ферменкола вызывают выраженный регресс клинических признаков дерматокосметических дефектов, увеличивают локальную температуру кожи, значимо улучшают ее биомеханические свойства и оказывают положительное действие на психофизический статус пациентов после эстетической блефаропластики.
Эффективность комплексного применения электро- и механолечебных физических факторов у пациентов после эстетической блефаропластики составляет 92%.
Практическая значимость работы. Апробирован патогенетически обоснованный комплекс лечебных физических факторов для коррекции основных синдромов у пациентов в раннем послеоперационном периоде после эстетической блефаропластики с использованием микротокового лимфодренажа, лонгидазы-ультрафонофореза, ферменкол-электрофореза.
Выраженные лечебные эффекты комплекса электро- и механолечебных факторов позволяют значимо повысить клиническую эффективность восстано-
вителыюго лечения у пациентов с дерматокосметическими дефектами после эстетической блефаропластики.
Высокая эффективность, отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость комбинации использованных лечебных физических факторов, позволяет включить их в программы восстановительного лечения, и как следствие сократить сроки реабилитации и улучшить конечные результаты коррекции дефектов эстетической блефаропластики.
Личное участие автора в получении результатов. Автором обоснованы цель, задачи и программа исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. Автор лично организовал и провел клинические, инструментальные, лабораторные и психофизические исследования. Диссертант разработал формализованную карту наблюдения пациента, лично выполнил курсы процедур микротоковой терапии, ультра- и электрофореза, произвел формирование базы данных и анализ медицинской документации, статистическую обработку полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Комбинация микротокового лимфодренажа, лонгидазы-ультрафонофореза и ферменкола-электрофореза вызывает значимый регресс основных клинических признаков, активирует метаболизм тканей, улучшает биомеханические свойства кожи орбитальной зоны, усиливает деградацию избыточного коллагена и улучшает психофизический статус пациентов после эстетической блефаропластики.
-
Микротоковый лимфодренаж, лонгидаза-ультрафонофореза и ферменкол-электорофорез обладают противоотечным, катаболическим и коллагеномодули-рующим лечебными эффектами у пациентов после эстетической блефаропластики, выраженность которых нарастает при комбинированном использовании физических методов лечения.
-
Эффективность синдромно-патогенетического применения комбинации микротокового лимфодренажа, лонгидазы-ультрафонофореза и ферменкол-электрофореза в раннем послеоперационном периоде после эстетической блефо-рапластики составляет 92% и значимо превышает эффективность отдельных методов.
Реализация и внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования и методы комплексного применения электро- и механолечеб-ных физических факторов внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедр курортологии и физиотерапии, кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, кафедры физических методов лечения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, внедрены в лечебный процесс эстетической клиники ООО «Импластика», ООО «Косметология» г. Калининград.
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены на 7-м Международном научном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2010 г.), Международном научном симпозиуме Ассоциации специалистов восстановительной медицины «Профессиональное здоровье и качество жизни» (Сингапур, 2010 г.), Международной научной конференции «Стратегия и тактика санаторно-курортной реабилитации больных после радикального лечения онкопатологий» (г. Миргород, 2010 г.), Межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (г. Самара, 2010 г.).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом "аучном издании, определенном Высшей аттестационной комиссией Министе[ ва образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 157 работ, из которых принадлежат 112 отечественным, а 45 - иностранным авторам.
Теоретические принципы эстетической блефаропластики
Для улучшения непосредственных результатов блефаропластики путем применения физических лечебных факторов необходимо рассмотреть особенности и нюансы проведения данного хирургического вмешательства. Хирургическую коррекцию возрастных изменений тканей век (эстетическая блефаропластика - ЭБ) выполняют с целью устранения припухлостей (жировых грыж) и избыточной кожи в виде кожных складок в области верхних и нижних век [Фришберг И.А., 1984; Кулагов С, Лапутин Е., 1997; Белоусов А.Е., 1998; Обрубов С.А., Виссарионов В.А., Грищенко СВ., 2001; De La Plaza R., Arroyro J.M., 1988; Aston S. I., Pobel J.M., 1992]. ЭБ осуществляют через кожные разрезы по ходу естественных складок в области верхних век и под ресничными краями в области нижних век, которые продолжаются за наружный угол глаза до 1-1,5 см.
ЭБ считается достаточно травматичным вмешательством для тонких анатомических структур век. Операционная травма обусловлена отслаиванием и иссечением избыточного кожно-мышечного лоскута в области век и частичным удалением орбитального жира — грыж век [Фришберг И.А., 1984; Корнилов Н.В., Глибин В.Н., 1995; Белоусов А.Е., 1998; Крупаткин А.И., 1999; Грищенко СВ., 2007; Smit J.W., Newman F., 1994].
Принимая во внимание анатомо-функциональные особенности строения век, морфологические изменения в тканях, связанные с атрофией в процессе старения, патогенетические механизмы образования жировых грыж и клинические проявления возрастных изменений век, можно кратко сформулировать несколько основных принципов физиологической омолаживающей хирургии век.
Во-первых, кожа век является наиболее тонкой и чувствительной к травматизации. Из-за своей незначительной толщины она может существенно растягиваться, формироваться в складки и смещаться относительно подлежащих тканей благодаря рыхлой подкожной клетчатке, не имеющей жира. Складки на коже век располагаются горизонтально и соответствуют ориентации основной массы эластических волокон [Камаев М.Ф., 1957; Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Белоусов А.Е., 1998; Aston S.J., Pober J.M., 1992]. Этот факт следует учитывать при проведении разрезов во время операции на веках. Кроме того, в течение всей жизни кожа век подвергается постоянным растяжениям и дегенеративным процессам, что приводит к ее хроническому сморщиванию [De La Cruz L., De La Plaza R., 1994;Фержтек О., Фержтекова В.Д., 2002]. Это значит, что у пациентов с выраженными проявлениями возрастных изменений в области век необходимо работать непосредственно с кожей. Однако сильное натяжение кожи по краям раны вследствие ее избыточного иссечения может привести к формированию гипертрофического или келоидного рубца, деформациям век, еще большему истончению кожи вследствие дегенеративных процессов [Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Грищенко СВ., Обрубова Г.А., Иммамалиева Г.А., 2001; Ronald L. Моу, Etgar F. Fincher 2009].
В процессе старения волокна круговой мышцы глаза постепенно замещаются соединительной тканью, вследствие чего мышца в большей степени теряет эластичность [Hunter J.A., Savin J. А., 1995]. Этим фактом можно объяснить появление морщин и кожных складок.
Со временем орбитальная часть круговой мышцы глаза под действием силы тяжести поверхностных тканей и под давлением орбитальной жировой клетчатки растягивается и смещается к низу [Фришберг И.А., 1984; Белоусов Э.С, Швырев СП., 1998; Грищенко СВ., 2007; Colenman, Alt, Han]. В связи с этим во время блефаропластики оправдана резекция небольшого по высоте участка орбитальной части круговой мышцы глаза на верхних и нижних веках. Мимические морщины, особенно у наружных углов глаза, в виде «гусиных лапок» являются результатом сокращения круговой мышцы глаза и наиболее заметны в местах прикрепления мышечных волокон к глубоким структурам кожи [Казинникова О.Г., Адамян А.А., 2000; Утенова Г.С, 2004; Baylis H.I., Goldberg R. A., Keravan К. М., Jucubbs J. L., 1997].
Определенную роль в патогенезе формирования жировых грыж век играет тарзоорбитальная фасция, отделяющая содержимое глазницы в процессе старения или в результате врожденной гиперэластичности соединительной ткани [Грищенко СВ., 2001; Обрубов С.А., и др., 2001; Нигматулин Р.Т., и др., 2003; De La Plaza R., Arroyo J.M., 1988]. В связи с этим укрепление тарзоорбитальной фасции с ее укорочением по вертикали позволяет укрепить «расслабленную» переднюю глазничную стенку.
Необходимо учитывать, что смещение кожи, круговой мышцы глаза и тарзоорбитальной фасции относительно друг друга в процессе старения может быть различным и зависит от длины соединительнотканных перемычек, соединяющих соседние слои [Фришберг И.А., 1984; Мяделец О.Д., Адаскевич В.П., Галкин В.А. и др., 1999; Казинникова О.Г., Адамян А.А., 2000; Федоров А.А., Груша Я.О., 2001; Нигматулин Р.Т. и др., 2003], следовательно «избытки» тканей на разных уровнях тоже будут разные, поэтому при блефаропластике необходимо учитывать степень смещения каждого слоя.
Жировое тело глазницы является не только содержимым грыжевых мешков в области век, но и, прежде всего, служит ложем для глаза и частью собственной соединительной ткани, активно участвующей в процессе жизнедеятельности и функционирования глазного яблока [Аникина Т.И., 1964; Шилкин Г.А. и др., 1983; Сомов Е.Е., 2005; Kikkawa D.O., Vasani S.N., 2001]. Пациенты с дооперационным энофтальмом или выраженной носослезной бороздой оперируются по общехирургическим принципам -рассечение грыжевого мешка, возвращение его содержимого в полость глазницы и укрепление передней стенки глазницы. Со временем происходит инволюция внутриорбитальной жировой ткани, и иссечение жира при коррекции грыж может ускорить «истощение» глазницы и привести к западению глазного яблока [De La Plaza R., Arroyo J.M.,1988].
Выполнение нижней блефаропластики с отслаиванием кожно-мышечного лоскута способствует формированию рубца по внутренней поверхности претарзальной части круговой мышцы глаза, прогибанию мышцы кпереди и отстоянию нижнего века. При использовании сложного кожно-мышечного лоскута рубец, формирующийся на нижнем веке между кожей и круговой мышцей глаза, вызывает прогибание круговой мышцы кзади, способствует прижатию века к глазному яблоку и уменьшает риск возникновения эктропиона [Белоусов А.Е., Швырев СП., 1998; Фришберг И.А., 1998; Elltnbogen R., Jankauskas S., 1992; Manuskiatti W., Dierickx C, Gonzales S., 1999;]. Проведение эстетической блефаропластики способствует усиления фиброза в тонких тканях, что может оказывать свое влияние ухудшение внешнего облика пациента и нарушении функции век. [Грищенко СВ., 2007]. Одномоментное выполнение верхней и нижней блефаропластики является достаточно травматичным оперативным вмешательством для тканей глазного яблока [Ellenbogen R., Jankauskas S., 1992].
Таким образом, сочетанная верхняя и нижняя блефаропластика является сложным оперативным вмешательством, с наличием характерных особенностей и дерматокосметических последствий в виде отека мягких тканей век, кровоизлияний под кожу и конъюктиву век, локальных подкожных рубцовых уплотнений, лимфостаза, снижения чувствительности в области верхних и нижних век по ресничному краю.
Следовательно, восстановительный период после коррекции возрастных изменений нижних и верхних век может протекать длительно и с наличием значительного риска возникновения послеоперационных осложнений, таких как ретробульбарная гематома, поверхностная гематома, хемоз, диплопия, нагноения послеоперационной раны, слезоточивость, бактериальный, вирусный или аллергический конъюнктивит, сухой точечный кератит, гипертрофические рубцы, лагофтальм, птоз верхнего века, эктропион, выворот нижнего века, «круглый глаз», энофтальм.
Физические методы лечения
В раннем послеоперационном периоде (начиная с 3 суток), с учетом жалоб пациентов и в соответствии с патогенетическими основами раневого процесса, назначалось физиотерапевтическое лечение с применением механо- и электрофизических факторов с использованием аппарата многофункционального лечебно-косметологического (АМЛК) 3.01 «Галатея» (организация- изготовитель ООО «НПФ «Галатея», регистрационное удостоверение №ФС 02262006/3535-06).
Аппарат позволяет использовать микротоковую терапию, лекарственный ультрафонофорез, лекарственный электрофорез в восстановительном периоде после эстетической блефаропластики. Прибор эффективен в лечении отеков благодаря точной адаптации к состоянию ткани, стимуляции клеточного метаболизма, лечении рубцов. Аппарат оснащен жидкокристаллическим индикатором, рукояткой инкодера, рабочими манипулами, позволяющими точно подбирать и дозировать лечебный фактор (рис.2. 4.). Современные принципы медицины требуют, чтобы восстановительная терапия проводилась с четким синдромно-патогенетическим подходом к назначению определенных лечебных физических факторов на конкретных этапах репаративного процесса
Исходя из синдромно-патогенетического подхода, при нормальном заживлении мы проводили микротоковый лимфодренаж, который способствует устранению застойных явлений в интерстиции, восстановлению метаболизма тканей и улучшению их трофики.
Методика микротокового лимфодренажа включала в себя два отдельных вида. Использовали программы «Лимфодренаж 1» (поверхностный лимфодренаж) и «Лимфодренаж 2» (глубокий лимфодренаж) (табл. 2.8;2.9).
Процедуру начинают с области шеи по схеме представленной на рис. 2а. Положительный электрод устанавливается на 2-3 см ниже отрицательного, затем отрицательный электрод по поверхности кожи перемещают к положительному в умеренно-медленном темпе.
Лимфодренаж лица проводится с учетом расположения лимфодренажных путей по схеме представленной на рис. 26. и 2в.
Процедуры микротокового лимфодренажа проводили в положении пациента лежа 20 минут по массажным линиям лица и шеи по ходу лимфооттока; ежедневно, курсом 10 процедур
Несмотря на эффективность и общедоступность данного метода, существует ряд противопоказаний для проведения микротокового лимфодренажа, которые необходимо учитывать для достижения максимального терапевтического эффекта. Противопоказаниями считают следующие состояния:
Заболевания кожи;
Острые боли висцерального происхождения;
Заболевания оболочек головного мозга (энцефалиты, арахноидиты);
Неврозы;
Психогенные и ишемические боли.
Следующим этапом в послеоперационной реабилитации является восстановление чувствительности и борьба с послеоперационными локальными уплотнениями мягких тканей. При отсутствии выраженного отека применяется ультразвуковая терапия. Под воздействием ультразвука ускоряются репаративные процессы, повышается возбудимость нервно-мышечного аппарата, усиливается проводимость импульсов по периферическому нервному волокну, улучшается трофическая функция тканей. Для ультразвуковой терапии противопоказаниями являются:
Гипотония;
Вегето-сосудистые дисфункции;
Беременность ранних сроков;
Тромбофлебит;
Дерматозы;
Острые инфекционные заболевания;
Склонность к грубому рубцеванию.
Для достижения данной цели в нашей работе мы использовали ультрафонофорез с лонгидазой в виде 0,3% геля. Для проведения фонофореза лонгидаза 3000 ME разводится 3-5 мл геля для ультразвукового воздействия. Интенсивность ультразвука во время процедуры 0,2 Вт/см , режим воздействия непрерывный, методика лабильная, контакт излучателя прямой, продолжительность ежедневно проводимых процедур — 10 мин, курс - 10 процедур. Использовались ультразвуковые колебания частотой 2640 МГц.
Лонгидаза представляет собой ферментный препарат с гиалуронидазной активностью 3000 ME в виде лиофилизата для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения и применяется для лечения рубцов кожи, гематом, заболеваний сопровождающиеся гиперплазией соединительной ткани. Препарат был изготовлены в заводских условиях фирмой ООО «НПО ПЕТРОВАКС ФАРМ» (Россия) и имел приемлемые сроки годности.
Для профилактики выраженных послеоперационных рубцовых изменений применяется лекарственный электрофорез с ферменколом. Для электрофореза использовался раствор ферменкола в 0,9% растворе хлорида калия. В связи с тем, что входящие в его состав ферменты активны и в отношении друг друга, прогрессивно снижается их концентрация в растворе. Для предотвращения этого феномена в раствор добавлялись стабилизаторы: раствор хлорида кальция и соляная кислота (рН=5,0), что позволяло активизировать фермент продолжительное время. Концентрация ферменкола составляла 0,9 мг/мл. Использовалось 0,5 мл раствора на 1 см" зоны воздействия. Препарат вводился с анода, плотность тока — не более 0,05 мА/см" - при воздействии на послеоперационную зону лица. Продолжительность процедуры 20 мин. ежедневно, курс-10 процедур. Противопоказаниями считаются следующие состояния:
Острые и гнойные воспалительные процессы различной локализации;
Расстройства кожной чувствительности;
Индивидуальная непереносимость тока;
Экзема
В ходе физиотерапевтического лечения применялся «Ферменкол» -природный комплекс коллагенолитических протеаз с молекулярной массой белковых компонентов от 20 до 100 кДа. Использовался лиофилизированный стерильный порошок массой 4 мг в герметичной стеклянный упаковке произведенный ОАО НПО «Высокие технологии» (Россия). Основными показаниями, к применению которого является профилактика развития и коррекция рубцов, возникающих после ожогов, травм, оперативных вмешательств, а также при ряде заболеваний кожи.
Динамика клинических показателей под воздействием электро- и механолечебных физических факторов
Для изучения возможного влияния электро- и механолечебных физических факторов на клинические признаки в ходе работы нами предложена схема комплексного применения физиотерапевтических методов на основе патогенетических особенностей течения раневого процесса после эстетической блефаропластики, представляющая собой последовательное применение начиная с 3-х суток микротокового лимфодренажа, затем ультрафонофореза лонгидазы через 10-12 дней, а после проведенных мероприятий применяем лекарственный электрофорез с ферменколом. Данная методика сравнивалась с группой без применения физиотерапевтического лечения и группой пациентов, где назначение физиотерапевтических процедур проводилось по ведущим клиническим симптомам, бессистемно и курсами отдельных процедур.
В первую (основную) группу вошли 38 пациентов, которые получали лечебные физические факторы по схеме указанной выше, с учетом выраженности ведущего синдрома и стадии репаративного процесса, с использованием аппарата многофункционального лечебно косметологического (АМЛК) 3.01 «Галатея».
Во вторую группу были включены 37 пациентов, которые получали физиотерапевтическое лечение на основании наиболее выраженных проявлений клинических симптомов дерматокосметических дефектов, без четкой патогенетической привязанности к определенным срокам, с использованием аппарата АМЛК 3.01 «Галатея».
Третью группу составили 30 пациентов, которые отказались от прохождения восстановительного физиотерапевтического лечения по тем или иным причинам.
В результате проведенного исследования анализ динамики послеоперационных проявлений после эстетической блефаропластики показал, что клинические параметры в исследуемых группах в течение реабилитационного периода значимо менялись (табл. 3.2.).
Во всех трех группах на 3-й сутки наблюдались выраженные воспалительные явления. Степень выраженности послеоперационного отека значимо не различалась в I, II, III группах и составила в баллах 1,8±0,2; 1,9±0,1; 1,8±0,2 соответственно. При объективном осмотре рубца в области верхних и нижних век параметры тип, консистенция, цвет, а также субъективные ощущения существенно не отличались в исследуемых группах, следовательно, степень выраженности воспалительных явлений и формирующихся рубцов у пациентов обследованных групп на 3-й сутки значимо не различались (р 0,05).
На следующем контрольном осмотре к 7-м суткам послеоперационного периода в сравниваемых группах наметились различия в динамике отека. При этом более выраженное клиническое улучшение отмечалось в I группе, где под действием микротокового лимфодренажа после 5 сеансов отек мягких тканей уменьшился с 1,8±0,2 до 1,6±0,1 баллов. Менее выраженные результаты отмечены во II и III группах: 1,8±0,2и 1,9±0,1 баллов соответственно.
Данные показатели достоверно не различались во всех трех группах, что говорит о незначительном спаде отека мягких тканей на 7-е сутки послеоперационного периода. Так же клинические показатели состояния рубцовой ткани и наличие подкожных уплотнений у пациентов I, II и III групп на 7-е сутки значимо не менялись, что характеризует острый период после хирургического вмешательства, который обычно продолжается до 7-10 дней (рис. 3.4. и рис. 3.5.).
Контрольный осмотр на 15 сутки у пациентов обследованных групп выявил наименьший отек мягких тканей в I группе, где в ходе проведенного курса микротокового лимфодренажа с последовательным применением лекарственного ультрафонофореза с лонгидазой, степень выраженности отека уменьшилась до 1,2±0,1 баллов (р 0,05), а в группах сравнения II и III показатели составили 1,6±0,1 и 1,7±0,2 баллов и достоверно не различались, что говорит о незначительном спаде отека мягких тканей. При объективном осмотре пациентов, начиная с 15 суток, отмечалось выраженное проявление локальных подкожных уплотнений периорбитальной области, данные изменения связаны с началом процесса рубцевания в травмированных тканях (рис. 3.6.). Так в I, II, III группах по данному параметру значение баллов составило 0,8±0,3; 0,9±0,2; 1,1±0,3 соответственно. Зарегистрирована различная динамика клинических параметров рубцов кожи век, так параметр консистенция рубца (П2) во всех трех группах составил 1,4±0,2; 1,6±0,1; 1,5±0,2 баллов соответственно, что так же связано с активацией процессов рубцевания, выраженном в уплотнении «свежего» послеоперационного рубца.
Показатель П4 (субъективные ощущения) увеличился также во всех трех группах испытуемых и составил в I группе - 1,4±0,2; во II группе -1,6±0,1; в III группе -1,7±0,1 баллов. Данные изменения характерны для этой стадии репарации тканей. Во-первых, значительно уменьшается гипостезия прооперированных верхних и нижних век, во-вторых, активизируется метаболизм рубцовой ткани. К 30-му дню наблюдения в I группе пациентов согласно результатам клинического наблюдения отмечено статистически достоверное уменьшение отека мягких тканей орбитальной области с 1,8±0,2 до 0,2±0,3 баллов (р 0,05), а в группах сравнения - с 1,9±0,1 до 0,8±0,1 баллов (р 0,05) во II группе и с 1,8±0,2 до 1,3±0,2 баллов в III группе (р 0,05). Таким образом, уменьшение отечности во II группе, где физические факторы применялись бессистемными курсами отдельных процедур, и в III группе без физиотерапевтического лечения связано с разрешением острого периода после хирургического вмешательства и проходило с незначительным уменьшением застойных явлений.
При объективной оценке подкожных уплотнений отмечалось достоверное снижение баллов с 0,8±0,3 до 0,2±0,1(р 0,05) в I группе после курсового применения ультрафонофореза лонгидазы с последующим использованием ферменкол-электрофореза (рис.3.7.). Во II группе улучшение клинического состояния послеоперационных тканей происходило менее выражено. По параметру подкожных уплотнений отмечалось достоверное снижение баллов до 0,5±0,2 на 30 сутки послеоперационного периода, такое размягчение локальных уплотнений связано с применением у различных пациентов отдельных процедур ультрафонофореза лонгидазы или лекарственного электрофореза с ферменколом. На контрольном осмотре в III группе уплотнения сохранялись до тридцатого дня наблюдения, показатель выраженности локальных уплотнений в этой группе составил 1,2±0,2 баллов, что превышает показатель на 7 и 14 сутки. Таким образом, можно сказать, что процессы заживления, рубцевания и регенерации протекают более длительно, и в дальнейшем приводят к увеличению сроков восстановительного периода, влияя на качество жизни.
На 30 сутки наблюдения отмечены максимальные изменения следующих клинических параметров рубца: тип рубца (П1), консистенция (П2), цвет (3), субъективные ощущения (П4). В I группе после прохождения курса физиотерапии по предложенной схеме консистенция рубцовой ткани ближе к «нормальной», параметр (ГТ2) снизился с 1,4±0,1 до 0,6±0,1 баллов (р 0,05).
Выявлена также тенденция к разрешению эритемы (признак ПЗ), параметр уменьшился с 1,2±0,2 до 0,4±0,2 баллов (р 0,05), изменение параметра Ш (тип рубца) составило с 0,8±0,1 до 0,3±0,2 баллов (р 0,05)
Максимальные изменения связаны с действием изучаемых методов ультрафонофореза лонгидазы и электрофореза ферменкола, которые обладают коллагеномодулирующим лечебным эффектом.
Оценка терапевтической эффективности электро- и механолечебных физических факторов
На основании разработанных критериев эффективности было выявлено, что в 1-й группе комплекс микротокового лимфодренажа, лонгидазы ультрафонофореза и ферменкол-электрофореза был высокоэффективен у 25 (65%) пациентов, у которых в результате коррекции дерматокосметических дефектов, характерные для раннего послеоперационного периода после блефаропластики, уменьшились клинические показатели на 50-75% от исходной суммы баллов. Отмечено улучшение эластичности на 50-75% и повышение локальной температуры кожи орбитальной области более 2,5С, что косвенно свидетельствует об увеличение локального кровотока в зоне воздействия и характеризует увеличение микроциркуляции. Умеренно эффективен - у 10 (27%) пациентов, где результаты общеклинического обследования в баллах снизились на 25-50%, улучшение эластичности на 25 85 50%, повышение локальной температуры менее 2,5 С, увеличение концентрации свободного оксипролина в крови.
И малоэффективен у 3 (8%) пациентов - клинические параметры в баллах уменьшились менее 25% от исходной суммы баллов по окончании курса лечения, улучшение эластичности менее 25%, отсутствие выраженной динамики температурных показателей и свободного оксипролина в крови.
Во 2-й группе высокая эффективность использованных методов зарегистрирована у 16 (43%) пациентов, умеренная - у 15 (41%), и низкая -у 7 (19%) пациентов. В контрольной группе высокая эффективность зарегистрирована у 12 (40%) пациентов, умеренная - у 7 (23%) пациентов и низкая — у 11 (37%) пациентов, что подтверждает более длительное течение репаративных процессов без применения физических факторов ( рис.3.14.).
Таким образом, эффективность комбинированного применения микротокового лимфодренажа, лонгидазы ультрафонофореза и ферменкол-электрофореза у пациентов после эстетической блефаропластики была значительно выше и составила 92%, тогда как применение монокурсов данных методов эффективно на 84%.
Анализ эффективности комплексного последовательного применения микротокового лимфодренажа, ультрафонофореза лонгидазы и ферменкол-электрофореза и несистемное применение данных лечебных физических факторов у пациентов после эстетической блефаропластики выявили существенные различия. В 1-й группе пациентов в реабилитационном периоде получавшие комплекс электро- и механолечебных факторов, коррекция была более эффективна, чем во 2-й группе, где данные факторы применялись разрозненно без патогенетической привязанности к суткам реабилитационного периода. Таким образом, микротоковый лимфодренаж, ультрафонофорез лонгидазы и электрофорез ферменкола оказывают значимое влияние на динамику клинических, инструментальных и лабораторных показателей.
![Сравнительная оценка методов коррекции дефектов передних зубов [Электронный ресурс]](/i/i/4275/175146.png "Сравнительная оценка методов коррекции дефектов передних зубов [Электронный ресурс] Сидорова Ольга Ивановна")
