Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методологические основы исследования социологической оценки в системе управления здравоохранением 14
1.1. Основные научные подходы к социологической оценке 14
1.2. Место и роль социологической оценки в системе социального управления и управления здравоохранением 38
1.3. Качество медицинской помощи как объект социологической оценки в системе управления здравоохранением 61
Глава 2. Комплексная социологическая оценка качества медицинской помощи на региональном уровне ...80
2.1. Методы и показатели социологической оценки качества медицинской помощи 80
2.2. Качество медицинской помощи в Кемеровской области: по результатам социологических исследований 103
2.3. Модель социологической оценки качества медицинской помощи в регионе 123
Заключение 146
Библиографический список 152
Приложения 183
- Основные научные подходы к социологической оценке
- Место и роль социологической оценки в системе социального управления и управления здравоохранением
- Методы и показатели социологической оценки качества медицинской помощи
- Качество медицинской помощи в Кемеровской области: по результатам социологических исследований
Введение к работе
Актуальность исследования. Улучшение качества медицинской помощи является практически для всех стран одним из основных звеньев реформы системы здравоохранения. Реформирование российского здравоохранения в 90-е годы за счет введения системы обязательного медицинского страхования предполагало повышение доступности медицинской помощи всем слоям населения и качественно новый уровень обслуживания пациентов. Но особых изменений не произошло, с каждым годом в стране и в регионах росла заболеваемость населения, уменьшалось значение профилактической работы и диспансеризации, а удовлетворенность медицинскими услугами снижалась.
В 2006 г. в России начался новый этап реформирования отрасли, здравоохранение было объявлено национальным приоритетом, из федерального бюджета были выделены средства на увеличение зарплаты работникам первичной медико-санитарной помощи, переоснащение поликлиник, строительство медицинских центров и т. д. Но реализация таких масштабных мер требовала и требует изменений в управлении здравоохранением, особенно региональным.
Тем не менее, как указал В.В. Путин на совещании по региональным программам модернизации здравоохранения субъектов РФ, «опросы населения показывают, что большинство граждан России – 65 % – по-прежнему не удовлетворены качеством работы больниц и поликлиник, мы видим, что задача повышения качества медицинской помощи актуальна и востребована обществом, региональные программы должны обеспечить повышение качества и доступности медицинской помощи во всех регионах страны».
Первым этапом мероприятий по улучшению качества медицинской помощи является оценка его состояния. По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения выделяют 4 основных критерия качества медпомощи: эффективная и своевременная помощь, эффективное использование ресурсов, удовлетворение потребностей пациентов и результативность лечения, при этом управление качеством должно включать в себя обязательный компонент – оценку.
Использование оценки качества медицинской помощи позволяет управленцам и медикам по-новому взглянуть на цели и результаты своей деятельности, особенно в региональном масштабе. Социологическая оценка качества медицинской помощи в системе управления здравоохранением региона представляет своего рода обратную связь, позволяющую узнать, как относится население к тем или иным нововведениям, в чем заключаются их достоинства и недостатки. Решение указанных вопросов, как и вопросов управления здравоохранением, особенно региональным, настоятельно требует создания и внедрения технологии регулярных, многоплановых медико-социологических мониторинговых исследований в данной сфере, что делает тему диссертационной работы актуальной.
Степень научной разработанности проблемы. Исследование вопросов оценки качества медицинской помощи в системе управления здравоохранением в той или иной степени осуществляется представителями разных наук в разных направлениях.
Теоретические основы социального управления заложены в трудах классиков Ф. Тейлора, А. Файоля, М. Вебера, К. Маркса и др., и развиты в работах Ю.П. Аверина, С.С. Андреева, В.Г. Афанасьева, В.Н. Иванова, В.И. Патрушева, О.А. Уржи, В.И. Франчука, Г.В. Щекина и др.
Различным видам социального управления уделяли внимание В.В. Дубинина, Н.Б. Костина, П. Романов и др. Функции, предмет, технологии и другие аспекты социального управления рассматривали Е.А. Ануфриев, Л.Я. Дятченко, А.В. Елин, И.Е. Елина, В.Н. Иванов, В.А. Леванков и др.
Социологию управления, изучающую процессы управления в социальных системах, развивали В.Н. Ковалев, Г.И. Осадчая, М.В. Удальцова и др.
Развитие методологических принципов анализа систем происходит в трудах Т. Парсонса, Л. Берталанфи, И.В. Блауберга, В.Н. Садовского, Б.Г. Юдина.
Большое внимание системному анализу уделили и современные ученые: Р. Акофф, Д. Аршакян, В.А. Долятовский, С.А. Кузьмин, Б.Л. Кукор и др.
Управлению системой здравоохранения посвящены работы В.С. Боева, З.В. Брагиной, А.И. Вялкова, Г.В. Дорошенко, А.Л. Линденбратена, Ф.Н. Кадырова, В.З. Кучеренко, Т.М. Максимовой, А. Пиддэ, Н.К. Поволокиной, М.А. Татарникова, И.А. Тогунова, О.Б. Чертухиной и др.
Различные аспекты деятельности здравоохранения и предоставления медицинских услуг населению исследовали как ученые-социологи, так и ученые-медики: А.С. Акопян, В.А. Алексунин, Н.Л. Антонова, Т.В. Елманова, Л.С. Шилова, Н.Б. Мелянченко, Г.Н. Царик, Е.П. Яковлев и др.
Вопросы улучшения качества медицинской помощи являются одними из наиболее актуальных и дискуссионных из-за отсутствия единого подхода к управлению качеством в целом и в здравоохранении, в частности. При этом заслуживают внимания исследования в этой сфере таких авторов, как В.В. Окрепилов, В.Н. Спицнадель, Н. Ватолкина, Т. Салимова, Г.Н. Голухов, Ю.В. Шиленко, В.К. Леонтьев, В.В. Летягина, О.А. Борцова, В.И. Стародубов, В.Ю. Семенов, В.А. Полесский, В.В. Уйба и др.
Большой вклад в решение проблемы качества медицинской помощи внесли отечественные ученые и специалисты, рассмотревшие современные подходы контроля и гарантий качества в здравоохранении: Г.И. Галанова, Б.С. Гафуров, Н.Б. Дремова, Г.И. Здоровцов, Л.В. Капилевич, И.Л. Леонтьев, О.В. Сердюк, Л.А. Меламед, И.Ф. Серегина, Н.Д. Тэгай и др., а также зарубежные исследователи, в первую очередь A. Donabedian.
В оценочной деятельности также нет единообразия мнений. Различные аспекты оценок в разных направлениях и науках изучали М. Вебер, Ш.А. Амонашвили, Н.Д. Арутюнова, В.Л. Абушенко, Е.А. Баженова, Д.В. Визгалов, Д.Л. Грант, А.А. Ивин, Е.С. Ильюшина, Е.Г. Матвиевская, А.Д. Налетов, И.В. Пастухова, Т.А. Синицина, Н.В. Селезнев и др.
Основы организации оценивания медицинской деятельности рассматривали В.Я. Ельмеев, В.Г. Овсянников, В.С. Кудрин, Ю.П. Лисицын, Т.Л. Могиль- ницкая, Н.П. Морозов, Н.Г. Петрова, А.В. Решетников, Т.В. Чернова, и другие отечественные исследователи, а также зарубежные ученые.
Важными с точки зрения предмета диссертационной работы являются социологические исследования, методология и организация их проведения, методы сбора и обработки информации. Изучение данных вопросов осуществлено в работах И.Ф. Девятко, В.Г. Андреенкова, О.М. Масловой, В.А. Ядова и др.
Проблемам социологического измерения посвящены работы Г.Г. Татаровой, Ю.Н. Толстовой и др.
Изучение оценок качества медицинской помощи в социологическом аспекте проводится в России и за рубежом достаточно активно. При этом можно выделить работы по общим вопросам данной проблематики (Л.М. Астафьев, А.Л. Линденбратен, О.М. Разумникова, А.В. Решетников, Е.В. Тихонова, И.А. Тогунов, Р.А. Хисамутдинов и др.) и публикации о социологических исследованиях удовлетворенности качеством медицинского обслуживания:
- со стороны населения (социологи: И. Пиетиля, Л.С. Шилова, И.В. Журавлева и др.; медики: Л.С. Агаларова, Р.С. Гаджиев, А.А. Лобжанидзе, Е.В. Малышева, Т.А. Сибурина и др.; зарубежные исследователи);
- со стороны пациентов медицинских учреждений (Н.Л. Антонова, С.Л. Вардосанидзе, Л.П. Вишневская, Н.И. Вишняков, О.А. Гусев, М.В. Жукова, Н.В. Комаров, О.Е. Коновалов, Ж.Б. Набережная, И.В. Силуянова и др.);
- со стороны медработников (Б.Г. Азизова, И.Г. Новокрещенова, Н.О. Садраддинова, А.Г. Саркисян, Г.В. Федорова, О. Юлдашев и др.).
Обобщение литературных источников позволяет сделать вывод, что данная тема актуальна для многих ученых, в числе которых есть и социологи, и медики, и управленцы. Вместе с тем, анализ публикаций показывает, что социологическая оценка качества медицинской помощи пока не получила целостного концептуального описания, недостаточно проработаны вопросы социологического обеспечения проблемы медицинского обслуживания. Остается ряд неясных и дискуссионных вопросов относительно сущности социологической оценки, ее основных параметров и показателей, методологии и методики социологических исследований в этой сфере. Недостаточная теоретическая проработанность оценочной деятельности в здравоохранении, ее научно-практическая значимость для региона обусловили выбор темы диссертационного исследования.
Объект исследования: качество медицинской помощи в системе управления региональным здравоохранением.
Предмет исследования: социологическая оценка качества медицинской помощи как элемент обратной связи в системе управления региональным здравоохранением.
Цель исследования: разработать модель и методику социологической оценки качества медицинской помощи на региональном уровне.
Достижение поставленной цели в ходе исследования предполагает решение следующих задач:
1) выявить основные научные подходы к анализу социологической оценки, раскрыть ее сущность, виды и функции;
2) охарактеризовать место и роль социологической оценки в системе социального управления и управления региональным здравоохранением;
3) осуществить анализ качества медицинской помощи как объекта социологической оценки в системе управления здравоохранением;
4) уточнить понятие «социологическая оценка качества медицинской помощи», рассмотреть её методы и показатели;
5) на основе анализа количественных и качественных методов, объективных и субъективных показателей исследовать качество медицинской помощи в Кемеровской области;
6) разработать методику и модель комплексной оценки качества медицинской помощи в системе управления региональным здравоохранением.
Гипотеза исследования: социологическая оценка качества медицинской помощи, включающая комплекс показателей, отражает степень удовлетворенности различных социальных групп медицинским обслуживанием в целом, его отдельными сторонами и аспектами, являясь научным инструментом обратной связи и занимая тем самым важное место в системе управления региональным здравоохранением.
Теоретико-методологическая основа исследования. В процессе диссертационного исследования автор опирался на методологию системного подхода процессов и явлений и общенаучные принципы познания: объективности, аналогии и сравнения, индукции и дедукции, теоретико-познавательный метод – анализ научной литературы и синтез имеющихся знаний по изучаемой проблеме, обобщение материалов, классификация и схематизация полученных результатов.
В процессе написания работы были использованы труды отечественных и зарубежных основоположников социологии, философии, социологии управления, а также современных исследователей, в том числе ученых-медиков, в которых раскрываются основные подходы к изучению проблемы социального управления, управления здравоохранением, оценочной деятельности, качества медпомощи.
При сборе эмпирического материала автор применял социологические методы исследования: анкетирование, наблюдение, свободные и стандартизированные интервью, экспертный опрос, контент-анализ, статистический анализ, вторичный анализ.
Информационную базу исследования составили материалы государственной и региональной статистики, результаты эмпирических и теоретико-прикладных исследований в области социологии, социологии медицины, материалы из сети Интернет, личные наблюдения автора.
Эмпирическую базу исследования составили материалы прикладных социологических исследований, проведенных автором лично или с его участием в качестве ответственного исполнителя по различным проблемам здравоохранения, отношения к здоровью и здоровому образу жизни, оценки качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, средних и высших образовательных учреждениях Кемеровской области, городов Кемерово, Новокузнецк и других с 1991 г. по 2009 г. (всего – 22 исследования).
Интервью с руководителями предприятий и организаций, представителями администраций городов Кемеровской области, представителями страховых медицинских организаций дополнили базу диссертационного исследования аналитическим материалом (всего – 77 интервью).
В эмпирическую базу диссертационного исследования вошли также результаты контент-анализа материалов научных социологических и медицинских публикаций по проблематике качества медпомощи (всего проанализировано 20 изданий с 1990 г. по 2009 г.), а также базы данных с результатами медико-социологических исследований, проведенных в разных регионах России социологами и учеными-медиками (всего – 6 баз данных, электронный диск).
Научная новизна работы заключается в следующем:
1) выполнен анализ отечественных и зарубежных источников по проблеме оценивания, в результате уточнены основные подходы к изучению социологической оценки, дано авторское определение понятия «социологическая оценка», проведена классификация различных видов социологических оценок, выявлены их функции;
2) в ходе анализа теоретических аспектов социального управления и управления здравоохранения показано место и определена роль социологических оценок в данных системах;
3) проведено исследование качества медицинской помощи как объекта социологической оценки, в результате дано авторское определение понятия «социологическая оценка качества медицинской помощи»;
4) рассмотрены методы, выявлены показатели и индикаторы социологической оценки качества медицинской помощи;
5) на основе статистического и социологического подходов, количественных и качественных методов, объективных и субъективных показателей исследовано качество медпомощи в Кемеровской области в ходе проведения социологических исследований, в том числе одного комплексного и трех мониторингов;
6) для исследования эффективности функционирования и реформирования здравоохранения региона в современных условиях создана модель комплексной оценки качества медицинской помощи на основе субъективных и объективных показателей; разработана программа, методика и инструментарий социологического исследования для измерения оценки качества медицинской помощи со стороны респондентов разных социальных групп, а также для проведения экспресс-опросов о медработниках и руководителях системы здравоохранения.
Основные положения работы, выносимые на защиту:
1. Для эффективного управления сложными объектами, каковым является региональное здравоохранение, необходима достоверная оценка результатов его деятельности. Многозначность понятия «оценка», неоднозначность ее определения разными исследователями доказывает необходимость выделения оценки по дисциплинарной направленности. С помощью социологической оценки измеряется отношение к какому-либо процессу, явлению, объекту, мнение о чем-либо или о ком-либо. Оценка как социологическая категория имеет множество видов и подвидов в зависимости от основания и ситуации применения и выполняет определенные функции.
2. Оценки в управлении являются элементом системы социального управления, наряду с методами, функциями, принципами, законами, целями и задачами, также элементом обратной связи, так как дают возможность субъекту и объекту социального управления принимать более эффективные управленческие решения.
3. Для получения наиболее полной картины удовлетворенности медицинским обслуживанием качество медицинской помощи становится объектом социологической оценки, под которой понимается результат отношения к деятельности медицинских работников по оказанию эффективной помощи, ценной и значимой с точки зрения респондента, полученный социологическими методами и измеренный с помощью совокупности показателей.
4. Социологическая оценка качества медицинской помощи является системой объективных и субъективных показателей, которые в свою очередь делятся на общие, результирующие и деятельностные. С помощью метода анализа документов можно получить объективные показатели, при изучении мнения медработников, пациентов, населения, руководителей системы здравоохранения измеряются субъективные показатели.
5. Проведение социологических исследований, анализ статистической документации дают возможность фиксировать как положительные, так и негативные процессы в системе здравоохранения региона, в оценке качества предоставляемых населению медицинских услуг, дают ценную, объективную информацию для органов управления, что подтверждает исследовательская практика в Кемеровской области.
6. Модель комплексной социологической оценки качества медицинской помощи представляет собой систему методологических, методических и организационных подходов и положений, с помощью которых она определяется. Методика «Мониторинга качества медицинской помощи», социологический инструментарий позволяют оценивать разнообразные аспекты качества медицинского обслуживания в регионе, его доступности, измерять уровень удовлетворенности разных социальных групп респондентов.
Достоверность результатов исследования обеспечивается анализом научной литературы, нормативно-правовых актов, статистических данных; применением эмпирических методов сбора, обработки и анализа информации, адекватных цели, объекту и предмету исследования, поставленным задачам исследования; репрезентативностью выборки, сравнением результатов исследований, проводимых другими авторами в данной области.
Научно-практическая значимость работы состоит в том, что результаты диссертационного исследования вносят вклад в развитие социологии управления, социологии медицины, в понятийный аппарат которых могут быть введены понятия социологическая оценка, социологическая оценка качества медицинской помощи.
Полученные автором эмпирические данные обогащают информационную базу для дальнейших научных и прикладных исследований по проблемам качества медицинской помощи в управлении региональным здравоохранением.
Предложенные программа, методика, модель и инструментарий для оценки качества медицинской помощи могут использоваться социологами, медицинскими работниками, управленцами с целью получения обратной связи в управлении системой здравоохранения.
Основные выводы и результаты работы раскрывают специфику региональных особенностей деятельности системы здравоохранения, определяют направления для дальнейшего изучения рассматриваемых явлений и процессов.
Реализация основных положений и выводов диссертационной работы на практике позволит региональным, муниципальным и общественным органам, контролирующим деятельность медицинских учреждений, адекватно оценивать качество медицинского обслуживания и искать пути повышения удовлетворенности пациентов оказываемыми медицинскими услугами. Сравнительный анализ оценок различных медучреждений, отдельных медработников поможет выявить сильные и слабые стороны их деятельности, наметить пути повышения их конкурентоспособности.
Материалы исследований могут быть использованы при подготовке региональных и муниципальных целевых программ по проведению реформ в здравоохранении и повышению качества медицинского обслуживания населения, а также в преподавании курсов, читаемых для студентов высших учебных заведений и слушателей системы повышения квалификации медицинских работников по направлениям: «Социология управления», «Социология медицины», «Методы сбора и анализа социологической информации» и др.
Практическая значимость исследования заключается в привлечении внимания администраций регионов и государства к проблемам реформирования здравоохранения и формировании конструктивного отношения к их решению.
Апробация работы. Ряд положений диссертации обсуждались на следующих научных конференциях и семинарах: Всероссийской научно–практической конференции «Проблемы разработки и реализации социальных технологий в регионах» (Самара, 2000 г.); Международной научно-практической конференции «Социальная политика и местное развитие» (Кемерово, 2000 г.); Школе–семинаре «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Информационные недра Кузбасса» (Кемерово, 2005 г.) и др. Автор диссертационной работы приняла участие в работе над госбюджетной темой «Разработка системы социальной защиты населения в регионе» (ПНИЛ КемГУ, з-н № 99; 1993-1995 гг.); а также в проекте, поддержанном РГНФ, «Разработка концептуальных основ социальной защиты населения региона» (№ 97-03-04129; 1997-1999 гг.).
Результаты исследования докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры менеджмента и кафедры социологических наук Кемеровского государственного университета. Кроме того, полученные результаты были внедрены в учебный процесс при чтении курса «Методы сбора и анализа социологической и управленческой информации», также курса «Социология» для слушателей-медиков Сибирского фонда развития менеджмента социальной сферы.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, двух глав, по три параграфа каждая, заключения, библиографического списка. В работе представлены 13 таблиц, 6 рисунков, 12 приложений.
Основные научные подходы к социологической оценке
Для эффективного управления сложными объектами, в частности такими, как здравоохранение страны или региона, необходима достоверная оценка результатов деятельности этих объектов на основе научного анализа, который начинается с исследования и осмысления их теоретических основ. Методологической базой таких исследований является системный подход, как «направление методологии научного познания и социальной практики, в основе которого лежит исследование объектов как систем» [257, с. 587].
Системный подход ориентирует исследователя на раскрытие целостности объекта, на выявление многообразных уровней и связей в нем, сведение их в единую теоретическую картину, т. е. практически каждое явление необходимо изучать с позиций системности, системного анализа, поскольку «в мире все системно, и системность можно обнаружить во всех сферах и на любых уровнях объективного мира» [102, с. 30]. Системность «является одной из самых универсальных характеристик действительности. Подобно тому, как в реальном мире не может быть явлений, не имеющих качества и количества, так и не существует явлений, не имеющих параметров системности» [190, с. 8].
«Системность, - указывал В. Г. Афанасьев, — одна из важнейших характеристик объективного мира и, прежде всего, мира социального. Системные представления становятся важнейшей чертой современного познания и практики, в особенности практики управления различными сферами жизни. Ни одна область науки, практики, управления в современных условиях не может обойтись без системных представлений» [21, с. 16].
Т. Парсонс отмечал, что «теория социальных систем относится к универсальному классу концептуальных схем, опирающихся на систему точек отсчета действия» [179, с. 546], и «понятие системы настолько значительно для науки, что на уровнях высокой теоретической общности без этого понятия наука существовать не может» [Там же, с. 43].
Л. фон Берталанфи утверждал, что «все социальные явления должны рассматриваться как система», которая является «комплексом взаимодействующих элементов, образующих в своем единстве некоторую целостность» [28, с. 33]. А коллектив авторов под руководством Е. Ярской-Смирновой и Пі Романова считает, что социальное управление является процессом совершенствования социальных систем [222, с. 18]. Сама деятельность проектирования системы выступает как сложная система, требующая специального управления, замечают И. В. Блау-берг, В. Н. Садовский, Э. Г. Юдин [31, с. 12].
Таким образом, без применения системного подхода к анализу явлений, процессов, проблем не может обойтись ни один исследователь. Системный подход, по мнению ряда ученых, — это всестороннее изучение исследуемого объекта как единого целого с позиций системного анализа, который означает учет всех взаимосвязей, изучение-отдельных структурных частей, обладающих собственными целями, выявление роли каждой из них в общем процессе функционирования системы и, наоборот, выявление воздействия системы в целом на отдельные ее части [128 с. 32; 154, с. 58; 176, с. 21; 177, с. 11; 271, с. 9]. Системный подход позволяет при. постановке целей всесторонне взвешивать факторы и направлять механизмы управления на достижение целей [40, с. 7; 118; с. 30; 153, с. 120; 198, с. 147]. По мнению В. И. Мухина, «главная практическая задача системного подхода в исследовании систем социального управления состоит в том, чтобы, обнаружив и описав сложность, обосновать такие дополнительно физически реализуемые связи, которые бы, будучи наложенными на сложную систему управления, сделали ее управляемой в требуемых пределах, сохранив при этом такие области самостоятельности, которые способствовали бы повышению эффективности системы» [153, с. 121].
Именно с точки зрения системного подхода мы будем изучать социологическую оценку качества медицинской помощи в системе управления региональным здравоохранением, которое само является социальной системой.
Понятие системы и социальной системы исследуется в настоящее время многими российскими учеными. По Акоффу, «система состоит из двух или более существенных частей, без которых она не может выполнять свои функции, другими словами, система является целым, которое нельзя разделить на независимые части» [8, с. 40]. В. И. Жолдак и В. А. Квартальный считают системой определенную упорядоченную совокупность структурных и (или) функциональных элементов4 информации, энергии, вещества, образующих целое, обладающее особенностями, и свойст-вами, которые отсутствуют у составляющих ее элементов, взятых в отдельности [81, с. 113]. Н. В. Мысин, В. В. Кульба и другие понимают под социальной системой совокупность элементов, объединенных для достижения некоторого набора целей или общими правилами поведения [154, с. 16; 169, с. 22].
Н. Н. Куницына выводит сущность социальной системы из элементов (компонентов), связанных между собой законами взаимодействия; функционирования; структуры и развития, причем всякое изменение в содержании, действии любого элемента системы вызывает необходимость функционального и содержательного изменения всех остальных компонентов, роль этих компонентов равна, каждый характеризует систему только со своей стороны [112, с. 29].
Таким образом, под социальной системой следует понимать определенное целостное образование, основными элементами которого являются люди, их отношения, институты, нормы. В любом случае специфика социальной системы связана с наличием в ней человеческого фактора, который может проявляться различным образом [240, с. 206].
Большинство ученых согласно с мнением, что "система не сводится- к простому сложению частей, она не больше и не меньше суммы своих частей, элементов, она качественно иная, а упорядоченность элементов, их взаимодействие порождает новое системное интегративное качество [103, 153, 233, 252, 273].
Место и роль социологической оценки в системе социального управления и управления здравоохранением
Здравоохранение основывается на оценках, которые пронизывают все управление, являясь неотъемлемыми и незаменимыми элементами. Оценки — основа любых процессов управления, что обусловлено их природой и особым содержанием. Выраженное в оценках отношение к объектам оценивания создает предпосьшки для их регулирования. Как справедливо замечает И. В. Пастухова, «для эффективного управления качеством медицинского обслуживания субъектам управления важно опираться на адекватные оценки населения, медиков, управленцев разного уровня, которые во многом определяют правильность принимаемых на их основе управленческих решений» [180, с. 217].
Для определения места и роли социологической оценки в системе управления региональным здравоохранением, необходимо рассмотреть управление в целом и управление здравоохранением, в частности.
Термин «управление» употребляется в современной жизни и науке достаточно часто. Большинство ученых, занимающихся управлением, выделяют в нем технико-технологическое управление, биологическое или естественное управление и социальное управление [40, с. 11; 63, с. 43; 139, с. 10 и др.]. Но, как считает
Г. В. Атаманчук, «в самом понимании, осмыслении и интерпретации управления нет четкости и ясности: уже сам термин «социальное управление» ставит вопрос о том, что есть вроде бы и несоциальное управление, что абсолютно некорректно, ибо управление всегда и во всем связано с людьми, есть»продукт их сознаниями воли, общественный институт, обусловленный! иерархическим строением общества. Оно - социально (общественно) по определению» [20, с. 203-204].
Управление свойственно обществу на любой стадии его развития (подробнее вопрос истории социального управления в [121, с. 467-474]). Это вытекает из коллективного труда людей, необходимости общаться в процессе труда и жизни, т. е. без социального управления немыслимо человеческое бытие. «Всякий непосредственно общественный или совместный труд, осуществляемый в сравнительно крупном масштабе, нуждается в большей или меньшей степени в управлении, которое устанавливает согласованность между индивидуальными работами и выполняет общие функции, возникающие из движения всего производственного организма в отличие от движения его самостоятельных органов», — писал К. Маркс [129]. С такой точкой зрения согласны и современные ученые. В частности, С. С. Андреев указывает, «чем сложнее производство, тем больше необходимость в социальном управлении, соединяющем разделившийся труд; чем глубже общественное разделение труда и соответствующая ему дифференциация общества, тем больше необходимость в социальном управлении» [13, с. 108].
Социальное управление, по мнению многих исследователей, имеет широкий и узкий смысл. Так, О. А. Уржа и другие определяют социальное управление в широком смысле как управление обществом, людьми, живой человеческой средой и происходящими в ней процессами, как сферу деятельности людей [138, с. 207; 171, с. 25; 177, с. 15; 252, с. 33; 253, с. 93; 272, с. 7]. В узком смысле это управление процессами и явлениями социальной сферы, общественной жизни для достижения поставленных целей, средство реализации социальной политики [176, с. 8; 177, с. 15; 252, с. 34; 253, с. 93].
В. И. Добреньков, И. М. Слепенков и другие также разделяют понятие социального управления на два значения: «в широком смысле - это органически при сущее общественной системе явление, обеспечивающее сохранение ее целостности, качественной специфики, воспроизводство и развитие; в узком смысле социальное управление представляет собой осознанное, систематическое, специально организованное воздействие на общество по упорядочению и совершенствованию его социально-деятельной структуры в процессе выработки и достижения цели» [97, с. 20; 114, с. 24; 171, с. 26; 172, с. 188-189; 227, с. 169].
П. Д. Павленок поддерживает определение социального управления, данное Е. Ф. Яськовым, но оно, на наш взгляд, чуть уже приведенных ранее трактовок: «социальное управление - в широком смысле слова управление общностями, а также в определенных пределах - социальными процессами и явлениями; в узком смысле — основанная на определенных принципах деятельность субъекта управления, направленная на постановку перед объектом управления целей, задач и организацию их решения путем использования разнообразных средств, приемов и методов воздействия на него» [233, с. 168; 240, с. 208-209].
Л. Я. Дятченко в свою очередь под социальным управлением в широком смысле слова понимает сознательное и целенаправленное воздействие субъекта на объективно существующие общественные отношения и процессы [77, с. 17], а в узком смысле - это управление отдельными, важнейшими сторонами общественной жизни, касающимися непосредственных взаимоотношений людей и социальных групп, определенных их положением в социальной структуре общества [Там же, с. 33].
Большинство ученых все же не вычленяют в понятии социального управления широкий и узкий смысл, но включают в его определение и целенаправленный, координируемый, сознательно организованный процесс, и функции, и структуру системы, и психологический аспект, и деятельность для достижения цели при минимальных затратах. Например, функциональный подход к определению социального управления очень четко прослеживается у немецких ученых Г. Пича и Э. Шерма, указывающих, что это «систематическая увязка управленческих функций на предприятии: принятие решений, распределение ответственности по ним, осуществление решений с их корректировкой» [188, с. 104];
Методы и показатели социологической оценки качества медицинской помощи
Состояние и динамику развития системы здравоохранения либо? системы качества медицинской помощи можно исследовать, применяя? различные под ходы: системный,- статистический, социологический и т. д. В каждом из данных подходов используются различные методы и применяются показатели, которые в широком смысле слова являются передатчиками социальной информации, а в узком смысле — такими характеристиками изучаемого или управляемого социального объекта, которые опосредуют связь между ненаблюдаемыми и наблю \ даемыми характеристиками объекта, в конечном счете, между субъектом и объектом управления.
Система показателей, описывающая тот или иной социальный объект, явля I ется «своеобразной моделью, позволяющей фиксировать его состояние и тен денцию» [232, с. 221]. Г. И. Осадчая предлагает фиксировать процессы в здравоохранении с помощью следующих показателей: потенциал отрасли (обеспечен ность кадрами, состояние здоровья граждан); субъективная оценка степени удовлетворенности потребителей; соотношение платности и бесплатности услуг, государственной и частной принадлежности производящих их предприятий, степень доступности платных услуг различным группам и слоям населения [173, с. 11]. Г. А. Малодушева считает необходимым иметь базы данных, включающие, наряду с различными статистическими показателями, также такие, как персони фицированная база медуслуг, оказанных населению, данные 6 льготном лекарст венном обеспечении, нормативно-справочные базы данных и др. [125, с. 36]. Г. И. Галанова называет важным включение в число показателей количест венную характеристику действий медиков по лечению пациентов (показатели процессов); реакцию пациентов на их действия (промежуточные показатели); ко нечные клинические результаты (показатели конечных результатов) [56, с. 43]. Поскольку оценить конечный результат очень сложно и трудоемко, так как, во-первых, он может проявиться через определенный, иногда длительный, промежуток времени, а, во-вторых, на него влияют многие немедицинские факторы, постольку оптимальным решением представляется использование промежуточных показателей. Они, не являясь сами по себе мерой конечных результатов, напрямую связаны с ними и могут служить в какой-то степени определением конечных показателей лечения конкретных медицинских состояний. При этом все показатели должны: иметь отношение к поставленным задачам; прослеживаться во времени; быть простыми; использоваться более для обучения, чем для поощрения или наказания. Для использования в анализе, проведения сравнений необходимо, чтобы данные собирались по унифицированному набору показателей, вне зависимости от возможных различий в специфике медучреждений, и чтобы они значительно коррелировали с долговременными конечными показателями здоровья.
Такими унифицированными показателями, на наш взгляд, являются объективные и субъективные, которые в свою очередь делятся на общие, результирующие и деятельностные [150, с. 9]. Общие показатели — это характеристики общего положения дел в здравоохранении, деятельностные показывают, как работают те или иные учреждения, отдельные медработники в рамках исследуемой проблемы, по результирующим показателям можно оценить конечный результат этой деятельности. Поскольку оценка является сложным социальным объектом, то, по нашему мнению, следует использовать наборы показателей, которые будут сочетать статистические и социологические методы (рис. 2.1). Разработкой таких показателей занимаются как социологи, так и медики, но и те, и другие признают, что начинать исследование любого объекта необходимо, исходя в первую очередь из объективных показателей, которые можно получить прежде всего из статистических документов.
Использование документов дает возможность получить информацию, характеризующую социальные процессы на различных уровнях исследования: социетальном, институциональном, групповом, индивидуальном, в частности, метод анализа документации позволяет изучать систему здравоохранения с помощью нормативно-целевых документов, данных государственной статистики, ведомственной документации и статистики, публикаций в газетах, передач телевидения и радио, писем населения и т. д. Документальные источники содержат информацию о динамике социальных процессов, их изменения во времени, результаты социальной деятельности людей, их отношения, интересы, потребности [142, с.39-40].
С помощью метода анализа статистической документации можно получить объективные показатели, необходимые для оценки качества медицинской помощи. К общим объективным показателям в здравоохранении мы относим количество медицинских учреждений, койко-мест в них, количество медперсонала по различным категориям, количество действующих страховых медицинских организаций, число застрахованных в системах обязательного и добровольного медицинского страхования, число пролеченных больных, число прошедших диспансеризацию и др.
К деятельностным объективным показателям здравоохранения можно отнести обеспеченность больничными койками, частоту случаев госпитализации, структуру госпитализации по профилям отделений, обеспеченность врачами, средним медперсоналом, нагрузку медперсонала, финансовые вложения в здравоохранение на человека, среднюю продолжительность амбулаторного и стационарного лечения, среднегодовую занятость стационарной койки, оборот койки, среднюю стоимость лечения и другие экономические показатели деятельности медицинского учреждения (средняя стоимость одного койко-дня по профилям отделений, стоимость одной медуслуги, стоимость содержания одной койки и т. п.), долю бесплатных медуслуг в их общем объеме, распространенность льготного медобслуживания и др.
Качество медицинской помощи в Кемеровской области: по результатам социологических исследований
Социальное управление в целом и управление здравоохранением основываются на оценках, которые можно получить в ходе опытно-экспериментальных исследований. Но исследований, касающихся комплексного социологического изучения различных аспектов оказания медицинской помощи, взаимодействия основных участников лечебно-диагностического и организационного процессов в стационарных и амбулаторных условиях, встречается мало. Опросы пациентов проводятся в некоторых регионах нерегулярно, в каких-то медучреждениях не проводятся вообще; программа их проведения не формализована, что затрудняет интерпретацию и сравнение результатов; практически не изучается мнение персонала о возможном изменении стратегии и тактики медучреждения в вопросах качества медицинской помощи; в научной литературе нет упоминаний о мониторинге оценки удовлетворенности постоянных клиентов, не изучается средняя продолжительность взаимоотношений с пациентами, не отслеживается доля постоянных пациентов у конкретного врача и т. п. Оценка каждого из этих параметров может быть базой для принятия важных управленческих решений.
Мы считаем, что в настоящее время есть необходимость систематизации, совершенствования методологического и методического аппарата социологических и медико-социологических исследований по проблемам здравоохранения, в частности, проблемам удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью, которая изучалась бы комплексно, системно и регулярно, так как социологические опросы медиков и пациентов «являются тем самым инструментом, с помощью которого исследователи могут получить достаточно полную характеристику деятельности ЛІТУ, позволяющую разработать научно обоснованные рекомендации по оптимизации работы больниц в современных условиях» [147, с. 31].
Для промышленной продукции самостоятельное значение и ценность имеет товарный знак фирмы — производителя продукции, нередко являясь своеоб разным знаком качества, его гарантией. По мнению Б. Г. Литвака, производителям различных товаров не выгодно выпускать продукцию плохого качества, так как это приводит в конечном итоге к материальным потерям; потерям клиентов, а иногда и всего дела; оказывает отрицательное влияние на производственный процесс: выпуск некачественной продукции может приводить к частичной или полной остановке производства [118, с. 285-286].
Но в здравоохранении редко кто несет ответственность за плохое качество предоставляемых медицинских услуг, за врачебные ошибки. Несмотря на провозглашенное право застрахованных выбирать любое медицинское учреждение, любого врача, до сих пор пациент не может выбрать именно того врача, у которого он хотел бы лечиться, это можно сделать только платно, для большинства населения остается принцип прикрепленности к определенной поликлинике по месту жительства, несмотря на то, что поликлиника находится в достаточной территориальной удаленности, а пациент не доволен медицинским обслуживанием в ней. Некачественные медуслуги приводят к потере здоровья, инвалидности и даже потере жизни. По нашему глубокому убеждению, каждый медработник должен нести как моральную, так и материальную ответственность за выполняемую работу, за допускаемые в работе недостатки, а каждый пациент должен иметь право указать на эти недоработки, должен иметь право на оценку.
В оценке оказываемой пациенту медицинской помощи большое значение имеют деонтологические аспекты деятельности медработников, а также взаимоотношения, степень доверия и распределение функциональных обязанностей между врачами, между врачами и средним, младшим медперсоналом и администрацией ЛПУ. Анализ эмпирических данных позволил выявить следующую тенденцию: больные в большей степени удовлетворены отношением к ним врачей, в меньшей степени — медсестер, еще меньше — санитаров. Между тем именно от отношения среднего и младшего медперсонала во многом зависит оценка пациентами качества медицинской помощи.
Если вопросы деонтологии достаточно широко освещены в научной литературе, то межличностные отношения и их влияние на качество оказываемых медицинских услуг с социологических позиций изучены недостаточно. Не меньший интерес представляет научный анализ этических, социальных и правовых вопросов взаимоотношений врача и пациента, изучение особенностей взаимодействия, медработников с пожилыми больными и детьми, с больными разного социального уровня, подробное рассмотрение всех этапов взаимодействия врача и пациента, выработка рекомендаций по общению, например, с пожилыми людьми-и уходу за ними. По-прежнему недостаточно глубоких работ по изучению отношений между основными группами, взаимодействующими в рамках медучреждений, латентных аспектов отношений врач-больной, врач-врач, врач-руководитель, рассматриваемых в контексте их влияния на деятельность ЛПУ и систему качества медобслуживания.
Малоизученной остается тема конфликтности в коллективах медицинских работников в силу закрытости медучреждений и существующих принципов работы медицинских корпораций, и как социально-психологический климат в коллективах влияет на качество оказываемой пациентам медицинской помощи. Очень мале исследуются взаимоотношения медсестер и пациентов, медсестер и врачей, совсем нет исследований взаимоотношений руководства ЛПУ и среднего, а тем более, младшего медперсонала, и влияния этих взаимоотношений на качество медобслуживания, исследований, посвященных удовлетворенности самих медсестер и санитарок условиями труда, материально-технической базой медучреждений, взаимоотношениями между собой, социально-психологическим климатом в коллективе и т. п. Если в медицинских журналах можно встретить упоминания о социологических исследованиях с оценками работы медсестер стационаров, то совсем не нашлось публикаций об оценках личностных и деловых качеств медсестер поликлиник или роддомов.
