Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методологические основы исследования институциональных трансформаций здравоохранения 18
1.1. Основные подходы к исследованию институциональных изменений 18
1.2. Трансформация проблемного поля макроуровня социального института здравоохранения 39
1.3. Анализ социального института здравоохранения на микроуровне в дискурсе диспозиционной теории личности 61
Глава 2. Взаимосвязь общественного и индивидуального уровня институциональных трансформаций российского здравоохранения 76
2.1. Предписанный и реальный уровень выполнения социальных функций здравоохранения 77
2.2. Объективные и субъективные компоненты гендерных диспозиций в российском здравоохранении 98
2.3. Ценностные диспозиции врачебного сообщества 117
Заключение 139
Литература
- Трансформация проблемного поля макроуровня социального института здравоохранения
- Анализ социального института здравоохранения на микроуровне в дискурсе диспозиционной теории личности
- Объективные и субъективные компоненты гендерных диспозиций в российском здравоохранении
- Ценностные диспозиции врачебного сообщества
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В условиях сохраняющейся динамики всех сфер жизни российского общества, в контексте системных институциональных трансформаций неуклонно интенсифицируется взаимодействие социальных институтов, что оказывает существенное влияние на содержание и темпы процесса реформирования российского здравоохранения. В современном обществе здравоохранение представляет собой социальный институт, обеспечивающий широкомасштабную сеть культурных моделей и социальных отношений, ответственных за проблемы здоровья и болезни. Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благосостояния, а не просто как отсутствие болезней и физических дефектов». Однако здоровье населения российского общества, как показывает социальная практика, пока не соответствует таким высоким критериям.
Психическое и социальное благосостояние населения – прерогатива деятельности власти и институциональной системной политики. Наряду с другими социальными институтами система здравоохранения является мощным фактором социальной динамики: состояние здоровья людей влияет на направленность развития общества и государства, а в зависимости от своего содержательного наполнения оно может вызвать к жизни тенденции как прогресса, так и регресса.
На современном этапе конструктивных преобразований социальная политика российского государства строится на основе того, что для эффективного функционирования общества и его ускоренного развития задача сохранения жизни и здоровья населения становится приоритетной, о чем свидетельствует осуществление национального проекта «Здоровье» и многочисленных программ в его рамках. «Если большое число людей окажется больными или нетрудоспособными … возникают серьезные социальные проблемы: низкий уровень жизнеспособности, низкая производительность и бедность». Между тем последнее десятилетие ХХв. характеризуется очевидным снижением объема, качества и доступности общественного здравоохранения. Обострились проблемы профессиональной мотивации медицинских работников. Именно эти обстоятельства актуализируют потребность в системной модернизации здравоохранения как составной части социокультурной сферы развития российского общества.
Происходящие в сфере здравоохранения изменения при их высокой социальной значимости порождают потребность в глубоком теоретическом анализе, охватывающем различные уровни институционального функционирования. При этом особую актуальность приобретают исследования влияния институциональных реформ на изменение мотивационных ценностей акторов реформирования здравоохранения. Каким образом взаимодействуют изменения социально-экономической и социокультурной ситуации и профессионально ценностное сознание российского врачебного сообщества, по умолчанию являющегося основным субъектом модернизации российского здравоохранения?
Такая постановка вопроса свидетельствует о важности теоретической рефлексии проблемы взаимосвязи макро- и микроуровней трансформации российского здравоохранения как вполне определенного потенциала реализации принципиально новой системы российского здравоохранения.
Степень научной разработанности темы. Исследование особенностей функционирования и развития института здравоохранения, как и любого другого социального института, традиционно входит в предметную область социологии. Трансформационные процессы приводят к возрастанию роли институционального подхода, который реализуется как в исследовании различных подсистем российского здравоохранения, так и при исследовании его институционального результата – «общественного здоровья».
В последнее время концептуальную основу приобретает анализ комплекса проблем, связанных с исследованиями различных вопросов здравоохранения на уровне специальных социологических теорий. Так, С.А. Варгина провела масштабную научную работу по «разработке нового исследовательского направления – интеграции социологии медицины и социологических теорий среднего уровня с целью повышения научной эвристичности и практической эффективности социальных исследований проблем охраны здоровья».
Что касается институционального подхода, то он широко применяется в социологических исследованиях различных аспектов здравоохранения: при анализе историко-культурного развития медицины как социального явления, при изучении моделей поведения социальных групп во время болезни и в периоды рекреации, при исследовании отношения различных групп населения к профилактическим мерам по сохранению здоровья и др. В рамках исследований, посвященных дисфункциональным проявлениям реформ, следует отметить работы В. Гельмана, О. Сухарева, Е. Камко и др.
В настоящее время интенсифицируется исследование природы и характера конфликтов в сфере здравоохранения, все большее внимание уделяется разработке этносоциологических проблем здравоохранения. В социологическом дискурсе ставится проблема исследования этносов и как своеобразных популяций, и как определенных социокультурных общностей, специфика которых в некоторых аспектах предопределяет как состояние здоровья того или иного этноса, так и отношение к различным видам лечения.
Неравенство доступа отдельных групп населения к медицинским услугам в связи с проблемами социально-экономического неравенства исследуется в работах Н. Вялых, И. Журавлевой, Л. Ивановой, В. Закировой и др.
Проблемы здравоохранения рассматриваются при анализе уровня и качества жизни различных групп населения, а также в работах, исследующих различные проблемы потребления. Материалы многих конкретно-социологических исследований фиксируют факты того, что доходы многих социальных групп не соответствуют реальной стоимости медицинских услуг, куда зачастую входят неформальные платежи.
Достаточно разработанной в отечественной науке является тема взаимоотношений «врач - пациент». Намного скромнее представлен образ врача, а также врачебного сообщества в их теоретической и эмпирической ипостасях. Это относится и к исследованию гендерных проблем здравоохранения: и если гендерные особенности потребления медицинских услуг изучены достаточно полно, то гендерное распределение медицинских работников редко попадает в сферу исследовательского внимания. Это отмечают Т. Васильева, О. Семакова, А. Чумаков, Е. Засядкина, А. Руденко и др.
Таким образом, как показывает анализ исследовательской практики, несмотря на всесторонность изучения трансформаций института российского здравоохранения, недостаточно разработанным ракурсом исследований институциональных изменений остается проблема системного взаимодействия макро- и микроуровней трансформационных процессов. Именно в плане такого взаимовлияния требуют дальнейшей разработки проблемы, связанные с ценностными ориентациями профессиональной деятельности врачей, что в свою очередь выдвигает на первый план необходимость рассмотрения соотношения реального поведения врачей (микроуровень институциональных трансформаций) и процессов реализации основных принципов модернизации здравоохранения (макроуровень институциональных трансформаций).
Цель диссертационного исследования - выявление особенностей трансформаций российского здравоохранения в их взаимодействии на макро- и микроуровне.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие исследовательские задачи:
– определить концептуальные парадигмы, методологические основы, адекватные исследованию макро- и микроуровней трансформации российского здравоохранения;
– обозначить основные тенденции трансформации на макроуровне социального института здравоохранения;
– проанализировать микроуровень трансформации российского здравоохранения в дискурсе диспозиционной теории личности В.А. Ядова;
– выявить предписанные и реальные функциональные проявления российского здравоохранения;
– показать гендерную специфику институциональных трансформаций российского здравоохранения;
– выявить ценностные диспозиции врачебного сообщества.
Объект исследования – российское здравоохранение как социальный институт.
Предметом исследования является взаимодействие макро- и микроуровней трансформационных процессов института российского здравоохранения.
Гипотезой исследования выступает предположение о наличии специфики соотношения макро- и микроуровней трансформационных процессов российского здравоохранения, обусловленной особенностями их взаимодетерминации, при которой социально-типическое поведение членов врачебного сообщества (микроуровень) значительно модифицирует реализацию институциональных реформ.
Теоретико-методологическую основу диссертации составили общеметодологические принципы изучения социальных явлений: социального детерминизма, историзма. Диссертационное исследование выполнено в рамках мультипарадигмального подхода и основывается на идее С.Г. Кирдиной и Ю.А. Александрова относительно наличия взаимного соответствия макро- и микроуровней социальной реальности в ее институциональном измерении. Трансформационные процессы здравоохранения на макроуровне рассматривались с позиций неоинституционализма (Д. Норт, С. Кирдина, В. Гельман, О. Сухарев и др.). Исследование микроинституциональных процессов в российском здравоохранении проводилось в русле диспозиционной теории личности В.А. Ядова.
Эмпирическая база работы включает в себя:
- статистические данные, которые представлены Федеральной службой государственной статистики РФ (по 2013 г.), характеризующие социально-экономическое положение РФ и ее населения, состояние здравоохранения, демографическую ситуацию;
- материалы по определению индексов эффективности государственного управления в 212 странах мира «Интегральные показатели эффективности реформы государственного управления», подготовленные Институтом Всемирного банка для Министерства экономического развития и торговли Российской Федерации;
- данные Всероссийских опросов ВЦИОМ, мониторинговых исследований сферы здравоохранения фонда «Общественное мнение», исследования ИСЭПН РАН;
- исследования Независимого института социальной политики (НИСП) по проблеме распространенности и правил неформальной оплаты медицинской помощи, а также данные Генеральной прокуратуры РФ по проверке исполнения законодательства об охране здоровья несовершеннолетних (май 2012г.);
- первичные данные исследований, проведенных автором во врачебном коллективе Городской больницы скорой медицинской помощи №2 г. Ростова-на-Дону (ГБСМП №2): а) социологического опроса «Почему Вы избрали профессию врача?»; б) анализа должностной гендерной иерархизированности и гендерного распределения по врачебным профессиям.
Научная новизна работы в содержательном плане заключается в следующем:
– определяя степень адекватности исследуемому явлению функционалистского, конфликтологического и неоинституционального подходов, актуализированы для социологического анализа трансформаций российского здравоохранения идеи С.Г. Кирдиной и Ю.А. Александрова относительно наличия взаимного соответствия макро- и микроуровней социальной реальности в ее институциональном измерении;
– систематизированы основные тенденции трансформации на макроуровне социального института здравоохранения, проявляющие себя в виде ценностных диссонансов, влияющих на эффективность институциональных изменений;
– проанализирован микроуровень трансформационных процессов с позиций многоуровневого неоинституционального подхода в дискурсе теории, позволяющей фиксировать взаимодействие проявлений типического поведения субъекта с иерархизированными «ситуациями» на институциональном уровне (В.А. Ядов);
– выявлены и сгруппированы дисфункциональные проявления институциональных трансформаций здравоохранения, создающие феномен расхождения между предписанными и реальными институциональными проявлениями;
– показана гендерная специфика диспозиций врачебного сообщества в сочетании особенностей профессионально - статусной структуры здравоохранения и функционирования гендерных стереотипов;
– выявлена амбивалентность ценностных профессиональных диспозиций врачей с преобладанием предписанных профессионально-мировоззренческих ценностей, формирующих профессиональную мотивацию и поведение.
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
Для изучения проблем трансформации социального института здравоохранения в его системной целостности на макро- и микроуровне значительные эвристические возможности представляет мультипарадигмальный подход, аргументированный С.Г. Кирдиной и Ю.А. Александровым, в его адекватной исследуемому явлению социологически операциональной форме. Аккумулируя взаимодополняющие стороны функционалистского, конфликтологического и неоинституционального подхода именно он позволяет наиболее эффективно исследовать и определять меру соответствия макро- и микроуровней социальной реальности в ее институциональном измерении.
-
В процессе трансформации макроуровня социального института здравоохранения оформились ценностные диссонансы, влияющие на эффективность реформ, которые усиливают потребность в рассмотрении проблем здоровья в широком социокультурном контексте, что делает приоритетными возможности аксиологического (здоровье как универсальная социальная ценность) и акмеологического (здоровье как фактор самореализации человека) подходов. Это принципиально меняет проблемное поле теоретического анализа макроуровня институциональных трансформаций здравоохранения, включая в него ролевые конфликты между альтруистическим характером медицинской помощи и платными медицинскими услугами, прогрессом медицины и возрастающим влиянием обыденного знания на отношение к лечению и т.д. Таким образом, на макроуровне институциональных трансформаций формируется потребность влияния на изменение отношения людей к своему здоровью на основе последовательных изменений ценностного сознания. Такая тенденция ставит задачу развития принципиально иной функции института здравоохранения – преодоление состояния духовной нестабильности отдельных социальных групп населения России в условиях интенсивной социальной динамики и возрастающих рисков во всех сферах общественной жизни.
-
Методологический конструкт исследования институционального взаимодействия трансформационных процессов на макро- и микроуровне опирается на синтез мультипарадигмального подхода и диспозиционной теории личности, сочетание которых дает возможность увидеть проблему институциональных трансформаций вообще и трансформации института здравоохранения в ракурсе соотнесенности институциональной ситуации и деятельности субъектов институциональных изменений. Эвристичность диспозиционной теории для исследования институциональных трансформаций заключается в том, что в отличие от различных теорий человеческого поведения (бихевиоризм, марксизм, статусно-ролевые концепции личности) диспозиционная теория личности В.А. Ядова включает в сферу мотивирующих факторов, как субъективные детерминанты, так и определенным образом иерархизированные «ситуации» - объективные условия жизнедеятельности социальных субъектов. В центре внимания диспозиционной теории - социально-типическое поведение, которое представляет собой социальный факт, подлежащий изучению – этот срез анализа адекватен исследованию институциональных изменений на уровне действующего субъекта.
Поскольку диспозиционная теория позволяет фиксировать совокупные характеристики массового сознания и поведения в их единстве с ситуацией – объективно заданными условиями жизнедеятельности, она обладает достаточными эвристическими возможностями в рамках реализации идеи морфологической связи различных уровней институциональных проявлений, что делает продуктивным ее применение для исследования макро- и микроуровней институциональных изменений при социологическом анализе трансформационных процессов в сфере здравоохранения.
-
Проблема расхождения между предписанным и реальным уровнем выполнения социальных функций здравоохранения приобрела в процессе институциональных трансформаций достаточно устойчивый характер. Определяющие дисфункции выступают в виде: а) неравного доступа различных слоев населения к медицинским услугам; б) несбалансированности функций института здравоохранения с функциональной трансформацией других социальных институтов; в) распространенности неформальных платежей в медицине. В этом случае объективная ситуация, в которой действует актор институциональных изменений, представляет собой дисфункциональную социальную среду, нарушающую равновесное состояние правовой и нравственно-ценностной составляющих институционального пространства здравоохранения.
-
Здравоохранение становится сферой латентного, но институционально воспроизводимого и возрастающего рельефного различия гендерных диспозиций. При этом гендерные проблемы выступают как характеристики объективных условий, с одной стороны, дополняющих институциональную макрокартину, а с другой - детерминирующих гендерные распределения, которые входят в гендерные диспозиции медицинских работников. В институциональном пространстве здравоохранения они группируются следующим образом: а)меньшие, по сравнению с мужчинами, возможности женщин в реализации своих прав базируются не на институционально-правовой основе, а на устойчивом функционировании в обществе гендерных стереотипов; б) в профессионально-статусной структуре здравоохранения действует механизм «самоотбора» женщин, порождающий «естественную» дискриминацию и выражающийся в консерватизме позиций, в виде готовности женщины принимать ситуацию сниженной достижительной мотивации; в)самоидентификация мужчин и женщин содержит элементы гендерной асимметрии: так, если мужчина идентифицирует себя как представитель рода человеческого, то женщина зачастую рассматривает себя и свое служебное положение как нечто вторичное по отношению к мужчине; г) несмотря на то, что представительство женщин-врачей превосходит представительство мужчин, «должностной» подход предполагает и обнаруживает профессионально-статусную дискриминацию.
6. Интенсивный процесс институциональных изменений здравоохранения, имеющий, наряду с позитивной динамикой, и негативные явления (связанные с неразвитостью российской институциональной среды), не повлек за собой существенной деформации ценностного отношения врачей к своей работе. В то же время базовые социальные установки, направленность интересов, определяющих характер диспозиционного проявления, далеко не однозначны в моральном и правовом плане. В профессиональной группе врачей наблюдается амбивалентность ценностного сознания, что вызывает «отклонение» от целостности диспозиционной системы, выражающееся в ситуативном существовании. Гуманистические ценности характеризуют высшие диспозиции профессиональной деятельности врачей. Низшие диспозиции, отклоняющиеся от предписанных функций врача, характеризуются амбивалентностью ценностного сознания. При этом динамика диспозиций российского врачебного сообщества предстает как воспроизводство амбивалентности ценностной мотивации.
Практическая и теоретическая значимость исследования. Практическое значение диссертационного исследования определяется возможностью применения полученных выводов и результатов в конкретной работе органов государственной и местной власти Российской Федерации по повышению эффективности решения практических задач в сфере реформирования здравоохранения. Практическая значимость работы связана также с возможностью использования результатов исследования при формировании социологических исследований в области здравоохранения. Материалы диссертации могут найти применение в высшей школе при чтении курсов социально-гуманитарных дисциплин при рассмотрении проблематики институционального развития российского общества, трансформационных процессов здравоохранения.
Теоретическая значимость диссертации определяется тем, что ее логика, структура и содержание направлены на исследование недостаточно изученных аспектов трансформационных процессов российского здравоохранения. Методологические наработки могут найти применение в дальнейших исследованиях проблемы эффективности институциональных изменений.
Апробация работы. Концепция и основные результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научных и научно-практических конференциях, в частности, на: Межрегиональной очно-заочной научной конференции «Методология, теория и история социологии» (г. Ростов-на-Дону, ноябрь 2010г.); Всероссийской научной конференции «Методология, теория и история социологии» (г. Ростов-на-Дону, ноябрь 2011г.); VIII Международных гендерных чтениях «Гендерная современность: векторы развития» (г. Ростов-на-Дону, март 2011 г.); IX Международных гендерных чтениях «Гендерный калейдоскоп в социальных науках» (г. Ростов-на-Дону, март 2012 г.); научной сессии преподавателей, студентов, аспирантов и соискателей факультета социологии и политологии ФГАОУ ВПО «ЮФУ» (г. Ростов-на-Дону, март 2012 г.); Всероссийской научной конференции «Методология, теория и история социологии» (г. Ростов-на-Дону, ноябрь 2012г.).
Основные положения и содержание диссертационного исследования отражены в 12 публикациях общим объемом 4,7 п.л., в том числе в трех статьях в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях из перечня ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, двух глав, включающих 6 параграфов, заключения, приложений и списка использованной литературы.
Трансформация проблемного поля макроуровня социального института здравоохранения
Гипотезой исследования выступает предположение о наличии специфики соотношения макро - и микроуровней трансформационных процессов российского здравоохранения, обусловленной особенностями их взаимодетерминации, при которой социально-типическое поведение членов врачебного сообщества (микроуровень) значительно модифицирует реализацию институциональных реформ. Теоретико-методологическую основу диссертации составили общеметодологические принципы изучения социальных явлений: социального детерминизма, историзма. Диссертационное исследование выполнено в рамках мультипарадигмального подхода и основывается на идее С.Г. Кирдиной и Ю.А. Александрова относительно наличия взаимного соответствия макро- и микроуровней социальной реальности в ее институциональном измерении. Трансформационные процессы здравоохранения на макроуровне рассматривались с позиций неоинституционализма (Д. Норт, С. Кирдина, В. Гельман, О. Сухарев и др.). Исследование микроинституциональных процессов в российском здравоохранении проводилось в русле диспозиционной теории личности В.А. Ядова.
Эмпирическая база работы включает в себя: - статистические данные, которые представлены Федеральной службой государственной статистики РФ (по 2013 г.), характеризующие социально-экономическое положение РФ и ее населения, состояние здравоохранения, демографическую ситуацию; - материалы по определению индексов эффективности государственного управления в 212 странах мира «Интегральные показатели эффективности реформы государственного управления», подготовленные Институтом Всемирного банка для Министерства экономического развития и торговли Российской Федерации; - данные Всероссийских опросов ВЦИОМ, мониторинговых исследований сферы здравоохранения фонда «Общественное мнение», исследования ИСЭПН РАН1; - исследования Независимого института социальной политики (НИСП) по проблеме распространенности и правил неформальной оплаты медицинской помощи, а также данные Генеральной прокуратуры РФ по проверке исполнения законодательства об охране здоровья несовершеннолетних (май 2012г.); - первичные данные исследований, проведенных автором во врачебном коллективе Городской больницы скорой медицинской помощи №2 г. Ростова-на-Дону (ГБСМП №2): а) социологического опроса «Почему Вы избрали профессию врача?»; б) анализа должностной гендерной иерархизированности и гендерного распределения по врачебным профессиям2.
Научная новизна работы в содержательном плане заключается в следующем: – определяя степень адекватности исследуемому явлению функционалистского, конфликтологического и неоинституционального подходов, актуализированы для социологического анализа трансформаций российского здравоохранения идеи С.Г. Кирдиной и Ю.А. Александрова относительно наличия взаимного соответствия макро- и микроуровней социальной реальности в ее институциональном измерении; – систематизированы основные тенденции трансформации на макроуровне социального института здравоохранения, проявляющие себя в виде ценностных диссонансов, влияющих на эффективность институциональных изменений; – проанализирован микроуровень трансформационных процессов с позиций многоуровневого неоинституционального подхода в дискурсе теории, позволяющей фиксировать взаимодействие проявлений типического поведения субъекта с иерархизированными «ситуациями» на институциональном уровне (В.А. Ядов); – выявлены и сгруппированы дисфункциональные проявления институциональных трансформаций здравоохранения, создающие феномен расхождения между предписанными и реальными институциональными проявлениями; – показана гендерная специфика диспозиций врачебного сообщества в сочетании особенностей профессионально - статусной структуры здравоохранения и функционирования гендерных стереотипов; – выявлена амбивалентность ценностных профессиональных диспозиций врачей с преобладанием предписанных профессионально мировоззренческих ценностей, формирующих профессиональную мотивацию и поведение.
Анализ социального института здравоохранения на микроуровне в дискурсе диспозиционной теории личности
Здравоохранение, являясь институционализованной системой разнообразных мероприятий по улучшению качества жизни людей за счет сохранения здоровья, понимаемого в широком смысле слова, представляет собой один из главных социальных институтов общества, в котором осуществляется взаимодействие и организация совместной деятельности людей по поводу сохранения и поддержания основного ресурса развития социальной системы – здоровья населения. Институт здравоохранения, как и иные социальные институты, включен в систему межинституциональных взаимодействий. Причем «успех» этих взаимодействий во многом определяет успешность функционирования социального института в удовлетворении базовых общественных потребностей. Согласно неоинституциональным представлениям, которых придерживается и Д. Норт, для успеха институционального развития необходимы адекватные и гибкие механизмы принуждения, в виде неукоснительно соблюдаемых правовых и моральных норм2.
В отличие от иных социальных институтов здравоохранение не просто актор межинституциональных взаимодействий: функции и дисфункции этого социального института «пронизывают» все сферы общественной жизни, а также иные институты, которые в отношении людей, входящих в институциональную общность, имеют свою функциональную определенность по обеспечению здоровья. Если институциональные изменения должны быть инкрементными, т. е. постепенными, системными и последовательными, то каковы позиции каждой из функций в системном блоке реформ здравоохранения? Таким образом, неоинституционализм
Одними из основных функций социального института здравоохранения являются лечебная и реабилитационная функции. Здравоохранение всегда и везде уделяло и продолжает уделять внимание именно лечению и восстановлению больных людей. В России же на сегодняшний день ввиду неравного доступа к медицинским услугам различных слоев населения все более значимой становится функция охраны, улучшения и воспроизводства здоровья человека. В процесс реформирования здравоохранения входит интенсификация названной функции. Однако реализация проектов повышения эффективности функции охраны, улучшения и воспроизводства здоровья человека сталкивается с необходимостью системной зависимости от других социальных институтов, обеспечивающих социально-экономический уровень жизни людей – бытовые условия, питание, возможности рекреаций, доступность спортивно-оздоровительных учреждений и пр.
В условиях перманентной дисфункциональности практически всех российских социальных институтов, связанной с интенсивной социальной динамикой, эффективное межинституциональное взаимодействие сталкивается с определенными трудностями, замедляющими процесс сокращения заболеваемости и смертности российского населения. Функция охраны здоровья воплощается в ряде частных функциональных направлений деятельности института здравоохранения, среди которых:
– профилактическая функция – целостная система мер, профилактирующих различные заболевания, реализующая заботу о здоровье населения (например, улучшение условий труда, быта, образа жизни, предупреждение причин и факторов риска заболеваний и т.д.). Отметим, что реализация данной функции является прерогативой не только или даже не столько института здравоохранения, но и требует активного вмешательства других социальных институтов и структур общества: государства, семьи, спорта, науки и др.;
– функция охраны материнства и детства, представляющая собой системную совокупность государственных и общественных мер, направленных на охрану здоровья матери и ребенка;
– курортно-оздоровительная функция, призванная обеспечить предоставление населению системы услуг по полноценному проведению отдыха в профилакториях и санаториях;
– диагностическая функция, которая достигается: а) за счет систематических медицинских осмотров различных групп населения, выявления и анализа многообразных патогенных рисков; б) за счет обеспечения правильного физического развития и сохранения здоровья людей, предупреждения возникновения заболеваний путем своевременного и длительного проведения оздоровительных мероприятий;
– коммуникативно-просветительская функция включает в себя информирование населения, формирование ориентаций населения на здоровый образ жизни. Это должны быть мероприятия, проводимые совместно с социальными институтами образования и спорта при активной поддержке органов государственной и/или муниципальной власти. Помимо названных функций следует назвать культурно транслирующую функцию, формирующую определенные идеи, установки, нормы и ценности, которые направленны на развитие у различных социальных слоев населения культуры здоровья и ориентаций на здоровый образ жизни.
Объективные и субъективные компоненты гендерных диспозиций в российском здравоохранении
Всестороннее исследование обозначенного феномена – предмет специального исследования. Казалась бы для исследования институциональных проявлений на микроуровне вполне подошли бы статусно-ролевые концепции личности, идущие от Дж. Мида, Р. Минтона, Т. Парсонса. В статусно-ролевых теориях поведение описывается через две основные категории – «социальный статус» и «социальная роль», выявляется интегральный статус, обусловливающий положение человека в социальной системе. Среди нескольких предписанных и завоеванных статусов, профессионально-должностной часто представляет собой основание интегрального статуса, отражающего социально-экономическое, производственное положение индивида. Система требований, предъявляемых обществом к тому или иному статусу, «распадается» в содержательном плане на ряд социальных ролей, которые индивид должен выполнить. Т. Парсонс описывал социальные роли и систематизировал их посредством пяти основных характеристик: 1) эмоциональность, 2) способ получения, 3) масштаб, 4) нормализация - действие в строго установленных правилах, либо произвольно, 5) направленность мотивации либо на общее благо, либо на личную выгоду. Результатом анализа является оценка выполнения предписанной роли и адекватность реализации статуса.
При всей теоретической емкости статусно-ролевых теорий, показывающих, что содержательно предписываемые статусы и роли в той или иной мере не совпадают с реально реализуемыми, эти теории не вполне подходят в качестве методологического инструментария для исследования институциональных изменений на уровне действующего субъекта.
«Но свобода выбора личностью первоочередности реализации тех или иных мотивов весьма относительная, потому что человек находится в своеобразных тисках социальных функций, статусов и ролей. Функции, статусы и социальные роли образуют механизм, благодаря которому каждый человек становится частицей того или иного общества или социальной общности, слоя, группы, носителем их культуры, свойств. Совокупность выполняемых личностью социальных ролей отражает те общественные отношения и связи, в которые она включена в общественной системе»1. В качестве критерия берется идеальная модель социального статуса и социальной роли, причем идеальные модели социальных статусов и ролей в системе российского здравоохранения нельзя назвать операциональными и достаточно разработанными.
В данном параграфе мы попытаемся обозначить проблему расхождения предписанного и реального уровней реализации трансформационных функций российского здравоохранения. Для этой цели, думается, наиболее адекватным методологическим инструментарием обладает диспозиционная теория личности, сформулированная и обоснованная известным современным российским социологом В.А. Ядовым. Попытаемся показать эвристичность этой теории при анализе институциональных трансформаций здравоохранения. Диспозиционная теория регуляции социального поведения действующего субъекта, по сравнению с теорией социальных установок, обладает методологической основой, позволяющей решать ряд противоречий, свойственных теории аттитюдов. Возьмем, к примеру, знаменитый «парадокс Лапьера». В 1934 г. психолог Р. Лапьер в сопровождении двух ассистентов китайского происхождения провел следующий эксперимент. Он посетил свыше 250 отелей, фиксируя у обслуживающего персонала явные признаки расовой дискриминации, которые обнаружил только в одном из отелей. Через два года Р. Лапьер разослал в те же отели письма с вопросом о готовности снова принять его и двух его сотрудников-китайцев. В ответ только один из отелей выразил безоговорочную готовность принять гостей, 52 % содержали отказ, а остальные были неопределенно уклончивыми. Р. Лапьер пришел к следующему выводу: на практике имеют место существенные различия между социальными установками индивида и его фактическим поведением в реальной ситуации. В 1952 г. другие исследователи повторили этот эксперимент в несколько измененном варианте. Были получены аналогичные результаты.
В.А. Ядов, анализируя эту ситуацию, пишет, что не изученность степени взаимосвязи между невербальным и вербальным поведением привела к ситуации, когда в науке предполагалось, что люди ведут себя в соответствии с тем, что они говорят. Однако достижения в исследовании мотиваций поведения людей показали несостоятельность логики такого подхода. Изменить эту логику возможно лишь тогда, когда индивидуальное поведение исследуется в контексте социальных детерминаций. Тогда установка предстает как социальный продукт с определенными функциями1.
Суть одного из основных положений диспозиционной теории личности в том, что существует взаимосвязь между потребностями, поступками человека и ситуацией, в которой развертывается его деятельность по удовлетворению потребностей, достижению жизненных целей. Поэтому, на наш взгляд, диспозиционная теория В.А. Ядова, ставя в центр внимания социально-типические проявления поведения действующего субъекта, позволяет фиксировать взаимодействия людей с социальной системой на институциональном уровне.
Ценностные диспозиции врачебного сообщества
Так, самоидентификация мужчин и женщин содержит элементы гендерной ассиметрии. Этот факт косвенно подтверждается опросами Левада-Центра.1 Например, такое качество как ум (у мужчин) ценят 61% мужчин. А женский ум оценивают как важное качество лишь 34% опрошенных мужчин. Женщины также не спешат отнести себя к «умному сословию»: лишь 42% опрошенных женщин считают, что женщине присущ или необходим ум. У мужчин этот показатель в оценке женщин опускается до 34% от числа опрошенных. Л.Д. Гудков связывает такую ситуацию с макросоциальными условиями. Он пишет, что такие расхождения «в базовых ролевых определениях характерны скорее для стадий незавершенной модернизации…Эффект повседневности (оценки реальности как особой сферы) собственно и возникает из признания правомочности массовых представлений о происходящем…».2 Массовые представления подкрепляется различными TV – шоу. Отметим, что средства массовой информации создали в последние годы красочную палитру женских образов: от видного политического деятеля до представительницы древнейшей профессии, от способного работника и домохозяйки до очаровательной, или не вполне очаровательной необразованной дуры. Причем последние зачастую бывают весьма успешными в социальном плане. Этому способствуют представления об успехе.
Трактовка «успешности» в России весьма однообразна - она практически всегда рассматривается в плане материального успеха, а женщины шоу-бизнеса и политики – в ракурсах как материального успеха, так и популярности. В.Ф. Олешко пишет, что в России XXI века стабилизировались семейные социальные роли. В целом у женщин выявляются следующие ролевые модификации: 1) профессиональная сфера, карьера; 2) самореализация в семье, воспитание детей; 3) совмещение профессиональной деятельности с семейными обязанностями.
В плане совмещения интересен опыт известного политика Ирины Хакамады. Анализируя данные глубинного интервью, Е Рождественская обосновывает, что И. Хакамада в своем рассказе и деятельности «обнаруживает структуры грамматики «нормальности», участие в правилах игры сокрытия женского при условии карьерного продвижения. Нам кажется здесь возможным выдвижение гипотезы об инструментальном, прагматичном отношении к находящимся в распоряжении Ирины Хакамада ресурсам (как и этничности в семейном наследии). Только в начале пути она использует этот ресурс сознательно (готова была работать и дальше), а в актуальный момент интервьюирования она вынуждена сожалеть об этом (потому что я женщина…. и нечего мечтать)».1
Интересно, что исследователи редко объясняют гендерное распределение из институциональных причин, правового несовершенства и т.д. Так, по мнению В.Ф. Олешко, женщин, сосредоточившихся на профессиональной сфере, карьерном росте можно разделить на конкурентноспособных по отношению к мужчинам «захватчиц», и неконкурентноспособных. Он полагает, что система негативов постсоветской России активизировали женскую экспансию в мужское ролевое пространство, а развитие социально-экономической сферы, особенно бизнеса усилила достижительный потенциал профессионально активных женщин. 2 Полагаем, что речь идет о выработке черт маскулинности у современных женщин. Этот вопрос неизучен в современной социологии: неизвестно, каков процент «маскулинных» женщин, каковы критерии маскулинности. А поскольку гендерные процессы касаются в равной мере мужчин и женщин, то ждут своего исследования процессы феминизации мужчин, критерии феминизации и пр. Вместе с тем, очевидно, что при исследовании гендерных отношений, вопросы профессиональных качеств и интеллектуального потенциала мужчин и женщин, как правило, не рассматриваются.
Однако компаративный анализ качеств руководителей здравоохранения, проведенный Е.В. Засядкиной на основе репрезентативных эмпирических исследований, показали превосходство женщин-руководителей по таким важным параметрам, как показатель коммуникативного контроля, умение вникнуть в ситуацию подчиненных, внимательно выслушав их1. (См. табл. № 7,8)
