Содержание к диссертации
Введение
Раздел I. Теоретические основы исследования системы охраны здоровья 9
Раздел II. Структура и функции системы медицинского страхования в Польше 56
Раздел III. Больничная касса в качестве покупателя медицинских услуг (на примере Западно-поморской региональной Больничной кассы) 97
Заключение 121
Список использованных источников и литературы
- Теоретические основы исследования системы охраны здоровья
- Структура и функции системы медицинского страхования в Польше
- Больничная касса в качестве покупателя медицинских услуг (на примере Западно-поморской региональной Больничной кассы)
Теоретические основы исследования системы охраны здоровья
Т. Парсонс утверждает, что здоровье является состоянием оптимальной способности к эффективному исполнению индивидуумом ролей и задач, которые встают перед ним в процессе социализации. Здоровье является одним из аспектов участия индивидуума в социальной и общественной системе; оно определяется также его статусом в сообществе, то есть типом роли и соответствующей ему структуры задач, различающихся в аспекте пола, возраста, уровня образования.
Здоровье в настоящее время приобретает очень большое значение, так как:
1. Медицина не останавливается в своем развитии, что позволяет более строго контролировать заболевания в смысле профилактики и своевременного их лечения.
2. Наступил новый этап развития промышленности, вследствие чего возрастает значение профессиональных ролей.
3. Наблюдается повышение уровня ответственности — сегодня жизнь в сообществе становится все более сложной и ставит перед индивидуумом все более высокие требования. Проблемой становится достижение такого уровня умений, который позволял бы с ними справиться.
4. Общественные и социальные перемены увеличивают давление на индивидуум и при современных требованиях уже непозволительно терпимо относиться к слабостям — таким образом, множество людей остается за пределами нормы, хотя в обществе на прежней ступени индустриального развития они могли уживаться с окружением.
Если давать здоровью такое широкое определение, то системы опеки и обеспечения начинают буквально рушиться под тяжестью ожиданий людей, которые ищут помощи в решении самых различных жизненных проблем (например, психологический дискомфорт охватывает широчайший круг человеческих проблем).
У медицины нет больших возможностей воздействия на политические, экономические и культурные факторы, способствующие решению вопросов полноты качества физического и психического состояния человека. И сторонники такого подхода к здоровью подчеркивают, что многие исследования доказали, что существует тесная связь между физическими, психическими и социально-общественными факторами, участвующими в сложных процессах формирования здоровья и болезни, в силу чего их попросту невозможно игнорировать.
О здоровье обычно говорят как о заданной величине, которую можно измерить и описать. Однако придание понятию практического характера наталкивается на серьезные проблемы. При попытке придать понятию здоровья научную точность сразу же проявляется непосредственная связь между понятием здоровья и понятием болезни. Здоровье и болезни, таким образом, должны оставаться между собой в тесной зависимости как две стороны одной и той же вещи. Если бы не существовала болезнь, все рассуждения о здоровье потеряли бы всякий смысл. Теоретические сложности появляются в момент попытки описать, в какой точке и в какой момент здоровье переходит в болезнь, или же когда болезнь уже становится здоровьем.
На иное определение здоровья обращает наше внимание Барбара Войнаровская. В свое статье она пишет, что новая философия общественного и индивидуального здоровья, которая отражена в программе «Здоровье для всех» за 2000 год, так же как и концепция программирования здоровья делают возможным дать здоровью новое определение. Звучит оно так: здоровье является ценностью, благодаря которой индивидуум или группа людей могут, с одной стороны, реализовать свои устремления и потребность в моральном удовлетворении, а с другой — решать проблемы общежития в своей социальной среде. Барбара Войнаровска указывает на различия в трактовке здоровья в определении, данном ВОЗ в шестидесятые годы, и в том, которое комментирует она сама. А она считает, что прежнее определение вынуждает воспринимать здоровье как нечто, что необходимо хранить и защищать, в то время как приведенное здесь нами определение признает здоровье в качестве ценности и подчеркивает, что его нужно завоевывать. И таким вот образом понимаемое здоровье соотносится с понятием присвоения, освоения здоровья, что означает созидание, совершенствование, возведение на все более высокий уровень своего собственного здоровья .
К наиболее существенным источникам, служащим поддержанию здоровья, причисляются правильное питание, качество условий проживания, одежды и работа, приносящая моральное удовлетворение. Чтобы ощутить улучшения в состоянии человеческого здоровья, недостаточно всего лишь решить вопрос его гарантии. Совершенствование человеческих знаний и способностей, служащих интересам здоровья, а также создание благоприятных условий в экономической, социальной и физической среде человека, все это стоит в ряду необходимых мер.
Прочные связи между человеком и его окружением (средой) образуют базу для построения социально-экологической модели здоровья, определяющей отправную точку концепции присвоения или освоения здоровья. В этой модели ставится особый акцент на субъективности характера понятия здоровья и значении влияния общественного, социального и культурного контекста на опыт здоровья и болезни, так же как и на вытекающую из этого необходимость учитывать в процессе присвоения себе здоровья субъективной оценки состояния здоровья.
Каждый человек по-своему воспринимает понятие здоровья. Определение ВОЗ, также как и современный подход к пониманию здоровья, служит основанием холистической, то есть целостной его концепции. А это означает восприятие самого человека в целом всего лишь как отдельной части общей совокупности. Понятие «человек в целом» означает, что его здоровье также слагается из нескольких, тесно взаимосвязанных составляющих:
Структура и функции системы медицинского страхования в Польше
Партнером по заключению договора с Больничной кассой является (среди прочих) самоуправляющееся общественное учреждение здравоохранения. Обретение самостоятельности отдельными звеньями, а также уравнение в правах общественного и частного секторов обеспечило свободное движение финансовых средств между отдельными звеньями здравоохранения.
Вторым, не менее важным моментом реформы здравоохранения, является введение нового партнера — территориального самоуправления. Имущество звеньев общественной службы здоровья после объединения имущества и присвоения статуса основателя поступил в распоряжение гмин, повятов и воеводств. Одновременно с передачей указанного имущества в собственность на территориальное самоуправление была возложена реализация задач в сфере оздоровления («присвоения себе» здоровья) и медицинского обслуживания.
Таким образом, на реформированной сцене здравоохранения мы видим трех партнеров: а) Плательщик или же Больничные кассы — главный источник финан сирования, в котором, однако, принимает участие также государственный бюджет через воеводства, ведомства и органы социального обеспечения. б) Продавцы услуг — больницы, поликлиники, частнопрактикую щие врачи. в) Территориальное самоуправление.
Плательщики в здравоохранении — услуги финансируются из фонда, накопленного в Больничной кассе. Это средства, направляе 71 мые в центры службы здоровья на закупку медицинских услуг для застрахованных. Больничные кассы финансируют большинство служб, которые до сих пор обеспечивают здравоохранительные учреждения, а это в первую очередь амбулаторное, первичное и специальное лечение, обеспечение ухода за больными на дому, лечение в стационарных медицинских учреждениях, больницах, клинических больницах и клиниках научно-исследовательских институтов, услуги медицинских сестер по уходу, курс реабилитации, обеспечение лекарствами и медицинскими материалами, обеспечение ортопедическими изделиями и вспомогательными средствами, санаторное лечение, палиативно-хосписная служба. Часть заданий по-прежнему будет финансироваться из бюджета государства или самоуправляющегося воеводства. Это касается санэпидстанций, общественного донорского служения — воеводских станций приема донорской крови и их филиалов, службы фармакологического надзора, узкоспециализированных процедур, медицинского образования, инвестиций, финансируемых министром или органами самоуправления, а также так называемых программ политики здравоохранения, включая Главную национальную программу здравоохранения, Программу защиты сердца, Программу диа-лизотерапии, Программу профилактики развития опухолевых заболеваний, Программу профилактики травматизма, Программу заботы о матери и ребенке.
Многие из этих программ, существующих уже в течение очень многих лет, как и прежде будут финансироваться из бюджета министра здоровья.
Продавцы услуг — все общественные, не общественные и частные учреждения здравоохранения. Программа реформы системы здравоохранения основывается на том, что территориальное самоуправление принимает к исполнению определенные задачи и в том же ключе будет выполнять функции основателя большинства общественных учреждений здравоохранения, что согласуется с реализуемой польским правительством политикой децентрализации. Трансформация государственного строя влечет за собой реформирование системы здравоохранения. Недостатки существовавшей до этого системы в общем известны и их можно свести к уменьшению доступности и ухудшению качества оказываемых медицинских услуг, что в результате понижает чувство безопасности у населения. Следует сказать, что усугубляющаяся неспособность системы здравоохранения справиться с нарастающими трудностями была вызвана главным образом: постоянным недофинансированием, чрезмерной централизацией управления и ее бюрократизацией. Эти причины — из-за неповоротливости и неспособности справиться с трудностями — порождали небезосновательное убеждение, что даже увеличение в последующие годы финансовых средств — при сохранении существующего порядка — не принесло бы ощутимого эффекта, отсутствие эффективных стимулов (например финансовых), которые поощряли бы изменение отсталой, малоэффективной и часто неподходящей для местных потребностей структуры здравоохранения, низкой эффективностью работы здравоохранения, усугубляемой отсутствием в существующей системе стимулов, которые бы могли улучшить положение — более рационально использовать имеющиеся ресурсы и вкладываемые финансовые средства — отсюда синдром «замкнутого круга», расхождением между растущими потребностями в области здравоохранения и возможностями их удовлетворить. Такое положение взрастило и увеличивало т.н. серую зону — дополнительные поборы, оплаты и т.д., а также способствовало использованию материальной базы и ресурсов государственной службы здравоохранения, частью медицинского персонала, в корыстных целях, в рамках т.н. черной частной практики, отсутствием зависимости между величиной нагрузки медицинского персонала, ответственностью и вознаграждением.
Появилось мнение, что ключом к реальному реформированию службы здравоохранения в Польше должно стать изменение способа финансирования всей системы здравоохранения. Именно такое направление имел закон от 6 февраля 1997 года «О всеобщем медицинском страховании». Стержнем новой системы должно было стать введение касс ВМС, по довоенной аналогии, так называемых — больничных касс. Такая система предполагает четкое отделение покупателей медицинских услуг — именно больничных касс от продавцов медицинских услуг — различных по форме собственности институтов. В такой системе часть финансирования медицинских услуг и помощи берет на себя не существовавший в послевоенной Польше институт — больничная касса. Одновременно образуется рынок медицинских услуг, на котором за заказы борются между собой различные по форме собственности институты, оказывающие медицинские услуги — государственные, частные, кооперативные. Больничные кассы заключают договор непосредственно с продавцом медицинских услуг, а не с посредником т.е. государственной, муниципальной администрацией (воеводой, мэром, президентом города и т.д.).
Опыт других стран подсказывает, что совмещение двух функций— покупателя услуг и владельца института опеки здравоохранения, например, союзом территориального самоуправления или администрацией среднего уровня, может привести к противостоянию или к отсутствию ответственности. Поэтому, если продавцом медицинских услуг является государственное учреждение — оно должно иметь статут независимого учреждения.
Проекты законов, связанных с новой структурой административного деления страны, предполагают передачу местному самоуправлению существующих учреждений здравоохранения с возможной последующей их приватизацией.
Больничная касса в качестве покупателя медицинских услуг (на примере Западно-поморской региональной Больничной кассы)
К неявной части тендера допускаются только те участники, которые удовлетворяют требованиям подробных условий тендера. Согласно закону «О всеобщем медицинском страховании» — это учреждение медицинского обслуживания, осуществляющее уставную деятельность, либо физическое лицо, практикующее врачебную профессию, либо — это коллектив врачей или медсестер, который имеет необходимую медицинскую квалификацию и выполняет медицинские услуги в рамках своих компетенций в качестве предпринимательской деятельности.
Информация об имеющемся медицинском оборудовании, по всем позициям предложения, если его рыночная стоимость превышает 4000 зл.,
Информация о видах и количествах по каждому предложению медицинских услуг, которые были оказаны за 1998, 1999 г.г. и первую половину 2000 года застрахованным пациентам в рамках ВМС и финансируемых ЗПРБК и предлагаемых к исполнению в 2001 году.
Количественный список заявленных подопечных ЗПРБК, Как предусматривается осуществить круглосуточное обслуживание подопечных медицинскими услугами. Двусторонний договор о сотрудничестве между врачом и медсестрой об обслуживании подопечных медицинскими услугами в случае отдельной подачи заявки медсестрой (или организацией медсестер), Прочие документы, которые, по мнению организатора тендера, необходимы для подтверждения действенности заявления участника тендера. Финансирование первичной медицинской опеки формируется по целевому принципу с разделением на три группы: услуги в объеме первичного медицинского обслуживания, использование информационной системы управления (строгий учет рецептов по принятому списку), профилактические программы.
Ставка затрат включает в себя затраты обследования, проведенного врачом первичной медицинской опеки, мероприятия по защите и профилактике здоровья, а также транспортные затраты. Затраты на услуги различаются по их виду и объему, а также по квалификации врача первичного контакта, количества подопечного населения. Это так называемое правило «деньги вслед за пациентом». Здесь, в случае первичной медицинской опеки, это означает что больничная касса платит за каждого застрахованного в ней пациента. Годовой взнос разделяется на 12 частей — по количеству месяцев. Если пациент отказывается от услуг данного врача и переходит к другому, тогда с первого дня следующего месяца деньги переходят к этому новому врачу. Несмотря на то, что ставка на одного пациента включает ряд услуг, оказываемых ему, она не разделяется по отдельным услугам, например, нет отдельной строки на выполнение диагностики. Стоит подчеркнуть, что врач первичного контакта не может отказать пациенту в направлении его на дополнительное обследование, если этого требует состояние здоровья пациента, объясняя свое решение отсутствием финансовых средств вообще, или их полным израсходованием на диагностику. Таких указаний нигде нет. Чтобы избежать подобной «экономии» по инициативе врача, больничная касса отслеживает выполнение имеющихся договоров с лабораториями и величину ежемесячных отчислений на диагностику, назначаемую врачами. Также нет никакого лимита направлений к специалистам, если этого требует состояние здоровья пациента. Все пациенты имеют одинаковые права на услуги любого врача — специалиста. Кроме того имеется ряд врачей, к которым можно пойти без направления, это например, гинеколог, психиатр, дерматолог, стоматолог. Услуги врача-специалиста, больницы, санатория или услуги по процедурам по реабилитации, на которые направляет пациента врач первичного контакта оплачиваются больничной кассой по отдельным договорам. Таким образом, ясно видно, что действительно соблюдается правило «деньги вслед за пациентом» в отличие от ранее существовавшего распределения финансовых средств чиновниками министерства, которое не подкреплялось никакими конкретными расчетами. Если больничная касса платит данному врачу за количество заявленных подопечных, то имеет место некоторое конкурентное соревнование врачей. Часть врачей уже осознала, что маркетинг в эпоху реформы приносит хорошие результаты. Начался процесс оснащения врачебных кабинетов дорогостоящей аппаратурой, чтобы не перепоручать диагностику посторонним фирмам. Пациент охотнее идет туда, где может получить полное комплексное медицинское обслуживание. Врачи проходят по своей инициативе курсы повышения квалификации, обучаются новому. Они хотят стать лучшими. Это привлекает к ним пациентов и приносит ощутимые финансовые дивиденды.
