Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 11
1.1. Современные представления влияние физической активности при лечении артериальной гипертонии 11
1.1.1. Артериальное давление вовремя физической нагрузки 12
1.1.2. Влияние физической активности аэробного характера на артериальное давление 13
1.1.3. Влияние силовой работы на артериальное давление 16
1.1.4. Влияние сочетаний силовой и аэробной работы на артериальное давление 20
1.1.5. Влияние разных режимов работы мышц (статический, динамический, статодинамический) на артериальное давление 21
1.2. Показатели состава тела, как маркеры риска заболевания гипертонической болезнью 24
1.3. Показатели липидного профиля крови при повышенном артериальном давлении 25
1.4. Показатели гемостазиограммы у больных артериальной гипертонией 27
1.5. Психическое состояние и качество жизни при гипертонической болезни 28
Заключение по главе 30
Глава II. Методология и методы исследования 34
2.1. Методология исследования 34
2.2. Методы исследования 36
2.2.1. Медико-биологическое тестирование 37
2.2.2. Метод измерения и контроля артериального давления в домашних условиях 38
2.2.3. Метод оперативного контроля артериального давления в тренировочном процессе 40
2.2.4. Модифицированный метод определения 1ПМ М. Brzicki для больных гипертонической болезнью 42
2.2.5. Метод оценки двигательной активности 44
2.2.6. Анкетирование 44
2.2.7. Методы физической реабилитации больных гипертонической болезнью 46
2.2.8. Методы математической статистики 51
Заключение по главе 52
Глава III. Результаты исследования 53
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 68
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список сокращений 97
Список литературы 99
- Артериальное давление вовремя физической нагрузки
- Показатели состава тела, как маркеры риска заболевания гипертонической болезнью
- Метод измерения и контроля артериального давления в домашних условиях
- Методы физической реабилитации больных гипертонической болезнью
Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия является важнейшим фактором риска основных сердечнососудистых заболеваний – инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране и во всем мире. Снижение систолического и диастолического давления всего на 5 мм рт. ст., приводит к снижению риска развития инсульта на 14% и снижению общей смертности на 7% (Гусев Е. И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская //Журнал неврол. и психиатрии, 2007. - № 8. – 4–10 с.). В настоящее время, одни исследователи, полностью отвергают бытовавшее ранее мнение о необходимости полного покоя или ограничения подвижности больных ГБ. Считая, что физическая активность или двигательная активность могут снизить степень ряда типичных, поддающихся модификации, факторов риска: 1) артериальная гипертония; 2) отрицательный профиль липидов; 3) ожирение; 4) психосоциальный стресс. (Rossi A. The impact of physical activity on mortality in patients with high blood pressure: a systematic review/A. Rossi, A. Dikareva, SL Bacon, et al.//J Hypertens., 2012. - №30 (7). – 1277–1288 p.) Другие исследователи не убеждены, что физическая активность способствует в долговременной перспективе лечению и профилактике артериальной гипертонии. Систематический обзор и мета-анализ проведенный журналом «Sport medicine» в 2013 году литературы посвященной профилактике и лечению артериальной гипертонии с помощью физической активности показал, что вопрос о методах, средствах, продолжительности нагрузок для больных ГБ остается дискуссионным. По результатам 9 крупных исследований, которые соответствовали всем требованиям РКИ, проведенным за последние 20 лет (наличие всех данных о пациентах после исследования, такие как смертность, сердечнососудистые патологии или травмы связанные с физической активностью) причинно-следственная связь между физической активностью и гипертонической болезнью не установлена.(Semlitsch T. Increasing Physical Activity for the Treatment of Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis/ T. Semlitsch, K. Jeitler, LG. Hemkens, K. Horvath, E. Nagele, C. Schuermann, N. Pignitter, KH. Herrmann, S. Waffenschmidt, A. Siebenhofer// Sports Med., 2013. - № 43. – 1009–1023 p.)
В связи с тем, что создание программ, методик физической реабилитации больных артериальной гипертензией является весьма актуальным, была поставлена цель работы.
Цель работы: Разработать и дать медико-биологическое обоснование программы физической реабилитации с применением разных режимов работы мышц у больных с артериальной гипертонией.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние программ физической реабилитации, включающие в себя динамический и статодинамический режим работы мышц, на показатели физической работоспособности и композиционного состава тела у больных артериальной гипертензией 2 степени;
-
Оценить показатели липидного обмена и системы гемокоагуляции у больных артериальной гипертензией 2 степени на фоне различных программ физической реабилитации;
-
Оценить влияние программ физической реабилитации на психологический статус и качество жизни больных артериальной гипертензией 2 степени.
-
Провести сравнительный анализ эффективности применения различных режимов физических упражнений для лечения артериальной гипертензии 2 степени и разработать практические рекомендации по применению новых методов реабилитации.
Научная новизна.
Впервые разработана и научно обоснована комплексная программа физической реабилитации больных артериальной гипертензией 2 степени включающая циклические тренажеры, силовые тренажеры (статодинамический режим работы мышц), которая повышает лечебные эффекты физической реабилитации и понижает уровни артериального давления в 1,5 раза эффективнее, чем стандартные программы.
Впервые показана биологическая закономерность между физической нагрузкой циклического характера и силовой нагрузкой (статодинамический режим работы мышц) с развитием аэробных возможностей больных артериальной гипертензией 2 степени. Применение разработанной программы повышает окислительные способности мышц 1,8 раз эффективнее, чем стандартные программы лечебной физической культуры.
Впервые показана биологическая закономерность между физической нагрузкой циклического характера и силовой нагрузкой (статодинамический режим работы мышц) и маркерами атеросклероза (холестериновые фракции, факторы коагулограммы). В результате 96 тренировочных занятий физической реабилитации происходит улучшение липидограммы на 35,9%, а гемостазиограммы на 28%;
Впервые показана зависимость психологического статуса и качества жизни больных артериальной гипертензией от разных режимов работы мышц применяемых в физической реабилитации больных артериальной гипертензией 2 стадии.
На основании проведенных исследований разработана и научно обоснована комплексная программа применения циклических нагрузок (индивидуальный расчет пульсового диапазона) и статодинамического режима работы мышц применяемого в силовых нагрузках рассчитанная на 96 занятий.
Теоретическая значимость состоит в дополнении раздела теории и методики лечебной физической культуры новыми сведениями о взаимосвязи влияния разных режимов работы мышц на артериальное давление, аэробные возможности, композиционный состав тела, маркерами атеросклероза (холестериновыми фракциями, факторами коагулограммы), психологическим статусом и качеством жизни больных гипертонической болезнью.
Практическая значимость работы заключается в том, что на основании проведенного исследования разработанная и научно-обоснована программа комплексной физической реабилитации больных артериальной гипертензией 2 степени, которая включает в себя циклическую нагрузку и силовую работу (статодинамический режим работы мышц). Данная программа способствует понижению артериального давления на 20,5%, повышению аэробных возможностей на 59,4%, улучшению липидограммы на 35,9%, гемостазиограммы на 28%, психологического статуса и повышению качества жизни на 66,7%.
Программа доступна и проста в выполнении, для нее необходимы только циклические и силовые тренажеры, что дает методике конкурентные преимущества с аналогичными программами с использованием гипотензивных средств, физиотерапевтические процедуры и массаж. Полученные данные могут быть использованы в спортивно-оздоровительных центрах, фитнес клубах, поликлиниках, санаториях и медицинских учреждениях работающих с больными гипертонической болезнью. Программа внедрена в Московский Спортивно Оздоровительный центр «Кимберли Лэнд» г. Москва и Московский фитнес клуб «Фабрика Фитнеса» г. Балашиха.
Положения, выносимые на защиту:
-
Теоретически, научно обосновано, применение физической реабилитации для больных артериальной гипертензией 2 степени, которая в себя включает новый алгоритм сочетания нагрузок аэробной направленности и силовых нагрузок (статодинамический режим работы мышц).
-
Методика, включающая в себя циклические нагрузки и статодинамический режим работы мышц в силовой работе, способствует повышению аэробных возможностей, улучшению показателей состава тела, липидограммы, гемостазиограммы, понижению артериального давления (утром и вечером), а также улучшению психологического статуса и качества жизни больных гипертонической болезнью.
Апробация материалов исследования. Основные положения работы были обсуждены на: XXXIV и XXXV научных конференциях «Молодых ученных МГАФК» (Москва, 2010, 2011 г.), 7-ой научно-практической конференции аспирантов медико-биологических направлений, физической культуры и спорта "Студенческая наука-2012" (Москва, 2012 г.), II-ой Международной научно-практической конференции «Физическая культура и здоровье! Молодежная наука и инновации» (Тула, 2012 г.), Всероссийских форумах студентов, аспирантов и преподавателей физической культуры «Молодые ученые – 2011-2012» (Москва 2011, 2012г), Международной конференции посвященной 125-ти летию со дня рождения И.М. Саркизова-Серазини (Москва, 2012г.), Научной конференции «Молодые ученые ГЦОЛИФК- 2013» (Москва, 2013г), Международной конференции «Лечебная физическая культура: достижения и перспективы развития» (Москва, 2013г.), Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение. Реабилитация больных с коморбидными состояниями» (Москва, 2013г.), Международной научно-практической конференции «EMF-2013» посвященной 65-летию кафедры физического воспитания и спорта БГУ (Минск, 2013 г.)
Структура диссертационной работы. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 140 источников, в том числе 59 отечественных и 81 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 7 рисунками.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях ВАК.
Артериальное давление вовремя физической нагрузки
Важным результатом симпатической стимуляции является повышение артериального давления во время физической нагрузки. Этот результат складывается из множества стимулирующих эффектов, таких как: сужение артериол и мелких артерий в большинстве тканей (за исключением сокращающихся мышц), усиление насосной функции сердца, значительное увеличение среднего давления наполнения главным образом за счет сужения вен. Эти изменения, возникающие одновременно, обычно приводят к росту артериального давления при физической нагрузке. Давление может увеличиться на 20 и даже на 80 мм рт. ст. в зависимости от условий: интенсивность работы мышц, масса мышц участвующих в работе, режимы работы мышц и проч. САД повышается на 8-12 мм.рт.ст. при каждом увеличении МЕТ относительно показателя покоя. [19]
Поскольку во время выполнения физических упражнений необходим большой кровоток, организм должен уменьшить уровень сопротивления кровотоку в кровеносных сосудах, чтобы удовлетворить это требование. Дело в том, что по закону Дастр и Моро между сосудами внутренних органов и сосудами скелетной мускулатуры существует функциональный антагонизм. Он выражается в том, что расширение сосудов скелетной мускулатуры приводит к сужению сосудов внутренних органов и наоборот. Кровоток в скелетных мышцах в покое составляет около 0,03 – 0,04 млг-1мин-1. Поскольку общая масса мышц равна примерно 30 кг, мышечный кровоток в целом составляет 900-1200 мл/мин, т.е. 15-20% общего сердечного выброса. При максимальной физической нагрузке мышечный кровоток может достигать 0,5 – 1,3 млг-1мин-1.[58] Следовательно, при выполнении физических упражнений большая часть крови будет находиться в скелетной мускулатуре, а не в сосудах внутренних органов. Таким образом, во время выполнения упражнений ДАД должно снижаться. У некоторых людей, страдающих гипертонической болезнью, механизм снижения ДАД во время физической нагрузки может быть нарушен, поэтому возможно повышение ДАД. [45,55,92,96] В то же время результаты большинства исследований свидетельствуют о том, что выраженное повышение АД при физической нагрузке — более 200/100 мм рт.ст. на уровне мощности 100 Вт в ходе велоэргометрической пробы — сопряжено со значимым увеличением риска поражения органов-мишеней, развития сердечнососудистых осложнений и летального исхода [60,106] 1.1.2 Влияние физической активности аэробного характера на артериальное давление
Под термином «аэробная работа» подразумевают любой вид физического упражнения относительно низкой интенсивности, где кислород используется как основной источник энергии для поддержания мышечной двигательной деятельности. Как правило, аэробная работа включает в себя упражнения легкой или умеренной интенсивности, которые могут, поддерживается в основном аэробным метаболизмом, могут выполняться в течение длительного периода времени. К числу аэробных упражнений относят: ходьбу, бег, плавание, танцы, баскетбол, теннис. Регулярная физическая активность аэробного характера положительно сказывается на здоровье людей, она оказывает следующие воздействия: 1. Понижает артериальное давление в покое; 2. Способствует нормализации липопротеиновой формулы крови; 3. Способствует поддержанию нормального коронарного кровотока; 4. Улучшает сократительную способность миокарда; 5. Улучшает диффузионную способность легких; 6. Способствует нормализации обменных процессов; 7. Способствует поддержанию в норме водносолевого обмена и систем терморегуляции; 8. Способствует нормализации психических процессов, в частности купирование депрессивных состояний. [39] В результате аэробной тренировки мы получаем профилактику: ИБС, атеросклероза, артериальной гипертонии, инфаркта, инсульта, сахарного диабета (особенно II типа), рака, остеопороза, психических заболеваний. Физическая активность аэробного характера, улучшает артериальное давление в покое, поскольку организм адаптируется к выполнению более интенсивных или более высоких нагрузок за счет увеличения числа кровеносных сосудов, обеспечивающих работающие мышцы кровью и кислородом. Капилляризация мышц в ответ на аэробные занятия происходит достаточно быстро и вступает в стадию «плато» после 4-8 недель тренировок, если не меняется интенсивность. При этом рост аэробных возможностей тоже прекращается. Снижение сопротивления кровотоку, которое происходит во время тренировочного занятия, продолжается и в период после его завершения, что приводит к понижению как систолического, так и диастолического давления на период до 8-24 часов после занятия. Многие люди спустя 10 минут после выполнения аэробных упражнений испытывают так называемое явление посленагрузочной гипотензии. Длительность гипотензивного эффекта зависит от множества переменных, таких как: пол, возраст, состояние здоровья, образца аэробных упражнений, объема, интенсивности. Таким образом, в результате регулярных занятий аэробного характера более низкое артериальное давление поддерживается длительное время, и данный механизм закрепляется в хронический паттерн. [71,76,103,109] Исследователями отмечено, что снижения артериального давления после 6 недельного тренировочного мезоцикла остается неизменным на срок до 4 недель без физических упражнений. [72,105]
Снижение артериального давления после физической активности аэробного характера более выражено у гипертоников, чем у людей с нормальным артериальным давлением. При этом интенсивность влияет на гипотензивный ответ после тренировки. Упражнения, выполняемые с высокой интенсивностью, понижают артериальное давление сильнее, чем упражнения, выполняемые с низкой интенсивностью. В связи с тем, что высокая интенсивность приводит к большим значениям артериального давления непосредственно на тренировке, то эффективная зона тренировок ССС за АнП для гипертоников является не безопасной. [3] АнП (ПАНО), иногда называемый лактатным порогом, - важнейший показатель работоспособности. АнП определяет такой уровень интенсивности упражнений, выше которого лактат и связанные с ним ионы водорода начинают в быстром темпе накапливаться в крови. Организм, находясь на уровне АнП, в быстром темпе переключается с жиров и кислорода, используемых в качестве источников энергообеспечения, на гликоген – основной запасной углевод. Чем больший процент от МПК составляет АнП, тем с большей аэробной работоспособностью обладает организм. Для того, чтобы понизить риски артериальной гипертензии и одновременно не понизить эффективность аэробной работы используют зону между АэП и АнП. Это достигается аэробной интервальной тренировкой, где интервалы работы на АнП чередуются с интервалами на АэП. Причем работать на АнП, не рекомендуется больше чем 30-60 сек., а интервалы работы на АэП от 3 до 5 минут. Общее время занятий варьирует от 30 до 180 минут. [14] В среднем у людей страдающих гипертонической болезнью, после аэробного тренировочного занятия АД снижается на 7,4/5,8мм.рт.ст., а у людей имеющих нормальное АД на 2,6/1,8мм. [67,77,78,137] Аэробная работа снижает АД у больных АГ в основном через механизм понижения общего периферического сосудистого сопротивления (-7,1% , p 0,05) посредством влияния на симпатический тонус (снижение уровня норадреналина на 29%, p 0,05) и систему ренин-ангиотензина (активность ренина -20%, p 0,05). Эти механизмы менее задействованы при силовой работе. [41]
Показатели состава тела, как маркеры риска заболевания гипертонической болезнью
Свертывающая система крови – это одна из наиболее важных защитных систем организма, которая обеспечивает сохранность крови в сосудистой системе, а также предотвращает гибель организма от кровопотери при нарушении целостности сосудов при травме. Для нормального состояния крови бесперебойно должны работать три системы: 1. Свертывающая система крови; 2. Противосвертывающая система крови; 3. Фибринолитическая система крови. Процессы свертывания (коагуляции), противодействия свертыванию (антикоагуляции) и фибринолиза (растворения образовавшихся тромбов) находятся в состоянии динамического равновесия. Нарушение существующего равновесия может стать причиной патологического тромбообразования или, наоборот, кровоточивости. У больных артериальной гипертонией часто происходит нарушение коагулирующих, фибринолитических систем крови. [29] По многим наблюдениям кардиологов 94% больных сердечнососудистыми заболеваниями хотя бы раз проходили консультацию у психотерапевта, 70,1% которых получили специализированную психотерапевтическую помощь. В целом же в актуальном психическом статусе у 80-85% больных сердечнососудистой системы имеются изменения психической деятельности в виде тревожно-депрессивных нарушений. [10]
Медикаментозное вмешательство зачастую нарушало «Качество Жизни Больных» гипертонической болезнью, [2] а физическая реабилитация наоборот способствовала улучшению общего самочувствия больных. [10]
На протяжении многих лет ГБ рассматривалась как типичное психосоматическое заболевание, при котором "нарушение функции ("невроз") высших корковых и гипоталамических центров, регулирующих АД, играет решающую роль. Однако вопрос о механизмах развития невротических нарушений при ГБ до сих пор остается открытым и требует изучения, поскольку эффективное проведение лечебно-профилактических мероприятий невозможно без учета психологического статуса больного и причин вызывающих его изменения. [30]
Хорошо себя зарекомендовали в оценки психологического профиля и качества жизни больных гипертонической болезнью анкеты СМОЛ и КЖБ, надежность и высокая чувствительность которых было подтверждено в многочисленных исследованиях. [4,5,9,16,27,57,59] СМОЛ основан на тесте MMPI, обладающим богатейшими психодиагностическими возможностями и широко используется для оценки психологического профиля больных гипертонической болезнью.
Качество жизни – весьма широкое и неоднозначно трактуемое понятие, оно зависит от огромного числа факторов: загрязнения окружающей среды, личной безопасности, условий труда, состояния здоровья и многих других. Интерес к качеству жизни больного возник намного позже, когда врачи стали все больше сознавать, что объективное уменьшение патологических изменений не обязательно сопровождается улучшением самочувствия больного. В зависимости от задач, стоящих перед специалистами в той или другой области, понятие «Качество жизни» трактуется и оценивается по-разному. Например, социологи, изучающие качество жизни разных групп населения, оценивают, прежде всего, жилищные условия и размер дохода. Врачи вкладывают в понятие «Качество жизни», только интересующие их параметры, которые изменяются в связи с болезнью и ее лечением. Наиболее информативным показателем КЖБ является, на наш взгляд, то понятие, которое вкладывают в него Д.М. Аронов и В.П. Зайцев: «КЖБ определяется, прежде всего, оценкой самим больным степени удовлетворенности различными аспектами своей жизни в связи с реальными или ожидаемыми изменениями, обусловленными болезнью и ее последствиями, а также связанными с процессом врачебного наблюдения и лечения» [2]
КЖБ зависит также от клинических жалоб и функциональных возможностей больного (применительно к сердечнососудистым заболеваниям, прежде всего от физической работоспособности, снижение которой может препятствовать пациенту, удовлетворять свои потребности). Однако именно оценка самим больным является решающим в определении КЖБ, так как снижение функциональных возможностей может иметь разное значение для разных больных. Более того, сниженные возможности и жалобы подчас используются больными для получения вторичных выгод от болезни, что, как ни парадоксально, может приводить даже к повышению КЖБ вследствие развития заболевания.
Анкетирование посредством анкеты «Качество Жизни Больного» разработанной Д.М. Аронов и В.П. Зайцев дает хорошие прогностические данные при работе с больными гипертонической болезнью. [4,6,28]
Изучение литературных источников способствовало более глубокому анализу современных концепций в исследуемой работе систематизации и обобщению вопросов касающихся особенности профилактики АГ. Нами было рассмотрено 59 российских и 81 зарубежных работ и исследований в периодической печати, сборниках, научных трудах, учебниках и научных журналах. В современной мировой практике профилактика повешенного АД с помощью физической активности рассматривается как неотъемлемая часть единого процесса лечения АГ. Данному вопросу уделяется большое внимание во всех мировых научных журналах. Особенно хотелось бы выделить: Journal of Strength & Conditioning Research (с 2009 по 2011 год опубликовал 278 публикаций по данной тематике), European Heart (с 2009 по 2011 год опубликовал 123 публикаций по данной тематике), American College of Sports Medicine Research (с 2009 по 2011 год опубликовал 857 публикаций по данной тематике). В России данную проблему освещают следующие научные журналы:
Системные Гипертензии. Проведя литературный обзор с 2009 года по 2011 год (125 публикаций), мы не обнаружили не одной публикации посвященной профилактики и лечению АГ с помощью физической активности.
Российский Кардиологический Журнал. Проведя литературный обзор с 2009 года по 2011 год (300 статей), мы обнаружили 3 публикации (1 публикация в год): Амиянц В.Ю., Оджаров М.О.[1], Медведев И.Н., Савченко А.П.[33], Ефремушкин Г.Г., Молчанова А.А., Денисова Е.А., Филиппова Т.В.[23], посвященных профилактики и лечению ГБ с помощью физической активности. Артериальная гипертензия. Проведя литературный обзор с 2009 года по 2011 год (274 публикации), мы обнаружили 1 публикацию: Жидких Б.Д., Швец Е.В.[25], посвященную профилактики и лечению АГ с помощью физической активности. Актуальность физической реабилитации для больных ГБ связана, прежде всего, с тем, что больные АГ являются, как и все люди России, социальными личностями. Успешность любой социальной личности в государстве это его работоспособность (способность долго и качественно работать). Артериальная гипертония напрямую не способствует инвалидизации человека, но существенно понижает качество жизни, работоспособность, выносливость. Рекомендации «беречь себя», «ограничить подвижность» приводят к существенному занижению двигательной активности, а стресс вызванный заболеванием нарушает пищевое поведение. Такой подход способствует быстрому набору жировой прослойки и прогрессированию ГБ. Возникает замкнутый порочный круг.
Циклопический подход к физической реабилитации больных ГБ только со стороны аэробной активности: ходьба, бег, плавание и проч., существенно снижают мышечный поперечник, что не может не сказаться на силовых способностях больных ГБ. Силовые тренировки являются, прежде всего, профилактикой травм мышц: позвоночника, ротаторов плеча, коленного и голеностопного сустава. Ответ ССС на силовую нагрузку в процессе тренировки прочно закрепляется, и переноситься на жизненные ситуации: поднятие мешка с песком, работа с лопатой, передвижение мебели по дому и проч.
Метод измерения и контроля артериального давления в домашних условиях
Во время тренировок для контроля АД и адекватности нагрузок на ССС на протяжении всего тренировочного занятия был разработан специальный дневник «Оперативного контроля» в компьютерной программе Excel. (Рисунок 2)
В дневнике фиксировались АД, ЧСС и субъективная оценка самочувствия до тренировки (по 5-и бальной системе), после аэробной работы, после силовой работы и в заключительной части. Программа Excel автоматически рассчитывала ПД и адекватность нагрузки по формуле Кушелевского-Зискина[31]. Что позволяло контролировать объем и интенсивность тренировочного занятия в процессе тренировки. Дневник фиксировал все значения, полученные в результате тренировок за весь период эксперимента, и выводил динамику АД и ЧСС графически. (Рисунок 3)
После разминочных ДД предлагается выполнить пациенту в конкретном упражнении минимальный вес на 10 ДД и оценить его по 5-ой бальной шкале: 5 баллов – очень тяжело, 4 балла – тяжело, 3балла – средней тяжести, 2балла – легко, 1балл – очень легко. При оценке пациентом веса отягощений в 3 и менее баллов величина нагрузки подымается на 10-20% и данный цикл повторяется. После того как будет определена величина отягощения которая соответствует 4-5 баллам субъективного ощущения пациента, дается команда приготовится к тестированию. Основное правило теста по определению 1ПМ для больных гипертонической болезнью, пациент делает ДД максимальное количество раз -1. Последнее ДД, которое пациент может сделать по ощущениям, не делается, но заносится в протокол тестирования. Если пациент сделал ДД больше чем 10 раз, то изначальная нагрузка теста подобрана неверно. Полученные значения веса и количества ДД умножаются на КП по таблице М. Brzicki (Таблица 4), данные значения 1ПМ можно использовать для расчета величины сопротивления в программах физической реабилитации на силовых тренажерах больных гипертонической болезнью. Для силовой программы, в которой используют «Динамический режим работы мышц» используют 70-75% от расчетных показателей 1ПМ. Для силовой программы, в которой используют «Статодинамический режим работы мышц» используют 50-65% от расчетных показателей 1ПМ. Для силовой прогрессии рекомендуется проводить повторные ретесты (1 раз в месяц) и пересчитывать вес отягощений.
Двигательная активность неотъемлемая часть тренировочного процесса, которая улучшает состав тела и понижает риски ранней смерти. Для больных гипертонической болезнью рекомендуется проводить в не тренировочное время активно: ходьба, плавание, спортивные игры. Для оценки дневной двигательной активности хорошо использовать количество шагов в день. Активным отдыхом можно считать день, при котором количество шагов в день было 10.000 и более. Для подсчета количества шагов больных гипертонической болезнью мы использовали шагомер Omron «Walking style III» (HJ-203-ED).
Анкетирование осуществлялось посредством анкеты разработанной В.П. Зайцевым и Т.А. Айвазян «Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности» (СМОЛ). Предлагаемая система психодиагностики основана на тесте СМОЛ, широко применяемом в области медицины, профориентации, в военном деле, спорте и многих других областях. СМОЛ обладает богатейшими психодиагностическими возможностями и широко используется для оценки психического профиля больных гипертонической болезнью. СМОЛ - сокращенный вариант известного теста MMPI, позволивший на порядок уменьшить время тестирования (в среднем оно составляет всего 6-7 минут) за счет устранения, на основе строгой математической процедуры, дублирующих тест-объектов с наименьшим диагностическим весом (70 вопросов). Использование в тесте СМОЛ тест-объектов с наибольшим диагностическим весом обеспечивает высокую точность оценки, несмотря на сокращение общего числа тест-объектов.
Психологический тест СМОЛ состоит из 71 утверждения и позволяет объективно оценивать особенности психологического статуса по 11 шкалам: трем оценочным - L, F и К, позволяющим определять достоверность результатов и вводить стандартную поправку в зависимости от отношения обследуемого к процедуре тестирования, и восьми клиническим, позволяющим оценивать следующие психологические особенности: ипохондрические (1), депрессивные (2), истерические (3), параноидные (6), психастенические (7), шизоидные (8), гипоманиакальные (9), а также уровень социальной адаптации (4-я шкала). Наличие корригирующих шкал и стандартизация теста позволяют учесть влияние установки обследуемого, его отношения к тестированию и способности к самооценке на результаты исследования. Полученный первичный результат переводится в Т-баллы, при этом среднее значение для популяции принимается за 50, а каждый Т-балл соответствует 0,1 среднеквадратичного отклонения. Поскольку измерение проводится одновременно по всем используемым шкалам, применение Т-баллов позволяет получить сопоставимые оценки каждой из исследуемых тенденций. Графическое выражение совокупности этих оценок составляет профиль личности (рисунок). Согласно разработанному алгоритму, прежде всего, оценивается достоверность результатов тестирования. При повышении показателей по любой из оценочных шкал (L, F, K) выше 70 Т-баллов, результаты тестирования считаются недостоверными и для дальнейшей интерпретации не используются.
В остальных случаях результаты тестирования признаются достоверными и используются для дальнейшего анализа. Выделяются следующие критерии оценки уровня психологической адаптации: 1) если показатели по всем клиническим шкалам СМОЛ находятся в диапазоне 46-55 Т-баллов, признаки психологической дезадаптации отсутствуют; 2) если показатели по одной или более клиническим шкалам СМОЛ располагаются в диапазоне 56-65 Т-баллов и/или показатель по 9-й шкале располагается в диапазоне 36-45 Т-баллов (но ни один из показателей по другим клиническим шкалам не превышает 65 Т-баллов), это свидетельствует о слабо выраженном нарушении психологической адаптации; 3) если показатели по одной или более клиническим шкалам СМОЛ располагаются в диапазоне 66-75 Т-баллов и/или показатель по 9-й шкале располагается в диапазоне 26-35 Т-баллов (но ни один из показателей не превышает 75), это свидетельствует о умеренно выраженной психологической дезадаптации; 4) повышение по одной или более клиническим шкалам СМОЛ выше 75 Т-баллов и/или снижение показателя по 9-й шкале ниже 26 Т-баллов отражает выраженное нарушение психологической адаптации.
При интерпретации профилей СМОЛ используются те же принципы, что и при анализе профилей MMPI. Методика анкетирования КЖБ включает в себя 15 вопросов, в ходе которых больному предлагается выразить свое отношение к каждому из указанных выше последствий заболевания, выбрав одну из следующих альтернатив: 1. очень переживаю; 2. мне это неприятно; 3. отношусь безразлично; 4. рад этому. Каждая альтернатива оценивалась определенным баллом: -2, -1, 0 и +1 соответственно. Сумма этих баллов по всем разделам методики, по нашим представлениям, позволяет судить о степени снижения КЖБ в целом, а анализ отдельных показателей - и о главных причинах изменения КЖБ. Исследования показали, что методика оценивает именно КЖБ, а не просто изменения образа жизни.
Пациенты контрольной группы тренировалась 180 дней (96 занятий) и имели одинаковые условия для тренировок.: понедельник, вторник, четверг, пятница (4 раза в неделю) – аэробная работа на велоэргометре («TechnoGym-RECLAINE600»), ЧСС работы 60% от максимальной ЧСС. Время работы 60 мин. Среда, суббота, воскресенье – отдых, активный, прогулки.
Методы физической реабилитации больных гипертонической болезнью
Вес груза на тренажере соответствовал 70-75% от 1ПМ, который определялся на тестировании по методу М. Brzicki. Подбор нагрузки выбирался таким образом, чтобы при последних двух повторениях развивалась значительная усталость. Упражнения выполнялись в 3 подходах по 15 двигательных действий в каждом подходе. Причем, время на концентрическую/эксцентрическую было в среднем 2сек/2сек соответственно. Дыхание во время выполнения всего комплекса производится строго через нос, глубокое с максимальным использованием мышц диафрагмы (дыхание животом). При эксцентрической фазе делается выдох, при концентрической – вдох. Отдых между подходами составлял от 30 до 60 секунд, между упражнениями 180 секунд. В связи с адаптации пациентов к силовой работе проводились ретесты один раз в месяц и вес отягощения изменялся.
Вес груза на тренажере соответствовал 50-60% от 1ПМ, который определялся на тестировании по методу М. Brzicki. Подбор нагрузки выбирался таким образом, чтобы при последнем подходе развивалась значительная усталость. Упражнения выполнялись в 3 подходах по 60 секунд. Причем, время на концентрическую/эксцентрическую было в среднем 5сек/5сек соответственно. Отдых между подходами составлял от 30 до 60 секунд, между упражнениями 180 секунд. Отсутствие расслабления мышц – основное методическое требование. Это достигается медленным темпом движения, их плавностью, с постоянным сознательным поддержанием напряжением мышц. Амплитуда движений не полная, в конечных точках избегаем срывов веса и работаем плавно. Дыхание во время выполнения всего комплекса производится строго через нос, глубокое с максимальным использованием мышц диафрагмы (дыхание животом). Цикл дыханий свободный, избегаем натуживания. В связи с адаптации пациентов к силовой работе проводились ретесты один раз в месяц и вес отягощения изменялся.
Для обработки полученных данных применялись общепринятые методы математической статистики, представленные в специальной литературе. [56] Статистический анализ проводился с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc.,USA). Различия считались статистически значимым при уровне ошибки р 0,05. Достоверность различий выборочных средних двух совокупностей определялась по t-критерию Стьюдента для парных и непарных выборок.
В результате исследования мы разработали программы, которые включают в себя методики физической реабилитации больных гипертонической болезнью на циклических и силовых тренажерах. Длительность программы составила 180 дней (96 занятий), объем – 4ч 30 мин в неделю. 2 дня в неделю аэробная работа на велоэргометре, время работы – 60 мин, метод – интервальный. 2 дня в неделю физическая реабилитация включала аэробную работу на велоэргометре – 30 мин, силовую работу на тренажерах 30 мин и ходьбу на тредбане 15 мин в заключительно части занятия. Аэробная работа включает в себя работу на велоэргометре 4 раза в неделю. Понедельник, вторник – работа 60 минут, интервал на АэП 19 минут, интервал на АнП 1 минута. Данный цикл повторяется 3 раза. Вторник, четверг работа смешанная. 30 минут аэробной работы и 30 минут работы на силовых тренажерах. Аэробная работа – интервал на АэП 19 на АнП 1 мин. Дни отдыха, среда, суббота и воскресенье участники физической реабилитации проводили активно и проходили не менее 10.000 шагов.
Примечание: надстрочные индексы обозначают достоверность изменения параметра в процессы после лечения ( - по сравнению с контрольной группой; # - по сравнению с основной группой-1)
Понижение ВЖТ в контрольной, основной-1 и основной-2 группе в среднем составило 13,4см2, 13,8см2 и 25,5см2 соответственно. Разница между группой-К и группой-О(2) составила 12,1 см2 и была достоверной. Разница между группой-О(1) и группой-О(2) составила 11,7см2 и была статистически значима. Разница между группой-К и группой-О(1) составила 0,4см2 и была недостоверной.
МСМ увеличилась в основной-1 и основной-2 группе в среднем на 2,0 кг и 2,3 кг соответственно. Разница между группами составила 0,3 кг и была недостоверной. В контрольной группе произошло достоверное понижение мышечной массы на 2,9кг.
В результате физической реабилитации произошло понижение процента ПЖТ в контрольной, основной-1 и основной-2 группе в среднем на 4,5%, 5,6% и 5,5% соответственно. Разница между группой-К и группой-О(2) составила 1,0% и была достоверной. Разница между группой-К и группой-О(1) составила 1,1% и была достоверной. Разница между группой-О(1) и группой-О(2) составила 0,1% и была статистически незначима. В результате физической реабилитации достоверно в основной-1, основной-2 и контрольной группе улучшились показатели потребления О2 на АэП и потребление О2 на АнП. (Таблица 10)
Динамика прироста окислительных способностей мышц на АэП составила в конце реабилитационного цикла в контрольной, основной-1 и основной-2 группе 2,86 мл/кг/мин, 2,72 мл/кг/мин и 4,9 мл/кг/мин соответственно. Разница между группой-О(1) и группой-О(2) составила 2,2 мл/кг/мин. была статистически значима. Разница между группой-К и группой-О(2) составила 2,0 мл/кг/мин. была статистически значима. Разница между группой-К и группой-О(1) составила 0,1 мл/кг/мин. и была недостоверна. Динамика прироста окислительных способностей мышц на АнП составила в конце реабилитационного цикла в контрольной, основной-1 и основной-2 группе 2,78 мл/кг/мин, 6,31 мл/кг/мин и 11,05 мл/кг/мин соответственно. Разница между группой-О(1) и группой-О(2) составила 4,74 мл/кг/мин. была статистически значима. Разница между группой-К и группой-О(2) составила 8,3 мл/кг/мин. была статистически значима. Разница между группой-К и группой-О(1) составила 3,5 мл/кг/мин. и была статистически значима. В результате физической реабилитации произошли изменения фракций холестерина. (Таблица 11) Произошло понижение общего холестерина крови в контрольной, основной-1, основной-2 группе на 1,42 ммоль/л., 1,71 ммоль/л. и 2,41 ммоль/л. соответственно. Разница между группой-О(1) и группой-О(2) составила 0,7 ммоль/л., и она была статистически значима. Разница между группой-К и группой-О(2) составила 1,0 ммоль/л., и она была статистически значима. Разница между группой-К и группой-О(1) составила 0,3 ммоль/л., и она была недостоверной. Достоверно снизились показатели атерогенной фракции ЛПОНП. В группе-К снижение составило 0,32 ммоль/л., в группе-О(1) 0,22 ммоль/л., а в группе – О(2) 0,5 ммоль/л. Разница между группами составила 0,28 ммоль/л и была статистически значимая. В результате проведенной нами физической реабилитации произошло повышение липопротеидов высокой плотности на 0,11 ммоль/л. в контрольной группе, 0,09ммоль/л. в основной-1 группе и на 0,2 ммоль/л. в основной-2 группе.
Разница показателей основной-2 и контрольной группой составила 0,09ммоль/л., а между основной-2 и основной-1 группой 0,11ммоль/л. была статистически значимой. Разница в результатах показателей ЛПВП контрольной и основной-1 группы была недостоверной. В результате применения разработанных нами методик физического воздействия достоверно произошло понижение коэффициента атерогенности участников реабилитации. В группе-К понижение составило 1,49, в группе-О(1) 1,51, а в группе-О(2) 2,14. Разница между группой-О(1) и группой-К была недостоверной. Снижение триглицеридов крови в группе-К было 1,54 ммоль/л, в группе-О(1) 1,6ммоль/л., а в группе-О(2) 1,65 ммоль/л. Разница показателей триглицеридов между группами составила менее 0,05 ммоль/л и была недостоверной. За время физической реабилитации произошло понижение ЛПНП в контрольной группе на 0,87ммоль/л., в группе-О(1) 1,07 ммоль/л, а в группе-О(2) на 1,05 ммоль/л. Показатели снижения ЛПНП между группами статистически не отличались. Достоверно после 180 дней регулярных тренировок произошло улучшение факторов гемостазиограммы крови у больных гипертонической болезнью. (Таблица 12) Повышение антитромбина III было в контрольной, основной-1 и основной-2 группе на 12%, 19% и 29% соответственно. Разница показателей основной-2 и контрольной группой составила 17%, между основной-2 и основной-1 группой 10%, между контрольной и основной-1 группой 7% была статистически значимой. Удлинение тромбинового времени в контрольной группе составило – 1,3сек., в основной-1 группе 0,7 сек, а в основной-2 группе - 2,7 сек. Разница показателей основной-2 и контрольной группой составила 1,4сек., между основной-2 и основной-1 группой 2сек. была статистически значимой. Разница в результатах показателей тромбинового времени контрольной и основной-1 группы была недостоверной. Также произошло удлинение АЧТВ. Изменение тромбопластинового времени составило в контрольной группе - 4,7сек., в основной-1 группе 5,4 сек, а в основной-2 группе - 7,7 сек.
