Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ социально-экономического положения и перспектив развития здравоохранения 18
1.1. Характеристика социально-экономического положения здравоохранения ... 18
1.2. Основные задачи управления здравоохранением Российской Федерации на современном этапе 32
1.3. Укрепление страховых принципов системы ОМС как основная задача управления здравоохранением 41
Глава 2. Исследование социально-экономических предпосылок развития дополнительного платного медицинского обслуживания на базе действующих учреждений здравоохранения 53
2.1. Социальные противоречия коммерциализации сферы здравоохранения 53
2.2. Оценка пациентами организации предоставления медицинской помощи на коммерческой основе в лечебно-профилактическом учреждении города Тулы...66
2.3. Изучение показателей анкетирования пациентов центра
«Экологическая медицина» ОАО «Астраханьгазпром» 78
Глава 3. Характеристика социальной модели реформирования здравоохранения 99
3.1. Формирование приоритетов развития дополнительного медицинского обеспечения в социальном управлении 99
3.2. Разработка социальной модели здравоохранения 111
Заключение 128
Список литературы 132
- Характеристика социально-экономического положения здравоохранения
- Основные задачи управления здравоохранением Российской Федерации на современном этапе
- Социальные противоречия коммерциализации сферы здравоохранения
- Формирование приоритетов развития дополнительного медицинского обеспечения в социальном управлении
Введение к работе
Укрепление российского здравоохранения - одна из наиболее важных задач национальной безопасности и развития нации в целом. И любые возможные улучшения и подвижки возможны здесь только при улучшении качества управления отраслью. Управления, имеющего в своей основе научные разработки системы мер, направленных на достижение определённой цели. В этом смысле данная работа не только актуальна, современна, но и своевременна, перспективна. Вопрос сейчас стоит остро как никогда - от состояния дел в отрасли (особенно в связи с низкой рождаемостью и высокой смертностью — так называемый «русский крест») сейчас зависит - быть России или нет.
В работе проводится тесная увязка цели, как управленческой сверхзадачи, которая не должна, с одной стороны, превышать возможности «организации», выходить за пределы её ресурсов; но и, с другой стороны, выдвигать долговременную управленческую программу в виде планомерного целеполагания. Только последнее способно на основе выстраиваемых приоритетов распределять ресурсы организации, отрасли, страны в целом в течение длительного периода, не истощая и не распыляя их по конъюнктурным соображениям сиюминутной выгоды, т.е. неэффективБю и затратно для граждан всех возрастов и поколений - и настоящих, и будущих. В этом случае можно говорить о системном управлении отраслью, т.е. с помощью скоординированного комплекса социально-экономических, управленческих мероприятий, осуществляемых государством, повысить уровень и качество здоровья граждан России. В этом смысле совершенно справедлива позиция ряда отечественных авторов - А.С.Акопян (2004), А.В.Решетников (1998), Н.Г.Шамшурина (2005), Ю.Д.Сергеев (2003), М.И.Милушин (2003), - суммируя взгляды которых, можно сделать вывод о том, что, как это ни парадоксально, эффективное вовлечение здравоохранения в рыночный оборот возможно только через усиление управленческих процессов в этой отрасли
Для этого в диссертации: а) уточняется понятие здравоохранения; б) определяется её целевое предназначение, необходимое для выработки соответствующих социально ориентированных стратегических и тактических управленческих подходов в рамках в) отрасли (медицины и здравоохранения), понимаемой, прежде всего, в виде социального института. При этом, следует отметить, что социологи, позаимствовавшие понятие институт у правоведов, наделили его новым содержанием. Понимая социальные институты как совокупность норм и механизмов, регулирующих определенную сферу общественных отношений, они углубили представление
о них как о столпах или базовых элементах, на которых покоится общество
[48]. Последнее особенно важно, поскольку внеинституциональное рассмотрение с управлением как таковым не связано вообще. При этом под понятием «социальный институт» понимается сравнительно устойчивое, организованное, целенаправленное объединение взаимодействующих индивидов. Именно посредством институтов независимо от их микро- или макро-параметров организуется общественная жизнь в виде солидарного поведения, направленного на достижение как частных, так и общественных, но взаимосогласованных целей. В этом смысле существующие в мире системы здравоохранения по целому ряду признаков подпадают под определение института — наличие целей, статусно-ролевые взаимодействия индивидов, типичные именно для данного вида института. И здравоохранение, будучи таковым, обеспечивает возможность членам общества, социальных групп удовлетворять свои потребности, стабилизировать социальные отношения, вносит согласованность, солидарность, интегрированность в действия членов общества. Кроме того, институциональный статус здравоохранения определяется его легитимностью, встроенностью (в большей или меньшей степени) в
« социально-политическую систему государства, которое вносит в эту сферу
определённые регламентации. Последние, в частности, законодательно регулируют поведение участников по линии медицинского страхового
процесса. Речь идёт о Конституции РФ, Гражданском Кодексе РФ, Законе «О медицинском страховании граждан в РФ», Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, разного рода ведомственные нормативные акты Министерства здравоохранения РФ и Федерального Фонда обязательного медищшского страхования.
Под стратегическим развитием здравоохранения следует понимать комплекс управленческих мероприятий, которые необходимо реализовать с целью перевода отрасли в новое качество, позволяющее обеспечить максимально возможный уровень медицинской помощи населению при соответствующем уровне правовых, финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов, с учётом существующих в каждый определённый период времени фактор внешней среды.
По своей сути стратегическое развитие здравоохранения - это сбалансированный комплекс управленческих стратегий политического, экономического и социально-культурного характера, осуществление которых позволит реализовать институциональные преобразования российского здравоохранения с целью его совершенствования, приобретая таким образом социологическую окраску, выводя управление отраслью в плоскость социального управления.
При этом особо важными и в научном, а, затем и в практическом планах, становятся исследования удачных приёмов — навыков руководства, управления отраслью как области знания, науки; рассмотрение социального слоя управленцев отрасли и её организационных единиц в виде социально-политических институтов; а также специфической субкультуры отрасли, обладающей определёнными ценностями, нормами и мировоззренческими ориентирами, социально-политическими предпочтениями, В последнем случае социологический дискурс учитывает и просчитывает как толерантные, так и радикалистские, даже экстремистские, как институционализированные, так и неформальные устремления. Иначе управление просто невозможно.
Медицина, здравоохранение - это отрасль, которая рельефно, отчетливо и конкретно показывает не только суть социальной политики государства, но и суть социального государства вообще, которая есть результат не только воли самого государства, но и апелляции к нему со стороны гражданского общества. Собственно именно в своей социальной политике, включая отношение к здравоохранению, государство реально показывает и подтверждает, чьи интересы и как оно защищает. Поскольку становится ясно: регулирует ли государство экономическую жизнь страны в интересах всего общества; поддерживает ли социальную справедливость и гражданское равенство перед законом; осуществляет ли государство социальные функции и является ли при этом гарантом основных гражданских прав, касающихся именно социального обеспечения. Тем более, что с 70-х гг. XX в. суть социальных конфликтов состоит не в борьбе за «собственность» и не за «командные высоты в экономике». «Борьба идет за потребление, его уровень, стиль жизни, за жизненные шансы в широком смысле слова, за гражданские (право на образование, медицинское, пенсионные и другие виды государственного социального страхования) и политические права» [86].
Реформирование, институционально-управленческое совершенствование систем здравоохранения в большинстве стран носит разнонаправленный характер и преследует цели, выдвигаемые обществом в данный период времени. Отметим, что реформируются системы, функционирующие в качестве сформировавшихся социальных институтов, а общий вектор изменений направлен на эволюционное совершенствование устоявшихся социальных норм и правил.
Несмотря Eta то, что частный сектор медицины занял свою конкретную социальную нишу в российском обществе и действительно предоставляет соответствующие запросам немалого числа платёжеспособных потребителей услуги. Несмотря на то, что масштабные размеры оказываемых частными медицинскими учреждениями этих услуг населению действительно снимает сильные нагрузки с государственного здравоохранения, что уменьшает
остроту проблемы профилактики и лечения заболевании. Несмотря на это, многие проблемы отрасли проистекают из-за «недоработок» именно в управленческой, а точнее, государственной сфере. Например, отсутствует финансово подтвержденный государственный стандарт оказания бесплатной медицинской помощи малоимущим слоям населения. Такое отсутствие реальных гарантий медицинского обслуживания приводит к тому, что очень большая часть россиян не просто плохо «управляются» отечественным здравоохранением. Они оказались вне действия какого бы то ни было здравоохранения вообще. Отсюда - усиление социальной стратификации и даже - поляризации населения по объёму и качеству медицинского обслуживания. Последнее не только усложняет управление отраслью, но и страной в целом, поскольку оказывает на общество крайне деструктивное, дестабилизирующее влияние.
Особо значимыми представляются мотивации-вознаграждения, т.е. всё то, что человеку может казаться ценным в материальном, духовном и нравственном планах. Последнее - особенно важЕЮ. Социологи показывают (ОЛ.Лейбович) - мотивация трудовой деятельности не исчерпываются экономической стороной дела. Иначе крупные промышленные предприятия не испытывали бы сейчас повсеместно (кстати, не только в здравоохранении и не только в России) такой острой нужды в рабочих массовых профессий, как правило, сейчас уже хорошо оплачиваемых. Интересен сам трудовой процесс (кроме всего прочего). Многолетние исследования лаборатории социологии Пермского политехнического института свидетельствуют о постепенном «вымывании» в рабочей среде категории лиц, готовых «исполнять любую работу, если за неё хорошо платят». На первый план выдвигается ценность интересного труда, рассматриваемого работниками как производственная деятельность, нуждающаяся в постоянном обновлении знаний, в принятии нестандартных решений, переподготовке.
Кроме того, управление в данном диссертационном исследовании определяется и с точки зрения её основных функций: построение организации
и координации; контроль; мотивация; информационный мониторинг (поиск и последующий объём информацией); кадровая политика; представительство. Особо пристально в работе рассматриваются входящие в цикл управленческой деятельности: разработка структуры объединения; выстраивание единой политики учёта; учёт финансов; учёт и экономия затрат; постановка бизнес-планирования; управление этим комплексом как единым целым в соответствии с принятой стратегией. При этом первостепенным и приоритетным здесь является функциональный принцип детализации или декомпозиции управленческого бизнес-плана. В диссертации приводятся и анализируются его соответствующие составляющие: «структуры» (организационная, финансовая, центров планирования, собственности); «финансы»: их анализу уделяется особое внимание в работе, постольку, поскольку финансы как эффективнейший инструмент управления-контроля, требует рассмотрения по существу, с точки зрения и медицины, и здравоохранения. Особенно в том, что касается происходящих в России реформ и модернизирующих процессов. Речь идёт о бюджетах: операционном, доходов и расходов и т.д. Особо отмечен в работе управленческий потенциал финансового анализа при распределении ресурсов отрасли. Именно на его основе во многом строится учёт реализации любого управленческого плана или руководства в виде системы контроля мероприятий. Делается попытка определения маркетинговой политики отрасли на основе характеристики её продукции в виде специфических медицинских товаров и услуг. Затрагивается вопрос о ценах, рынках, распределении, рекламе и коммуникации. Указаны и экономические аспекты отрасли, связанные с затратами, себестоимостью, хозяйственной оценкой. Особое внимание уделено человеческим ресурсам отрасли — и управленческой команде, и персоналу. В этой связи, кроме функционального применяется ещё и временной принцип декомпозиции, в соответствии с которым предлагаются разные типы оценок состояния отрасли: долгосрочные, среднесрочные и оперативные. При этом делается попытка
проведения многофакторного совмещения-комбинации функционального и временного принципов. Автором предложена методика составления управленческого бизнес-плана, в которой приводится анализ инвестиционной среды (общеэкономический анализ, отраслевой анализ, микроэкономический анализ); анализ инвестиционного проекта (проверка исходных данных, маркетинговый анализ, анализ организационно-правовой формы медицинских учреждений, финансовый анализ).
Поскольку ЛПУ относятся к организациям, осуществляющим социально-экономическую деятельность, реформирование отечественного здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике должно сопровождаться научными исследованиями, направленными на формирование критериев (стандартов) медицинской деятельности. Одним из этапов их эффективного применения является создание модели механизмов для проведения непрерывного мониторинга условий и результатов финансирования, распределения ресурсов, регулирования информационных потоков, а также для установления их взаимосвязи с оказанием медицинской помощи и уровнем здоровья населения.
Социальная сфера медицины, здравоохранения дает обществу перспективу в виде восстановления и поддержания здоровья. Последнее, как и культура в целом, редко связано напрямую с экономическими показателями оптимальной нормы прибыли краткосрочного плана. Но от этого не менее значимо для общества. Об этом пишут многие исследователи, но косвенно - в работах, посвященных увязыванию показателей здоровья с профессией, ролевым, половым, возрастным, образовательным статусами и т.д.
Именно такая ситуация требует анализа управленческих структур в сфере здравоохранения на системном уровне. Это обстоятельство свидетельствует, что исследование социальной модели здравоохранения является особенно актуальным.
Степень научной разработанности проблемы.
При изучении зарубежного опыта и попыток осмысления зарубежными учеными происходящих в России процессов и мирового опыта решения проблем здравоохранения были использованы публикации Т. Дефина, О. Копина, К, Сакеларидеса, Р. Салтмана, Д. Фигейраса, М. Д. Филда, Д.М. Котца, Д. Бухмана, и др. [68; 128; 129; 135; 136] Указанные авторы предлагают среди основных стратегий развития систем здравоохранения разработку и внедрение методов управления, ориентированного на конечные результаты с точки зрения улучшения здоровья населения, с обеспечением устойчивого финансирования этой сферы. При этом совершенствование системы здравоохранения в каждой конкретной стране должно осуществляться с учетом ее национальных и культурных традиций, исторически сложившихся в данной социальной сфере.
Теоретической основой нашего исследования при изучении социального аспекта управления выступили труды основоположников социологии управления Ф. Тейлора, А, Файоля, М. Вебера [14; 114; 115], усилиями которых были определены законы управления, используемые и в настоящее время.
В поиске новых организационных структур, форм труда и методов мотивации работников наше внимание привлекли труды А. Маслоу, Д. МакГрегора, Ф. Хейцберга и Р. Лайкерта, а также Э. Дэйла, С. Дэвиса, П. Друкера, Г. Кунца, Р. Фэлка, Л. Ньюмена.
Среди разработок российских социологов в области управления, идеи которых использованы в диссертации, выделим труды А.К. Гастева, В.Г. Афанасьева, Н.А. Аитова, А.А. Зворыкина, СТ. Гурьянова, В.И. Франчука, А.И. Кравченко, Н.Л. Поляковой [2; 21; 22; 33; 48; 49; 51; 86;118].
Методологические аспекты социологии управления медицины рассматриваются на основе публикаций В.З. Кучеренко, Ю.П. Лисицына, Ю.В. Михайловой и А.И. Вялкова, М.Е. Николаевой, А.Л. Пиддэ, А.В.
Решетникова, В.Ю. Семенова, В.Б. Филатова и др. [56; 62; 63; 71; 72; 76; 83; 90; 102; 103; 117]
Ряд авторов (В.З. Кучеренко; Ю.П. Лисицын; А.В. Решетников) отмечают, что внедрение социально значимой системы обязательного медицинского страхования (ОМС) с самого начала происходило в условиях изменяющейся окружающей обстановки, причем изменяющейся по пути все большего разбалансирования экономической и социальной систем общества. В результате чего при установлении системы ОМС в политике государственного управления не было заложено четкой социальной модели управления здравоохранением, поэтому на сегодняшний день она действует в режиме недостаточного взаимодействия с другими составляющими сферы охраны здоровья населения, что объясняет неэффективность функционирования системы медицинского социального страхования в России. Очевидный вывод проведенного анализа публикаций на эту тему заключается в том, что государственное управление в сфере охраны здоровья населения не носит системного характера.
Ряд авторов (В.В. Бодрова, X. Голдберг, И.В. Журавлева и др.) дают эмпирико-социологический анализ управленческих медицинских ситуаций, а также анализируют набор ставших уже традиционными показателей, характеризующих отношение индивида к своему здоровью. Это самооценка здоровья; медицинская информированность; место здоровья в системе жизненных ценностей; наличие у индивида вредных привычек; подверженность стрессам. Перечисленные показатели рассматриваются на материалах отечественного, международного опыта и совместных исследований.
М.В. Авксентьева» О.Ю.Александрова, Н.Ф. Герасименко, И.Н. Денисов, М.А. Татарников и др. исследуют результаты социологических опросов, совершенно справедливо рассматриваемых в качестве информациоЕШОЙ основы управления отраслью. Опросы среди руководящих работников здравоохранения позволили выяснить отношение респондентов к
развитию института врача общей (семейной) практики, дневных стационаров и стационаров на дому, к платным услугам, развитию частного сектора в здравоохранении, а также к обязательному медицинскому страхованию. В научных исследованиях изучался и уровень информированности медицинских работЕїиков об основных направлениях реформирования здравоохранения, о фармакоэкономике, стандартизации. В целом была отмечена негативная оценка происходящих изменений, что объясняется непоследовательностью в действиях органов управления отраслью по реформированию здравоохранения и низкой информированностью медицинских работников.
Для российской социологии характерно решение сложнейших социальных вопросов в духе отечественной традиции «духовной гигиены». Сложившаяся общемировоззренческая установка в работах современных авторов обретает прикладной характер, в том числе и в сфере охраны здоровья населения. В этой связи интересно преемственное продолжение традиции М.А. Ковалевским, Н.Б. Найговзиной, А.В. Решетниковым, В.И. Стародубовым, В.Э. Танковским, Н.Г. Шамшуриной [75; 94; 107; 108; 111; 121]. Социология медицины рассматривается ими в междисциплинарном, экономико-правовом аспекте, поскольку именно системный подход в решении проблем отрасли должен определять стратегию государственного управления в сфере охраны здоровья населения.
В данной работе автор продолжает изучать именно эти предметные области исследования социологии медицины и социологии управления. Но базируется при этом на определенной теоретико-методологической установке, исходящей из невозможности отдельЕіо-специализированного анализа социальных отношений в здравоохранении: или с точки зрения экономико-правового изучения этих отношений (объективный поход), или посредством анализа субъективной базы данных (самооценки врачей и пациентов). Эти подходы приобретают научно-практический интерес для отрасли в том случае, если они взаимно дополняют друг друга.
Теоретико-методологическую основу диссертации составил междисциплинарный анализ проблем управления в области здравоохранения и медицины, направленный на рассмотрение ситуации в отрасли.
Кроме того, особую значимость имел и сравнительный метод, позволяющий сопоставить содержательно сходные положения как различных теоретических подходов, так и опытных данных. Сбор данных осуществлялся посредством анкетного опроса, а их обработка - с помощью методов системного и информационного анализа, описательной статистики и статистической обработки данных,
При разработке управленческой модели применялось теоретическое (логическое) моделирование [26].
Эмпирической базой диссертационного исследования послужили следующие данные.
Результаты исследования методом анкетирования пациентов, находящихся на стационарном лечении в НУЗ «Отделенческая больница на ст. Тула ОАО "РЖД"» в летом 2003 г.
Показатели анкетирования пациентов НПМК «Экологическая медицина» ОАО «Астраханьгазпром» весной 2004 года.
Статистическо-аналитические справочники Комитета по здравоохранению и медицинскому страхованию Управы г. Тулы «Основные показатели здоровья населения и деятельности органов и учреждений здравоохранения г. Тулы».
Статистический сборник Тульского областного комитета Госстатистики «Социально-экономическое положение г. Тулы».
Данные Госкомстата России.
Объект диссертационного исследования - здравоохранение как социальная сфера, регулируемая государством.
Предмет диссертационного исследования - особенности государственного управления социальными отношениями субъектов здравоохранения.
Цель диссертационного исследования - определение места и роли государственного управления в системе социально-экономических отношений субъектов сферы охраны здоровья населения с разработкой научно обоснованной социальной модели здравоохранения.
В соответствии с целью исследования выделены следующие задачи:
исследовать общественные отношения в сфере охраны здоровья населения, качественные характеристики и специфические особешюсти управления здравоохранением в контексте социальной политики государства;
охарактеризовать основные тенденции развития здравоохранения как социальной отрасли с учетом возможностей государственного управления;
выявить социальные противоречия развития сферы здравоохранения и возможности их преодоления;
оценить эффективность действующих механизмов финансирования здравоохранения как инструмента социального регулирования сферы охраны здоровья населения;
изучить основные управленческие технологии создания финансовых потоков в сфере охраны здоровья населения как фактора государственного влияния при регулировании социальных отношений субъектов здравоохранения;
разработать управленческую социальную модель здравоохранения как основного элемента стратегического планирования в государственном управлении.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
-охарактеризованы научные подходы к определению социально-экономического статуса управления здравоохранением и медициной;
-выявлены основные тенденции развития социальных процессов в сфере охраны здоровья населения как следствие государственной политики в управлении;
-проведен подробный анализ системы финансирования здравоохранения как механизма государственного управления этой сферой;
-обоснована необходимость коррекции сложившихся социальных установок во взаимоотношениях основных субъектов здравоохранения, реализация которой может быть осуществлена через усиление социальной ответственности власти при государственном управлении этой сферой общественных отношений;
-предложен проект социальной модели здравоохранения в государственном управлении, учитывающей специфику общественных отношений в условиях регулируемой рыночной экономики.
Положения, выносимые на защиту.
Формирование основы государственной стратегии в сфере охраны здоровья населения должно опираться на взаимную согласованность и учет интересов различЕіьіх социальных групп и слоев населения как важнейшее условие устойчивости политической системы, развития экономики, формирования гражданского общества.
Проблемы здравоохранения в России могут быть решены только через мобилизацию новых партнеров и обеспечение эффективного управления процессом преобразований в системе здравоохранения.
Предложенный проект социальной модели здравоохранения в государственном управлении учитывает прогрессивный мировой опыт в этой
сфере и специфику общественных отношений в условиях регулируемой рыночной экономики, а потому его можно апробировать в условиях России.
4. Реализация социальной модели здравоохранения возможна при совместном участии государства, гражданского общества и бизнеса: государство осуществляет стратегическое управление, организационно-правовое регулирование и материальное обеспечение здравоохранения; гражданское общество участвует в формировании престижности здорового образа жизни и выстраивает акценты общественного внимания на социальной значимости деятельности медицинских работников; на бизнес возлагается обязанность социальной защиты работающего населения и дополнительного материального обеспечения сферы охраны здоровья населения.
Практическая значимость исследования.
Диссертационная работа, с одной стороны, предлагает попытку построения теоретического проекта в области управления здравоохранением и медициной. С другой стороны, результаты диссертационной работы могут быть использованы при разработке конкретных управленческих моделей, применимых в отрасли в целом, а также при выборе конкретных управленческих рекомендаций в первичных управленческих структурах - в лечебно-профилактическом учреждении. Материал диссертации также может использоваться при подготовке учебных курсов по социологии; курсов по методологии и методике сбора и анализа данных в социологии; спецкурсов по социологии управления и социологии медицины.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на II Международной научно-практической конференции «ИнЕювационные процессы в управлении предприятиями и организациями» (Пенза, 2003); IV Международной научно-практической конференции «Реформирование системы управления на современном предприятии» (Пенза, 2004); Межрегиональной научно-практической
конференции «Актуальные проблемы территориального здравоохранения» (Тула, 2004); X Всероссийской научно-практической конференции «Образование в России: медико-психологический аспект» (Калуга, 2005).
Диссертация была обсуждена и одобрена на заседании кафедры социологии Российского университета дружбы народов 27 марта 2006 года.
Характеристика социально-экономического положения здравоохранения
Здравоохранение определяется как отрасль, требующая вмешательства со стороны государства, поэтому возникает вопрос об установлении в отрасли социального управления для регулирования отношений субъектов сферы охраны здоровья населения.
Социология управления — наука, благодаря которой концептуальный аппарат и методические приемы, разработанные в социологии, находят свое применение в сфере управленческих отношений, возникающих в ЛЕобом обществе и в любую историческую эпоху [48]. Социология управления изучает сферу управленческих отношений, возникающих в любом обществе и в любую историческую эпоху. Однако необходимо отметить, что управленческие отношения включают не только социальные, но и финансовые, юридические, педагогические и др. типы отношений. Поэтому предмет этой дисциплины, ограничивается изучением социального аспекта управленческих отношений, существующих в любом обществе в любую историческую эпоху. Такая историческая универсальность продиктована спецификой общей социологии, отраслью которой и является социология управления. Социология управления, являясь составной частью общей социологии, также изучает поведение больших социальных групп в институциональном контексте, однако речь здесь идет только о тех из них, которые связаны с управлением.
В связи с этим предметная область социологии управления уже, чем предмет общей социологии, что никоим образом не меняет ее методологию, своеобразия видение мира, подход к познанию окружающей реальности. Именно в свете социологического подхода необходимо подойти к решению проблем современного здравоохранения, поскольку в процессе реформы здравоохранения возникла совершенно новая для российского здравоохранения система отношений субъектов-участников реформы [3; 52; 59; 93; 94; 96].
Современное отечественное состояние дел в отрасли здравоохранения характеризуется разбалансированностью нескольких основных составляющих в виде государства, платной медицины, бесплатной медицины и пациентов. Причем в каждой составляющей есть несомненные ресурсы организационных улучшений. Именно с организационно-управленческой точки зрения можно сделать вывод о том, что трудности отечественного здравоохранения — не только и не столько (как это утверждается сейчас) в вытеснении бесплатных услуг платными, а в отрицательном отношении к реформам медицинских работников и пациентов, низком уровне жизни в стране.
В виду отсутствия отчетливой организационно-координационной проработки звеньев системы, образовался управленческий «замкнутый круг», в центре которого самыми «виноватыми» реально оказались сами медицинские работники. А самыми «проигравшими» - пациенты. Возникло достаточно жесткое в виду своей нескоординированности и несвязанности сочетание элементов, ресурсов и факторов внешней среды системы, которые и образовали этот круг. В частности, медицинские работники стали испытывать на себе не только традиционные для них воздействия со стороны органов управления и пациентов, но и всё возрастающее экономическое воздействие новых структур - страховых медицинских организаций. А основной управленческий правовой ресурс системы — Закон «О медицинском страховании граждан РФ», стал «прессом», под давление которого попали не только медицинские работники, но и все остальные участники процесса социально-экономических преобразований.
Управленческие отношения определяются как особая сфера социальной реальности, в которой взаимоотношения субъектов, различающихся своим иерархическим статусом, очищены от формационных наслоений [48], Они строятся в терминах статусных предпочтений, ролевого
исполнения, ранговой иерархии, власти и полномочий, наконец, взаимодействия социальных групп.
С технической точки зрения, управление - всего лишь рациональный способ достижения максимального эффекта при минимальной затрате ресурсов, усилий и времени. С социологической же — все обстоит гораздо сложнее, ибо в этом случае управление представляет собой искусство направлять усилия людей к нужной не им, а организации цели таким образом, чтобы они не почувствовали никакого принуждения.
Развернувшиеся в стране реформы отодвинули на второй план вопросы социального контроля как особого механизма социальной регуляции поведения и поддержания общественного порядка. Когда мы говорим об обществе, понятие социального контроля воспринимается в более широком смысле [48], а власть превращается в средство его осуществления. Ведь в социальный контроль входят и средства массовой информации, и правительство с парламентом, и рядовые граждане, которые контролируют, в нашем случае, сферу охраны здоровья населения. Опыт подсказывает: без ответственного отношения в пользу сохранения, а главное — постоянного поддержания состояния своего здоровья каждым человеком, без «управленческой идеологии» в виде социальной модели, формирующий в обществе престижный характер здорового образа жизни личным примером-участием каждого сверху донизу (от государства до отдельного человека), в любой социальной группе, проблему здоровья населения не решить. Как и без поддержки со стороны государства в виде его социальной политики в области здравоохранения. В этой связи уместно сослаться на точку зрения А.В. Решетникова, который совершенно справедливо в этой связи отмечает, что предмет изучения социологии медицины — отношения индивида, социальных групп к состоянию общественного здоровья и организации медицинской помощи в зависимости от социально-экономических и политических, а также управленческих факторов [96].
Основные задачи управления здравоохранением Российской Федерации на современном этапе
По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ (2005), отраженным в справке «О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения», основными проблемами здравоохранения РФ являются декларативность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, их несбалансированность с имеющимися финансовыми ресурсами при росте соплатежей населения; неэффективность сметного содержания лечебно-профилактических учреждений и сложившаяся двухканальЕіая бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения; значительная дифференциация размеров государственного финансирования здравоохранения по субъектам Российской Федерации, которая достигает 12-кратного размера.
Так, доля расходов на здравоохранение по отношению к ВВП сократилась до 2,86 % в 2004 году (для сравнения: по рекомендации Всемирной организации здравоохранения, доля финансирования отрасли в ВВП должна составлять не менее 5 % в год). Расходы населения на медицинские услуги устойчиво растут. Так, с 2000 года по 2004 год расходы на платные услуги выросли с 27,5 млрд. рублей до 87,0 млрд. рублей. Имеются существенные отличия реальной доступности и качества медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации, а также в городе и на селе. Так, в 2004 году подушевой норматив финансирования в расчете на 1 жителя в Республике Дагестан составлял 1186,6 рубля, а в Чукотском автономном округе - 20513,8 рубля в год. В 2004 году только в 12 субъектах Российской Федерации территориальные программы государственных гарантий были в достаточной мере обеспечены финансовыми средствами. В 48 субъектах Российской Федерации дефицит финансовых ресурсов превышал 20 %.
В связи с этим, задачами управления здравоохранением РФ на современном этапе являются следующие: модернизация системы обязательного медицинского страхования; повышение структурной эффективности системы здравоохранения; коордшшция и взаимодействие государственного и муниципального уровня здравоохранения; создание адекватной сложившимся условиям нормативной правовой базы здравоохранения и принятие ряда новых федеральных законов, расширяющих хозяйственную самостоятельность организаций здравоохранения и повышающих социальную ответственность государства за развитие отрасли.
Назрела необходимость создания централизованной модели управления системой обязательного медицинского страхования, которая конкретизирует государственные гарантии, осуществляемые по видам, объемам, условиям и порядку оказания медицинской помощи населению, обеспечивает финансирование бесплатной медицинской помощи по стандартам её оказания вне зависимости от места её предоставления.
В конце XX века в ряде экономически развитых стран мира, особенно в США, в области управляемой медицинской помощи и здравоохраЕіения как отрасли были созданы различные типы организаций поддержания здоровья (ОПЗ) [44; 46]. ОПЗ являются организованными системами здравоохранения, сочетающими оказание и финансирование широкого спектра комплексных медицинских услуг прикрепленному контингенту. При этом каждая отдельно взятая организация поддержания здоровья рассматривается как комбинация страховой медицинской компании и сети медицинских учреждений. В отличие от традиционных страховых медицинских организаций, обеспечивающих возмещение затрат на полученное ими медицинское обслуживание, на организации поддержания здоровья возлагается оказание медицинских услуг прикрепленному контингенту через сеть работающих в их системе врачей и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), оплата которым осуществляется на основе различных методов [128; 129].
В результате совмещения этих функций организации поддержания здравоохранения обеспечивают прикрепленному к ним населению доступ к оплачиваемому набору услуг и берут на себя общую ответственность за обеспечение качества и обоснованности предоставляемой медицинской помощи.
Социальные противоречия коммерциализации сферы здравоохранения
Платные медицинские услуги являются услугами, предоставляемыми на коммерческой основе дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи.
В здравоохранении сегодня развивается как бесплатная, так и платная для населения медицинская помощь. Доходы от платных медицинских услуг стали дополнительным источником финансирования лечебно-профилактических учреждений. Однако, сохранение бесплатной для населения медицинской помощи должно остаться приоритетным направлением в развитии отрасли, поэтому так важно чётко определить границы между платной и бесплатной медициной, нормативно закрепить перечни платных услуг.
Медицинские услуги населению за отдельную плату должны предоставляться учреждениями здравоохранения сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.
Очевидно, что на платной основе могут осуществляться те виды медицинской помощи, предоставление которых не ущемляет прав застрахованных и которые не включены в Базовую программу ОМС.
Оправданно большую роль в развитии платных услуг с целью расширения возможностей пациентов в выборе медицинской помощи должен играть негосударственный сектор здравоохранения и особенно лица, занимающиеся частной медицинской практикой. В связи с этим возрастает значимость статистического и социологического анализа, который проводят органы исполнительной власти в целях оперативного контроля в указанной сфере.
Платные медицинские услуги наряду с бесплатной медицинской помощью создают условия для выбора пациентом формы медицинского обслуживания.
Все это характеризует современное учреждение здравоохранения как организационно-правовую форму предпринимательства в рамках государственного сектора здравоохранения. Эта деятельность позволяет изыскивать средства для дополнительного финансирования ЛПУ, использовать гибкую систему оплаты труда и материального поощрения, внедрять инновационные технологии, повышать качество медицинской « помощи, снижать повторную обращаемость и, таким образом, улучшать здоровье населения.
Однако в Конституции Российской Федерации, статья 41, сказано: 1. «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. 2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно- эпидемиологическому благополучию. 3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.» г 1і В связи с вышеизложенным проанализируем состав и содержание іпротиворечий социально - экономических отношений, характеризующих современный этап развития здравоохранеЕшя [105]. По мнению Н.Г.Шамшуриной (2002) [121], выделяются следующие группы противоречий: Противоречие между социальной потребностью в доступных благах медицинского назначения и возможностью её удовлетворения в условиях ограниченных ресурсов и коммерциализации здравоохранения. Допущение в порядке эксперимента создания акционерных обществ, медицинских кооперативов, обществ с ограниченной ответственностью, автономных некоммерческих организаций на фоне низкой платежеспособности населения не дало значительного финансового результата и не привело к созданию условий для улучшения здоровья населения. Противоречие между уровнем государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению и уровнем их финансирования.
Это противоречие характеризуется несовпадением объёма государственных обязательств по сохранению бесплатности медицинской помощи и реальных возможностей аккумулирования доходов в бюджетную систему. Противоречие между налоговой системой и потребностями качественного развития отрасли
Противоречия налоговой системы и, в прошлом, общая неблагоприятная экономическая ситуация отразились и на таком источнике финансирования здравоохранения, как взносы на обязательное медицинское страхование, источником для которых на неработающее население являются всё те же бюджетные средства, а на работающее - фонд оплаты труда. Так, например, известно, что доля заработной платы наёмных работников в ВВП в 1993 -1995 гг. снизилось на 8 %. Это не могло не уменьшить реальную норму изъятия в виде налоговых поступлений, в том числе взносов на ОМС, производимых от величины доходов в виде оплаты труда в размере 3,6 %.(в настоящий период (2005 г.) - 2,8 %). В 2000 г. собираемость взносов на ОМС достигла лишь 56 % от планируемого уровня. В 2005 г. снизился размер отчислений от фонда оплаты труда на обязательное медицинское страхование - с 3,6 % до 2,8 %.
Формирование приоритетов развития дополнительного медицинского обеспечения в социальном управлении
В период перехода к рыночной экономике поиск эффективных механизмов для улучшения деятельности службы охраны здоровья населения привел к замене централизованного сметно-затратного финансирования медицинских учреждений оплатой, фактически произведенной по договору работы, и к формированию конкурентной среды.
По мнению ряда авторов [43], миф о бесплатности здравоохранения и в прежние времена, и сейчас развенчан окончательно, видимо, настало время покончить еще с одним мифом, будто в советское время здравоохранение было эффективным, т.е. при относительно небольших затратах давало как будто неплохие результаты.
Рассмотрим этот вопрос несколько подробнее с точки зрения затрат и результатов. Что касается затрат, то они сдерживались путем финансирования по остаточному принципу и за счет планируемого экстенсивного развития системы с небольшим ресурсным приростом на перспективу. При этом средства выделялись, в основном, на текущее содержание учреждений без капитальных затрат и с использованием тех мощностей и помещений, которые сохранились еще с прежних времен.
Затем было предпринято строительство мощных (на 1000 и более коек) областных больниц, которые становились консультативно-методическими и учебными центрами для всех медицинских учреждений области, а в городах вводились в строй новые больницы и поликлиники по типовым проектам. Далее вЕШмание было переключено на центральные районные больницы, и была развернута сеть специализированных клинических и диагностических центров.
В результате указанных преобразований была создана мощная разветвленная сеть лечебных учреждений с солидной материальной базой.
Все это существенно повышало уровень медицинской помощи, но одновременно приводило к росту затрат на здравоохранение, что снижало его эффективность.
В то время, конечно, ни о каких рыночных отношениях не могло быть и речи, хотя был совокупный спрос, под которым понимались потребности населения в различных видах медицинской помощи, и совокупное предложение, то есть возможности здравоохранения по удовлетворению этих потребностей. Поскольку спрос превышал предложение, возникали очереди за медицинской помощью, в том числе на прием к узким специалистам и на плановую госпитализацию. Если же предложение было вообще ограничено, вследствие финансирования по остаточному принципу, то тогда спрос должен был искусственно сдерживаться или занижаться, ибо возникавшие существенные диспропорции не украшали существующую политическую систему. Поэтому, наряду с изучением и анализом заболеваемости всех видов, как основы определения потребностей населения, проводилась так называемая экспертиза нуждаемости в различных видах медицинской помощи, что позволяло несколько снизить спрос и в определенной мере подогнать его под предложение. Отсюда, кстати, и возник глубоко ошибочный термин «нормативы потребности населения», хотя, как известно, потребности существуют объективно, а нормируются ресурсы, т.е. возможности здравоохранения.
Указанные единые для всей страны нормативы были закреплены соответствующими приказами и широко распространены без учета дифференцированных местных условий, особенностей расселения и т.д.
Однако, несмотря на отмеченные нами недостатки, проблемы, стоящие перед здравоохранением тех лет, были успешно решены, поскольку позволили справиться с массовыми эпидемиологическими заболеваниями, обеспечить иммунизацию большинства населения, наладить медицинских учет по заболеваемости и состоянию здоровья населения, создать разветвленную сеть лечебных учреждений по всей стране, которые охватывали своим вниманием все население, а кроме всего прочего мощной материально-технической базой и кадровым потенциалом. Разрушить созданную систему, не создав альтернативную на базе старой с использованием всех преимуществ последней, было бы преступной недальновидностью по отношению к населению страны.
Как свидетельствует статистика и результаты исследований, состояние здоровья населения в послевоенный период в связи с улучшением условий жизни систематически повышалось, но, начиная с середины 60-х годов прошлого века, несмотря на отмеченное развитие здравоохранения, вначале стабилизировалось, а затем начало ухудшаться. Практически такие же переломные явления были характерны для многих стран, и они ознаменовали второй эпидемиологический переход, означавшие лишь то, что состояние здоровья населения в гораздо большей степени зависит от уровня социально-экономического развития страны и политики в отношении здоровья со стороны государства, нежели от служб здравоохранения, и что период экстенсивного развития здравоохранения закончился, что нужно развивать профилактику, первичную медико-санитарную помощь, улучшить качество и интенсивность всей медицинской помощи. В последние годы в условиях дефицита финансовых средств и чтобы не противоречить 41 статье Конституции, было найдено, казалось бы компромиссное решение в виде утверждаемой правительством Программы государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи, когда подавляющее большинство видов медицинской помощи оказывается населению без дополнительной оплаты, ибо средства на них уже получены из наших налогов.
