Содержание к диссертации
Введение
I. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ ИЗУЧЕНИЯ ОТНОШЕНИЯ К ЗДОРОВЬЮ
1.1. Исторические особенности трансформации отношения к здоровью 21
1.2. Концептуальные подходы и теоретико-методологические направления изучения отношения к здоровью 32
1.3. Определение понятия «здоровье» 49
1.4. «Отношение к здоровью» как социологическое понятие 61
П. СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОТНОШЕНИЯ К ЗДОРОВЬЮ НА УРОВНЕ ИНДИВИДА
2.1. Самооценка здоровья 80
2.2. Здоровье как жизненная ценность 88
2.3. Удовлетворенность индивида здоровьем и жизнью в целом 95
2.4. Деятельность индивида по сохранению здоровья 98
III. ПОКАЗАТЕЛИ ОТНОШЕНИЯ К ОБЩЕСТВЕННОМУ ЗДОРОВЬЮ
3.1. Традиционные показатели оценки состояния здоровья населения 123
3.2. Комплексные показатели общественного здоровья 143
3.3. Социальные нормы в отношении общественной ценности здоровья 155
3.4. Социальная политика в сфере общественного здоровья 162
IV. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ФОРМИРУЮЩИЕ ЗДОРОВЬЕ И ОТНОШЕНИЕ К НЕМУ
4.1. Классификация и структура факторов, формирующих здоровье 189
4.2. Биомедицинские факторы здоровья 202
4.3. Социально-экономические факторы здоровья 207
4.4. Поведенческие факторы здоровья 216
4.5. Социально-демографические факторы здоровья 234
ф 4.6. Этнокультурные факторы, влияющие на здоровье 245
4.7. Психосоциальные факторы и здоровье 255
V. ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ СУБЪЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ОТНОШЕНИЯ К ЗДОРОВЬЮ
5.1. Институт семьи как субъект первичной социализации индивида в сфере здоровья 267
5.2. Школа как субъект формирования здоровья и отношения к нему 279
5.3. Система здравоохранения и здоровье 298
5.4. Средства массовой информации в формировании здоровья 308
5.5. Государство как институт охраны здоровья 322
VI. НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ОТНОШЕНИИ К ЗДОРОВЬЮ
6.1. Основные направления совершенствования здоровья и отношения к нему 335
6.2. Управление здоровьем и возможности его реализации 343
6.3. Практики ухода за телом 347
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 353
ЛИТЕРАТУРА 362
- Исторические особенности трансформации отношения к здоровью
- Самооценка здоровья
- Традиционные показатели оценки состояния здоровья населения
Введение к работе
Интерес к проблемам здоровья и поведения, его обуславливающего стал расти во второй половине XX века, когда на первые места в структуре смертности и заболеваемости вышли болезни, вызванные не экзогенными (внешними), а эндогенными (внутренними) поведенческими причинами. Становилось все более очевидным, что только медицина не в состоянии обеспечить необходимый уровень здоровья населения, которое стало рассматриваться в контексте гуманистических традиций как феномен экономической и духовной жизни общества, от которого зависит в значительной мере благополучие страны.
Период социально-экономических трансформаций в России, характеризующийся реформированием здравоохранения, усилением расслоения общества, ростом неравенства различных групп населения в сфере здоровья усилил негативные тенденции здоровья населения и поставил общество перед необходимостью радикальных изменений в данной сфере.
Актуальность изучения существующего сегодня "отношения к здоровью" на уровне индивидуального и общественного сознания обуславливается рядом причин.
Во-первых, на фоне ухудшения демографических показателей в стране все большее беспокойство вызывают неблагоприятные тенденции состояния здоровья всех возрастных групп населения, но более всего - детей и подростков. Общий коэффициент смертности в России в 2004 г. составил 16,0 на 1000 чел. и был самым высоким среди европейских стран. Судя по причинам смертности, величина этого показателя в значительной степени обусловлена такими поведенческими факторами, как алкоголизм, курение, дорожно-транспортные происшествия. Темпы прироста заболеваемости детей и подростков (0-17 лет) в 2,1 раза превысили соответствующие темпы у взрослых за 1992-2002 гг., в том числе по заболеваниям, передающимся половым путем у женской половины подростков, что оказывает серьезное влияние на
5 репродуктивное здоровье будущих поколений1. Сегодня состояние здоровья российского населения приближается к тому рубежу, за которым речь может идти об угрозе национальной безопасности.
Во-вторых, переживаемая современным российским обществом «культурная травма» (по определению Штомпки П.), связанная с быстрыми социальными изменениями, характеризуется длительными негативными последствиями, которые уже сказываются и еще долго будут отражаться на показателях общественного здоровья. Стремление переломить неблагоприятные тенденции, пока они не стали необратимыми и не пострадал жизненный потенциал нации, обуславливают необходимость углубленного изучения отношения к здоровью на уровне индивида и общества.
В-третьих, система здравоохранения, которая до произошедших в стране радикальных социально-экономических перемен бесплатно обеспечивала определенный качественный уровень общественного здоровья, лишившись своей патерналистской сути, поставила население перед необходимостью изменить отношение к здоровью, взяв на себя ответственность за собственное здоровье, выражаемое в соответствующих поведенческих практиках. Но, в силу инертности психологических механизмов индивидуального и общественного сознания, отсутствия у населения знаний о возможных способах адаптации к новой ситуации, население оказалось неспособным адекватно реагировать на новые реалии изменением поведения в сфере здоровья.
В-четвертых, низкий уровень санитарно-гигиенической культуры населения в отсутствии государственной идеологии здоровья обуславливает рост негативных видов поведения, связанных со здоровьем. Увеличивается распространенность наркомании, ВИЧ-инфекции, алкоголизма среди женщин и подростков. Подростковый алкоголизм вырос только за один (2001) год на 25,6%, а за четырехлетие (1999-2002) - почти на 45%. Это наиболее высокий показатель за последние 10 лет . Беспомощность различных групп населения
1 Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2002 году // Здравоохранение РФ. 2004. №1.
-С. 5-6, 13-14.
2Там же.-С. 14-15.
перед этими поведенческими рисками в значительной степени связана с неспособностью противостоять вовлеченности в сферу их применения из-за отсутствия необходимых для этого знаний и навыков.
В-пятых, недостаточная научная разработанность в отечественной социологии поведенческого фактора как индикатора феномена «отношения к здоровью» не соответствует научным и практическим потребностям времени и входит в противоречие с отсутствием системных знаний о данном явлении.
Указанные обстоятельства обусловили выбор темы исследования.
Предшествующий опыт изучения данного феномена относится главным образом к осмыслению тенденций развития общественного здоровья и исследованию санитарно-гигиенического поведения различных групп населения.
Важный вклад в исследования общественного здоровья внесли труды Семашко Н.А., которые способствовали институализации изучения социальных причин заболевания - продолжительности рабочего дня, жилищных условий, характера питания и т.п. Им была доказана достоверная связь между социально-экономическим статусом, состоянием здоровья и смертностью. Высоко оценивая значение образования как фактора, влияющего на здоровье, он ратовал за повышение уровня образованности, улучшение санитарного просвещения населения. Одним из первых Семашко Н.А. стал трактовать болезнь как социальное явление, выделив категорию социальных болезней (туберкулез, алкоголизм, венерические болезни).
В первые десятилетия прошлого века большинство исследований в области здоровья осуществлялось специалистами из сфер здравоохранения, социальной гигиены и медицинской демографии. В 70-80 гг. начался процесс институализации социологии здоровья, социологии медицины и отделения их от сложившейся проблематики социальной гигиены. Важный вклад в философско-социальное осмысление феномена здоровья в контексте марксистского подхода внесли такие ученые, как Бородин Ю.И.,
7 Венедиктов Д.Д., Иванов В.Н., Изуткин A.M., Кудрявцева Е.Н., Лисицын Ю.П., Лупандин В.М., Матрос Л.Г., Петленко В.П., Царегородцев Г.И. и др.
К этому же периоду относится создание ценностно-мотивационного подхода к изучению здоровья. Эта концепция нашла отражение в монографии «Философские и социально-гигиенические аспекты учения о здоровье и болезни»1, а также в публикациях Антонова А.И., Бедного М.С., Зотина B.C., Лисицына Ю.П., Медкова В.М. и др. Работ теоретико-методологического характера по анализу отношения к здоровью и социологии здоровья в целом было в тот период времени очень мало. Практически все попытки создания социологии здоровья были основаны на марксистском подходе и рассматривали здоровье как диалектическое единство биологического и социального без детальной конкретизации этих сторон. Социологические исследования были направлены главным образом на выяснении воздействия производственных отношений, технического прогресса на состояние здоровья населения. Впоследствии спектр исследований заметно расширяется, начинает разрабатываться собственно социологическая парадигма изучения здоровья.
Исследование самосохранительного поведения и разработка его концепции начались в Центре изучения проблем народонаселения МГУ им. М.В. Ломоносова (1980-1983 гг.) и продолжились с 1984 года в Институте социологии АН СССР, где был создан сектор социальных проблем здоровья под руководством д.ф.н. Антонова А.И.
Всплеск интереса к социальным аспектам здоровья обусловил активизацию исследований философами социальной ценности здоровья, методологических аспектов измерения здоровья, его нравственных основ, «нормы» здоровья и др. Активно разрабатывались категории «образ жизни», «уровень жизни», «качество жизни», «здоровый образ жизни» как характеристики сферы жизнедеятельности и системы факторов, обуславливающих здоровье.
Философские и социально-гигиенические аспекты учения о здоровье и болезни. - М.: Медицина, 1975.
Понятие «отношение к здоровью» как предмет исследования впервые появилось в научной литературе в 1980 г. в публикациях Лоранского Д.Н., Бастыргина СВ., Водогреевой Л.В. и др. при описании исследования «Изучение мотивов гигиенического поведения и выявление типов отношения человека к здоровью», проведенного в семи городах. Основной вывод исследования был связан с интенсивностью заботы человека о здоровье, которая определялась не столько объективным состоянием здоровья, сколько отношением личности (на основе иерархической структуры мотивов сознания) к собственному здоровью1.
Теоретическое обоснование и описание данного феномена на материалах серии исследований «Ваше здоровье» в ряде городов 5 республик СССР было осуществлено в стенах Института социологии РАН под руководством автора в 1989 г. С тех пор категория вошла в научный оборот и широко используется в литературе по проблемам здоровья.
Десятилетие спустя «отношение к здоровью» изучалось при исследовании проблемы неравенства в сфере здоровья Русиновой Н.Л. и Браун Дж.2, Дмитриева Е.В. упомянула его в перечне основных понятий социологии здоровья в своей монографии3. Отдельные аспекты «отношения к здоровью», такие, как самооценка, ценность здоровья, удовлетворенность здоровьем, ответственность за здоровье, формы заботы о здоровье и др. активно изучались в последние десятилетия представителями социологии, психологии, философии, экологии, социальной гигиены. Но интегральный взгляд на феномен «отношение к здоровью» пока не представлен в научной литературе. Тогда как теоретическая и практическая значимость этого очевидна.
Сложности изучения обусловлены спецификой поведения, связанного со здоровьем. С одной стороны, очевидна необходимость формирования
1 Лоранский Д.М., Бастыргин СВ., Водогреева Л.В., Науменко Н.М., Медведь Л.М. Некоторые особенности
проявления отношения личности к здоровью в условиях города // Социально-гигиенические аспекты научно-
технического прогресса. - М., 1980. - С. 229-235.
2 Браун Дж., Русинова Н.Л. Социальные неравенства и здоровье // Социология и социальная антропология.
1999. Том 2. №1.
3 Дмитриева Е.В. Социология здоровья: методологические подходы и коммуникационные программы. - М.:
Центр, 2002.-С. 116.
9 позитивных видов поведения в сфере здоровья, с другой стороны, -большинство видов поведения, важных с точки зрения влияния на здоровье, вызвано мотивами, которые не связаны непосредственно со здоровьем и в значительной степени программируются в индивидуальные паттерны и институциональную жизнь семей и сообществ. При этом поведение в сфере здоровья как результат определенной общепринятой каждодневной деятельности, не требует осознанной мотивации, являясь в большей степени следствием воздействия культуры, а не личностных мотивов и убеждений. Схемы поведения, зависящие от сознательной мотивации, оказываются менее устойчивыми, чем те, которые являются естественным итогом воздействия социальных норм и традиций. Подтверждением этого служат изменения, произошедшие в последние десятилетия в разных странах в связи с усилением внимания к здоровью населения (например, уменьшение распространенности курения на Западе). Тем не менее, остается актуальным поиск такой позитивной ориентации на здоровье, которая бы могла выступать в качестве основы для формирования соответствующего отношения к здоровью. Несмотря на все усилия до сих пор найти такую ориентацию не удалось.
Таким образом, по нашему мнению, сформировались объективные общественные и научные предпосылки для теоретической и практической разработки «отношения к здоровью» как социокультурного образования, как механизма совершенствования здоровья на уровне индивида, группы, общества в системе функционирования основных социальных институтов.
Состояние и степень разработанности проблемы
Изучение здоровья и отношение к нему как многоаспектный процесс является объектом пристального внимания различных наук - медицины, биологии, психологии, экологии, этнологии, экономики, культурологии и др. В последние десятилетия к ним прибавилась новая дисциплина - социология здоровья.
Основы ее, заложенные в трудах Вебера М., Дюркгейма Э., Парсонса Т., Сорокина П., впоследствии разрабатывались Cocherham W., Abel Т. при
10 исследовании здорового образа жизни, Goffman Е., Strauss A., Becker Н., Greer В., Hughes Е. - при изучении различных аспектов психического здоровья и сопутствующих ему особенностей социализации, Freidson Е., Zola L, Navarro V., - при анализе роли социальных институтов в обеспечении здоровья населения.
Начало изучения социальных аспектов здоровья в России связано преимущественно с именами медиков: Баткиса Г.А., Бехтерева В.М., Данилевского И.А., Забелина С.Г., Куркина П.И., Новосельского С.А., Семашко Н.А., Сысина А.Н., Томилина С.А., Френкеля З.Г. и др.
Со временем здоровье становится объектом философского и социологического осмысления в работах Блюхера Ф.Н., Брехмана И.И., Гундарова И.А., Казначеева В.П., Лисицина Ю.П., Матрос Л.Г., Оганова Р.Г., Петленко В.П., Сахно А.В., Тищенко П.Д., Устюшкина Ю.М., Царегородцева Г.И., Чикина С.Я., Юдина Б.Г.
Развитие социологии здоровья предопределило уточнение ее понятийного и предметной области, которые нашли отражение в публикациях Димова В.М., Дмитриевой Е.В., Иванова В.Н., Изуткина A.M., Лупандина В.М., Нилова В.М., Никифорова Г.С., Петленко В.П., Решетникова А.В., Сахно А.В., Хабибулина К.Н., Царегородцева Г.И и др.
Проблема выбора показателей здоровья и отношения к нему на уровне индивида, группы и общества анализировалась в работах Антонова А.И., Браун Дж., Бенедиктова Д.Д., Дмитриевой Е.В., Ивановой А.Е., Иванюшкина А.Я., Кудрявцевой Е.Н., Комарова Ю.М., Максимовой Т.М., Назаровой И.Б., Римашевской Н.М., Русиновой Н.Л., Шиловой Л.С. и др.
Различные аспекты социальной политики в сфере здоровья и здравоохранения рассматривались в работах Григорьевой И.А., Жукова В.И., Кашина В.И., Константинова Л.В., Овчаровой Л.Н., Чириковой А.Е., Шиловой Л.С, Шишкина СВ., Ярской В.Н. и др.
Анализу факторов, влияющих на состояние здоровья населения, и формирующих отношение к здоровью на уровне индивида, групп и общества,
уделяли внимание Бородин Ю.И., Браун Дж., Дмитриева Т.Б., Кислицына О.А., Копнина В.Г., Комаров Ю.М., Корхсва И.В., Лисицын Ю.П., Матрос Л.Г., Назарова И.Б., Овчаров В.К., Позднякова М.Е., Положний Б.С, Римашевская Н.М., Русинова Н.Л., Сосунова И.А., Федорова Н.М., Фомин Э.А. и др.
Роль институционных субъектов формирования здоровья отражена в работах Андрюшиной Е.В., Баранова А.А., Бреевой Е.Б., Демина А.К., Деминой И.А., Ермохиной Т.Л., Катковой И.П., Куинджи Н.Н., Кучмы В.Р., Пичужкиной Н.М., Степановой СМ., Фуфаевой О.А., Чубирко М.И., Шилова Д.С. и др.
Активизация в последнее время исследований социальных аспектов здоровья свидетельствует об актуальности данной проблемы для общественного развития. В то же время недостаточная методологическая разработанность феномена «отношение к здоровью» является препятствием для формирования теории здоровья, так и для принятия соответствующих эффективных мер по улучшению состояния здоровья населения, характеризующегося сегодня крайне негативными тенденциями.
В качестве основной проблемы исследования мы выделяем противоречие между прогрессирующим ухудшением здоровья населения, обусловленным в значительной степени преобладанием негативных видов самосохранительного поведения, и потребностью общества в изменении отношения к здоровью на уровне индивидуального и общественного сознания.
Цель исследования - теоретико-методологическое обоснование феномена "отношение к здоровью", анализ его особенностей и перспектив формирования в будущем.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
- проанализировать исторические и теоретико-методологические особенности трансформации «отношения к здоровью» на индивидуальном и общественном уровне;
разработать структуру феномена «отношение к здоровью», определить его суть и связь с системой мотивов и потребностей индивида;
обосновать и проанализировать основные группы показателей "отношения к здоровью" на уровне индивида и на уровне общества;
разработать классификацию и дать описания основных групп факторов, детерминирующих здоровье и отношение к нему;
проанализировать роль основных социальных институтов в формировании здоровья.
Объектом исследования является "отношение к здоровью" как социальное явление.
Предметом исследования выступают теоретико-методологические основания феномена «отношения к здоровью», его показатели и факторы формирования.
Теоретико-методологическая основа диссертации
Решение поставленных задач осуществлялось на основе трудов классиков социологии и исследователей, представляющих различные теоретические парадигмы: структурный функционализм, символический интеракционизм, теорию конфликта, постструктурализм, постмодернизм. Изучение здоровья современными исследователями опирается на взгляды Дюркгейма Э. о взаимосвязи индивидуального поведения человека и социальных процессов, идеи Вебера М. о диалектической взаимосвязи индивидуальных выборов и жизненных шансов, идеи Парсонса Т. об ответственности человека за собственное здоровье, о роли больного, роли врача.
Большой вклад в социологию здоровья и медицины внести представители символического интеракционизма Goffman Е., Strauss A., Becker Н., Greer В., Hughes Е., теории конфликта - Freidson Е., Zola I., Navarro V., посструктурализма - Фуко М., постмодернизма - Fox N., Cockerham W., Abel Т., Бурдье П. Исследование поведения, связанного со здоровьем, с целью выработки стратегий по изменению данного поведения в случае необходимости, основывается на изучении ряда поведенческих моделей теории
13 социальной мотивации и когнитивно-бихевиоральном подходе. Общесоциологический подход в исследовании конкретизирован в концепции самосохранительного поведения, разработанной при участии автора.
Эмпирическая база исследования
Работа основывается на исследованиях, проводимых с 1984 г. в Институте социологии РАН при участии автора, а с 1987 г. - под руководством автора. Это серия исследований, осуществленных по единой программе и анкете «Ваше здоровье» в 9 городах: Черновцах, Саратове, Вильнюсе, Шауляе, Москве, Оренбурге, Мурманске, Душанбе, Тбилиси. Всего было опрошено в период 1985-1991 гг. около 5 тысяч горожан в возрасте от 16 до 60 лет по трехступенчатой территориальной случайной выборке. Выборка в пяти городах воспроизводила половозрастную структуру населения городов, в которых проводилось исследование. В Литве, Таджикистане и Грузии респондентам на выбор предлагалась анкета на двух языках - русском и местном.
В исследовании по международной программе МОНИКА (ВОЗ) совместно с ГНИЦ профилактической медицины Министерства здравоохранения РФ в 1988-1995 гг. (Москва) было проведено два скрининга, в ходе которых по случайной выборке опрошено 835 и 1325 респондентов. Изучалась распространенность психосоциальных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и потребность населения в получении социальной и психологической помощи.
Исследование «Отношение к здоровью русских и финнов» было осуществлено в Москве (545 респордентов) и Хельсинки (824 респондента) в 1991 г. методом почтового опроса. Данные собирались с помощью идентичных анкет, состоящих из структурированных закрытых и открытых вопросов. Опрос взрослого населения от 18 до 64 лет осуществлялся в обоих городах по репрезентативной выборке.
Исследование «Ваше здоровье» (Ростов-на-Дону, 1993) было направлено на изучение самосохранительного поведения людей с различным качеством здоровья. На основе двухступенчатой целевой выборки были отобраны 2
14 категории респондентов - здоровые, а также больные, находящиеся в момент опроса в больнице. К здоровым мы отнесли группу рабочих и служащих одного из заводов («контрольная группа»), студентов, медицинских работников и группу респондентов, занимающихся физкультурой и следящих за своим здоровьем («опережающая группа»). В категорию больных попали респонденты с онкологическими, кардиологическими, разными хроническими заболеваниями и пациенты отделения травматологии. Всего было опрошено 558 человек.
Международное исследование «Здоровье подростков и окружающая среда» было проведено в 1995-1996 гг. в России, Финляндии и Эстонии по единой методике. В России опросы школьников 15-17 лет осуществлялись в Москве, Оренбурге и Абакане, где в опросе участвовали соответственно 618, 194 и 192, т.е. всего 1004 подростка. Отбор городов и учебных заведений в них был многоступенчатым с применением квотной и случайной выборки. В Финляндии опрос осуществлялся в Хельсинки (1396 чел.), Эстонии - в Таллине (1268 чел.). Опрос школьников проводился путем самостоятельного заполнения ими анкет в классе в течение урока в присутствии анкетера.
Экспертный опрос «Проблемы здоровья подростков (Москва, 1998 г.)» проводился в форме интервью по шести темам, отражающим влияние на здоровье детей и подростков институтов семьи, школы, системы здравоохранения, средств массовой информации, а также связанным с девиантными формами поведения и выработкой рекомендаций по улучшению их здоровья. Было опрошено 30 экспертов - управленцев высшего и среднего уровня (из Министерства образования, Госкомитета по физкультуре и спорту, префектуры округа, управления здравоохранением округа и т.п.), руководителей детских учреждений, учителей, медиков, родителей подростков. Содержательный анализ газетных публикаций по теме «Отражение проблем здоровья в печати» за 1 полугодие 1999 г. в восьми центральных газетах - «Российской газете», «Известиях», «Московской правде», «Советской России», «Правде», «Комсомольской правде», «Московском
15 комсомольце» и «Труде» - включал 114 публикаций, в которых была выделена 21 тема, связанная со здоровьем.
В исследовании «Репродуктивное здоровье подростков: социокультурный и тендерный аспекты» (Тверь, 2001) опрашивались школьники (N=316 чел.), их родителей (N=132 чел.). Цель исследования заключалась в изучении репродуктивных установок подростков и факторов, влияющих на их формирование.
Экспертный опрос на тему «Половое просвещение подростков: «за» и «против»» (Москва, 2002) был направлен на выяснение мнения экспертов о том, насколько необходимо такое просвещение, что оно должно включать, кто мог бы его осуществлять, на какие возрастные категории детей оно должно быть направлено, что мешает внедрение подобного просвещения. Опрос проводился в форме интервью с экспертами (N=30 чел.) из различных Комитетов Государственной Думы, госслужащими ряда Министерств, научными сотрудниками различных учреждений и вузов, медицинскими работниками высшего управленческого звена, педагогами в ранге директоров и зам. директоров школ и гимназий. Все эксперты имели непосредственное отношение к изучаемой проблеме.
Анализ образовательных программ в сфере здоровья и полового просвещения (Москва, 2002) включал рассмотрение трех видов программ: 1) формирования здорового образа жизни; 2) полового просвещения; 3) профилактики ВИЧ/СПИДа и наркомании. Всего 20 программ.
Работа также базируется на анализе вторичных данных, анализе документов государственных и общественных организаций, законодательных актов, материалов информационных периодических изданий. Валидность результатов исследования обеспечивается интеграцией количественных и качественных методов сбора информации.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
осуществлено теоретико-методологическое обоснование «отношения к здоровью» как социокультурного феномена;
рассмотрена историческая трансформация «отношения к здоровью»;
разработана структура понятия «отношение к здоровью» и системы его показателей на уровне индивида и общества;
проведена классификация и анализ факторов, формирующих отношение к здоровью;
обосновано выделение поведенческого фактора в качестве ведущего, опосредующего действие других факторов здоровья;
предложена концепция самосохранительного поведения как основы для объяснения нынешнего состояния здоровья населения;
выявлены социокультурные особенности самосохранительного поведения россиян;
социальная политика в сфере здоровья охарактеризована как неэффективная из-за методологически неверной ориентации на больного (а не здорового) человека;
осуществлен анализ деятельности социальных институтов по формированию отношения к здоровью детей и подростков;
разработана и опробирована в ряде исследований методика изучения самосохранительного поведения.
Положения, выносимые на защиту
На протяжении последних десятилетий феномен "отношение к здоровью" претерпел трансформацию, связанную с ростом инструментальной ценности здоровья как ресурса для достижения других жизненных благ. Теоретическое осмысление феномена здоровья привело к изменению вектора исследований - от анализа атрибутов болезни и медицины к изучению здоровья здорового индивида и социально-культурных факторов формирования здоровья.
Наиболее распространенными интегральными показателями отношения к здоровью на уровне индивида являются: самооценка здоровья,
17 имеющая временную и территориальную устойчивость; ценность здоровья, занимающая первые места в иерархии ценностей различных групп населения; удовлетворенность здоровьем, которая находится в тесной связи с удовлетворенностью жизнью; деятельность по заботе о здоровье, выражающаяся в соответствующих практиках.
Стремление делегировать приоритет ответственности за свое здоровье внешним обстоятельством является устойчивой характеристикой массового сознания, которая сформировалась в условиях патерналистского характера советского здравоохранения на протяжении последних десятилетий. В новых экономических обстоятельствах актуализировалась потребность увеличения личной ответственности индивида за свое здоровье. В настоящее время эта тенденция характерна в большей степени для молодых людей, лиц с высоким уровнем материальной обеспеченности и хорошим здоровьем.
Уровень гигиенической информированности и грамотности российского населения настолько низок, что является фактором, снижающим профилактические возможности индивида предотвратить элементарные заболевания, адекватно реагировать на проводимые профилактические программы; фактором, усугубляющим последствия травм и несчастных случаев вследствие неумения оказать себе и другим первую медицинскую помощь. Чем ниже уровень образования человека, тем меньше у него потребность в информации о здоровье.
Поведенческий фактор, рассматриваемый в рамках концепции самосохранительного поведения (разработанной при участии автора), характеризуется двумя основными стимулами заботы о здоровье - ухудшением здоровья и страхом перед заболеванием - имеющими лечебную, а не профилактическую направленность. Поведенческий фактор опосредует действие всех остальных факторов.
Социально-экономические факторы, занимающие одно из ведущих мест в обусловленности состояния здоровья, оказывают не только текущее, но и пролонгированное воздействие. Среди этих факторов наиболее значимыми
18 для здоровья являются материальное положение, экологическая ситуация, качество питания.
Актуальная проблема в сфере здоровья сегодня - отсутствие государственной идеологии здоровья. В законодательных документах продолжает доминировать взгляд на индивида как на объект приложения лечебных технологий, а не как на субъекта, формирующего свое здоровье и отвечающего за него.
Анализ института семьи в качестве субъекта формирования отношения к здоровью свидетельствует о том, что современная семья слабо выполняет свои функции по обеспечению необходимого уровня здоровья из-за собственной некомпетентности в этой сфере. Низка значимость семьи создании позитивных типов самосохранительного поведения.
Школа и система образования в целом не имеют концепции сохранения и развития здоровья школьников. Обучение в школе, кроме того, способствует развитию специфических «школьных болезней». Специалистами признается необходимость введения в школьную программу предмета, направленного на укрепление здоровья и формирование разумного отношения к нему. ,_
Практическая значимость
В диссертационной работе предлагается возможное решение проблемы улучшения состояния здоровья населения, прежде всего детей и подростков, и тем самым - позитивное воздействие на демографическую ситуацию. Разработанная диссертантом система показателей отношения к здоровью может быть использована для получения представлений о реальном состоянии здоровья различных социально-демографических групп населения при разработке социальной политики, связанной с воздействием социальных институтов семьи, школы, здравоохранения, средств массовой информации на формирование позитивного самосохранительного поведения.
Представленную диссертантом концепцию самосохранительного поведения можно сделать основой программ, направленных на формирование
19 установок и ценностей, связанных со здоровьем и адекватных современным требованиям, а также использовать в образовательных программах в соответствующей системе обучения.
Разработанная методика изучения самосохранительного поведения, апробированная в ряде исследований, может применяться в мониторинговых исследованиях здоровья различных групп населения.
Основные разработки и результаты диссертационного исследования могут быть включены в программу курсов «социология здоровья», «медицинская социология», «социальные проблемы здоровья».
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации изложены в семи авторских монографиях: Отношение человека к здоровью и продолжительности жизни. -М.: ИС АНСССР, 1989; Отношение населения к здоровью. - М.: ИС РАН, 1993; Восприятие здоровья и связанных с ним привычек и установок (сравнительное исследование взрослого населения в Хельсинки и Москве). - М.: ИС РАН, 1998; Здоровье подростков: социологический анализ. - М: ИС РАН, 2002; Отношение к здоровью. - М., 2005 (в печати) и др.; и в виде глав в коллективных монографиях: Население СССР за 70 лет. - М.: Наука, 1988; Проблемы здоровья в условиях НТР. Методологические аспекты. -Новосибирск: СО Наука, 1989; Социология в России. - М.: ИС РАН, 1998; Россия: трансформирующееся общество. - М.: Канон-Пресс-Ц, 2001; Социальная трансформация российского общества. - М.: «Летний сад», 2003 и др.; а также в статьях в международных журналах «Social Science and Medicine», «The Science of the Total Environment», «Eating and Weight Disorders», в отечественных журналах «Социологические исследования», «Социология медицины» и др. и различных сборниках.
Диссертант является ответственным редактором шести сборников статей и коллективных монографий. Автором опубликовано 107 работ по теме диссертации, общим объемом 93 п.л.
Полученные в ходе исследований результаты неоднократно докладывались автором на различных совещаниях, представлялись в директивные органы - в Правительство РФ, в Президиум Российской Академии наук, в Отделение философии, социологии и права РАН, в администрации тех городов, где проходили исследования.
Выводы и результаты исследований, положенные в основу диссертации, обсуждались на ряде Всесоюзных, Всероссийских конференций - таких, как Первый и Второй социологические конгрессы (Санкт-Петербург, 2000, Москва, 2003) «Здоровье как проблема гуманитарного знания» (Москва, 2002), «Социология в медицине: теоретические и научно-практические аспекты» (Москва, 1990), «Культура и политика в современном мире», «Соловецкий форум» (Архангельск, 1990), на международных конференциях: Европейской социологической ассоциации (Будапешт, 1995; Амстердам, 1999; Хельсинки, 2001 г.), Европейского демографического общества (Милан, 1995; Рим, 1996; Краков, 1997), Европейской ассоциации социологии здоровья и медицины (Хельсинки, 1991; Будапешт, 1996; Амстердам, 1997), Европейского общества психологии здоровья (Брюссель, 1993; Дублин, 1996; Бордо, 1997) и др.
4. Теоретические положения и эмпирические данные, проведенных исследований стали основой при разработке курса «Социология здоровья» в Государственном университете гуманитарных наук (2003-2004 гг.) и в Московском государственном университете им. М.В. Ломоносова на кафедре «Социология семьи» социологического факультета (1999-2001 гг.).
Структура работы.
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения. В работе имеется 32 таблицы, схемы и рисунка. Библиография включает 392 наименования источников.
Исторические особенности трансформации отношения к здоровью
Отношение к здоровью, которое является одной из фундаментальных характеристик человеческого существования, осмысливается каждой культурой и каждой эпохой, исходя из существующих традиций и ценностей. При этом следует различать отношение к индивидуальному здоровью и общественному. История первого насчитывает почти две тысячи лет и восходит к медицине Древней Греции и Древнего Рима. В античной философии здоровье человека понималось как равновесие жизненных сил. Платон писал, что в организме человека все подчинено закону, который определяет единство организма и среды, всеобщую гармонию. В эпоху средневековья нарушения в здоровье объяснялись греховностью человека, за что индивид нес ответственность перед Богом.
В отличие от этой давней истории концепции общественного здоровья немногим более двухсот лет. Ее возникновение связано с историческими событиями конца XVIII века. Великая Французская революция и другие политические события того времени в свои программные документы внесли вопросы здоровья населения, прежде всего потому, что утверждавшемуся капитализму нужна была здоровая рабочая сила и постоянный активный прирост населения. И хотя проблема здоровья населения рассматривалась прогрессивными мыслителями и врачами еще в эпоху Возрождения, значимость здоровья как социального явления не поднималась до государственных масштабов, как это произошло в XIX веке, когда в Англии был создан законодательный устав «Охрана народного здоровья»1.
Россия позднее западноевропейских государств вступила в период капиталистического развития. Но еще в 18 веке Ломоносов М.В. высказал идеи. и предложил практические рекомендации по сохранению и укреплению здоровья крестьян путем распространения культуры, научных и медицинских знаний, осуществления законодательных мер по борьбе с вредными обычаями и предрассудками1. В реальности же ученые-медики и врачи-практики изучали преимущественно здоровье представителей господствующего класса. А философы занимались изучением проблем здоровья и болезни как соотношения духовного (души) и материального (тела). Каждый исторический период развития отличался определенным характером общественного здоровья, а концепция его неизменно становилась предметом острого идеологического спора.
Первую отечественную систему государственных общественных и гигиенических мероприятий, направленных на формирование общественного здоровья, разработал профессор Забелин С.Г. в «Слове о вреде, проистекающем от содержания себя в теплоте излишней» и в «Слове о правильном воспитании с младенчества» и др. (1773, 1775). В диссертации Данилевского И.Л. «О наилучшем медицинском управлении» (1760) доминирует идея о взаимосвязи здоровья населения с общей и санитарной культурой, религиозными предрассудками и суевериями.
Итальянец Бернардино Рамаццини в конце XVII начале XVIII века выступил с теорией о первостепенном значении характера и условий труда для ряда заболеваний, многие из которых позже отнесли к числу профессиональных. Об этом он писал в своей книге «О болезнях ремесленников» (1700). Социалисты-утописты Мор Т., Кампанелла Т., Фурье Ф., Сен-Симон К., Оуэн Р. общественную организацию будущего непременно связывали со здоровым трудом, бытом, с гигиеническим образом жизни, обеспечивающим жителям «Утопии» или «Города солнца» гармоническое физическое и психическое развитие, крепкое здоровье. Врачи-материалисты Ламетри Ж., Кабанис П. и другие не уставали писать об ответственности общества за здоровье своих граждан, требовали обеспечения
Ломоносов М.В. О сохранении и размножении российского народа. - СПб., 1761. таких социальных условий, которые бы способствовали полезной для здоровья человека и общества деятельности.
Отечественные медики неоднократно подчеркивали взаимосвязь состояния здоровья человека и окружающей его среды. Выдающийся клиницист Захарьин Г.А. писал: «Будущее принадлежит медицине предупредительной или гигиене в широком смысле слова»1. Он призывал исследовать не только вредные индивидуальные привычки, обычаи, но и негативные черты образа жизни целых поколений.
Параллельно с взглядами на здоровье медиков и выдающихся общественных деятелей на протяжении всей истории человечества существовала религиозная парадигма здоровья2, согласно которой жизнь и смерть понимались как дар Бога. Попытки улучшить здоровье трактовались как вмешательство в компетенцию Всевышнего. Обязанности врача сводились к уменьшению страданий больного. Христианство не создавало культа болезни, но оправдывало ее и признавало нормой человеческого бытия.
С середины XIX столетия продолжительность жизни в странах Западной Европы начинает расти, успехи медицины становятся очевидными. Религиозная парадигма здоровья начинает уступать свои позиции биомедицинской. Медицина становится все более доступной населению. Романтизация болезни, немощи, слабости изгоняется из культуры. Новое отношение к болезни наиболее резко определил Ницше Ф.: «Быть больным - это преступление». Растущий культ здоровья выразился в организации первых после двухсотлетнего перерыва Олимпийских игр в 1896 г. В первой половине XX века объективная историческая потребность в улучшении здоровья населения была реализована в милитаристской Германии и в СССР. Физкультура и спорт становятся действительно массовыми. Были выделены огромные материальные средства на развитие медицины, что привело к ряду важных для здоровья открытий. Но в начале 1960-х годов триумф медицины как главного фактора . улучшения здоровья населения, подвергся серьезной критике, с которой началось ограничение биомедицинской парадигмы здоровья. Дюбо Р. в книге «Мираж здоровья»1 обвинил современное общество в порождении ряда болезней и усомнился в ведущей роли медицины.
Спустя четверть века эти идеи были развиты в известной книге Иллича И. «Медицинская опасность» . Он описал ущерб, наносимый людям медицинской помощью (некомпетентность медиков, их незаинтересованность в здоровых людях, ослабление у населения самосохранительного поведения вследствие патерналистского характера медицины), и призвал к деиндустриализации и депрофессионализации общества, что должно привести к повышению самозаботы и самодостаточности людей, обеспечению им здоровых социальных условий.
Третьей программной публикацией в исторической ретроспективе трансформации категории «отношение к здоровью» является книга Маккеона Т. «Роль медицины: мечта, мираж или опасность?»3. Автор считает, что главными детерминантами здоровья или болезни являются внешние социальные факторы (жилищные условия, качество питания, уровень жизни) и индивидуальное поведение человека. При этом ответственность за здоровье он возлагает, прежде всего, на самого человека, а уж затем - на общество, государство.
Итак, переход от биомедицинской к социальной парадигме здоровья произошел в результате несостоятельности медицины при объяснении причин популяционных, социально-культурных перемен в здоровье населения, беспомощности медицины в лечении ряда болезней при росте стоимости материально-организационной сферы здравоохранения, а также ввиду полного безразличия медицины к здоровью здоровых.
Самооценка здоровья
Самооценка здоровья - это оценка индивидом своего физического и психического состояния, ключевой показатель отношения к здоровью, для которого характерны три основные функции: 1) регулятивная, 2) оценочная, 3) прогностическая.
Самооценка как интегральный показатель заключает в себе оценку не только наличия или отсутствия симптомов заболевания, но и психологического благополучия - своих возможностей и качеств, осознание жизненной перспективы, своего места среди других людей1. Люди, как правило, оценивают свое здоровье с точки зрения возможности выполнять социальные функции и роли. Исследования показали, что психологический дистресс, депрессивные симптомы влияют на трудоспособность и самооценку здоровья сильнее, чем многие серьезные хронические заболевания . Это, собственно, и обуславливает регулятивную функцию самооценки здоровья. Вместе с тем самооценка физического и психического состояния выступает в качестве реального показателя здоровья людей. Еще Гиппократ определял здоровье как субъективно-психологическое ощущение. Хотя субъективные оценки априори не могут быть полностью надежными при определении истинного состояния здоровья, обнаружена довольно высокая степень соответствия самооценки и объективной характеристики здоровья, выявленная в результате различных исследовательских процедур, в частности, путем сравнения самооценок и данных медицинских карт - совпадение зафиксировано в 70-80% случаев1.
Более того, в результате нескольких лонгитюдных исследований пожилых людей было установлено, что с помощью самооценок здоровья можно прогнозировать будущую смертность, учитывая известные факторы риска и социально-демографические показатели. Причем такие прогнозы оказывались даже точнее врачебных . Кроме того, самооценка здоровья как социологический показатель позволяет косвенным образом характеризовать и тех респондентов, которые не обращаются к врачам, но имеют отклонения в здоровье и таким образом формировать потенциальные группы риска, т.е. прогнозировать тенденции состояния здоровья населения. В то же время нельзя не учитывать того обстоятельства, что респондент оценивает свое здоровье в соответствии со сложившимися культурными стандартами и нормами. Об этом свидетельствует значительный процент случаев, когда опрашиваемые по своему социомедицинскому статусу относились к категории больных (при опросе, например, в больницах в кардиологическом, онкологическом и других отделениях)3 и, тем не менее, оценивали свое здоровье как «хорошее». Это является доказательством того, что люди обычно интерпретируют здоровье скорее как физическую дееспособность, возможность выполнять свои привычные обязанности, а не как наличие или отсутствие конкретных симптомов болезни. Наши наблюдения о подобных трактовках здоровья могут быть также подтверждены результатами исследования петербургских социологов1.
Таким образом, многоплановость самооценки и в качестве мотивационной детерминанты поведения относительно факторов, способствующих или угрожающих здоровью, и в качестве показателя здоровья (реального и на перспективу) заслуживает пристального внимания и анализа. Не случайно практически все исследования по проблемам здоровья включают в себя самооценку в качестве точки отсчета при характеристике различных аспектов здоровья2.
Анализ самооценок здоровья взрослых в различных исследованиях за период с 70-х гг. XX века до 2002 г. в ретроспективе показывает, что для россиян преобладающими ответами являются оценки здоровья как «хорошего» в диапазоне 20-30%, как «удовлетворительного» - 50-60% и как «плохого» - 10-15% (Следует иметь в виду, что в различных исследованиях дифференциация самооценок может иметь трех-пятичленную шкалу, что обуславливает соответствующую перегруппировку данных3). Это свидетельствует о достаточной временной и территориальной устойчивости этого показателя, находящегося под влиянием комплекса факторов, основными из которых являются пол, возраст, уровень образования, социальный статус, уровень территориальной общности, национальная принадлежность и условия жизнедеятельности. Интересно, что по показателю самооценки здоровья россияне, а в бытность СССР и советские люди, проживавшие в различных республиках, краях и областях, существенно отличались и отличаются от представителей других стран, где самооценка здоровья значительно выше. Так в исследовании в Великобритании в 1980 г., охватившем 25 тысяч семей «отличным» назвали здоровье 31% опрошенных, «хорошим» - 34%, удовлетворительным - 21% и «плохим» - 10%1. Аналогичные данные получены в Финляндии в 1991 г.: «очень хорошее» здоровье у 19 % мужчин и 16% женщин, «довольно хорошее» - 43% и 43% соответственно, «нормальное» -32% и 33%, «скорее плохое» и «очень плохое» - по 7% мужчин и женщин»2.
Распределение самооценок в зависимости от возраста показывает традиционную картину уменьшения уровня здоровья с возрастом. Причем данный субъективный показатель позволил нам зафиксировать рубеж, на котором происходит «скачок» в ухудшении состояния здоровья - это примерно 35-летний возраст3. Это позволяет сделать вывод о целесообразности проведения профилактической работы в сфере здоровья, дифференцированно по возрастам. При этом необходимо уделять особое внимание «критическому» для здоровья возрастному рубежу.
Тендерные различия в самооценках здоровья характеризуются традиционной завышенной самооценкой здоровья мужчин по сравнению с женщинами практически во всех возрастных категориях. Образование также неизменно оказывается важным фактором для самооценки здоровья - менее образованные респонденты всегда хуже оценивают свое здоровье, особенно это относится к мужчинам4.
Традиционные показатели оценки состояния здоровья населения
В соответствии с концепцией ВОЗ, в которой здоровье рассматривается как состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней, основными показателями общественного здоровья и качества жизни Иванова А.Е. предлагает считать:
Частоту и распространенность заболеваний и смертей, которые являются традиционными показателями, и интерпретировать их имеет смысл только в связи с тем, как они отражают качество жизни населения;
Позитивные показатели здоровья, к которым относятся: доли в популяции физически здоровых лиц, психически здоровых (по самооценкам) и социально благополучных. Вспомогательными показателями могут быть доли лиц, охваченных оздоровительными программами, доли имеющих благополучные весоростовые показатели, доли не обращающихся за медицинской помощью и др. Главная проблема при использовании этих показателей - выработка критериев нормы на местном, национальном и международном уровнях;
Измерители функциональных способностей людей решать жизненные проблемы, причем это более широкие измерители нежели те, которые применялись медициной для измерения физиологических резервов организма1.
В систематизированном виде описанные показатели представлены в виде таблицы 7, где показана эволюция идеологии формирования показателей в расширяющемся понимании. Движение сверху вниз идет от классических форм оценки здоровья общества по частоте и распространенности болезней и смертей к более сложным популяционным оценкам социального характера. Двигаясь по колонкам слева направо можно проследить усложнение производных оценочных индексов от классических измерителей медицинской статистики до современных комплексных оценок.
Анализ показателей смертности необходимо вести с учетом того, что по определению Буржуа-Пиша Ж.1, существует 2 типа смертности -традиционный, определяемый преимущественно экзогенными, внешними по отношению к человеку факторами, и современный, для которого преобладающими являются эндогенные факторы. Переход от традиционного к современному типу смертности является одной из причин, объясняющих резкое увеличение средней продолжительности жизни, которое в наиболее развитых странах началось более 100 лет назад, и характеризуется как эпидемиологический переход. Говоря о его начале, Вишневский А.Г. отмечает: «Новая социально-экономическая ситуация должна была вести к формированию в обществе нового отношения к жизни и смерти людей, что в соединении с изменившимися материальными условиями их жизни, могло иметь своим результатом расширения контроля над смертностью»2.
Эпидемиологический переход начался в России в начале XX века. На его первом этапе были достигнуты значительные успехи в охране здоровья и предотвращении преждевременной смертности благодаря патерналистской стратегии, основанной на массовых профилактических мероприятиях. В 70-х годах, когда начался второй этап демографического перехода в различных странах, в СССР не смогли выработать новую стратегию действий из-за определенных исторических событий и социокультурной неподготовленности значительной части населения к необходимым переменам. Хроническое недофинансирование здравоохранения в сочетании с несформированностью у населения стимулов для индивидуальной активности в борьбе за сохранение своего здоровья оказались серьезной преградой для прохождения Россией второго этапа эпидемиологического перехода.
Важным препятствием на этом пути стала нараставшая социальная апатия, разочарование в неосуществившихся общественных идеалах.
«Социальная маргинальность большинства населения, оказавшегося в культурной и идеологической пустоте, сделали его неспособным к активной борьбе за сохранение своего здоровья, и даже жизни»1. Таковы были объективные условия, сформировавшие современную ситуацию со здоровьем, смертностью и отношением к ним.
Смертность как показатель общественного здоровья является, по мнению Бедного М.С., «важнейшим и наиболее точным критерием. По динамике различных производных смертности (средней продолжительности жизни, числа доживающих, повозрастных коэффициентов, смертности от отдельных причин и т.д.) можно судить о жизненном потенциале населения, его работоспособности и благополучии» . При этом доминирующее влияние на динамику показателей смертности оказывают социально-экономические факторы - уровень благосостояния, образования, питания, жилищные условия, санитарно-гигиеническое состояние населенных мест и степень развития здравоохранения
По мнению других демографов (Андреев Е.М., Дарский Л.Е.) вопрос о взаимосвязи уровня смертности и уровня здоровья является довольно спорным. Здесь присутствуют две прямо противоположные точки зрения. В соответствии с одной снижение смертности и рост продолжительности жизни однозначно свидетельствует о повышении уровня здоровья населения. Сторонники другой точки зрения склонны полагать, что со снижением смертности уровень здоровья населения снижается. Различия в трактовках роли смертности связаны с теорией демографического перехода в области смертности и лежащей в ее основе концепции эндогенных и экзогенных факторов. Согласно этой теории, снижение смертности есть результат усиления социального контроля над смертностью. Оно связано с ослаблением действия экзогенных и возрастанием роли эндогенным факторов. Экзогенные воздействия на организм человека
Вишневский А., Школьников В. Смертность в России. Главные группы риска и приоритеты действия. можно условно разделить на две группы: первые непосредственно влияют на уровень смертности в данный момент, другие (экзогенные кумулятивные факторы) как бы накапливаются в организме человека и сказываются спустя некоторое время. Как степень, так и способ социального контроля над экзогенными факторами смертности определяются материальными возможностями общества.
В соответствии с тремя группами факторов можно выделить: чисто эндогенную смертность, связанную с факторами непосредственного действия, квазиэндогенную смертность, обусловленную кумулятивными экзогенными факторами, и экзогенную смертность. Наибольшую информацию об уровне здоровья населения несут показатели квазиэндогенной смертности. Анализ мировых данных о динамике смертности позволяет утверждать, что в большинстве случаев снижение смертности от чисто экзогенных причин сопровождается ростом квазиэндогенной смертности. В это время возможно некоторое ухудшение здоровья населения, главным образом во взрослых и пожилых возрастах, тогда как здоровье в более молодых возрастах может улучшиться1.
