Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор 12
1.1. Физиологические и патологические механизмы формирования рубцов 2
1.2 Методы коррекции рубцовых изменений кожи
1.3. Применение препаратов на основе протеолитических ферментов 33
1.4. Применение физических методов коррекции рубцов 41
ГЛАВА 2. Общая характеристика объема и методов исследования 40
2.1. Этапы и основные направления исследования .40
2.2. Клинические методы обследования пациентов 42
2.3. Инструментальные методы исследования 45
2.3.1. Термометрия 45
2.3.2. Определение напряжения кислорода в ткани рубца 45
2.3.3. Оценка микроциркуляции тканей методом лазерной допплеровской флоуметрии 45
2.4. Биохимические методы исследования 48
2.5. Методы лечения 51
2.5.1. Стандартное лечение рубцовых деформаций кожи 51
2.5.2. Фармакологическая характеристика ферменкола и способ его применения 51
2.5.3. Технология и методика проведения фракционного фототермолиза... 53
2.6. Методы статистической обработки результатов исследований 57
ГЛАВА 3. Результаты и их обсуждение 58
3.1. Динамика клинического состояния пациентов при
проведении методики фракционного фототермолиза в сочетании с ультрафонофорезом ферменкола 58
3.1.1. Применение ультрафонофореза ферменкола 60
3.1.2. Применение фракционного фототермолиза 63
3.1.3. Сочетанное применение ультрафонофореза ферменкола и фракционного фототермолиза 66
3.2. Влияние методов коррекции рубцовых изменений кожи на показатели микроциркуляторного русла 74
3.3. Влияние сочетанного применения ультрафонофореза ферменкола и фракционного фототермолиза на процессы ПОЛ и факторы антиоксидантной защиты 83
3.4. Прогностическая информативность исходного морфо-функционального статуса пациентов в оценке эффективности проводимой терапии 90
3.5. Оценка отдаленных результатов коррекции 99
4. Заключение . 104
5. Выводы . 115
6. Практические рекомендации . 117
Список литературы
- Методы коррекции рубцовых изменений кожи
- Инструментальные методы исследования
- Фармакологическая характеристика ферменкола и способ его применения
- Влияние методов коррекции рубцовых изменений кожи на показатели микроциркуляторного русла
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Рубцовые изменения кожи (РИК), встречающиеся после хирургических операций, химических и механических повреждений у 30-45% пациентов, вызывают различные органические и функциональные осложнения, включая косметические дефекты, негативно влияющие на психоэмоциональное состояние больных (Карпова Т.Н., 2009; Курганская И.Г., 2011). Как показывает клиническая практика, принципиальное значение имеет не только сам факт и величина того или иного функционального и эстетического дефекта при РИК, но и степень их негативного влияния на процесс физической, психологической и социальной адаптации больного (Гайдаш Н.В., 2011; Петунина В.В., 2011). Несмотря на большие возможности современной хирургии и дерматокосметологии проблема лечения больных с различными формами РИК остается актуальной медико-социальной проблемой и в настоящее время. Применение в этих случаях широкого арсенала хирургических, лучевых, а также медикаментозных методов лечения сопровождается достаточно частым, достигающим 60%, рецидивированием рубцов, что существенно повышает значимость поиска оптимальных схем восстановительной коррекции патологических рубцов кожи.
Наиболее перспективным направлением для решения этой проблемы, по мнению ряда специалистов, выступает применение физиотерапевтических методов, основанных на использовании высокоинтенсивного лазерного излучения, способного удалить богато васкуляризированный фибриллярный белок и грубый коллаген в рубце (Пономаренко Г.Н., 2012; Улащик В.С., 2012). Эта технология, использующая длину волны 1550 нм и мощность излучения 6-40 мДж, получила название фракционного фототермолиза (ФФТ). При этом лазерный луч, в отличие от других лазеров, не вызывает абляции ткани, а формирует в коже микротермальные лечебные зоны (МЛЗ) - микроскопические зоны в виде столбиков шириной 50 - 150 мкм, глубиной от 382 до 1359 мкм. Глубина и диаметр МЛЗ определяется энергией лазерного луча, контролируемой врачом в ходе лечения. Таким образом, ФФТ представляет собой технологию очагового разрушения тканей под воздействием лазерной энергии на строго определенных участках кожи. Именно МЛЗ впоследствии образуют надежный каркас и становятся очагами роста нового эпидермиса. Выявлено, что помимо уже известных фактов, ФФТ способен влиять и на процессы клеточной регенерации, изменяя соотношение структурных элементов кожи после повреждения. Методика фракционного фототермолиза оказывает деструктивное, коагулирующее и дефиброзирующее действие на рубцовую ткань.
В то же время, для коррекции коллагеногенеза в рубцах в последние годы разработаны препараты из числа протеолитических ферментов, разрушающие избыточный коллаген и гликозаминогликаны. Применение при этом физических методов доставки, таких как лекарственный ультрафонофорез, наряду с улучшением проницаемости эпидермиса усиливает действие этих препаратов. Лекарственный ультрафонофорез предусматривает использование ультразвука для усиления проникновения лекарственных препаратов непосредственно в подлежащие озвучиванию ткани. Накопленный опыт свидетельствует о потенцирующем эффекте и ослаблении побочных реакций многих лекарственных препаратов при применении ультрафонофореза, что закономерно отображает широкое распространение данного метода в различных областях восстановительной медицины, в том числе и косметологической практике. Последнее обстоятельство связано с характерными положительными факторами ультразвукового воздействия - разрыхлением и повышением эластичности коллагена, внутренним нагревом тканей, микромассажем на клеточном и тканевом уровне, увеличением кровотока в тканях (Кульчицкая Д.Б. с соавт., 2013).
Степень разработанности темы исследования. В настоящее время имеются достаточно веские основания для использования в лечении РИК различных физиотерапевтических методов, в частности, фракционного фототермолиза, обладающего деструктивным, коагулирующим и дефиброзирующим действием на ткань рубца. Кроме того, в последние годы был проведен ряд исследований, доказывающих, что одновременное воздействие физического фактора на область нанесения протеолитических коллагеназ (ферменкола) существенно повышает терапевтическую эффективность комплексной коррекции патологических рубцов кожи (Карпова Т.Н., 2009). Комбинация данного метода с ФФТ предполагает усиление и пролонгацию лечебных эффектов. В проведенных ранее исследованиях не изучались такие важные аспекты механизма действия комплекса ФФТ и ультрафонофореза ферменкола, как их влияние на процессы перекисного окисления липидов и регуляторные механизмы микроциркуляции.
Ранее комплексное использование ультрафонофореза протеолитических коллагеназ и методики ФФТ в медицинской практике не применялось. Все вышеизложенное обосновывает необходимость постановки данного исследования.
Цели и задачи.
Цель исследования: научное обоснование возможности и оценка эффективности комплексного применения ультрафонофореза протеолитических коллагеназ и методики фракционного фототермолиза в коррекции рубцовых изменений кожи.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку клинической эффективности применения стандартной (базисной) терапии и комплексного использования ультрафонофореза протеолитических коллагеназ и методики фракционного фототермолиза у пациентов с РИК.
-
Исследовать состояние микроциркуляции у больных с РИК под влиянием ультрафонофореза ферменкола и фракционного фототермолиза как монофакторов и их комплексного применения.
-
В сравнительном аспекте оценить влияние комплексного применения ультрафонофореза ферменкола и фракционного фототермолиза на процессы ПОЛ и факторы антиоксидантной защиты пациентов с РИК.
-
Исследовать предикторную значимость исходных показателей морфофункционального статуса пациентов в оценке эффективности комплексного лечения РИК по непосредственным и отдаленным результатам применения ультрафонофореза ферменкола и фракционного фототермолиза.
Научная новизна. Впервые научно обоснована возможность и доказана эффективность комплексного применения ультрафонофореза ферменкола и методики фракционного фототермолиза в лечении рубцовых деформаций кожи.
Показано, что предложенная схема комплексного лечения РИК по сравнению со стандартной терапией обладает большей терапевтической эффективностью в отношении основных клинических проявлений заболевания и локальных микроциркуляторных реакций.
Впервые установлено, что в основе терапевтического эффекта комплексного применения ультрафонофореза протеаз и ФФТ лежит ограничение общего и нутритивного кровотока в ткани рубца, обусловленное прямой фотокоагуляции микрососудов, а также ослаблением миогенных и эндотелиальных осцилляций микроциркуляторного русла РИК. Наблюдаемое снижение перфузии способствует угнетению активности капиллярно-трофической функции и обменных процессов в рубцовой ткани.
Впервые проведено изучение механизмов влияния ультрафонофореза ферменкола в комбинации с ФФТ на процессы ПОЛ и систему антиоксидантной защиты. Установлено активное участие системы антиоксидантной защиты в процессах саногенеза, что подтверждалось устойчивой положительной корреляцией между активностью СОД и выраженностью клинического эффекта.
Показана предикторная значимость исходных переменных морфофункционального статуса в оценке эффективности проводимой терапии, что определяет их патогенетическую значимость и доказывает информативность в построении решающих правил выбора наиболее оптимальных методов коррекции патологических рубцов кожи.
Теоретическая и практическая значимость работы. Для практического здравоохранения разработан новый эффективный метод терапии больных с рубцовыми деформациями кожи, основанный на комплексном применении ультрафонофореза ферменкола и ФФТ.
Предложенный метод лечения обеспечивает выраженный клинический эффект и стойкую ремиссию заболевания в течение 6 месяцев по отдаленным результатам оценки основных клинических проявлений заболевания и динамики микроциркуляторных и антиоксидантных показателей.
Впервые определены решающие правила прогноза эффективности комплексного лечения РИК, что позволяет проводить прогностическую оценку эффективности восстановительной коррекции патологических рубцов кожи и риска рецидивирования заболевания с учетом резервных возможностей организма.
Реализация разработанного метода осуществляется с помощью отечественного серийного ультразвукового аппарата «УЗТ 1.3.01Ф», сертифицированного фармакологического препарата ферменкол и лазерного терапевтического аппарата «Fraxel Re: store», что позволяет рекомендовать разработанный метод лечения РИК в различных лечебно-профилактических учреждениях.
Методология и методы исследования. Исследования были выполнены на базе Центра косметологии и эстетической медицины в период с 2012 по 2014 г с участием 105 пациентов (36 мужчин и 69 женщин) в возрасте от 35 до 57 лет (в среднем 43±0,82 года) с РИК. Длительность заболевания составляла от 6-ти месяцев до 3-х лет. Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия (ГОСТ ИСО 14155-1-2008; ГОСТ ИСО 14155-2-2008). В соответствии с процедурой рандомизации все обследуемые были разделены на 4 группы случайным образом, что исключает влияние субъективности исследователей, а также систематической ошибки.
Первая группа (группа сравнения, 25 пациентов) получала традиционное лечение, включающее инъекционное введение кеналога непосредственно вокруг рубца один раз в неделю и использование смягчающих кремов и мазей.
Второй группе (основная группа 1 - 27 пациентов) наряду со стандартной базисной терапией, проводили курс ультрафонофореза ферменкола с помощью аппарата «УЗТ 1.3.01Ф» (МедТеко, Россия; регистрационное удостоверение №29/06030403/5427-03). Частота колебаний составляла 2640 кГц, интенсивность ультразвука - 0,2 Вт/см2 (при воздействии на рубцы лица) и 0,4 Вт/см2 (при воздействии на рубцы туловища и конечностей). Продолжительность ежедневно проводимых процедур составляла 10 мин, курс включал 15 процедур.
Пациенты третьей группы (основная группа 2 - 26 пациентов) кроме базисной терапии получали лечение ФФТ. Для проведения ФФТ использовали лазерный терапевтический аппарат «Fraxel Re: store» (производитель Reliant Technologies, Inc., США; регистрационное удостоверение ФЗ № 2009/05556). Количество процедур колебалось от 4 до 7 и зависело от клинической разновидности рубца. Интервал между процедурами составлял 12-20 дней.
В четвертой группе (основная группа 3 - 27 пациентов) на фоне традиционной терапии проводили лечение ФФТ в сочетании с ультрафонофорезом ферменкола.
Оценку клинических, биохимических и инструментальных данных проводили до лечения, после курса лечения, а также через 6 месяцев после окончания терапии. Клиническое обследование больных проводили по общепринятой методике. Исследование клинических показателей больных проводили по модифицированной Ванкуверской шкале оценки признаков рубцовой деформации (Vancouver scar scale), включающей оценку типа рубца (П1), его консистенции (П2), цвета (П3) и чувствительности (П4). Дополнительно определяли напряжение кислорода и температуру в области рубцовой деформации.
Оценку состояния микроциркуляции в области рубца проводили с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
Исследование системы перекисного окисления липидов проводили по стандартным методикам с определением уровня ацилгидроперекисей (АГП), малонового диальдегида (МДА) и активности каталазы и супероксиддисмутазы (СОД).
В качестве контрольной группы в исследование включено 16 практически здоровых людей.
Статистическую обработку результатов проводили на ЭВМ по программам вариационного, корреляционного, регрессионного и дискриминантного анализа с помощью пакетов прикладных программ BMDP и «Statgrafics».
Положения, выносимые на защиту.
-
Ультрафонофорез ферменкола в комбинации с методикой ФФТ является эффективным методом лечения РИК. Курсовое применение данного комплекса способствует регрессу основных клинических проявлений на фоне снижения температуры и потребления кислорода рубцовой тканью, что создает благоприятные условия для редуцирования соединительнотканной части рубца и снижает риск развития рецидива.
-
Терапевтическая эффективность комплексного применения ультрафонофореза ферменкола и ФФТ в коррекции рубцовых деформаций кожи базируется на активации вазоконстрикторных механизмов с развитием локальной гипоксии соединительнотканной части рубца, обусловленной фотодеструкцией различных звеньев микрогемодинамики и дезактивацией местных факторов тканевого кровотока.
-
Предикторной значимостью в отношении эффективности применения разработанного метода лечения РИК обладают следующие морфофункциональные показатели: паттерны структуры рубцовой ткани (акустическая плотность и толщина дермы), объемные параметры микрокровотока в РИК, а также температура кожи в зоне рубца и концентрация оксипролина в крови. Высокая информативность разработанных решающих правил позволяет рекомендовать данный подход для более широкого использования в практическом здравоохранении при определении рационального метода лечения РИК, а также оценке риска рецидивирования данного заболевания.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов исследования подтверждается применением в исследованиях апробированного научно-методического аппарата, обеспечивающего представительность и достоверность данных, корректность методик исследования и проведённых расчётов, а также аналитическими (статистическими) методами описания полученных результатов.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIХ Международном симпозиуме «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» (Мексика, Ривьера Майя, 2013); XХ Международном симпозиуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, спортивной медицины и физиотерапии» (Лугано, Швейцария, 2013); заседании Научно-методического совета ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России (2014).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 253 источника (166 отечественных и 87 иностранных), иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками.
Личный вклад автора. Доля личного участия в проведении исследований составила 90 %, в обобщении и анализе полученных результатов - 100 %.
Методы коррекции рубцовых изменений кожи
Исследования были выполнены на базе реабилитационного комплекса Центра (Юдино) и Центра косметологии и эстетической медицины в период с 2012 по 2014 г с участием 105 пациентов (36 мужчин и 69 женщины) в возрасте от 35 до 57 лет (в среднем 43+0,82 года) с РИК. Длительность заболевания составляла от 6-ти месяцев до 3-х лет. Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия (ГОСТ ИСО 14155-1-2008; ГОСТ ИСО 14155-2-2008). В соответствии с процедурой рандомизации все обследуемые были разделены на 4 группы случайным образом, что исключает влияние субъективности исследователей, а также систематической ошибки.
Первая группа (группа сравнения, 25 пациентов) получала традиционное лечение, включающее инъекционное введение кеналога непосредственно вокруг рубца один раз в неделю. Использовали смягчающие крема и мази в сочетании с местным применением низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм, мощностью 6-8 Вт в импульсном режиме с частотой 1500-3000 Гц.
Второй группе (основная группа 1 - 27 пациентов) наряду со стандартной базисной терапией, проводили курс ультрафонофореза ферменкола с помощью аппарата УЗТ 1.3.01Ф (МедТеко, Россия; регистрационное удостоверение №29/06030403/5427-03). Частота колебаний составляла 2640МГц, интенсивность ультразвука - 0,2 Вт/см (при воздействии на рубцы лица) и 0,4 Вт/см (при воздействии на рубцы туловища и конечностей). Продолжительность ежедневно проводимых процедур составляла 10 мин, курс включал 15 процедур.
Пациенты третьей группы (основная группа 2 - 26 пациентов) кроме базисной терапии получали лечение ФФТ. Для проведения ФФТ использовали аппарат лазерный терапевтический Fraxel SR (производитель Reliant Technologies, Inc., США; регистрационное удостоверение ФС № 2006/1506). Количество процедур колебалось от 4 до 7 и зависело от клинической разновидности рубца. Интервал между процедурами составлял 12-20 дней. В четвертой группе (основная группа 3, 27 пациентов) на фоне традиционной терапии проводили лечение ФФТ в сочетании с ультрафонофорезом ферменкола.
Оценку клинических, биохимических и инструментальных данных проводили до лечения, после курса лечения, а также через 6 месяцев после окончания терапии. Клиническое обследование больных проводили по общепринятой методике. Оно включало опрос, осмотр пациентов. Исследование клинических показателей больных проводили по модифицированной Ванкуверской шкале оценки признаков рубцовой деформации (Vancouver scar scale), включающей оценку типа рубца (П1), его консистенции (П2), цвета (ПЗ) и чувствительности (П4). Дополнительно определяли напряжение кислорода и температуру в области рубцовой деформации.
Оценку состояния микроциркуляции тканей пародонта проводили с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
Исследование системы перекисного окисления липидов проводили по стандартным методикам с определением уровня ацилгидроперекисей, малонового диальдегида и активности каталазы, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы. В качестве контрольной группы в исследование включено 16 практически здоровых людей.
Статистическую обработку результатов проводили на ЭВМ по программам вариационного, корреляционного, регрессионного и дискриминантного анализа с помощью пакетов прикладных программ BMDP и «Statgrafics».
Положения, выносимые на защиту.
1. Ультрафонофорез ферменкола в сочетании с методикой фракционного фототермолиза является эффективным методом лечения РИК. Курсовое применение данного комплекса способствует регрессу основных клинических проявлений на фоне снижения температуры и потребления кислорода рубцовой тканью, что создает благоприятные условия для редуцирования соединительнотканной части рубца и снижает риск развития рецидива.
2. Терапевтическая эффективность сочетанного применения ультрафонофореза ферменкола и фракционного фототермолиза в коррекции Рубцовых деформаций кожи базируется на активации вазоконстрикторных механизмов с развитием локальной гипоксии соединительнотканной части рубца, обусловленной фотодеструкцией различных звеньев микрогемодинамики и дезактивацией местных факторов тканевого кровотока.
3. Предикторной значимостью в отношении эффективности применения разработанного метода лечения РИК обладают следующие морфофункциональные показатели: паттерны структуры рубцовой ткани (акустическая плотность и толщина дермы), объемные параметры микрокровотока в РИК, а также температура кожи в зоне рубца и концентрация оксипролина в крови. Высокая информативность разработанных решающих правил позволяет рекомендовать данный подход для более широкого использования в практическом здравоохранении при определении рационального метода лечения РИК, а также оценке риска рецидивирования данного заболевания.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов исследования подтверждается применением в исследованиях апробированного научно-методического аппарата, обеспечивающего представительность и достоверность данных, корректность методик исследования и проведённых расчётов, а также аналитическими (статистическими) методами описания полученных результатов.
Инструментальные методы исследования
Напряжение кислорода в ткани рубца (рОг мм рт.ст.) определяли электрохимическим методом с помощью транскутанного монитора ТСМ-4 (Radiometer, Дания). Принцип измерения состоит в следующем. Электрод Кларка для измерения рОг прикрепляется к обезжиренной коже с помощью специального клейкого кольца. Измерение производится в тонком слое электролита, наносимого внутрь кольца. Электрод нагревается до заданной температуры (обычно 43-44 С), что усиливает локальный кровоток, обеспечивает артериализацию капиллярной крови и увеличивает проницаемость кожи для газов.
Метод основан на лазерной допплеровской низкочастотной спектроскопии с использованием излучения гелий-неонового лазера малой мощности и длиной волны 632,8 нм. Производится измерение допплеровской компоненты в спектре отражённого лазерного сигнала, рассеянного, в основном, на движущихся в тканях эритроцитах. Это даёт возможность проводить измерения величины перфузии тканей кровью, т.е. потока эритроцитов в единицу времени через единицу объёма ткани. В то же время отражённый от статистических компонентов ткани световой сигнал не изменяет своей частоты и не учитывается при регистрации ЛДФ-сигнала. Спектр отражённого лазерного излучения после многократного детектирования, фильтрации и преобразования даёт интегральную характеристику капиллярного кровотока в заданной единице объёма тканей, которая складывается из средней скорости движения эритроцитов, показателя капиллярного гематокрита и числа функционирующих капилляров.
В проведённом исследовании использовался лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НЛП «Лазма», Россия), оснащённый гелий-неоновым лазером (ЛГН-208Б), с мощностью лазерного излучения на выходе световодного кабеля не менее 0,3 мВт. Расчеты производились на компьютере по «Программе записи и обработки параметров микроциркуляции крови версия 2.2.0.506 (11. 07.03)».
В целях изучения изменения процессов микроциркуляции исследовали следующие показатели базального кровотока:
М (пф.ед.) - показатель микроциркуляции, характеризующий общую (капиллярную и внекапиллярную) усредненную стационарную перфузию микрососудов за время исследования (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2013); о (СКО, пф.ед.) - среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока во всех частотных диапазонах от среднего М, отражающее вариабельность тканевого кровотока; Kv (%) - коэффициент вариации, который вычисляли по формуле: Kv= о /М 100% Метод ЛДФ представляет уникальные диагностические возможности оценить микрососудистый тонус, применяя амплитудно-частотный анализ колебаний кровотока (Крупаткин А.И., 2003).
С помощью вейвлет-анализа, позволяющего более точно оценить усредненную максимальную амплитуду низкочастотных осцилляции, определяли нормированные по о амплитуды колебаний кровотока разных частотных диапазонов (таблица 2.3), которые связаны с активными и пассивными механизмами регуляции микрокровотока (Kvernmo H.D., 1999).
Амплитудно-частотные характеристики осцилляции кровотока Механизмырегуляциимикрокровотока Название основных ритмов колебаний тканевого кровотока Частотный диапазон Физиологическое значение
Пассивные Пульсовые волны(сердечныеволны,cardio frequency),Ac 0,8-0,16 Гц Присутствуют как в приносящем звене микрососудистого русла, так и в капиллярах. Их амплитуда отражает перфузионное давление в микрососудах, обусловленное каксердечным выбросом, перепадами систолического и диастолического давления, так и влиянием посткапиллярного сопротивления
Дыхательныеволны(респираторно-связанныеколебания,high frequency),Ад 0,15-0,4 Гц Связаны с дыхательной модуляцией венулярного кровотока, так и с респираторными влияниями на вегетативное обеспечение деятельности сердца
Активные Эндотелиальные колебания, Аэ 0,0095-0,02 Гц Обусловлены секреторной активностью эндотелия, а именно выбросом вазодилятатора NO
Нейрогенные колебания, Ан 0,02-0,046 Гц Связаны с симпатическими адренергическими (в основном терморегуляторными) влияниями на гладкие мышцы артериол и артериолярных участков артериоло-венулярных анастомозов.
Миогенныеколебания,Ам 0,07-0,15 Гц Обусловлены внутренней активностью прекапиллярных сфинктеров и прекапиллярных Метартериол. Величины нормированных амплитуд рассчитывали по формуле:
Биологическим материалом для проведения биохимических исследований выступала венозная кровь, которую отбирали у каждого пациента трижды: при фоновом обследовании, после курса лечения, а также через 6 месяцев после окончания лечебных процедур.
Определение содержания ацилгидроперекисей липидов (АГП) в ротовой жидкости - первичных продуктов ПОЛ - проводили методом В.Б.Гаврилова и соавт. (1983, 1988). Принцип метода основан на поглощении конъюгированными диеновыми структурами УФ-излучения в области 232-234 нм. Для экстракции липидов к 0,2 мл ротовой жидкости добавляли 4 мл смеси гептан - изопропанол (1:1) и интенсивно встряхивали в течение 5 мин. Далее в пробирки вносили 1 мл раствора НС1 с рН=2,0 и 2 мл гептана, перемешивали и центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 мин. УФ-поглощение определяли в гептановом слое на УФ-спектрофотометре "HITACHI 557" (Япония). Расчет концентрации гидроперекисей липидов проводили по формуле: С = Сн D/DH, где: С - концентрация гидроперекисей липидов в исследуемом образце материала (нмоль/мг липида); Сн = 4,8 нмоль/мг липида - среднее содержание гидроперекисей липидов в норме. DH = 0,319 или 0,326 - среднее значение величины оптической плотности на 1 мг липида у мужчин и женщин соответственно. D - измеренное значение оптической плотности исследуемых образцов ротовой жидкости при длине волны 232 нм.
Уровень малонового диальдегида (МДА) в ротовой жидкости проводили методом В.Б.Гаврилова и соавт., (1987). К 0,2 мл ротовой жидкости добавляли 3 мл 2 % раствора Н3РО4 и 1 мл 0,8 % раствора ТБК. Полученную смесь инкубировали в кипящей водяной бане в течение 45 мин. Содержание ТБК-активных продуктов определяли в бутанольном экстракте при длине волны 535 нм на спектрофотометре "LKB Wallac" (Швеция). Концентрацию МДА выражали в нмолях на 1 г липида.
Активность супероксиддисмутазы (СОД) в ротовой жидкости определяли, используя систему ксантин-ксантиноксидаза для генерирования супероксидного анион-радикала (A.Katz, F.Messineo, 1981). Образующийся в среде супероксидный анион-радикал, реагируя с нитрозолием синим, восстанавливает его в формазан. Скорость восстановления была в пределах 0,016 - 0,018 А(560) в минуту.
Реакционная смесь содержала: 0,05 М натрия карбонат рН=Ю,2; 10 М ЗД1А; 10 М ксантина; 10 М ксантиноксидазы из молока; 2,5 10 М нитротетразолия синего и ротовую жидкость.
Измерения проводили на спектрофотометре «LKB Wallac» (Швеция) при температуре 25 С. За единицу активности принимали количество фермента, необходимого для 50% ингибирования реакции восстановления нитротетразолия синего в условиях определения. Активность выражали в единицах активности на 1 мг белка.
Активность глутатионпероксидазы (ГПО) в ротовой жидкости определяли по методу Paglia D.E. et Valentine W.N. (1967) в модификации Панкина В.З. (1976) в сопряженной глутатион-глутатионпероксидазной системе по окислению НАДФ Н, используя гидроперекись Си длине волны 340 нм на химическом анализаторе гР-901 (Финляндия). За единицу активности принимали такое количество фермента, которое необходимо для окисления 1 мкмоля восстановленного глутатиона в условиях определения (что соответствует окислению 0,5 мкмоль НАДФ Н в минуту). Результаты выражали в единицах активности на 1 мг белка.
Применение гидроперекиси трет-бутила для запуска реакции является более удобным, чем использование перекиси водорода ввиду большей стабильности, достаточно высокой скорости ферментативного восстановления и снижения скорости неферментативного окисления глутатиона, а также вследствие того, что отпадает необходимость в ингибировании каталазы. Кроме того, это позволяет определять не активность глутатионпероксидазы I, восстанавливающей перекись водорода, а глутатион-липопероксидазную активность, то есть активность фермента, восстанавливающего именно органические гидроперекиси и липоперекиси в том числе.
Фармакологическая характеристика ферменкола и способ его применения
Механизм действия фракционного лазерного излучения высокой мощности сопряжен с процессами локального теплового повреждения дермы без разрушения эпидермиса (Москвин СВ., Кончугова Т.В., 2012). Хромофором для данного лазерного воздействия является вода, поэтому коагуляции в наибольшей степени подвержены нижние слои эпидермиса и дерма, содержащие кровеносные сосуды.
В основе молекулярных механизмов метода ФФТ лежит индукция внутриклеточного стресса (феномен «гормезиса»), при котором активация белков теплового шока (семейство белков HSP) приводит к вне- и внутриклеточной протеосомной деградации накопившегося белкового «мусора». Образовавшиеся в результате протеолиза аминокислоты служат строительным материалом для вновь образующихся на месте коагуляции структур кожи. Индукция внутриклеточного стресса провоцирует пролиферацию и деление этих клеток, благодаря чему появляется достаточное количество молодых фиброцитов и кератиноцитов, участвующих в ремоделировании поврежденного участка. Применительно к картине микроциркуляторных изменений происходит селективная деструкция капилляров с последующим формированием шунтового кровотока.
Биологическое действие ферменкола связано с его способностью проявлять высокую гидролитическую активность по отношению к коллагену, гкикозаминогликанам и аминокислотным остаткам (Карпова Т.Н., 2009). Применительно к микроциркуляторно-тканевым системам считается доказанным факт влияния коллагеназ на систему микрогемодинамики, в частности на эндотелий сосудов. Механизм действия протеолитического препарата во многом связан гидролизом медиаторов сенсорных пептидергических нервных систем регуляции артериол. Пептиды сенсорных волокон (кинины, простагландины) вызывают отчетливую вазодилятацию, увеличение площади объемной поверхности микрососудов и, как следствие, активной диффузии. Применение ферменкола способствует подавлению активности пептидергических медиаторов и снижению перфузионных показателей для рубцово-измененной кожи.
Протеолитическая активность ферменкола снижает концентрацию сосудистого эндотелиального фактора роста, который взаимодействует с рецепторами на поверхности эндотелиоцитов (эндотелиальные клетки) кровеносных сосудов, вследствие чего развивается ангиогенез. В результате устраняется потенциальная способность со стороны данного цитокина усиливать процесс образования новых сосудов.
Следует также отметить еще один значимый механизм, участвующий в изменении микроциркуляторной перфузии кожи в условиях воздействия протеолитическими коллагеназами, - ограничение секреции эндотелием N0 при применении ферменкола. Наиболее вероятным звеном такого снижения выступает уменьшение внутриклеточного Са , наблюдаемого при воздействии коллагеназами.
Таким образом, ответ микроциркуляторно-тканевых систем на сочетанное применение ФФТ и ультрафонофореза ферменкола обусловлен прямой фотодеструкцией различных звеньев микрогемодинамики, а также дезактивацией местных механизмов тканевого кровотока за счет снижения осцилляции миогенного и эндотелиального диапазонов, что влечет за собой вазоконстрикцию резистивного звена микроциркуляции, уменьшение нутритивного кровотока и транспорта веществ через сосудистую стенку. Применение ФФТ в комплексе с ультрафонофорезом ферменкола характеризуется потенцированием эффектов в отношении ограничения объемных показателей перфузии десневой ткани и нутритивного звена кровотока. Формирование результирующего ответа со стороны МЦ происходит по механизму потенцирования эффектов каждого из применяемых факторов и реализуется за счет разных точек реализации их биологической активности.
В целом, изменения показателей микроциркуляции после проведенного курса фракционного фототермолиза в сочетании с ультрафонофорезом ферменкола проявляются в ограничении общего и нутритивного кровотока вследствие прямой фотокоагуляции сосудов, а также из-за ослабления миогенных и эндотелиальных осцилляции микроциркуляторного русла рубцово-измененной кожи.
Наблюдаемое снижение перфузии способствует уменьшению объемных характеристик микрогемодинамики, снижению активности капиллярно трофической функции и обменных процессов в рубцовой ткани, что позволяет в максимальной степени реализовать корригирующий потенциал применения предложенной технологии у пациентов с Рубцовыми дефектами.
Влияние методов коррекции рубцовых изменений кожи на показатели микроциркуляторного русла
Формирование рубца зависит от условий заживления раны и степени воспалительного процесса в ней. Известно, что любой воспалительный процесс сопровождается локальной аккумуляцией фагоцитирующих клеток и активацией их кислородного механизма. Причинно-следственный пул рубцовых изменений приводит к нарушению равновесия свободнорадикальных процессов, что представляет собой один из ключевых механизмов повреждения биологических мембран. Согласно современным представлениям, пусковым механизмом развития многих видов патологии являются мембраноповреждающие процессы в организме, в которых важная роль принадлежит перекисному окислению липидов (ПОЛ) и системе антиоксидантной защиты (Абидов A.M., 2003; Бакулев А.Л., 2003; Нестеров А.С., 2007). Основными мишенями окислительного повреждения являются главные компоненты кожи, такие как эпидермис, дерма и дермальные сосуды. Избыточная активность перекисного окисления липидов способствует усилению повреждения тканей в связи с деструкцией клеточных мембран (Павлюк-Павлюченко Л.Л. с соавт., 1999; Королькова Т.Н., 2004; Stefano Verardi, 2004).
В физиологических условиях роль свободнорадикального процесса поливалентна. Активные формы кислорода участвуют в механизмах бактери-цидности, образования биологически активных веществ, обмене коллагена, регуляции проницаемости мембран, обмене веществ. Однако, несмотря на это, активные формы кислорода, обладая высокой окисляющей способностью, являются основой патогенеза многих патологических состояний. Повышение пероксидации липидов наблюдаются при воспалении, стрессе, гипоксии, ишемии. Chiara de Luca (2004) доказала, что с возрастом на фоне увеличения количества продуктов окисления снижается уровень ферментативных и низкомолекулярных антиоксидантов. Абидов A.M. (2003) отмечает отравляющее действие перекисей липидов, и указывает на то, что дисбаланс окислительно-восстановительного равновесия в липидах клеточных мембран способтвует усилению воспалительных процессов и утяжелению заболеваний соединительной ткани. Бакулев А.Л. (2003) отмечает, что степень нарушений процессов перекисного окисления липидов зависит от распространенности воспалительного процесса и влечет за собой повышенное расходование биоантиокислителей, что приводит к снижению способности организма поддерживать тканевую альтерацию.
По данным литературы, кислородные свободные радикалы принимают участие в метаболизме ксенобиотиков при повреждениях, вызванных ишемией и реперфузией (Bafiies P.J., 1990); в онтогенезе и в клеточной пролиферации (Allen R.C., Balin А.К., 1989), регуляции тонуса сосудов при воспалении (Mustafa M.G., 1990; Stefano Verardi, 2004). Изучая общебиологические процессы старения, Е.А.Шугинина (2004) отмечает, что свободные радикалы, атакующие клеточные мембраны извне и эндогенные при снижении антиоксидантной системы организма разрушают биологические структуры. В коже отражением указанных общебиологических процессов является замедление деления кератиноцитов базального слоя, нарушение процесса кератинизации, накопление в кератиноцитах липофусцина, угасание функции сальных и потовых желез, гиперэластоз, склероз и фрагментация коллагена, усиление трансэпидермального тока воды.
Rofh J. (1997) считает, что при формировании рубца активизируется гипоталамо-гипофизарно-адреналовая и адренергическая системы, что приводит к повышению концентрации глюкокортикоидов и катехоламинов в крови и органах-мишенях. Продукты метаболизма катехоламинов активируют пере-кисное окисление мембранных липидов. Увеличивается текучесть мембран клеток, активность мембран-связанных ферментов, меняются проницаемость мембран для ионов, экспрессия рецепторов и другие свойства мембран. В итоге этих процессов стимулируется функциональная активность клеток и активируются цепные реакции свободнорадикального окисления (Allen R.C., Balin А.К., 1989; Mustafa M.G., 1990; Stefano Verardi, 2004).
Исследований в области изменения активности системы перекисного окисления липидов немного и можно отметить только диссертационное исследование Мухамадиевой К.М. (2012), которая исследовала состояние про- и антиоксидантных механизмов у пациентов с рубцами различной этиологии, проживающих в различных климатогеографических зонах Таджикистана. И хотя она показала наличие дисбаланса в этой системе за счет активации прооксидантных реакций, методически эти вопросы решались на достаточно низком уровне, в связи с чем мы решили провести в этом плане более детальное исследование.
Нами установлено, что наличие рубцовых изменений кожи ассоциируется с разнонаправленными и в разной степени выраженности изменениями в системе перекисного окисления липидов (таблица 3.13).
Отчетливо проявилось существенное увеличение активности прооксидантных реакций на фоне снижения антиоксидантной защиты, что, впрочем, достаточно характерно для различных соматических заболеваний и, по-видимому, является частью общей генерализованной реакции организма на любое патологическое воздействие. Следует, тем не менее, обратить внимание на два принципиально важных факта.
Во-первых, наиболее значимо менялись такие представители про- и антиоксидантных процессов как, соответственно, концентрация малонового диальдегида в крови (увеличение на 67,1%) и активность супероксиддисмутазы (снижение на 32,1%). Остальные параметры менялись хотя и достоверно, но не так значительно.
Во-вторых, анализ корреляционной матрицы этих параметров в зави-симости от степени выраженности рубцовых изменений кожи также подчеркнул особую значимость малонового диальдегида и супероксидисмутазы в этих патофизиологических реакциях: соответствующие значения парной корреляции составили +0,72 (p 0,005) и -0,62 (p 0,01).
