Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические и методологические основания исследования профессиональных групп
1.1. Профессиональный статус врача в теоретических подходах социологии профессий 14
1.2. Трансформация профессии врача в условиях новой международной повестки дня систем здравоохранения
1.3. Концептуализация и операционализация понятия «трансформация профессионального статуса» 37
Глава 2. Динамика характеристик профессиональной группы врачей в условиях реформ системы здравоохранения
2.1. Социально-демографическая и социально-экономическая характеристика профессиональной группы врачей в 2000-х годах 44
2.2. Последствия реформирования системы здравоохранения для медицинского персонала муниципальных поликлиник 64
2.3. Этапы трансформации профессиональных аспектов медицинской деятельности в процессе реформ системы здравоохранения 78
Глава 3. Трансформация статуса и идеологий врачей
3.1. Социальный статус врача поликлиники в условиях реформирования системы здравоохранения 93
3.2. Профессиональные идеологии врачей в реформировании системы здравоохранения 105
3.3. Профессиональные ассоциации врачей и их роль защите интересов медицинского сообщества 124
Заключение 141
Список литературы 144
Приложения 166
- Трансформация профессии врача в условиях новой международной повестки дня систем здравоохранения
- Концептуализация и операционализация понятия «трансформация профессионального статуса»
- Последствия реформирования системы здравоохранения для медицинского персонала муниципальных поликлиник
- Профессиональные идеологии врачей в реформировании системы здравоохранения
Введение к работе
Актуальность исследования
В конце XX века многие страны мира столкнулись с проблемой неэффективности национальных систем здравоохранения. В связи с этим, как в отдельных государствах, так и на международном уровне на повестку дня вышли вопросы о необходимости решительных реформ в сфере охраны здоровья. Особый акцент в рекомендациях ВОЗ был поставлен на отказе от исключительно рыночной модели системы здравоохранения и увеличении государственных гарантий в сфере охраны здоровья. Государствам предлагалось обратить внимание на укрепление первичной медицинской помощи, повышение ее доступности и качества. Приоритетное внимание на раннем обнаружении и предупреждении заболеваний было обусловлено, с одной стороны, заботой о качестве жизни граждан, а с другой, - стремлением к сокращению расходов и более эффективному использованию бюджетных ресурсов.
Реформирование российской системы здравоохранения в 2000-х гг. было направлено на укрепление ее первичного звена, в первую очередь муниципальных поликлиник. Концепция реформ системы отечественного здравоохранения, реализованная, в том числе, в Национальном проекте «Здоровье» (2006-2011), отталкивалась от предположения о том, что повышение качества и доступности медицинской помощи становится возможным за счет таких факторов, как оптимизация управления отраслью, оснащение учреждений высокотехнологическим оборудованием и повышение престижа профессии врача. Предполагалось, что дополнительные экономические стимулы смогут решить основные проблемы в сфере охраны здоровья, включая недостаточную укомплектованность поликлиник кадрами, в том числе молодыми специалистами, распространение неформальных платежей, что сказывается на снижении доступности качественной медицинской помощи для пациентов. Таким образом, острота проблемы реформирования системы здравоохранения и процессов трансформации
профессионального статуса такой массовой социальной группы, как врачи определяет актуальность исследования. Отдельное внимание в работе уделено комплексному анализу компонентов профессионального статуса врачей: экономического, властного и социального ресурсов. Речь идет о том, насколько профессиональной группе врачей удалось укрепить свое материальное положение, независимость от внешних форм контроля и социальный престиж в условиях реформирования системы здравоохранения. Анализ динамики профессионального статуса врачей осуществляется преимущественно на эмпирическом материале по опросам медиков, занятых в государственных муниципальных поликлиниках, поскольку национальные реформы были направлены, в первую очередь, на этот сектор здравоохранения.
Степень научной разработанности проблемы
Первые социологические идеи о профессиональных группах
сформулированы в классических работах М.Вебера, Э.Дюркгейма, Т.Парсонса. Исследуя положение профессиональных групп в социальной структуре общества, М.Вебер видит их как статусные, внутренне солидарные образования, действующие в своих интересах, что осуществляется через практику социального закрытия (контроля на вход в профессию), которая позволяет профессиональной группе контролировать свои границы и пользоваться широкими социальными и культурными привилегиями. Функционалистская перспектива показывает профессию через выполняемую ею функцию по преодолению социальной дезинтеграции в обществе. Э.Дюркгейм понимает профессиональные группы как общественные институты, поддерживающие положительный социальный образец поведения. Врачи выступают представителями идеального типа профессии у Т. Парсонса, который рассматривает появление профессиональных групп как позитивное развитие социальной структуры капиталистического общества, поскольку профессионалы повышают степень социальной интеграции в обществе в целом.
Представители атрибутивного подхода (Е.Гринвуд, А.Флекснер) разрабатывают критерии, по которым отделяют профессии от родов занятий, подчеркивая, в том числе, такие черты, как наличие специального знания, формальной специализированной подготовки, кодекса этики и системы норм. Представители критического подхода к социологии профессий Т.Джонсон, Г.Исланд, М.Ларсон, А.Эббот фокусируются на профессионалах как акторах, контролирующих рынок определенных услуг и обеспечивающих социальную мобильность членов группы. Неовеберианский подход (Дж.Берлант, М. Сакс, Г.Хьюджис) представляет профессионалов как агентов, которые, обладая экспертным знанием, стремятся удерживать монополистическую позицию на рынке труда и высокий статус группы, стараясь отгородиться от плотного государственного и любого другого внешнего контроля, в том числе, со стороны бизнеса и гражданского общества. Процесс профессионализации в этой парадигме понимается как борьба за повышение статуса в трех взаимосвязанных измерениях - экономического и властного (политического) ресурсов и социального престижа.
Г.Беккер и Дж.Минсер полагают, что сегрегация между видами занятости происходит на основе индивидуальных навыков работников, обладающих специальными знаниями и дипломами. Тендерная перспектива (Б.Бергмен, Б.Рескин) подвергает критике разделение профессий на «мужские» и «женские», воспроизводящее стереотипы о традиционных тендерных ролях.
Анализ положения профессиональных групп в системе государство-рынок-профессионалы-общество осмысляется в разных аспектах. Авторы фокусируются на проблеме трансформации медицинской власти и автономии профессиональных групп в результате политики менеджериализма (К.Джонс, Дж.Оллсоп, М.Сакс), процессах перераспределения властных отношений между представителями медицинской профессии (П.Кастел, И.Киркиатрин), стратегиях укрепления позиций профессионалов (Э.Кульман, Д.Фило).
Отечественные социологи, работающие в этой проблематике,
концентрируются на анализе социального статуса врачей (В.А.Мансуров, Е.Сало, О.В.Юрченко), аспектах социальной интеграции и самоорганизации профессионалов (Е.Мерсиянова, И.Халий), а также профессионализации новых видов занятости (П.В.Романов, Е.Р.Ярская-Смирнова), работая в русле неовеберианской социологии профессий.
Положение профессиональных групп в российском обществе анализируется рядом отечественных социологов. Воспроизводство социально-профессиональной структуры в России исследуется В.А.Аникиным, Т.И.Заславской, Н.Е.Тихоновой, О.И.Шкаратаном, В.А.Ядовым, Г.А.Ястребовым. Существует немало работ (А.Е.Чирикова, В.А.Чернец, С.В.Шишкин), в которых анализируются негативные последствия реформирования здравоохранения, например, неформальных платежей в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). В.Бочаров и Ю.Васькина поднимают проблему сохранения низкого дохода медицинского персонала в результате реализации национальных реформ. Несоответствие между официальной риторикой реформы и реализацией ее на практике в разных регионах России изучается И.Б.Кузнецовой (Моренко), Л.М.Мухарямовой, Р.Г.Петровой и Л.Н.Салахатдиновой. Ожидания и стратегии поведения населения в условиях реформирования системы здравоохранения исследуются Л.С.Шиловой. В большинстве социологических исследований авторы ставят перед собой задачи оценить последствия, которые реформы в системе здравоохранения оказали на отдельные элементы деятельности врачей.
Цель исследования - выявление, определение и анализ характера трансформации профессионального статуса врачей муниципальных поликлиник России в условиях реформы здравоохранения 2000-х годов.
Для достижения поставленной цели требуется решить следующие задачи:
-
Систематизировать существующие в социологии профессий подходы к исследованию профессиональных групп и разработать аналитические индикаторы трансформации профессионального статуса врачей.
-
Выявить динамику социально-демографических, социально-экономических и других характеристик профессиональной группы врачей в процессе реформирования системы здравоохранения.
-
Оценить характер изменения социального статуса врачей муниципальных поликлиник в условиях реформы 2000-х гг.
-
Установить, какие основные институциональные агенты оказали влияние на трансформацию профессионального статуса врачей поликлиник.
-
Определить способы и сферы контроля над профессиональной группой врачей муниципальных поликлиник со стороны государства, профессионалов и рынка.
-
Выявить доминирующие идеологии врачей, легитимирующие формы контроля над осуществлением их профессиональной деятельности.
-
Определить формы и характер сопротивления врачей контролю со стороны государства и рынка.
Объект исследования - врачи муниципальных поликлиник как
профессиональная группа российского общества.
Предмет исследования - специфика и направления трансформации
профессионального статуса врачебного персонала муниципальных
поликлиник.
Теоретико-методологические основы исследования. Работая в рамках неовеберианской парадигмы социологии профессий, уделяющей значительное внимание на монополию профессиональных групп на статус и ресурсы (М. Ларсон, К. Макдоналд, М. Сакс, В.А.Мансуров, П.В.Романов, О.В.Юрченко, Е.Р.Ярская-Смирнова), мы дополнили ее идеями критического (Ф.Джонсон, Э.Фрейдсон, А.Эбботт) и интерпретативного подходов (Г.Хьюджис,
Э.Хьюз). Руководствуясь предпосылкой о высоком престиже медицинской
профессии и доминирующей роли государства в контроле за профессиональной группой в недавней российской истории, мы стремимся учитывать также роль врачей как агентов внутригрупповых и социетальных изменений, определить характер изменения властных ресурсов профессионального статуса врачей в аспектах автономии, саморегуляции и социального закрытия, учитывая меняющееся соотношение сил и конфликты между профессионалами, государством, рынком и гражданским обществом, а также внутренние социальные смыслы происходящих изменений, формирующиеся в практических повседневных ситуациях и более широком контексте социальных отношений.
Эмпирической базой исследования послужили данные негосударственного лонгитюдного обследования домохозяйств «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения» (RLMS-HSE, НИУ ВШЭ, 2005-2011) опросов врачей «Медицинские учреждения и проблемы страхования» (Саратов, ЦСПГИ, 2004, N=200; Опрос 1); «Особенности трудовой мотивации врачей и влияние на нее национального проекта «Здоровье»» (Саратов, НИСП, 2007, N= 320; Опрос 2), «Престиж профессии врача в российском обществе» (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, НИУ ВШЭ, 2011, N=120; Опрос 3), а также данные государственной статистики о реформировании здравоохранения (1995-2011 гг.). Для выявления тенденций изменения социально-экономического и властного ресурсов профессиональной группы врачей муниципальных поликлиник в условиях реформирования системы здравоохранения использовались блоки переменных, отражающих динамику оплаты труда, удовлетворенности условиями труда, отношения к реформе системы здравоохранения, способам ее регуляции. Количественный анализ проводился в программе SPSS на уровне описательной статистики.
Рассмотрение тактик укрепления профессиональных позиций и их социальных смыслов, формирующихся в повседневности врачей, а также их
интерпретация в меняющемся контексте профессиональной группы стали
возможными благодаря серии полуструктурированных интервью, проведенных диссертантом с медицинским персоналом (терапевты, врачи-специалисты, средний медицинский персонал) и администрацией поликлиник г. Саратова и районных центров Саратовской области (40 интервью, 2008-2012 гг). Для выявления стратегий коллективной мобилизации профессионального сообщества врачей были собраны и проанализированы полуструктурированные интервью с представителями медицинских ассоциаций и профсоюзов в г. Саратове и г. Москве (2012, N=7).
Исследование включает также комплексный анализ публичных дискурсов о способах регуляции профессиональной группы врачей. Выявление этих дискурсов базируется на результатах количественного и качественного контент-анализа материалов СМИ (сплошная выборка 2005-2011, «Известия», N= 267; «Медицинская газета», N= 1548). В качестве единиц счета выступали газетные публикации (общее число единиц анализа -1815).
Научная новизна диссертации
- предложены аналитические индикаторы экономического, социального и
властного ресурсов как параметры трансформации профессионального статуса врача, разработанные с использованием неовеберианского подхода социологии профессий;
выявлено противоречие между либеральным вектором реформирования здравоохранения и патерналистским характером государственного контроля в этой сфере социальной политики, влияющее на профессиональный статус врача;
выявлено углубление неоднородности профессиональной группы врачей поликлиник в условиях реформирования российской системы здравоохранения 2000-х годов, проявившееся в увеличении различий по доходам, возрасту, структуре занятости;
- выявлены динамические характеристики профессионального статуса врачей
поликлиник по трем параметрам, выраженные в различиях роста доходов у
разных категорий специалистов, в неравномерном снижении престижа
врачей поликлинических учреждений, в высокой степени социального
закрытия профессии при дефиците автономии и саморегуляции в
профессиональном сообществе;
- предложена классификация дискурсов СМИ и мнений врачебного
сообщества по способам легитимации форм, инструментов и агентов
контроля над профессиональной деятельностью врача;
-предложена типология микроуровневых практик повышения профессионального статуса, предпринимаемых врачами поликлиник для повышения экономического ресурса, усиления автономии на рабочем месте и избегания внешнего контроля над профессиональной деятельностью. Теоретическая и практическая значимость исследования Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что полученные результаты позволяют глубже понять динамику профессиональной структуры российского общества, а также способствует формированию комплексного представления о трансформации профессионального статуса и углублении неоднородности группы врачей муниципальных поликлиник в условиях реформирования российской системы здравоохранения.
Практические результаты исследования могут быть использованы в разработке поправок к законодательным актам, регулирующим медицинскую практику в РФ, для совершенствования правого регулирования взаимоотношений между государственными органами, медицинскими ассоциациями, медицинским сообществом и пациентами. Результаты диссертационной работы могут быть использованы в академических учебных курсах по социологии профессий, социальной политике и управлению в системе здравоохранения.
Положения, выносимые на защиту:
...(1) В русле неовеберианской традиции социологии профессий предложены три параметра трансформации профессионального статуса врачей: экономический, социальный и властный ресурсы. Экономический ресурс профессионального статуса выражается в показателях дохода и степени социальной защищенности, социальный - в общественной репутации и авторитете профессионалов, властный - в уровне социального закрытия, автономии и саморегуляции профессиональных групп.
2) Либеральная модель реформ, осуществляемых в России в соответствии с
рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, содержит
элементы патернализма, выражающегося в сохранении ведущей роли
государства в осуществлении контроля над врачебной профессией. Это
ограничивает властный ресурс сообщества врачей в процессах регулирования
трудовых отношений и стандартов профессиональной деятельности.
3) В условиях национальных реформ углубляется неоднородность
профессиональной группы врачей, что проявляется в изменениях структуры
занятости по специальностям и относительной численности в результате
текучести кадров, в растущей региональной дифференциации по оплате
труда и среднему возрасту, углублении разрыва в оплате между врачами
разных специализаций и секторами здравоохранения.
(4) Неравномерность роста тарифов на оказание медицинских услуг разных категорий специалистов ведет к сохранению привлекательности некоторых врачебных специальностей на фоне общего снижения престижа профессии врача. У профессиональной группы врачей, с одной стороны, сохраняется высокая степень социального закрытия посредством контроля над образовательными стандартами и возможностями восходящей профессиональной мобильности, а с другой, ввиду усиления стандартизации деятельности и бюрократического контроля ограничиваются автономия и
саморегуляция.
(5) Позиции врачебного сообщества, представленные в специализированных
СМИ и выявленные в опросах, слабо консолидированы по вопросу о
необходимых формах контроля в системе здравоохранения. Определены три
различных дискурса о типах регуляции профессиональной деятельности
врачей: оправдание государственного контроля в здравоохранении, полная
саморегуляция профессиональной деятельности, контроль смешанного типа,
в котором саморегуляция дополняется разными формами страхованием
врачей от медицинских ошибок.
(6) Наряду с воспроизводством практики неформальных платежей в
муниципальных поликлинических учреждениях на микроуровне появляются
новые неформальные тактики увеличения имеющихся в распоряжении
группы ресурсов: манипуляции системой учета пациентов, стандартами
оказания медицинской помощи и средними показателями в работе, сетевые
практики увеличения экономического ресурса и престижа.
Апробация исследования
Результаты, полученные в рамках исследования, были представлены на следующих научных мероприятиях:
-
Симпозиум «Профессии и профессиональные организации в современном обществе» (Москва, ГУ ВШЭ, 6-8 апреля 2010). Доклад «Трансформация профессии врача в условиях реализации национальных реформ».
-
Семинар «Профессии и современное общество» (Москва, ГУ ВШЭ, 9 июня 2010). Доклад «Профессия врача и современное общество: случай доктора Хауса».
3. IX Международная научная конференция по проблемам развития
экономики и общества (Москва, ГУ ВШЭ, 6-8 апреля 2010).
Доклад «Социальный статус врача поликлиники в условиях реализации
национального проекта «Здоровье»».
4. Конференция «Сорокинские чтения» (Москва, МГУ, 2 декабря 2010).
Доклад «Медицинская профессия в условиях реализации национальных
реформ здравоохранения».
5. Конференция «Социальная политика в контексте трансформации
общества: реформы и повседневность» (ГУ ВШЭ, Москва, 4-5 февраля
2011).Доклад «Практики кооперации внутри медицинского сообщества в
условиях современных реформ здравоохранения».
6. Конференция «Социальная политика и социальная работа: 20 лет науки,
образования и практики» (Саратов, СГТУ, 29-30 ноября 2011).
Доклад «Вызовы профессии врача в условиях реформ системы
здравоохранения».
7. Научный семинар кафедры социально-экономических систем и
социальной политики. Доклад «Трансформация профессии врача в условиях
реформ системы здравоохранения») (Москва, НИУ ВШЭ, 30 января 2012).
8.6-ая Научно-практическая конференция памяти А.О. Крыштановского (Москва, НИУ ВШЭ, 1-3 февраля 2012 г.). Доклад (в соавторстве) «Особенности профессионализации врачей ортодоксальной и неортодоксальной медицины в условиях реформ системы здравоохранения».
9. Конференция «Публичные пространства: история и современность»
(Москва, НИУ ВШЭ, 19-20 апреля 2012). Доклад «Публичные дискурсы
регулирования профессии врача в российских СМИ».
10. Конференция «Векторы развития современной России. «Границы» в
социальных науках» (Москва, МВШСЭН, 20-22 апреля 2012).
Доклад «Трансформация автономии медицинской профессии: на примере
врачей ортодоксальной и альтернативной медицины».
11. The 7th Interim Meeting ESA RN19 Sociology of Professions: Profession and
Social Inequalities (Хельсинки, Университет Хельсинки, 24-26 мая 2012).
Доклад "The transformation of medical profession in the condition of
contemporary reforms in the healthcare system".
Структура и объем работы
Трансформация профессии врача в условиях новой международной повестки дня систем здравоохранения
В конце XX – начале XXI века национальные государства столкнулись с общими масштабными проблемами в системе здравоохранения. Старение населения, развитие новых технологий и появление новых лекарственных препаратов обусловили увеличение финансовых расходов на поддержание сферы охраны здоровья. В ситуации недофинансирования отрасли качество медицинской помощи начинает снижаться [От традиции к инновациям: реформы здравоохранения в современном мире, 2012].
Первые попытки выработать общую политику модернизации национальных систем здравоохранения были осуществлены ВОЗ в 1978 г. на Международной конференции в Алма-Ате. В рамках мероприятия была подписана декларация, согласно которой государства должны были обратить особое внимание на качество и доступность первичной медико-санитарной помощи для граждан: «она [первичная помощь] составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всеобщего социально-экономического развития общества» [Алма-Атинская декларация].
После провозглашения Алма-Атинской декларации во многих государственных системах здравоохранения начался процесс модернизации в рамках обозначенных принципов. Однако общие цели повышения качества и доступности первичной медицинской помощи, трансформирующие отношения между институциональными агентами системы, не были в равной степени достигнуты в разных национальных контекстах. С учетом представлений о влиянии реформ на профессиональную группу врачей, транслируемых в академической среде, – и обратного влияния профессиональной группы врачей на проходящие реформы, представляется важным оценить общие тренды и специфические изменения отношений между государством, профессионалами и обществом в российском и зарубежном контексте.
Государства всеобщего благосостояния находятся в сильной зависимости от деятельности профессионалов, которые являются посредниками между государственными структурами и гражданами [Kuhlmann,Saks, 2008]. До недавнего времени в этих обществах можно было говорить о так называемом «регулятивном соглашении» между государством и профессиональными группами: различные виды занятости стремятся к самостоятельному регулированию профессиональной деятельности, что обеспечивает им большую автономию. Государственное управление сопряжено с определенными финансовыми затратами, в таком случае «если профессиональная группа готова самостоятельно регулировать практику членов группы, государство может переключиться на достижение других целей» [Сакс, Олсоп]. В свою очередь медицинская модель саморегуляции основана на вере общественности в медицинских работников, в их действия, осуществляемые в интересах граждан [Оллсоп, Джонс, 2007]. Так, профессиональная группа врачей обладает сильной системой самоуправления, что приводит к увеличению ее статусных вознаграждений. Врачебная практика является специфическим видом занятости, требующем от общества высокой степени доверия. Конструирование доверия между профессионалами и обществом предполагает передачу профессиональной группе легитимного права монополии на регуляцию медицинской практики и контроль над доступом в профессию (осуществляемого при помощи механизма лицензирования).
Согласно точке зрения Э.Ч. Хьюза, широкие полномочия даже самых влиятельных и авторитетных профессий могут оспариваться в моменты кризиса [Хьюз, 2012, с. 34]. Этот процесс наблюдается в 1970-х годах, когда эффективность современной медицины подвергается критике. В европейских странах появляются новые социальные движения в качестве вызовов медицинской власти и патернализму (женские движения здоровья, активизм инвалидов). В 1980-е гг. во многих системах здравоохранения начинаются реформы, трансформирующие отношения врач-пациент и профессионал – государство. Новая политика в системе здравоохранения ставит под сомнение функциональность саморегуляции медицинской профессии и веру в альтруистическую миссию профессионалов [Dobson, 2009]. Пересмотр способов регуляции системы здравоохранения возникает как ответ на увеличение числа врачебных ошибок [Allsop, Mulcahy, 1996], нецелесообразных, но дорогостоящих медицинских процедур и операций [Ходов, 2009]. В связи с этим государство усиливает внешний контроль над врачебной деятельностью, который реализуется через создание программ по контролю над заболеваниями [Кульман, 2007]. Эта деятельность осуществляется при помощи политики менеджериализма, когда медицинская власть начинает подвергаться более плотному контролю, а оказываемые медицинские услуги становятся более прозрачными для государства. Распространение консьюмеризма, движения в защиту интересов потребителей медицинских услуг, привело к тому, что пациенты становятся «разборчивыми клиентами» [Кульман, 2007], могут более открыто вмешиваться в процессы регулирования сферы охраны здоровья посредством членства в медицинских советах по контролю качества медицинской помощи. Таким образом, наблюдается конфликт двух идеологий в здравоохранении: менеджериализм – контроль над медицинской профессией со стороны внешних агентов, и саморегуляция [Elston, 2009].
В конце XX века возникает новый общественный договор между профессионалами, государством и обществом [Calnan, Gabe, 2009]. Новая политика в системе здравоохранения приводит к смене акцентов в политике – от доверия между людьми к доверию к абстрактным системам: правилам и стандартам [Harrison, Smith, 2004]. В России наблюдается иная тенденция. Государственная модель контроля над системой здравоохранения не повышает уровень доверия к медицине, в частности, из-за низкого уровня социального капитала и общего недоверия к возможностям государства эффективно распределять ресурсы [Аронсон, 2006]. Разрыв между прописанными законами и реальной практикой их исполнения (например, формально в поликлиниках есть высокотехнологическое оборудование, но управление его использованием неэффективно - доступ пациентов затруднен, стоят очереди) переводит общественное доверие с уровня общественных институтов на уровень личного доверия. В этой ситуации пациенты стремятся найти знакомого врача для обследования и постановки диагноза, более внимательного осмотра, ускорения прохождения процедур.
На практике врачи используют новую политику регулирования «сверху» в качестве «стратегии для закрепления собственных позиций в системе здравоохранения и для роста доверия им со стороны потребителей» [Кульман, 2007, с. 101]. В настоящее время отмечается увеличение сетей внутри профессиональной группы врачей, которые выступают формой самоуправления медицинских работников. Профессиональные ассоциации создают «структуру и сеть безопасности, через (и посредством) которые участники получают возможность для выдвижения актуальных для них вопросов, непосредственно принимать участие в их решении, влиять на положение в социальной структуре и профессиональной сфере» [Мерсиянова, 2011, с. 17]. Профессиональные объединения врачей являются в настоящее время институциональным агентом укрепления позиций медиков.
Концептуализация и операционализация понятия «трансформация профессионального статуса»
Центральное понятие диссертационной работы, «трансформация профессионального статуса», неоднозначно трактуется в социологической науке и нуждается в дополнительной операционализации, осуществленной, прежде всего, в соответствии с центральными концептами неовеберианского подхода в социологии профессий. В данном параграфе представлены результаты детальной концептуализации понятия «профессиональный статус» и теоретические схемы, по которым оценивается вектор его трансформации. В большинстве исследований, выполненных в русле социологии профессий, базовые элементы социального и профессионального статусов оказываются тождественными. Российские исследователи В.А. Мансуров и О.В.Юрченко понимают под социальным статусом совокупность экономического, властного и культурного (социальный престиж и авторитет профессиональной группы) ресурсов [Мансуров, Юрченко, 2005]. Большинство европейских социологов интерпретируют профессиональный статус в тех же терминах [Davidson-Shivers, Barrington, 2004]. Несмотря на то, что набор характеристик, слагающий два типа статуса, идентичен, между определениями существует значимое различие. Понятие социального статуса представляет собой широкую категорию, которая в общем виде описывает положение любого индивида. Концепт «профессиональный статус» характеризует только определенную группу, сформированную на основе выполнения единой трудовой деятельности. В соответствии с формулировкой объекта диссертационного исследования, работа в целом построена на анализе профессионального статуса врачей государственных муниципальных поликлиник. Операционализация понятия «профессиональный статус» ведется по трем базовым характеристикам: экономический, властный ресурсы и социальный престиж представителей профессиональной группы. Трансформация профессионального статуса измеряется по изменению (наличию/отсутствию или росту/снижению) и анализу механизмов увеличения каждого из ресурсов группы [Мансуров, Юрченко, 2009, с.36]. Мы придерживаемся позиции Е. Сало, согласно которой именно властный ресурс является ключевым и в значительной степени определяющим состояние других критериев профессионального статуса [Сало, 2012, с. 200].
Приведем операционализацию центрального понятия диссертационной работы. Экономический ресурс представителей профессиональной группы складывается из таких показателей как доход и социальная защищенность [Kotlikoff, 2008] индивидов, занятых конкретной трудовой деятельностью. Властный ресурс представляет собой значительно более сложный концепт, в связи с чем его операционализация проведена значительно более подробно. В рамках неовеберианского подхода предполагается, что профессиональные группы обладают высоким показателем властного ресурса, понимаемого в терминах автономии профессиональной деятельности, осуществления практики социального закрытия и саморегуляции. Профессионалы самостоятельно контролируют вход и выход из группы (реализовывают практику социального закрытия) для своих членов через мониторинг качества образования, лицензирования [Parkin, 1974], а также выработку стандартов лечения [Хьюз, 2009]. Практика социального закрытия реализуется специальными комиссиями или медицинскими ассоциациями, которые контролируют соответствие деятельности врача внутренним правилам и нормам [Calnan, Gabe, 2009]. Наличие профессиональной идеологии и этического кодекса предполагает выработку норм поведения и мониторинг над их исполнением.
Потенциал коллективной мобилизации врачебного сообщества оценивается через анализ практик взаимопомощи, которые могут быть реализованы в двух плоскостях. Внутренние практики находят свое выражение в обмене знаниями и опытом [Мадридская декларация о профессиональной автономии], реализуемые на микро- (на рабочих местах в медицинском учреждении) и на макроуровнях (деятельность медицинских ассоциаций). Речь идет об организации локальных консилиумов в медицинских учреждениях, при появлении необходимости обсуждения сложных медицинских случаев; проведении обучающих конференций, симпозиумов и семинаров для обмена опытом и знаниями, осуществляемые на региональном, общероссийском и международном уровне.
Макроуровневые практики взаимопомощи направлены на сохранение профессиональной автономии, независимости от внешних агентов, тесно связаны с защитой профессиональных интересов. Они реализуются через страхование профессиональной деятельности [Calnan, Gabe, 2009] и защиту экономического положения и авторитета врачебного сообщества. В рамках англо-саксонской традиции ожидается, что ответственность за деятельность каждого врача несет все медицинское сообщество. По этой причине профессиональные объединения устанавливают жесткие требования к качеству подготовки своих членов.
Показатель профессиональной автономии как один из ключевых составляющих властного ресурса профессиональной группы неоднозначно интерпретируется разными исследователями. Некоторые российские авторы конструируют индекс профессиональной автономии, «составленный из двух показателей: возможность планирования процесса своей работы и возможность планирования результатов своей работы» [Голенкова, Игитханян, Казаринова, Саровский, 1995, с. 91]. В дальнейшем эти авторы расширяют список показателей автономии и выделяют три ее базовые характеристики. Во-первых, профессиональную автономию, под которой понимается контроль над выполнением конкретной деятельности (например, сколько пациентов принимать, сколько времени тратить на прием одного пациента). Во-вторых, автономию режима труда, то есть возможность самостоятельного определения временного графика профессиональной деятельности (время прихода на работу, ухода с работы, возможность выбора даты отпуска). Под социально-производственным аспектом автономии понимается возможность включения работника в решение проблем учреждения (например, учет мнения врача о способах оптимизации работы организации) [Голенкова, Игитханян, Голиусова, 2008]. Э. Фрейдсон предлагает более широкую трактовку понятия профессиональной автономии. Этот автор предлагает трхкомпонентную модель профессиональной автономии, состоящую из: экономической монополии (контроль за наймом, обучением и сертификацией, а также регулирование численности профессиональной группы); политической монополии (контроль над нормами и правилами, регулирующими деятельность профессионалов); административной монополии (контроль над стандартами исполнения работы и оценкой результатов труда) [Freidson, 1994]. Модель профессиональной автономии, описанная Э. Фрейдсоном, сформулирована крайне широко. С нашей точки зрения, имеет смысл сузить трактовку данного понятия, исключив из него концепты, относящиеся к другому компоненту властного ресурса, - реализацию практики социального закрытия.
Последствия реформирования системы здравоохранения для медицинского персонала муниципальных поликлиник
Основная трансформация российской системы здравоохранения в 2000-е г. связана с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье», направленного на повышение доступности и качества медицинского обслуживания, а также создание необходимых условий для дальнейшего реформирования отрасли. Осуществление этих целей, как было заявлена авторами реформ, должно вестись в трех основных направлениях: через повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения и расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи [О задачах реализации приоритетного…]. В данном параграфе анализируются основные направления и эффекты этой реформы сферы охраны здоровья для профессиональной группы врачей муниципальных государственных поликлиник и потребителей медицинских услуг. Основное предположение состоит в том, что государственная регуляция не решила проблемы отрасли, что послужило основой для дискуссии о поиске новых способов управления в системе здравоохранения. Оценка последствий национального проекта «Здоровье» дается в первую очередь на основе анализа данных ряда социологических опросов4 и качественных интервью. Логика отдельного направления реформы системы здравоохранения в 2000-х гг. состояла в том, что увеличение зарплаты врачебному персоналу приведет к повышению качества оказываемой им медицинской помощи [О задачах реализации приоритетного…]. При помощи данной стратегии предлагалось снизить уровень совместительства в медицинских учреждениях, сдержать распространение неформальных платежей, повысить престиж профессии, тем самым привлечь молодых специалистов в сферу бюджетного здравоохранения.
Правительство исходило из предположения, что повышение качества и доступности первичной медицинской помощи возможно также за счет оптимизации менеджмента в сфере охраны здоровья. Еще в 1997 году по Указу Президента РФ в некоторых вузах начали открываться специальные президентские программы подготовки управленческих кадров для различных организаций народного хозяйства [Указ Президента РФ № 774 от 23.07.1997], а в 2007 году курсы профессиональной переподготовки менеджеров стали осуществляться в формате Государственного плана [Постановление Правительства РФ № 177 от 24.03.2007]. Так, в Поволжском институте управления им. П.А. Столыпина с 2007 года реализуется программа повышения квалификации по направлению «Управление в сфере здравоохранения» [Программа «Подготовка управленческих кадров в системе здравоохранения…»]. Одна из задач данного курса - решение наиболее острых и актуальных проблем современного здравоохранения: низкого качества первичной медицинской помощи и неэффективности кадровой политики в ЛПУ.
Реализация национального проекта «Здоровье» была также ответом на международные вызовы системам здравоохранения, в рамках которых государствам необходимо уделять особое внимание профилактике и ранней диагностике заболеваний [Алма-Атинская декларация]. Основным мотивом реформирования сферы охраны здоровья является предоставление всем категориям населения, вне зависимости от их социально-экономических и демографических характеристик, качественной и доступной медицинской помощи. Реализация данной программы направлена на укрепление образа России как социального государства. Осуществление задачи по эффективному реформированию системы здравоохранения усложняется сохранившимся недофинансированием отрасли. В результате реализации национального проекта «Здоровье» дополнительное вливание материальных средств в сферу к 2006 г. составило всего 0,25% от ВВП [Кузнецова-Моренко, Мухорямова, Петрова, 2009, C. 88]. Общие расходы на здравоохранение в 2008 году составили 4,8% от ВВП [Мировая статистика здравоохранения], что оказалось ниже рекомендованного ВОЗ четырьмя годами ранее минимального показателя затраченных средств на сферу охраны здоровья – 5 % от ВВП [Ржаницына]. Общее недофинансирование отрасли сказывается на объеме средств территориальных программ государственных гарантий в сфере здравоохранения, который сильно изменяется от региона к региону [База данных об организации финансирования и управления здравоохранением…]. Например, уровень финансовой обеспеченности соответствующих территориальных программ в 2006 г. в Саратовской области оказался ниже 80% [Шишкин, 2007] от среднероссийского показателя. Недофинансирование системы здравоохранения в ряде регионов дестабилизирует отрасль и негативно сказывается на доступности качественной медицинской помощи для населения. На старте реформирования системы здравоохранения в 2007 г. 46,6% респондентов-врачей оценивают состояние здравоохранения как критическое, 33,4% как неопределенное и менее 10% опрошенных дают положительные оценки системы охраны здоровья (Опрос 2). Позитивные последствия реализации национального проекта «Здоровье» прослеживаются на данных другого опроса, проведенного в 2011 году: 58,2% респондентов характеризуют состояние здравоохранения как «удовлетворительное», а 33,6% – как «плохое». Несмотря на увеличение доли позитивных оценок, значительное число врачей остается неудовлетворенным состоянием сферы охраны здоровья.
Национальные реформы на старте, в 2006 году, а в первую очередь повышение зарплаты терапевтам-участковым на 10000 рублей, привели к притоку специалистов в сферу оказания медицинской помощи: укомплектованность муниципальных поликлиник кадрами увеличилась на 18,6% в целом по стране. Однако, приток врачей в поликлинику осуществился в основном за счет специалистов пенсионного возраста[Российское здравоохранение: мотивация врачей…]. В интервью звучат пессимистические представления врачей о привлекательности работы для молодых специалистов, например: «у нас пыталась молодежь поработать, три врача в терапию приходили. Поработали-поработали полгода – и ушли» (мужчина, 45 лет, врач-уролог).
Профессиональные идеологии врачей в реформировании системы здравоохранения
Анализ содержания текстов становится все более актуальным методом социологического исследования. В его основе лежит идея о том, что социальные проблемы являются конструктом [Мещеркина, 2001], сформированным и транслируемым разными агентами – социальными группами и институтами. В этом случае дискурсивный подход предполагает анализ языка как системы репрезентаций, смыслов, которые генерируют связи между реально существующими объектами [Романов, Щебланова, Ярская-Смирнова, 2003, с. 134-135]. В данном параграфе дискурс будет пониматься как способ выражения мнений и установок тех или иных групп интересов [Серио, 1999]. Реформирование здравоохранения является полем, на котором воспроизводится множество дискурсов, транслируемых разными стейкхолдерами системы: государством, профессионалами, потребителями медицинских услуг. Но это не означает, что агенты воспроизводят одинаковые смыслы: внутри социальных групп также возникает свой репертуар репрезентаций социальных феноменов. Появление различных дискурсов обусловлено специфическими правилами, по которым происходит воспроизводство текста: способами репрезентации и табуированием обсуждений [Ильин, 1996, с. 157-174]. Дискуссия вокруг реформирования системы здравоохранения вскрывает не только воспроизводство и исчезновение дискурсов, но и конкуренцию между ними. В результате этой борьбы каждая из идеологий стремится обрести монополизированное право на признание своей легитимности. Трансляция идеологий основных стейкхолдеров проходит в публичной сфере, которая, по сути, выступает в качестве социального пространства борьбы различных представлений о реформировании системы здравоохранения.
В данном параграфе, на основе контент-анализа СМИ выделяются основные представления о способах регуляции деятельности врачей, возникающие и воспроизводящиеся в публичной сфере за 2005-2011 годы, а также характеризуются агенты, которые стоят за трансляцией этих мнений. Следуя подходу Е.Я. Таршиса, мы интегрируем частотную (формализованную, количественную) и нечастотную (неформализованную, качественную) модели анализа содержания текстов [Таршис, 2002]. Как известно, формализованный контент-анализ, разработанный Г. Лассвеллом [Lasswell, 1977], направлен на количественное описание феномена – оценку степени распространенности мнений или установок индивидов о проблеме. Нечастотная или неформализованная модель анализа содержания текста фиксирует различия в рассуждениях, которые являются основанием для последующей типологии представлений и точек зрения по тому или иному вопросу.
Контент-анализ дискурсов о последствиях реформирования здравоохранения и способах регуляции врачебной деятельности был осуществлен следующим образом. Вначале мы выделили основные тематические блоки в двух периодических изданиях, которые характеризуют последствия реализации Национального проекта «Здоровье», затем была подсчитана динамика количества публикаций для каждого типа обсуждений. После этого мы построили типологию мнений, транслируемых в этих СМИ, по ключевым вопросам исследования.
В качестве эмпирической базы исследования дискурсов о способах регуляции врачебной деятельности выступают публикаций двух газет: «Известия», прогосударственное СМИ, ориентированное на массового читателя, и «Медицинская газета», специализированное медицинское издание, за 2005-2011 гг. Выбор этих периодических изданий не был случайным. Газета «Известия» является одной из самых тиражных российских газет (263 тыс. экземпляров) [Реестр сертифицированных изданий]. Предполагалось, что в этом периодическом издании наиболее четко будет представлен государственный дискурс о трансформации профессиональной группы врачей. В качестве источника данных,
транслирующего профессиональные идеологии врачей, планировалось использовать публикации «Врачебной газеты», периодического издания, принадлежащего Российской медицинской ассоциации (РМА). Однако выяснилось, что РМА ограничила доступ к опубликованным в газете статьям для читателей, не имеющих диплома о медицинском образовании. Таким образом, в качестве источника данных была выбрана «Медицинская газета»: она находится в открытом доступе и является одним из самых тиражных специализированных медицинских изданий (39710 экземпляров) [Реестр сертифицированных изданий]. Отбор публикаций для исследования осуществлялся по релевантным словам: «реформа», «система здравоохранения», «врач», «поликлиника», «медицинская ассоциация». Список релевантных слов формировался таким образом, чтобы в самом широком виде определить, каким образом различные агенты – профессиональное сообщество и государственные институты – оценивают последствия и перспективы реформирования системы здравоохранения. Публикация отбиралась в том случае, если в ней присутствовало как минимум два релевантных слова, одно из которых – «поликлиника». Подобная стратегия позволяла отобрать те материалы, которые соответствуют предмету диссертационной работы. Обор релевантных публикаций с ключевым словом «медицинская ассоциация» проводился иначе, поскольку деятельность врачебных объединений связана с защитой интересов более широкой части медицинского сообщества, чем врачи поликлиник. Релевантные слова встречались как в заголовках, так и по всему тексту статей. Поиск материалов был осуществлен в соответствии с широким подходом к обзору источников. Согласимся с П. Серио в том, что «не существует высказываний, в которых нельзя было бы не увидеть культурную обусловленность, и которые не нельзя было бы связать с характеристиками, интересами, свойственными определенному сообществу» [Серио, 2002, с. 21]. Группировка выбранных газетных статей проводилась по годам публикаций, поскольку государство оценивает успехи и неудачи политики, а также объявляет новую повестку дня по итогам года.
Анализ данных показал, что число публикаций по эффектам реформ в системе здравоохранения распределяется неравномерно по годам. В газете «Известия» в 2006 г. наблюдается двукратный рост релевантных публикаций (45 публикаций) по сравнению с 2005 г. (22 публикации). Начиная с 2007 г. отмечается спад публикационной активности по теме реформ в сфере охраны здоровья, достигающий минимума в 2009 г. (17 публикаций), после чего в 2010 г. (34 публикации) вновь наблюдается двукратный рост публикационной активности по проблеме модернизации системы здравоохранения. Усиление публикационной активности приходятся на 2006 и 2011 гг., на старт реформ здравоохранения9, когда появляется государственный запрос на популяризацию новой политики. Повестка дня и основные направления реформ становятся известны заранее, что объясняет постепенное увеличение количества публикаций о реформировании системы здравоохранения в дореформенные годы. В первые годы после старта реформ анализу подвергаются различные аспекты трансформации системы здравоохранения, благодаря чему сохраняется достаточно высокое количество публикаций.
Среднее число релевантных публикаций в «Медицинской газете» почти в 10 раз больше, чем в «Известиях». Такой разрыв в количестве отобранных газетных статей связан со спецификой периодических изданий. В «Медицинской газете» проблематика реформирования системы здравоохранения является ключевой темой, а в газете «Известия» - одним из поднимаемых вопросов.
Максимальное количество релевантных публикаций в «Медицинской газете» приходится на 2006 г., на старт реализации национального проекта «Здоровье» (296 публикаций), в последующие годы наблюдается снижение их числа, достигая абсолютного минимума в 2011 г. (138 публикаций). Уменьшение количества релевантных публикаций связано с переключением фокуса газеты на обсуждение вопросов профессиональной медицинской практики.
