Введение к работе
Вопросы мужского здоровья являются важной медико-социальной проблемой не только в нашей стране, но и во всем мире. Среди них особое место отводится эректильной дисфункции, имеющей тенденцию к неуклонному росту у мужчин различного возраста. В последние годы немаловажное значение в этом отношении придается одному из актуальных синдромов современности – метаболическому.
Метаболический синдром является состоянием высокого риска развития многих социально-значимых заболеваний, в том числе и нарушения фертильности у мужчин, обусловленное эректильной дисфункцией. Ряд исследователей [М.И. Коган, 2005; С.И. Гамидов, 2007; А.А. Камалов и соавт., 2007; P.A. Haffner et al., 1992] справедливо отмечают ее прямую зависимость от индекса массы тела. Так, многоцентровое исследование, проведенное в США «Hypogonadism In Males», показало, что риск снижения уровня тестостерона возрастает в 2,7 раза, если индекс массы тела равен или больше 25 кг/м.
Учитывая, что среди населения развитых стран МС встречается у каждого пятого взрослого человека, причем 40-45% составляют мужчины наиболее активного возраста и у 70% из них наблюдается эректильная дисфункция [K.L. Billups et al., 2003; S.W. Kim et al., 2001], проблема носит угрожающий характер для демографической ситуации в целом. На сегодняшний день абсолютно доказано, что если эректильная дисфункция наблюдается более 4-х лет, то в 40% случаев развивается ИБС. В этом смысле сексуальные расстройства должны рассматриваться как барометр здоровья мужчины, их происхождение тесно связано с эндотелиальной дисфункцией, свойственной МС [А.А. Камалов, 2006].
Хроническое, часто бессимптомное течение является общей чертой всех составляющих метаболического синдрома. И гипергликемия, и повышенное артериальное давление, и тем более дислипидемия могут практически не беспокоить больного, в то время как последствия этих нарушений крайне негативно сказываются на состоянии центрального репродуктивного гомеостаза вплоть до развития бесплодия [E.Б. Мазо и соавт., 2006; И.Е. Журавлев и соавт., 2011].
Патогенетические основы сексуальных расстройств при МС достаточно сложны. Абдоминальное ожирение через формирование тканевой инсулинорезистентности играет роль триггерного механизма в патогенезе целого каскада нейро-эндокринных реакций в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системе, результатом которых являются нарушение секреции и корреляций гонадотропных и стероидных гормонов [Г.С. Васильченко, 1976].
Так, по экспериментальным и клиническим данным Н.Д. Полушиной (2005-2006), А.Т. Терешина (2007) уровень тестостерона при МС снижается в 1,5-2 раза по сравнению со здоровыми мужчинами того же возраста, напротив наблюдается примерно такое же повышение уровней эстрадиола, прогестерона, глобулина, связывающего половые стероиды. Гиперэстрогенемия приводит к развитию дисрегенераторных и склеротических процессов в предстательной железе, нарушению ее гемодинамики, блокирует выброс гонадотропинов на клеточных мембранах аденогипофиза и в простато-тестикулярном комплексе, изменяя тем самым обмен тестостерона. Даже небольшое снижение уровня тестостерона приводит к клиническим проявлениям андрогенной недостаточности и формированию эректильной дисфункции. Гипоандрогенемия в свою очередь может быть причиной «срыва» инсулиновой системы, что еще более усугубляет нарушения тканевого метаболизма. Таким образом, формируется своего рода «порочный круг».
Учитывая сложность нейро-эндокринных нарушений при лечении больных ЭД, обусловленной метаболическим синдромом, необходим комплексный подход, направленный на основные патогенетические звенья [И.П. Бобровницкий и соавт., 2009; О.Б. Лоран, 2000]. Использование только медикаментозных препаратов дает нестабильный и зачастую кратковременный эффект, поскольку не отличается поливалентностью воздействия на основные регуляторные системы. По-прежнему остается нерешенной проблема побочного действия медикаментозных препаратов, которые не всегда патогенетически оправданы [E.А. Ефремов и соавт., 2003; И.В. Карпухин, С.Н. Казанцев, 2010]. В этой связи представляет интерес применение природных и преформированных физических факторов для активации саногенетических реакций, усиления адаптационных резервов организма [Л.А. Ботвинева и соавт., 2011; Е.Ю. Васильева и соавт., 2005; Ю.А. Николаев и соавт., 2009], нормализации деятельности основных регуляторных систем.
Среди природных лечебных факторов, обладающих наиболее выраженным потенциалом для коррекции метаболических реакций у больных, страдающих эректильной дисфункцией, особый интерес представляют питьевые минеральные воды. Экспериментальными и клиническими исследованиями ученых Пятигорского НИИ курортологии установлено, что питьевые минеральные воды оказывают выраженное стимулирующее влияние на секрецию гормонов пищеварительного тракта и активность регуляторных систем более высокого уровня биологической интеграции, в частности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой [Н.Д. Полушина, 1993; В.К. Фролков и соавт., 2008]. Это свойство минеральных вод объясняет их нормализующее действие на профиль секреции инсулина, уменьшение инсулинорезистентности и дислипидемии. Приведенные свойства минеральных вод обосновывают эффективность их использования при метаболическом синдроме в качестве природных инсулиновых сенситайзеров. В.В. Рубиным (2008-2011) доказано положительное действие питьевых минеральных вод Железноводского типа при эректильной дисфункции у мужчин с МС.
Немаловажное значение в лечении этой категории больных имеет аппаратная физиотерапия, в частности, применение современного лечебно-программного комплекса «Андро-Гин», который обеспечивает воздействие локального магнитного поля, низкоинтенсивного лазерного излучения, электростимуляции органов малого таза, нейростимуляции рефлексогенных зон, цветоимпульсной терапии, что оказывает существенное влияние на гемодинамику в органах малого таза, психоэмоциональный, иммунный и гормональный статус пациентов [А.Б. Воеводин и соавт., 2010; И.З. Крамарев, 2003; Л.В. Плющенко, А.Ф. Урывский, 2003].
Представляет определенный интерес сочетание физических факторов с медикаментами, в том числе на этапе санаторно-курортной реабилитации. Одним из наиболее используемых препаратов при МС является метформин (сиофор), оказывающий ключевое воздействие на снижение инсулинорезистентности, гемодинамический, антилипидемический и ряд других патогенетически направленных эффектов [А.Т. Шубина и соавт., 2001; J.D. Bradley et al., 2005; J.P. Despres, 2003; E. Mannucci et al., 2001]. При этом медикаментозная терапия в процессе курортного лечения способствует более эффективному снижению массы тела, улучшению метаболического и гормонального статуса, обеспечивает стойкость отдаленных результатов.
Вопрос об использовании комплексного воздействия природных и преформированных физических факторов в сочетании с рациональной фармакотерапией (метформин) при эректильной дисфункции у мужчин с МС до настоящего времени не изучался.
Цель исследования. Разработка и научное обоснование применения минеральных вод, аппаратной физиотерапии и метформина (сиофора) в комплексном санаторно-курортном лечении больных эректильной дисфункцией, обусловленной метаболическим синдромом.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности антропометрических, клинико-метаболических, гемодинамических, гормональных и психологических показателей у больных с эректильной дисфункцией, обусловленной метаболическим синдромом, в исходном состоянии.
-
Изучить динамику основных показателей патологического процесса под влиянием санаторно-курортного, физиотерапевтического и медикаментозного лечения с оценкой их реабилитационного потенциала в отношении эректильной дисфункции по данным непосредственных наблюдений.
-
Провести сравнительную оценку клинической эффективности применения медикаментозного и физиотерапевтического лечения эректильной дисфункции на амбулаторном этапе и его сочетания с санаторно-курортной терапией.
-
Проанализировать устойчивость лечебного эффекта разработанной методики сочетанного применения курортных факторов, аппаратной физиотерапии и медикаментов и ее влияния на качество жизни данной категории больных по результатам отдаленных наблюдений.
Научная новизна. Впервые дано научное обоснование комплексного применения маломинерализованных минеральных вод, физиотерапевтического воздействия и метформина (сиофора) у больных эректильной дисфункцией, обусловленной метаболическим синдромом.
Получены новые данные о некоторых механизмах действия природных и преформированных физических факторов в сочетании с фармакотерапией на антропометрические, клинико-метаболические, гемодинамические, гормональные показатели, эректильную функцию; определены их корреляционные взаимоотношения.
Разработана новая медицинская технология восстановительного лечения этой категории больных в амбулаторно-поликлинических условиях и на курорте, установлена роль санаторно-курортного этапа в системе медицинской реабилитации ЭД.
Практическая значимость. Предложенная новая лечебная методика способствует повышению общей эффективности терапии больных эректильной дисфункцией, обусловленной метаболическим синдромом, и может быть использована как в санаторно-курортных так и в других лечебно-профилактических учреждениях.
Положения, выносимые на защиту:
-
При эректильной дисфункции, обусловленной метаболическим синдромом, определяются достоверно значимые нарушения метаболизма липидов, углеводов, перекисного и гормонального гомеостаза, пенильной гемодинамики на фоне выраженной инсулинорезистентности и абдоминального ожирения, а также значительное изменение психологического статуса и снижение качества жизни пациентов.
-
Восстановительное лечение больных ЭД, обусловленной метаболическим синдромом, на амбулаторно-поликлиническом этапе с применением метформина (сиофора) и аппаратной физиотерапии способствует достоверному улучшению метаболических показателей и эректильной функции.
-
Дополнительное применение санаторно-курортных факторов повышает общую эффективность лечения данной категории больных на 15-18% за счет более выраженного снижения инсулинорезистентности с последующей коррекцией метаболизма, пенильной гемодинамики, улучшения эректильной функции, психоэмоционального статуса и степени удовлетворенности больных результатами проведенной медицинской реабилитации.
Апробация работы и внедрение результатов исследования. Материалы работы доложены на III Международном конгрессе «Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве» (Сочи, 2011), Юбилейной научно-практической конференции Волгоградского медицинского клинического центра физиотерапии Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы медико-санитарного обеспечения химически опасных объектов» (Волгоград, 2012), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 2012), Юбилейной научно-практической конференции Томского НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства «Современные технологии санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации» (Томск, 2012), 10-ой научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики с международным участием «Избранные вопросы практического и теоретического здравоохранения» (Черкесск, 2012), VII научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2012).
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ; разработано 1 пособие для врачей и научных работников «Медицинская технология применения физических факторов и медикаментов в восстановительном лечении больных эректильной дисфункцией, ассоциированной с метаболическим синдромом», утвержденное Научным советом по восстановительной медицине, лечебной физкультуре и спортивной медицине, курортологии и физиотерапии РАМН (Пятигорск, 2012).
Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Филиала Железноводская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, санаториев «Дубовая роща», «Горный воздух» Железноводского курорта, «Горячий ключ», «Руно», «Им. М.Ю. Лермонтова» Пятигорского курорта, «Им. М.И. Калинина» Ессентукского курорта, МБУЗ Городская поликлиника №1, МБУЗ консультативно-диагностическая поликлиника (г. Ставрополь), кафедры урологии, детской урологии, андрологии с курсом рентгенологии ИПДО СГМУ (г. Ставрополь).
Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, содержащего 207 источников (140 отечественных и 67 иностранных), иллюстрирована 23 таблицами и 10 рисунками.
