Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Социокультурный аспект исследования управления охраной здоровья в сельском обществе 17
1.1 Российская крестьянская культура в контексте управления социально-экономическими процессами на селе . 17
1.2. Управление охраной здоровья населения села в современных условиях 49
ГЛАВА 2. Социальная характеристика здоровья представителей сельского населения в жизненном пространстве села 83
2.1 . Социологическое обоснование здоровья сельского населения 83
2.2.Исследование социальных характеристик здоровья сельского населения Саратовской области 97
ГЛАВА 3. Управление системой охраны здоровья на селе как эффективный инструмент государственной социальной политики 141
3.1. Профессионализм персонала и обязательность медицинского социального страхования -факторы регулирования охраны здоровья на селе 141
3.2. Профилактические программы и социальное партнерство в области охраны здоровья -инструменты эффективности государственной социальной политики на селе 165
Заключение 195
Библиографический список использованной литературы 201
Приложение 216
- Российская крестьянская культура в контексте управления социально-экономическими процессами на селе
- Социологическое обоснование здоровья сельского населения
- Профессионализм персонала и обязательность медицинского социального страхования -факторы регулирования охраны здоровья на селе
- Профилактические программы и социальное партнерство в области охраны здоровья -инструменты эффективности государственной социальной политики на селе
Введение к работе
Актуальность диссертационного исследования. На современном этапе социальных трансформаций в России становится необходимым анализ взаимосвязи и взаимовлияния социокультурных изменений социального управления. Реформирование базовых подсистем общества глубоко затронуло российскую деревню. За годы происходящих в нашей стране перемен экономические, социальные, культурные связи оказались разорванными. Деформируется привычный образ жизни, трансформируются ценностные ориентации. Основная масса сельского населения с трудом усваивает новые ценности, тяжело приспосабливается к новым условиям жизни. Структура жизненного пространства села современной России характеризуется напряженностью, связанной с дисбалансами смены парадигм менеджмента и систем экспектаций населения. Проблемы, обусловленные процессами модернизации, накладываются на проблемы, порожденные предшествующим ходом развития, чем осложняется построение эффективных систем управления.
Логика развития села на протяжении длительного периода обусловила процессы деградации человеческого капитала. Существенные их аспекты связаны с ухудшением условий труда и повышением уровня профессиональной заболеваемости. На фоне этих негативных изменений происходит радикальная смена парадигм государственного управления процессами в сфере обеспечения социального здоровья: от системы централизованного планового управления сферой здравоохранения осуществляется переход к партнерским системам управления, к страховой, хозрасчетной и частной медицине. При этом особенно сложным оказывается пересмотр стратегий в отношении профессиональных рисков. Их руральные аспекты осложняются общим критическим состоянием социальной сферы российского села, крайней ограниченностью ресурсов, организационных
5 возможностей реализации социальной политики. В связи с этим
несомненную актуальность в теоретическом и практическом плане
приобретает анализ условий оптимизации стратегии государственного
вмешательства в процессы развития социального здоровья сельского
населения в рамках приоритетных национальных проектов "Развитие АПК"
и «Современное здравоохранение».
Степень разработанности проблемы. Проблемы реформирования системы здравоохранения являются объектом изучения социологии, медицины, психологии, юриспруденции и других областей знания. Очевидно, что в каждой из этих дисциплин реализуются подходы на основе собственных когнитивных конструктов, категориальных тезарусов, стандартов верификации, тем не менее исследования, посвященные данной теме, являются комплиментарными.
Важными представляются работы, посвященные исследованию процессов адаптации реформ здравоохранения в сельском социуме. Н.Ф Герасименко, Ю.М. Губачев, В.В Макиенко, Т.Б Дмитриева, И.В Журавлева, В.Н Иванова, В.М Лупандин рассматривают механизмы процессов управления реализацией реформ здравоохранения в сельском социуме. В работах А. Орлова, Н. Долгушкина, Т.Б. Дмитриева, Э.В. Гарусова, С.Н. Бобылева, А.Л. Новоселова, Н.Г. Истошина, Н.Ф. Герасименко, В.В. Елизарова анализируются факторы, приводящие к негативным тенденциям роста профессиональной заболеваемости на селе.
Проблемы социального пространства села и концептуальные основы исследования многообразия типов сельских сообществ в социологической литературе представлены трудами Э. Дюркгейма, Ф. Тенниса, Р. Редфилда, Р. Арона, А. Мендра, Д. Ленски, П. Сорокина. Р. Редфилд, Э. Дюркгейм выделяют сельско-городские (традиционно-индустриальные) континуумы, в пространстве которых располагают все общества, начиная с расслоенных и
заканчивая выражено индустриальными. Крестьянские сообщества, в контексте исследований Р. Редфилда, В.И. Добренькова, А.И. Кравченко, Ю.В. Павленко, являясь видом традиционного общества, отличаются от всех его других образований: они включены в более обширные сообщества и поддерживают религиозные, юридические, экономические, культурные и властные отношения со всеми типами обществ. Модели крестьянских сообществ представлены в трудах А. Мендра, Ю.В. Арутюнян, А.И. Хрящева.
Закономерности функционирования сельской территориальной общности как объединения людей, в котором сохраняется определенная связь с традициями прошлого и приверженность консервативным взглядам отражены в трудах М. Вебера, Р. Мертона, Р. Редфилда, Ф. Тенниса, А.В Колганова, Л. Кондратенко, П.С Кузнецова, С.Г Марковкиной.
Современная трансформация российского общества послужила основной причиной появления исследований, касающихся проблем функционирования сельского социума в новых условиях жизнедеятельности. Представители современной отечественной школы крестьяноведения Ю.В. Арутюнян, Т.В. Блинова, П.П. Великий, Т.Н. Заславская, В.А. Зубков, З.И. Калугина, Р.А. Москвитина, М.Ю. Мореханова, A.M. Никулин, Е.В. Петриков, Р.В. Рывкина, В.Б. Самсонов, П.И. Симуш, О.Ф. Фадеева, анализировали некоторые социальные последствия трансформаций, взаимодействие государства и крестьянских сообществ. Социальные контексты кризиса систем здравоохранения на селе исследуются: В.Н. Рубцовой, Л.С. Ржанициной, Н.М. Римашевской, Л. Бондаренко, Т.В. Блиновой, Р.П. Кутенковым, Т.Н. Балабановой, Г.А. Родтоновой, Д.Т. Стрелковым, А.В. Колгановым, Ю.Г. Быченко. Для диссертационного исследования значительную теоретико-методологическую ценность представляет анализ особенностей эксполярной экономики крестьянского
7 двора, представленный в работах В.Г. Виноградского, Т. Шанина, Р.
Рыбкиной, В. Н. Рубцовой.
Таким образом, многие направления в социологии проявили достаточный интерес к проблемам взаимодействия государства и крестьянских сообществ в контексте реализации реформы здравоохранения, но тем не менее, такие вопросы как адаптация сельского населения к реформированию социального института здравоохранения, исследование особенностей приспособления управленческих структур местного и государственного уровней к внедрению страховой медицины, реформирование кадровой политики медицинских учреждений, устранение негативных факторов, влияющих на рост заболеваемости, связанной с профессиональными рисками на селе рассмотрены недостаточно глубоко.
Целью данного диссертационного исследования стал комплексный социологический анализ социокультурных аспектов управления охраной здоровья крестьянских сообществ; разработка рекомендаций по совершенствованию социальной политики на селе.
Реализация данной цели предполагает решение следующих задач:
1. Рассмотреть крестьянскую культуру в контексте управления
социально-экономическими процессами на селе на этапе перехода к рынку.
Проанализировать управление охраной здоровья населения села на современном этапе реформы здравоохранения.
Обосновать здоровье сельского человека как социальную категорию, представить параметры социальной оценки здоровья.
Выявить и проанализировать социальные характеристики здоровья сельского населения Саратовской области, определить динамику его развития.
Раскрыть важнейшие социальные факторы регулирования здоровья на селе в условиях реформы здравоохранения.
8 6. Разработать рекомендации по совершенствованию социальной
политики на селе, обосновать необходимость партнерских социальных
профилактических программ развития социального здоровья сельских
тружеников.
Объектом диссертационного исследования является совокупность социальных отношений, складывающихся в процессе управления охраной здоровья, в контексте адаптации крестьянства к рыночным условиям и реформе здравоохранения.
Предмет исследования - оптимизация социальных взаимодействий государственной политики в сфере здравоохранения с системами установок и экспектации сельского населения.
Теоретические и методологические основы исследования подхода к решению поставленных задач разрабатывались автором, исходя, прежде всего, из разработанной Э. Дюркгеймом, Р. Редфилдом, Ф. Теннисом, В. И. Добреньковым, А.И. Кравченко типологии крестьянского сообщества, выявленных В. Г. Виноградским, Т. Шаниным, А.В. Чаяновым особенностей крестьянской семейной экономики, положения о социально-экономической неустойчивости населения сельских регионов, выдвинутого В.Н. Рубцовой. Продуктивными для построения программы исследования стали интерпретации медико-социальной ситуации на селе В. Лексина, А. Швецова, Л. Бондаренко, Т.Б. Дмитриевой, Н.Г. Истошина.
Гипотеза исследования. Эффективность управления реформами здравоохранения на селе в решающей мере понижается рассогласованием властных дискурсов и систем экспектации, строящихся в пространствах крестьянских культур. Ключевым условием жизнеспособности реформ выступает соотнесение реформационных социальных программ с параметрикой культур крестьянских сообществ.
9 Достоверность и обоснованность результатов исследования
определяются непротиворечивыми теоретическими положениями,
комплексным использованием теоретических и эмпирических методов
социологии, корректным применением положений социологии о процессах
управления реформированием социальных институтов. Результаты
проведенного эмпирического исследования соотнесены с известными
экспериментальными данными отечественных и зарубежных разработок.
Основные выводы исследования лежат в контексте базовых положений
современной социологии управления.
Научная новизна исследования проявляется в постановке и решении задач социологического исследования проблем, связанных с управлением охраной здоровья крестьянских сообществ в условиях реформы здравоохранения. Научная новизна исследования определяется в следующих позициях:
- дано определение охраны здоровья как совокупность мер
социального, политического, экономического, правового, культурного,
научного, медицинского, санитарно-гигиенического и
противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, предоставление медико-социальной помощи в случае утраты здоровья.
впервые раскрыты влияния профессиональных заболеваний и профпатологий на процессы структурирования жизненного пространства села;
дана авторская интерпретация особенностей самооценки качества жизни представителей сельского населения различных групп, с учетом тендерной специфики;
обоснована необходимость выработки адаптивных форм государственного организационного контроля медико-социального
10 состояния лиц с профессиональным заболеванием и патологией в целях
повышения эффективности бюджетно финансируемых программ помощи по
социальной адаптации сельского населения;
определены воздействия факторов состояния здоровья и жизненных экспектаций индивида на структурирование жизненного пространства в целом, как определяющее условие конструирования эффективных управленческих механизмов;
на основании полученных автором новых эмпирических данных были выявлены, проанализированы и систематизированы базовые показатели социального здоровья сельского населения в условиях современного этапа реформы здравоохранения.
даны рекомендации по совершенствованию социальной политики на селе: обосновывается необходимость перехода от разовых разрозненных социальных профилактических программ и социальных проектов по охране здоровья к внедрению системной технологии социального вмешательства, определяющей разработку взаимосвязанных управленческих программ по охране здоровья на федеральном и региональном уровнях, регулирующих процессы реформирования системы здравоохранения.
Эмпирическую базу исследования составили данные мониторинга, проведенного лабораторией социальной структуры и социодинамики села Института аграрных проблем ИАП РАН, опубликованные статистические материалы НИИ Сельской гигиены. При анализе автор опирался на сборники Госкомстата Российской Федерации: законодательные акты и нормативные документы федеральных и региональных органов власти: данные периодической печати, также исследованы материалы социологических исследований, проведенные в стране за последние годы. В диссертации проанализированы результаты социологического опроса «Основные социальные факторы регулирования здоровья сельских
тружеников», проведенного автором методом анкетирования в клинике «Профессиональных заболеваний и профпатологий при НИИ Сельской гигиены», а также в Юридическом институте предпринимательства и агробизнеса г. Саратова (декабрь 2000 - декабрь 2002 г. Опрошено 218 респондентов).
Для выявления факторов, влияющих на отношения респондентов к собственному здоровью, влияние приобретения профессионального заболевания на жизненные экспектации респондентов, степень ответственности административного аппарата за негативные последствия, связанные с недостаточностью профилактических мероприятий и отсутствием стабильного финансирования программ по поддержанию здоровья населения автором было проведено социологическое исследование методом полуструктурированного интервью в клинике «Профессиональных заболеваний и профпатологий при НИИ Сельской гигиены» и студентов Юридического института предпринимательства и агробизнеса г. Саратова, (январь 2004г. Опрошено 135 респондентов).
По результатам проведенного исследования на защиту выносятся следующие положения:
1. Построение новой системы охраны здоровья обусловлено
значимостью реформирования сферы здравоохранения для переопределения
социального контракта, неизбежного его использования как полигона
апробации новых моделей государственного регулирования. От парадигмы
тотального, планового, централизованного, уравнительного,
распределенческого управления медицинским обслуживанием, должен быть осуществлен переход к страховым и частным формам, конструированию социального партнерства, в котором государственным органам отводится не распорядительная, а координирующая роль. В отличие от зоны урбанизации, в селе сохраняется воздействие традиционных систем экспектации,
12 крестьянство испытывает серьезные затруднения в построении новых форм социального партнерства с государственными структурами.
2. На селе замедлены процессы формирования гражданского общества,
государство оказывается перед необходимостью строить диалог с
крестьянскими сообществами как простыми формами локалитетов. В то же
время современные крестьянские сообщества включаются в процессы,
конструирующие социальную реальность аграрно-индустриального
общества. Основными характеристиками крестьянских сообществ остаются:
интеграция в более обширные формирования при наличии собственных
отличительных черт - экономическая система, базирующаяся на принципах
самообеспечения; значимая роль локальных коллективов (домашняя группа -
семья); основанность на традициях, относительная автономность локальных
групп; территориальная замкнутость; тесная структура социальных сетей,
основанная на «всеобщем знакомстве».
3. Динамичные изменения социальной среды, рост социальной
неопределенности требует постоянного инновирования системы управления
охраной здоровья. Эффективность функционирования в условиях
инновационного развития системы обусловливает необходимость
кардинальных изменений традиционных структур управления здоровьем,
формирования новых моделей и разработки механизмов адаптации к ним,
модернизацию самого процесса преобразования системы управления путем
внесения поправок в законодательную базу охраны здоровья. В этой связи
организациям местного управления необходим комплекс управленческих
механизмов, дающих возможность применения в управленческой практике
современных социальных технологий, обеспечения инновационного развития
системы здравоохранения.
4. Противоречивость социально-экономического развития аграрного
производства, резкое имущественное и социальное расслоение сельских
13 жителей, утрата идеалов приводят к разбалансировке ценностных
ориентации сельского населения. Основное рассогласование формируется
между традиционными ценностями и новыми, связанными с рынком,
причем система традиционных крестьянских позитивных ценностей,
основанная во многом на патерналистском восприятии государства как
гаранта, обеспечивающего социальную стабильность и защищенность
крестьян, утрачивает соответствие с реальностью. Недостаточная социальная
защищенность крестьянства обусловлена кризисом социальных институтов,
снижением уровня положительных экспектаций сельского населения. Все это
приводит к пересмотру крестьянством отношения к ряду проблем, в
частности к проблеме потери здоровья на производстве, и приобретению
профессиональных заболеваний и профпатологий. Методами активного
стимулирования участия крестьянства в реализации реформ по внедрению
системы обязательного медицинского страхования (ОМС), предоставления
компенсаций, организации льгот в различных сферах жизнеобеспечения,
урегулированных на местном и государственном уровне управления, могут
быть достигнуты более эффективные результаты в аспекте социальной
защищенности сельского населения.
5. Наличие профессионального заболевания изменяет логику на
структурации жизненного пространства жителей регионов, деформируя
систему жизненных ориентации личности, способствуя понижению статуса
индивида, влияя на его взаимодействия с другими группами и индивидами.
Приобретение профессиональных заболеваний коренным образом меняет
систему социальных ролей и, как правило, приводит к конфликтам внутри
локальных групп, делая необходимыми корректирующие воздействия со
стороны управленческих структур.
6. Жизненные экспектаций респондентов различного пола в целом
сходны, преобладают ценности достижения материального благополучия,
14 определенного социального статуса в семье и группе, уважения
окружающих. Существенные различия наблюдаются среди мнений
представителей различных возрастных групп: с возрастом жизненные
экспектации людей меняются в аспекте преобладания дефицитарных, чем
обусловлена необходимость спецификации социального управления к
характеристикам возрастных кагорт. Профессиональные заболевания влияют
на сложившуюся структуру социальных сетей крестьянского сообщества,
что приводит к их деформации и распаду. Для государственных организаций
принципиально важным оказывается позиционироваться в отношении
сетевых культур, с учетом как позитивных возможностей использования их
потенциала, так и существования в них установки на использование ресурсов
крупных коллективных хозяйств.
7. Низкий уровень и темпы модернизации в агарном секторе, крайне
слабое развитие рынка медицинских услуг предполагают необходимость
буферных механизмов в реформируемой системе здравоохранения, которые
могут быть обеспечены только посредством государственного участия.
Оптимальная его форма - межрегиональные специализированные страховые
фонды, организуемые на принципах долевого участия при существенном
повышении доходов селян и развитии частной медицины. Перспективы
совершенствования медицинской помощи сельскому населению связаны с
внедрением инновационных комплексных программ направленных на
развитие технически оснащенных и укомплектованных узкими
специалистами пунктов полустационарного и стационарнозамещающего
лечения.
8. Специфика профессиональных заболеваний, обусловленная
несовершенствами производственной сферы, наличием производственных
вредностей и отсутствием должного контроля предполагает необходимость
конструирования структур, обладающих полномочиями и ресурсами для
15 осуществления арбитражных функций. В связи с тем, что за приобретение
профессионального заболевания ответственность в первую очередь возлагается на управленческий аппарат предприятия, член трудового коллектива имеет право на денежную компенсацию и набор определенных льгот. Контроль за осуществлением выплат и предоставлением льгот профбольному может возлагаться на комиссии, создаваемые на уровне административных образований из представителей власти муниципальных округов, собственников и менеджеров предприятий различных форм собственности. Чтобы избежать арбитражного судопроизводства в случаях приобретения профзаболеваний, необходимо развивать систему управления охраной здоровья на каждом отдельно взятом предприятии в функции которой должны входить: разработка и внедрение ряда профилактических программ, направленных на адаптацию персонала к производственным рискам.
Теоретическая и практическая значимость работы обусловлена тем, что результаты, полученные в ходе эмпирических исследований и генерализированные в диссертации могут быть использованы при дальнейшей разработке теоретических и практических проблем развития социальной сферы сельской местности. Проведенное исследование является прикладным в плане определения места и роли научно обоснованного совершенствования организации управленческих механизмов в период переживаемого российским обществом реформирования государственных и общественных управленческих структур и социальных институтов. Основные положения диссертационного исследования могут найти отражение в курсах по социологии управления, социальной политики, а также при разработке спецкурсов и спецсеминаров по проблемам реформирования здравоохранения. Авторский анализ влияния профессиональных заболеваний и профпатологий на жизненные экспектации
представителей сельских регионов и на структурирование жизненного пространства села можно использовать в учебных курсах по теоретической и прикладной социологии, социологии управления, социологии медицины.
Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на конференциях: «Поколенческая организация современного российского общества: социальные проблемы поколений» (Саратов, 2002), «Социальная работа: глобальное и локальное» (Саратов, 2003), «Образование для всех: пути интеграции» (Саратов 2003), «Здоровье населения, политика и технология развития здравоохранения» (Саратов, 2003), «Методические проблемы реализации положений «Концепции модернизации российского образования на период до 2010 года» в юридическом вузе» (Саратов 2004).
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 6 научных публикациях общим объемом 2,5 п.л., в том числе, глава в коллективной монографии, в двух научных публикациях в центральном периодическом издании («Вестник СГАП»), статьях в научных сборниках.
Структура диссертации включает введение, три главы, каждая из которых включает два параграфа, отражающих основное содержание исследования, заключение, список использованной литературы, приложение (2 таблицы, 6 графиков, 21 диаграмма).
Российская крестьянская культура в контексте управления социально-экономическими процессами на селе
Культурная модель русского крестьянства заключает в себе как общекрестьянские черты, так и национальные. Крестьянский строй определяется существованием единоличного семейного хозяйства и общины. Крестьянская идентичность оперирует такими понятиями, как земля, труд, воля, семья, общность, взаимопомощь, православие. Крестьянская культура является традиционной, ориентированной на групповой социальный опыт, на поддержание экологического равновесия. Во многом она подчинена целям выживания. Подобное мировосприятие порождает консервативный тип мышления, неприятие новаций. Деревня не застрахована от проявлений уравнительности и подавления личной инициативы крестьян. У крестьянства в наибольшей степени существует потребность в обращении к прошлому, механизмом воспроизводства которого является память. Интерес крестьян к прошлому всегда определяется практическими потребностями их повседневной жизни. Народное сознание типизирует лучшие образцы труда, бытового поведения и доносит до новых поколений как эталоны действия, мысли, чувства. С помощью памяти сохраняются основные, «базовые» ценности крестьянского образа жизни. В крестьянском обществе поддерживается потребность в сохранении исторических корней, а исторические представление развивает этническое самосознание, понимание общности исторического прошлого. Прошлое выступает и критерием значимости крестьян в обществе. Исторические знания и социальный опыт и составляют основу социальной памяти, которая помогает крестьянскому социуму осознать себя.
В крестьянском сообществе память всегда направлена на поддержание образа жизни и является важнейшей культурной традицией. Если что-то меняется в крестьянстве, меняется и сама память. Но поскольку память 18 явление глубинное, социальная память - своего рода наследственная информация, и по ней реконструируется и само крестьянство. Распространенное понимание крестьянской культуры сводит её к культуре аграрных обществ, противопоставляемых индустриальным. Согласно классификации Г.Ленски и Дж. Ленски, по способу получения средств к существованию выделяются аграрные и промышленные (индустриальные) общества.1 Аграрные общества впервые возникли в Древнем Египте, чему способствовало прежде всего усовершенствование орудий труда и использование животных в качестве рабочей силы. Благодаря возросшей продуктивности сельского хозяйства такие общества могли производить больше продуктов, чем требовалось для обеспечения сельского населения. Появление прибавочного сельскохозяйственного продукта создало почву для возникновения городов, развития ремесел и торговли.
Остается определить, попадают ли под понятие «традиционного общества» так называемые «примитивные», «крестьянские», «античные», «классические» и тому подобные общества, или они представляют собой нечто радикально иное.
С одной стороны, эти два типа находят некоторое соответствие в концепции Ф. Тенниса, который противопоставлял общество (Gesellschaft) и общину, или общность (Gemeinschaft) как два типа социального устройства. Различение общины и общества, правда с диаметрально противоположным, чем у Ф. Тенниса, ценностным знаком, Э. Дюркгейм рассматривает как различение солидарности механической и органической, где характеристику «механическая» получает солидарность родового типа. Э. Дюркгейм отмечал, что под влиянием экономического развития преобразуются социальные связи: от общности индивидов к сильно дифференцированному обществу или, чтобы сохранить термин, — от «механической солидарности» к «органической солидарности». Э. Дюркгейм показал, что социальное углубление разделения общественного труда (умножение различных профессий, занятий и обязанностей, присущих каждой профессии и каждому занятию) предполагает крайне сложную систему, своего рода «живой организм», в котором дополняющие друг друга социальные связи между людьми резко различны. Противопоставление механической и органической солидарности — это просто оппозиция солидарности, определяемой сходством, подобием индивидов, и солидарности людей, ставших в процессе разделения труда полноправными личностями. Чтобы пояснить типологию Дюркгейма, представим, что «механическое» общество — это земляной червь, которого можно разрезать на кусочки, но при этом каждый кусочек будет продолжать жить; если же разрезать более сложный организм, он погибнет2. Такая дифференциация социальных структур должна сопровождаться развитием норм, живо ощущаемых индивидами в каждой группе, иначе можно прийти к ситуации, характеризующейся отсутствием норм. Индивиды не будут больше знать ни своих обязательств, ни чего от них ждут.
Социологическое обоснование здоровья сельского населения
Понятие жизненного пространства в рамках, феноменологической традиции определяется как «человеческая самость во всей совокупности действительной и возможной жизни сознания, в том числе конкретной жизни вообще» . Для жизненного мира, по мнению Э. Гуссерля, характерны непосредственная очевидность, интуитивная достоверность его феноменов, понимаемых и принимаемых индивидом как таковые, т.е. субъективная достоверность, причем субъективность жизненного мира — это «анонимная» субъективность. Его содержание определяется не активностью субъекта, а наличествующими в сфере субъективности феноменами мира, как субъективными, так и интерсубъективными. По отношению к активности субъекта жизненный мир представляет собой «горизонт» всех его целей, проектов, интересов независимо от их временных, пространственных, ценностных и прочих масштабов86.
Жизненное пространство представляет собой целостную структуру человеческой практики, и любая организованная деятельность по исследованию определенной части жизненного мира, изымая его тем самым из совокупности очевидно понимаемого, продолжает существовать в жизненном мире, опираясь на смутное, не рефлектированное знание его. Те, кто организует свою деятельность, «слепы ко всему, кроме целей своего горизонта». И чем более обусловливает жизненный мир то, чем они живут, чему принадлежат, вся их «теоретическая деятельность», тем более становится он средством их деятельности, «лежащим в основе» как теоретического обсуждения, так и обсуждаемого предмета. Основным горизонтом экспектацией сельского жителя можно назвать фактор семейного благополучия, формирующий ориентиры и поведение крестьян в материально-вещественных отношениях87. Помимо фактора семейного благополучия, как нами отмечалось ранее, на формирование ориентиров крестьян огромное влияние оказывает фактор сохранения здоровья. Социальные права на обеспечение здоровья являются основополагающими факторами для достижения социальной стабильности любого общества и сельского в частности. В социально стабильном обществе человеческому здоровью должно уделяться приоритетное внимание, поскольку оно является одним из главных аспектов достижения благосостояния людей . Другими словами, будучи больным, человек вряд ли осуществит определенный ряд жизненных экспектаций: получение образования, занятие профессиональной деятельностью, активное участие в общественной жизни, приобретение желаемых материальных благ.
Система здравоохранения, как указано нами в разделе 1, не предоставляет надлежащих гарантий обеспечения заботы по поддержанию здоровья сельского населения. Отрицательное воздействие на здравоохранение оказывает несовершенство системы управления, которое проявляется в организационной разобщенности структур, занимающихся вопросами охраны здоровья.
Здоровье и здравоохранение рассматриваются с разных позиций. Любой ученый, имеющий целью определиться с понятием здоровья человека, с необходимостью выбирает одну из двух позиций: а) рассмотрения человека как чисто социального (сознательного, душевного, адаптационного) существа, интегрирующего в себе биологическое и социальное; либо же б) признает за человеческим бытием целостное равноправное реальное существование как биологического и социального (сознательного) уровней организации, так и духовного креативного уровня сверхсознания.
Креативный подход признает необходимость в целостном порядке: 1) биологического (вегетативного) здоровья, означающего отсутствие физических дефектов и физиологических (гомеостатических) отклонений со стороны деятельности органов и систем организма человека; 2) душевного (адаптационного, анималистского) здоровья: устойчивого равновесия человека с окружающим его - главным образом социальным - миром, и достижение человеком достойного места в цивилизованном обществе, что освобождает его как от физической нужды, так и от гнета социальной несправедливости; 3) духовного здоровья человека, его самоактуализации и личностного полноценного участия в целестремительном движении к будущему новой, лучшей, требующейся реальности, по выражению А.А.Ухтомского. Для адаптационной парадигмы следует считать сущностным следующее определение здоровья: процесс, называемый здоровьем, основывается на способности организма к компенсационным процессам. Для понимания этих процессов необходимы биокибернетические методы. С биокибернетической точки зрения здоровье следует определить как непрерывный процесс достаточной компенсации (на организменном уровне) . В таком порядке заключается кардинальная цель повышения способности индивидуального организма противостоять стрессу; а главным направлением ее достижения составляется стимуляция нейроэндокринной и иммунологической (как целостно организующих) функций человеческого организма.90
Ведущий валеолог стран СНГ- профессор Г.Л.Апанасенко91 - в одной из своих программных работ, посвященных валеологии, под названием «Право на самостоятельность», напрямую формулирует цель науки валеологии как: сохранение и укрепление здоровья индивида посредством расширения его возможностей приспосабливаться к изменяющимся факторам среды, совершенствование механизмов здоровья92. В новейшем произведении «Валеология на рубеже веков», дефиниция здоровья получает законченную форму: здоровье - динамическое состояние человека, которое определяется резервами механизмов самоорганизации его системы (устойчивостью к воздействию патогенных факторов и способностью компенсировать патологический процесс), характеризуется энергетическим, пластическим и информационным (регуляторным) обеспечением процессов самоорганизации, а также является основой проявления биологических (выживаемость - сохранение особи, репродукция - продолжение рода) и социальных функций.93
Профессионализм персонала и обязательность медицинского социального страхования факторы регулирования охраны здоровья на селе
Проходящая в российском здравоохранении реформа носит характер структурно-функциональной реорганизации отрасли. Создаваемая система здравоохранения имеет целью - организацию оказания качественной медицинской помощи, доступной населению страны, на основе фундаментальных преобразований финансирования, с привлечением иных, помимо государственных, финансовых ресурсов (в том числе и финансовых средств населения), преобразований правовых основ отрасли, направленных на демократизацию управления, внедрение современных медицинских технологий, развитие конкуренции, основанной на свободном выборе пациентом лечебно-профилактического учреждения и врача.
В России на рубеже 90-х годов в качестве реформаторской идеи возобладала идея перехода российского здравоохранения к модели медицинского страхования. Объективными предпосылками для реализации подобного подхода, по мнению инспекторов Всемирной организации здравоохранения, являются:
недостаточность финансирования здравоохранения (чем меньше количество финансирующих органов, тем ниже уровень здравоохранения, т.е. все в большей степени сокращается качество и объем медицинской помощи);
«бесплатная» или бюджетная медицина на 60% увеличивает обращаемость по сравнению с необходимой обращаемостью;
параллельно с ростом числа врачей возрастает количество исследований и стоимость медицинских услуг;
бюджетная система здравоохранения, вводя новый объект должна отказаться от финансирования других социальных институтов -ввиду ограниченности ресурсов приходится выбирать целевые объекты; В ряде серьезных проблем, присущих медицинскому страхованию выделяются следующие: недостаточное географическое и социальное равенство в получении медицинской помощи; дороговизна медицинской помощи; недостаточный контроль за кадрами; отсутствие возможности достаточного развития общественного здравоохранения, профилактической медицины, санитарного просвещения; высокие административные расходы на содержание персонала страховых организаций.
Реформа управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации, внедрение медицинского страхования граждан предъявили новые требования к врачу, оказывающему первичную медицинскую помощь на догоспитальном этапе лечения, вне зависимости от формы собственности, территориальной подчиненности и ведомственной принадлежности. Система организации оценки деятельности участковых терапевтов и условия, в которых они оказались, не способствовали становлению участкового врача, как хорошего домашнего доктора. При его ошибках в диагностике и лечении, проверяющие органы обращали внимание не на низкую квалификацию врача, а считали основной причиной его ошибок то, что он не направил больного на консультацию к специалисту. Участковый терапевт в дальнейшем стал направлять больных к другим специалистам даже в тех случаях, когда и сам считал, что в этом нет необходимости. Сегодня участковый терапевт не несет прямой ответственности за здоровье пациента, не имеет стимулов для повышения качества работы и профилактических мероприятий, не стремится к расширению диапазона своей деятельности, к использованию ресурсосберегающих медицинских технологий. Переход к семейной медицине закономерен и весьма важен. Не надо его рассматривать лишь как наиболее экономичный и рациональный способ организации медицинской помощи. Это механистический подход. Переход к семейной медицине - это не только поиск наиболее эффективных и экономичных форм организации медицинской помощи, а необходимость интегрального видения человека, его здоровья и болезни. Общая врачебная практика создает благоприятные условия для структурных и кадровых преобразований в амбулаторном и стационарном звене здравоохранения. По данным опросов почти 70% населения считают, что необходимо развивать семейную медицину. Врач общей практики (ВОП) оказывает личностную медицинскую помощь, как отдельным лицам, так и их семьям. Четкое различие между первичным и вторичным уровнем оказания медицинской помощи создает наилучшие условия взаимодействия между врачами первичного звена и специалистами, работающими в стационарах. Это одна из задач врача общей практики, семейного врача. Перед ВОП стоит более широкий круг задач, чем перед врачом-специалистом. Это связано, в первую очередь, с его более тесной связью с населением. ВОП постоянно сталкивается с более широким, чем врачи других специальностей, кругом проблем медицинского и социального плана. Ему необходимы более широкие знания в области профилактики, психологии, социологии, общественного здоровья и других смежных дисциплин. Уникальность общей врачебной (семейной) практики определяется тем, что врач имеет дело с болезнями на ранней стадии их проявления, использует доступную технологию в диагностике, несет ответственность за здоровье прикрепленного населения, обеспечивает преемственность в медицинской помощи, его деятельность имеет профилактическую направленность. В своей работе ВОП принимает первичное решение по всем проблемам, которые представляются ему как врачу, осуществляет постоянное наблюдение за больными с хроническими заболеваниями и находящимися в терминальном состоянии, осознает свою ответственность перед населением и местными органами власти, работает в сотрудничестве с коллегами и лицами немедицинских специальностей. За последние 2 года проведена большая организационная и методическая работа по формированию не только отношения общественности к работе врача общей (семейной) практики, но и по разработке научно-методического и организационно-технологического обеспечения общих врачебных (семейных) практик. В настоящее время в медицинских вузах и учреждениях послевузовского профессионального дополнительного образования по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)" прошли подготовку в клинической ординатуре и на различных циклах повышения квалификации 5293 врачей. Утверждена специальность "общая врачебная практика", развита сеть факультетов и кафедр семейной медицины. Более чем в 20 субъектах Российской Федерации отрабатываются модели общих врачебных практик с учетом различных организационно-правовых форм деятельности. Особую значимость для внедрения института врача общей (семейной) практики представляет сельская медицина. Такой опыт есть в Республике Карелия, где принят закон "Об общей врачебной (семейной) практике" и в течение 5 лет ведется работа по принципу врача общей практики в двух участковых больницах и в 9 врачебных амбулаториях. Работа проводится по "командному" принципу - во главе врач, у него медсестра-реабилитолог, семейная медицинская сестра, сестра медико-социальной помощи, а также,сестры - инструкторы школ больных бронхиальной астмой, сахарным диабетом и т.д. Создана и работает Всероссийская ассоциация врачей общей (семейной) практики, издается профессиональный журнал "Российский семейный врач".
Профилактические программы и социальное партнерство в области охраны здоровья -инструменты эффективности государственной социальной политики на селе
Рост профессиональной заболеваемости населения представляет собой одну из наиболее важных проблем системы здравоохранения в периода реформирования. Профилактические программы, целью которых являются предупреждение и выявление профзаболеваний на ранних стадиях осуществляются в регионах не полностью. В систему осуществления программ по профилактическим мероприятиям должны быть включены все звенья системы здравоохранения, начиная от фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), участковых больниц на селе, центральных районных больниц и клинических учреждений, включая центры проф. патологии.
Неотъемлемой частью подобных программ следует считать медицинские осмотры работающего контингента возможное введение всеобщей диспансеризации - полного охвата профилактическим медицинским наблюдением всего населения страны Порядок определения контингента, подлежащего периодическим медицинским осмотрам, работающих во вредных и опасных условиях труда, и проведение этих осмотров определенно соответствующим приказом № 405 «О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников» Министерства Здравоохранения РФ. Основными действующими субъектами при выполнении данных приказов являются лечебно-профилактические учреждения, юридическое лицо-работодатель, центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора и, естественно, сам работник. Списки подлежащих периодическому медицинскому осмотру (ПМО) составляются работодателями с указанием профессионального стажа, указание вредного производственного фактора и утверждается руководителем данного предприятия и руководителем государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор проверяет условия труда и утверждает списки, которые являются основанием для проведения ПМО в ЛПУ (лечебно -профилактическое учреждение).
Результаты медосмотра излагаются в акте заключительной комиссии, которая подписывается представителями ЛПУ, работодателями и центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Основной проблемой является качество медицинских осмотров — недостаточная материальная база лечения профзаболеваний, особенно в сельской местности. Проблемой остается понимание работодателями важности этой деятельности, т.к. эти осмотры являются фундаментом в своевременной ранней диагностике профзаболеваний, организации профилактики профзаболеваний, работающих во вредных и опасных условиях труда и понимание валентности данной ситуации у работодателя играет очень важную роль (т.к. должно быть активное содействие и забота о людях, которые работают на данном предприятии). Работодатель обязан обеспечить безопасные условия и охрану труда согласно Федеральному закону РФ Об основах охраны труда в РФ от 2 июля 1999 г. Статья 14. Работодатель обязан уделять особое внимание технике безопасности на производстве, санитарно-техническому оснащению рабочего места, профилактике заболеваний и охране здоровья работающих, организации выплаты компенсаций в случае производственных травм и профессиональных заболеваний.
Реальная ситуация на производстве, как правило, не соответствует требованиям предъявляемым к работодателю: практически отсутствуют программы связанные с профилактикой различного рода профессиональных заболеваний, не всегда соблюдается техника безопасности невозможно добиться каких-либо компенсаций в случаях производственного травматизма и профессиональных заболеваний, поскольку управленческий производственный аппарат не желает нести ответственность за здоровье работников и, тем более, оказывать материальную помощь пострадавшим. Более выгодным для предприятия в данной ситуации нанять нового работника, чем оплачивать лечение заболевшего.
Осуществление соответствующих программ обязательного медицинского страхования несомненно занимает приоритетные позиции при столкновении с проблемой приобретения профессионального заболевания, где страховой риск связан с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении профессионального заболевания, травмы на рабочем месте, различного рода отравлений «вредными» веществами при осуществлении производственных процессов. Страхователем в данном случае является предприятие, в качестве субъекта страхования выступает работник данного предприятия. Введение добровольного медицинского страхования именно случаев связанных с риском получить заболевание на рабочем месте, является, на наш взгляд, необходимым и продуктивным.
Законодательство РФ об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний основывается на Конституции РФ и состоит из Федерального закона, принимаемых в соответствии с ним федеральных законов и иных нормативных правовых актов РФ. Если международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, то применяются правила международного договора РФ (статья 3, 4, 5 Федерального закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний 2 июля 1998 г.).
Низкий уровень организации медицинского обслуживания работающих в сельском хозяйстве не позволяет улучшить работу, направленную на снижение заболеваемости в ВУТ и профессионально обусловленной. Нередко профилактические осмотры работников села проводятся практически только участковыми терапевтами и при обращении работающего по случаю заболевания в ФАПы.
